T Ổ NG QUAN
Định nghĩa hen phế qu ả n
Thuật ngữ "hen" (asthma) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, mang nghĩa là "gió" hoặc "thổi", phản ánh các triệu chứng như khò khè, ho, nặng ngực và khó thở, liên quan đến sự thay đổi và phục hồi cấu trúc đường thở Mặc dù vậy, hiện tại không có triệu chứng lâm sàng hay xét nghiệm nào có thể chẩn đoán hen phế quản một cách chính xác Các nhà khoa học trên toàn thế giới đang nỗ lực đạt được sự đồng thuận về định nghĩa hen, nhằm bao quát cả khía cạnh lâm sàng, dịch tễ học và sinh bệnh học của bệnh này.
Các định nghĩa về HPQ đƣợc cập nhật hàng năm, năm 2008 hen đƣợc định nghĩa:
Hen là bệnh viêm đường thở mạn tính với sự tham gia của nhiều tế bào viêm, dẫn đến tăng đáp ứng đường thở Triệu chứng bao gồm khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, đặc biệt là vào ban đêm và sáng Các đợt hen thường liên quan đến sự thay đổi trong tắc nghẽn luồng khí ở phổi, có thể hồi phục tự phát hoặc nhờ vào điều trị.
Năm 2016 GINA đƣa ra định nghĩa:
Hen là một bệnh lý không đồng nhất, đặc trưng bởi viêm đường thở mãn tính Bệnh được nhận diện qua các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, có sự thay đổi về thời gian và cường độ, cùng với sự biến động trong luồng khí thở ra.
Định nghĩa các triệ u ch ứ ng khác
Khò khè là triệu chứng lâm sàng quan trọng trong bệnh hen, xảy ra khi không khí bị cản trở qua đường thở hẹp Triệu chứng này chủ yếu liên quan đến sự hẹp của đường thở lớn, nhưng cũng có thể do hẹp ở đường thở nhỏ Khò khè thường phát sinh từ đường thở lớn, ngay cả khi bệnh chỉ ảnh hưởng đến đường thở nhỏ, do áp lực dương màng phổi cần thiết để vượt qua kháng trở từ tắc nghẽn ở đường thở nhỏ.
1.2.2 Tăng đáp ứng đườ ng th ở
Tăng đáp ứng đường thở là hiện tượng mà đường thở phản ứng mạnh mẽ với các kích thích, dẫn đến co thắt Tình trạng này thường gặp ở bệnh nhân hen suyễn, nhưng cũng có thể xảy ra ở những người khỏe mạnh.
Cơ địa dị ứng là tình trạng cơ thể sản xuất IgE gia tăng khi tiếp xúc với dị nguyên Có mối liên hệ chặt chẽ giữa cơ địa dị ứng và sự tăng đáp ứng của đường hô hấp, bất kể có triệu chứng hen hay không Để đánh giá cơ địa dị ứng, có thể thực hiện test lẩy da với các dị nguyên đường hô hấp.
D ị ch t ễ h ọ c hen ph ế qu ả n
1.3.1 T ầ n su ấ t hen ph ế qu ả n ở tr ẻ hen
Trên toàn cầu, khoảng 300 triệu người đang sống chung với bệnh hen Nghiên cứu quốc tế về hen và dị ứng ở trẻ em (ISAAC) cho thấy tần suất mắc hen ở trẻ em dao động từ 3% đến 20% tùy theo từng quốc gia Các quốc gia vùng cận nhiệt đới ghi nhận tỷ lệ trẻ mắc hen cao nhất, trong khi đó, tỷ lệ này lại thấp hơn ở các nước đang phát triển và các quốc gia thuộc vùng nhiệt đới.
Tỷ lệ mắc hen ở trẻ em thay đổi theo nhóm tuổi, với tỷ lệ ở trẻ 6-7 tuổi dao động từ 4% đến 32% ở các quốc gia khác nhau Một số nước như New Zealand, Canada, Costa Rica và Brazil ghi nhận tỷ lệ hen cao hơn, trong khi một số quốc gia khác có tỷ lệ thấp hơn.
Tỷ lệ mắc hen ở trẻ em 13-14 tuổi thay đổi đáng kể giữa các quốc gia, dao động từ 2% đến 26% Các nước đang phát triển và Đông Âu thường có tỷ lệ hen thấp, trong khi các quốc gia ở Mỹ Latin ghi nhận tỷ lệ cao hơn Nghiên cứu cũng cho thấy sự gia tăng tỷ lệ mắc hen ở những nơi có tỷ lệ hen thấp, điều này nhấn mạnh vai trò quan trọng của yếu tố môi trường trong việc ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc hen ở trẻ em.
Tỷ lệ trẻ em mắc bệnh hen tại Việt Nam đang gia tăng đáng kể, với số liệu từ Bộ Y tế cho thấy tỷ lệ hen đã tăng từ 8-9% vào năm 2000 lên 10% vào năm 2004 Đặc biệt, tại thành phố Hồ Chí Minh, nghiên cứu của tổ chức quốc tế về hen và dị ứng trẻ em năm 2004 cho thấy có tới 29,1% trẻ em từng bị khò khè, con số này nằm trong top cao nhất châu Á.
Một nghiên cứu tại Hà Nội năm 2003 cho thấy tỷ lệ trẻ em từ 5-11 tuổi bị khò khè là 24,9%, trong đó 14,9% trẻ khò khè trong vòng 12 tháng qua Ngoài ra, 12,1% trẻ đã từng bị hen phế quản (HPQ) và 13,9% trẻ được chẩn đoán HPQ bởi bác sĩ.
Nghiên cứu năm 2011 của Nguyễn Văn Đoàn và Trần Thuý Hạnh trên 7 vùng miền ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc hen toàn quốc là 3,9%, với tỷ lệ mắc hen ở trẻ em là 3,2%.
Tỷ lệ tử vong do hen không liên quan đến độ lưu hành của bệnh, với một số quốc gia như Nga, Uzbekistan và Albania có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhưng lại ghi nhận tỷ lệ tử vong cao.
Tỷ lệ tử vong do hen đang gia tăng đáng kể, với khoảng 20-25 nghìn người chết mỗi năm Theo báo cáo của GINA năm 2010, số lượng bệnh nhân tử vong do hen là một vấn đề cần được chú ý.
Tại Việt Nam, chưa có thống kê đầy đủ về bệnh hen suyễn, nhưng theo ước tính, trong số 250.000 người, có khoảng 1 người tử vong do hen Điều này cho thấy không có mối liên hệ rõ ràng giữa tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong liên quan đến hen.
Tỷ lệ tử vong do hen suyễn ở 4 triệu người mắc bệnh này không hề thấp Tình trạng này phụ thuộc vào sự gia tăng tỷ lệ mắc hen, việc chẩn đoán và điều trị không chính xác, cũng như sự chủ quan trong quản lý và kiểm soát bệnh.
Cơ ch ế b ệ nh sinh c ủ a hen ph ế qu ả n
1.4.1 Quá m ẫ n và hen ph ế qu ả n
Quá mẫn là tình trạng bệnh lý do đáp ứng quá mức của hệ miễn dịch
Quá mẫn biểu hiện bằng các phản ứng bệnh lý khi cơ thể tiếp xúc với kháng nguyên đặc hiệu từ lần thứ hai trởđi.
Theo Gell và Coombs (1962), quá mẫn đƣợc chia thành 4 typ:
- Typ I: quá mẫn do kháng thể IgE
- Typ II: quá mẫn gây tan hủy tế bào (tế bào mang kháng nguyên), kháng thể là IgG và IgM, thông qua hoạt hóa bổ thể
- Typ III: quá mẫn do phức hợp miễn dịch (phức hợp kháng nguyên - kháng thể) lắng đọng ở mô và gây bệnh tại chỗ.
- Typ IV: quá mẫn chậm do đáp ứng của tế bào lympho T với kháng nguyên đặc hiệu.
Hen phế quản là một bệnh lý điển hình của quá mẫn typ I, trong đó kháng thể IgE, tế bào ưa kiềm và tế bào mast đóng vai trò quan trọng Các tế bào này giải phóng các chất trung gian hóa học, góp phần vào cơ chế bệnh sinh của hen phế quản.
Cơ địadị ứng có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của HPQ [23]
1.4.2 Nhi ễ m virus và hen ph ế qu ả n
Theo cơ chế miễn dịch, một số nhiễm trùng có thể kích thích vật chủ đáp ứng theo hướng tế bào Th1, giúp bảo vệ trẻ khỏi các bệnh dị ứng và hen Tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm về khả năng nhiễm virus đường hô hấp có tạo ra hiệu ứng tương tự hay không.
Nhiều tranh cãi vẫn tồn tại về việc liệu 7 quả bảo vệ có thực sự hiệu quả hay không Trong năm đầu đời, hệ thống hô hấp và miễn dịch của trẻ phát triển nhanh chóng Nhiễm trùng virus trong giai đoạn này có thể làm thay đổi đáp ứng miễn dịch, dẫn đến các vấn đề như dị ứng và hen suyễn Cơ chế ảnh hưởng của nhiễm trùng sớm đến sự phát triển hệ miễn dịch rất phức tạp, với khả năng gây ra sự phát triển ngược của phổi, dẫn đến thay đổi cấu trúc và chức năng phổi ở trẻ.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nhiễm virus hợp bào hô hấp (RSV) ở trẻ em có thể liên quan đến sự phát triển hen suyễn sau này Một nghiên cứu theo dõi trẻ từ khi sinh đến 7,5 tuổi cho thấy trẻ bị viêm tiểu phế quản do RSV có tần suất hen và nhạy cảm dị ứng cao hơn so với trẻ không nhiễm RSV, với tỷ lệ tiến triển hen ở nhóm nhiễm RSV là 2,3% so với 2% ở nhóm chứng (p 5 tuổi chẩn đoán hen phế quản theo GINA 2011
* D ự a vào tri ệ u ch ứ ng lâm sàng và ti ề n s ử
+ Khò khè thì thở ra
+ Khò khè trong cơn hen thường kèm theo ho, khó thở, đặc biệt là về đêm gần sáng
-Tiền sử: + Khò khè tái đi tái lại
+ Khó thởtái đi tái lại
+ Nặng ngực tái đi tái lại
- Triệu chứng xẩy ra hoặc nặng lên vềđêm, làm bệnh nhân phải thức giấc
- Triệu chứng xẩy ra hoặc nặng lên theo mùa
- Có tiền sử chàm, mày đay, các bệnh dị ứng hoặc tiền sử bố mẹ, anh chị em ruột mắc hen phế quản
- Triệu chứng xảy ra hoặc nặng lên khi xuất hiện:
+ Tiếp xúc với vật nuôi có lông
+ Tiếp xúc với mùi lạ có nguồn gốc hóa chất
+ Thay đổi nhiệt độ + Tiếp xúc với bụi nhà
+ Sau dùng thuốc (Kháng viêm non- steroid, β blocker…)
+ Tiếp xúc với phấn hoa
+ Nhiễm virus đường hô hấp
+ Tiếp xúc với khói thuốc lá
+ Thay đổi cảm xúc mạnh
- Đáp ứng với thuốc điều trị hen
- Triệu chứng ho khạc đờm kéo dài trên 10 ngày
- Đo chức năng hô hấp:
+ Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV1) tăng trên 12% sau dùng thuốc giãn phế quản
+ Lưu lượng đỉnh (PEF) tăng trên 20% so với trước khi dùng thuốc giãn phế quản hoặc thay đổi trên 20% trong ngày
+ Test phục hồi phế quản (+)
2.2.2 Ch ẩn đoán hen ph ế qu ả n ở tr ẻ dướ i 5 tu ổ i (Theo GINA 2011)
Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em dưới 5 tuổi gặp nhiều khó khăn do trẻ không thể hợp tác trong việc đo chức năng hô hấp Do đó, việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng.
- Triệu chứng chủ yếu để chẩn đoán là khò khè tái đi tái lại hay khò khè dai dẳng
- Cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây khò khè khác ở trẻ em
- Đặc điểm khò khè trong HPQ + Khò khè tái đi tái lại (nhiều hơn 1 lần/tháng)
+ Ho hay khò khè xuất hiện sau các hoạt động gắng sức
+ Ho vềđêm mà không có biểu hiện nhiễm virus
+ Khò khè thay đổi theo mùa
- Triệu chứng khò khè xuất hiện trước 3 tuổi
- Đáp ứng với điều trị bằng SABA và ICS
- Yếu tốnguy cơ cao: tiền sử bố mẹ bị hen hoặc các bệnh dị ứng
+ Trẻ có tăng bạch cầu ƣa acid trong máu ngoại + Khò khè khi không nhiễm virus
+ Viêm mũi dịứng Để tiên đoán hen ph ế qu ả n ở tr ẻ em dướ i 5 tu ổ i, t hang điể m Pediatrics Asthma Index (PAI) đượ c khuy ế n cáo s ử d ụ ng [58]:
Trẻ có từ 4 đợt khò khè trở lên trong 12 tháng, mỗi đợt kéo dài hơn 1 ngày, cùng với các tiêu chuẩn dưới đây:
Bố, mẹ trẻ bị hen phế quản
Trẻ bị dịứng với các dị nguyên hô hấp
Trẻ bị dịứng thức ăn
Trẻkhò khè không liên quan đến cảm lạnh
Bạch cầu ƣa acid trong máu ngoại vi ≥ 4%
Ch ẩn đoán cơn hen cấ p
* Tri ệ u ch ứng lâm sàng cơn hen cấ p
Cơn hen cấp thường xảy ra sau khi tiếp xúc với các tác nhân kích thích như virus đường hô hấp, dị nguyên, hóa chất, khói thuốc lá, hơi sơn, bụi nhà và thay đổi thời tiết.
Tri ệ u ch ứng cơ năng:
+ Ho: Lúc đầu có thể ho khan, sau ho xuất tiết nhiều đờm dãi, ho dai dẳng, ho xuất hiện nhiều vào nửa đêm và gần sáng
Khạc đờm thường có màu trắng, dính và khi soi kính hiển vi, thấy nhiều bạch cầu ưa acid Khó thở chủ yếu là khó thở khi thở ra, và trong trường hợp hen nhẹ, triệu chứng này chỉ xuất hiện khi gắng sức, ho, khóc hoặc cười.
Khó thở liên tục, kèm theo tiếng khò khè và cò cử thường xảy ra vào ban đêm hoặc gần sáng là những biểu hiện phổ biến Trẻ em có thể gặp khó thở nặng, dẫn đến tình trạng tím tái, ra mồ hôi, chỉ có thể nói từng từ và không ăn uống được Nếu không được điều trị kịp thời, trẻ có thể gặp phải các biến chứng nghiêm trọng như tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, rối loạn nhịp thở, hoặc thậm chí ngừng thở.
Tri ệ u ch ứ ng th ự c th ể :
Lồng ngực có thể bị giãn ra và biến dạng nếu hen mạn tính kéo dài, dẫn đến tình trạng nhô ra phía trước, vai nâng cao, xương sườn nằm ngang và các khoang liên sườn giãn rộng Những trẻ em mắc phải tình trạng này thường gặp khó khăn trong việc phát triển thể chất.
+ Sờ: rung thanh tăng + Gõ: phổi gõ vang
+ Nghe phổi: có tiếng rales rít, rales ngáy cả hai trường phổi chủ yếu thì thở ra
+ Đo SpO2: có thể giảm khi bệnh nhân có suy hô hấp
+ Công thức máu: Số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường hoặc tăng nhẹ Bạch cầu ƣa acid có thểtăng
+ Khí máu: Trong cơn hen cấp nặng có thể giảm SaO 2 và PaO 2 , có thể có toan hô hấp (pH giảm, PCO 2 tăng, BE âm).
Sau cơn hen cấp khí máu bình thường
X-Quang tim phổi là một phương pháp chẩn đoán quan trọng trong cơn hen, giúp phát hiện tình trạng phổi giãn căng và sáng do ứ khí Nếu bệnh nhân ho lâu ngày, hình ảnh khí phế thũng do giãn phế nang có thể xuất hiện, cùng với dấu hiệu tâm phế mạn và tình trạng xẹp phổi.
Ch ẩn đoán mức độ n ặ ng c ủa cơn hen phế qu ả nc ấ p
Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen cấp theo thang điểm hen trẻ em của
Hiệp Hội Nhi khoa Texas [59]
Thang điểm đánh giá độ nặng cơn hen cấp
PAS (Pediatric asthma score) Điểm 1 (Nhẹ) 2 (Trung bình) 3 (Nặng)
Nhịp thở 2-3 tuổi 4-5 tuổi 6- 12 tuổi
Bình thường hoặc khò khè cuối thì thở ra
Khò khè suốt thì thở ra
Giảm thông khí phổi, khó thở cả hai thì
Không hoặc co kéo cơ liên sườn
Rút lõm lồng ngực, co kéo cơ liên sườn
Rút lõm lồng ngực, co kéo cơ liên sườn, co kéo hốthƣợng đòn
Khó thở Nói đƣợc câu dài Nói câu ngắn, khóc ngắn
Nói từng từ, vài từ Độ nặng hen Nhẹ Trung bình Nặng Điểm 5-7 8-11 12-15
Phương pháp nghiên cứ u
Mục tiêu 1 và mục tiêu 2: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu
Mục tiêu 3: Nghiên cứu so sánh trước sau
- Các chỉ tiêu nghiên cứu đƣợc thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất
- p = 0,27 là tỷ lệ trẻ hen phế quản cấp nhập viện [60]
- d là hệ số cho phép trong nghiên cứu là 10%
- Độ tin cậy chấp nhận là 95% Z α /2=1,96 n = 1,96 x 1,96 x 0,73 x 0,27
Cỡ mẫu: tối thiểu 76 bệnh nhân trong cơn hen cấp đủ tiêu chẩn đƣợc mời tham gia nghiên cứu
+ Các bệnh nhân và trẻ khỏe mạnh (nhóm chứng) đủ tiêu chuẩn đều đƣợc mời tham gia nghiên cứu
+ Các trẻvà gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ tham gia vào quy trình:
Trẻ khỏe mạnh đƣợc lấy máu xét nghiệm một lần
Trẻ hen phế quản tham gia nghiên cứu đƣợc hỏi bệnh, khám lâm sàng, đánh giá mức độ nặng của cơn hen cấp khi nhập viện
Các trẻ HPQ đƣợc lấy dịch tỵ hầu để xác định có nhiễm Rhinovirus trong cơn hen cấp
Trẻ hen phế quản sẽ được thực hiện xét nghiệm máu hai lần, lần đầu ngay khi nhập viện và lần thứ hai trước khi xuất viện hoặc sau một tuần từ lần xét nghiệm đầu tiên Mỗi lần lấy máu sẽ được chia vào hai ống khác nhau.
Sau khi thu thập hai ống máu, một ống sẽ được gửi đến khoa huyết học viện Nhi Trung Ơng để thực hiện các xét nghiệm công thức máu và định lượng tế bào TCD3, TCD4, TCD8 Ống máu còn lại sẽ được chiết tách, bảo quản ở nhiệt độ -80°C và chuyển đến phòng xét nghiệm của bộ môn Miễn dịch, Học Viện Quân Y để định lượng cytokine.
Trẻ HPQ và trẻ khỏe mạnh cần thu thập khoảng 3ml máu tĩnh mạch cho mỗi lần xét nghiệm Sau khi thu thập, máu được chuyển ngay lập tức về khoa Huyết học để bảo quản và chiết tách Quy trình chiết tách máu sẽ sử dụng máy siêu âm li tâm để phân chia thành hai phần: tế bào và huyết thanh.
Phân tích tế bào máu cho phép xác định các chỉ số quan trọng như số lượng tế bào bạch cầu, tỷ lệ và số lượng các thành phần trong công thức bạch cầu Đặc biệt, tỷ lệ tế bào TCD3+, TCD4+ và TCD8+ được xác định thông qua kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy trên máy FACFACS Calibur.
Xét nghiệm cytokine trong huyết thanh được thực hiện tại Labo Miễn dịch, Trung tâm Nghiên cứu ứng dụng sinh y học, Học Viện Quân Y Phương pháp xét nghiệm sử dụng công nghệ flowcytometry-assisted immunoassay với hệ thống Bio-Plex do Bio-Rad (Mỹ) sản xuất.
Định lượng các cytokine bao gồm IL-2, TNF-α, IFN-γ thuộc tế bào Th1; IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF thuộc tế bào Th2; IL-10 thuộc tế bào Treg; cùng với IL-6 và IL-8 là rất quan trọng trong nghiên cứu miễn dịch.
K ỹ thu ậ t tách tri ế t huy ết thanh định lượ ng Cytokines
Ngay sau khi nhận mẫu máu không chống đông, nhân viên làm xét nghiệm thực hiện những nội dung sau:
+ Dụng cụ, thiết bị hóa chất:
- Tủ an toàn sinh học
- Hộp đầu cole loại 200 àL, giỏ đựng ống mỏu xột nghiệm
- Bình đựng chất thải đặt trong tủ an toàn sinh học
- Thùng đựng chất thải đúng quy định, đảm bảo an toàn sinh học
- Găng tay, khẩu trang và một số vật tƣ tiêu hao khác Hóa chất môi trường:
- Hóa chất dùng cho tiệt trùng các mẫu bệnh phẩm sau tách huyết thanh:
- Đặt mẫu máu vào trong tủấm (37 0 C) trong khoảng 30 phút (nếu không có tủấm thì đểở nhiệt độ phòng khoảng 30 phút)
- Bật máy ly tâm và cài đặt thông số cho máy ly tâm để tách huyết thanh: tốc độ 5000 rpm
+ Ly tâm lần 1 trong khoảng 15 phút
+ Tách fibrin bám vào thành ống nghiệm bằng đũa thủy tinh
+ Ly tâm lần 2 trong khoảng 15 phút
Sử dụng pipet để hút huyết thanh từ ống máu và chuyển vào ống Eppendorf 1,5 mL Trên ống Eppendorf, ghi rõ tên và mã số bệnh nhân theo từng phiếu chỉ định xét nghiệm Đậy kín nắp ống và bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ -80°C cho đến khi tiến hành xét nghiệm.
Sau khi ly tâm, cần giữ ống máu ở vị trí thẳng đứng và hút tối đa lượng huyết thanh có thể tách được Nếu xuất hiện hiện tượng tan máu, cần lấy mẫu máu mới.
Sau khi thu thập đủ, các mẫu huyết thanh đƣợc chuyển đến phòng xét nghiệm của bộ môn Miễn dịch, Học Viện Quân Y
K ỹ thu ậ t định lượ ng cytokine
Các hoá chất và sinh phẩm xét nghiệm do hãng Bio-Rad (Mỹ) sản xuất bao gồm:
Hỗn hợp panel bao gồm 8 hoặc 9 loại hạt nhựa khác nhau, mỗi loại được gắn với một trong các kháng thể đơn dòng đặc hiệu cho cytokine của người Panel 9 chứa các interleukine (IL) 2, 4, 5, 10, 12, 13; GM-CSF; TNF-α và IFN-γ, trong khi panel 8 bao gồm các interleukine (IL) 2, 4, 6, 8, 10; GM-CSF; TNF-α và IFN-γ.
- Hỗn hợp kháng thể phát hiện (detecting antibody) chứa kháng thể đơn dòng đặc hiệu với cytokine kểtrên đã gắn biotin
- Phức hợp chất huỳnh quang PE gắn streptavidin
- Hỗn hợp chuẩn gồm 27 cytokine của người với nồng độđã biết
- Các dung dịch pha mẫu, dung dịch pha sinh phẩm, dung dịch rửa, dung dịch chạy máy do Bio-Rad sản xuất và cung cấp
- Hệ thống Bio-Plex và phần mềm điều khiển đi kèm do hãng Bio-Rad chế tạo
Các vật liệu và thiết bị labo phụ trợ như máy lắc, máy hút chân không, pipet, đầu pipet, giấy bạc, giấy thấm, nước cất và ống nghiệm đều đạt tiêu chuẩn quốc tế và được cung cấp từ các nhà sản xuất chính hãng.
Phương pháp làm Nguyên lý phản ứng phát hiện cytokine:
Cytokine được phát hiện thông qua phản ứng miễn dịch huỳnh quang kiểu sandwich trên bề mặt vi hạt nhựa Vi hạt này đã được gắn các phân tử kháng thể đơn dòng đặc hiệu với quyết định kháng nguyên của cytokine Khi mẫu xét nghiệm được ủ với vi hạt, các phân tử cytokine sẽ bị kháng thể đặc hiệu bắt giữ và bám vào bề mặt Sau đó, kháng thể đơn dòng thứ hai, cũng đặc hiệu với một quyết định kháng nguyên khác của cytokine và đã gắn biotin, sẽ được thêm vào, tạo thành phức hợp miễn dịch với cytokine nằm giữa hai kháng thể đơn dòng Cuối cùng, phức hợp streptavidin sẽ được hình thành.
PE được gắn vào kháng thể đơn dòng thông qua tương tác streptavidin-biotin Khi chiếu tia laser bước sóng tử ngoại, PE phát ra ánh sáng huỳnh quang, xác nhận sự hiện diện của cytokine trong mẫu xét nghiệm.
PE tỷ lệ thuận với lượng kháng thể thứ hai và lượng cytokine trên bề mặt hạt nhựa Mật độ huỳnh quang phát ra từ các hạt được ủ với nồng độ cytokine đã biết giúp định lượng cytokine một cách chính xác.
Nguyên lý kỹ thuật flow cytometry-assisted immunoassay:
Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang hỗ trợ bằng flow cytometry sử dụng các hạt đồng nhất kích thước, phát ra tín hiệu huỳnh quang khác nhau, để gắn kết các phân tử sinh học như kháng thể lên bề mặt Các hạt này được phân tích qua phương pháp đếm tế bào/hạt theo dòng chảy với hai nguồn laser và detector để kích thích và nhận tín hiệu huỳnh quang độc lập từ hạt nhựa (tín hiệu định tính) và từ phản ứng đặc hiệu trên bề mặt hạt (tín hiệu định lượng) Phần mềm máy tính có khả năng phân biệt nhiều loại hạt nhựa khác nhau, cho phép gắn mỗi loại hạt với một kháng thể đặc hiệu khác nhau, từ đó phát hiện đồng thời nhiều kháng nguyên khác nhau trong cùng một mẫu xét nghiệm.
Hình 2.1: Nguyên lý phát hi ện đồ ng th ờ i nhi ề u cytokine
(Hình minh ho ạ cho 2 ch ấ t)
Phương pháp xác đị nh Rhinorivus
+ Xét nghiệm tìm Rhinovirus trong dịch tỵ hầu
Các trẻ đƣợc lấy dịch tỵ hầu tìm Rhinovirus ngay ngày đầu nhập viện
Quá trình xét nghiệm đƣợc thực hiện tại khoa Vi sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương theo phương pháp phản ứng chuỗi men (PCR)
* Lấy bệnh phẩm xét nghiệm
- Đƣợc thực hiện theo qui trình của Bệnh viện Nhi Trung Ƣơng
- Kỹ thuật lấy dịch tỵ hầu:
+ Tƣ thế bệnh nhân ngồi đầu đƣợc giữở tƣ thế thẳng
+ Luồn ống hút vào đường mũi với khoảng cách bằng 1/2 khoảng cách từcánh mũi đến dái tai của trẻ
+ Dùng bơm tiêm 5ml hút khoảng 1ml dịch tỵ hầu
+ Cắt đầu ống sonde có chứa dịch tỵ hầu cho vào ống xét nghiệm vô khuẩn và gửi ngay đến phòng xét nghiệm của khoa Vi sinh
* Phân lập virus trong dịch tỵ hầu bằng kỹ thuật PCR
- Thiết bị và địa điểm: Bệnh phẩm nghiên cứu đƣợc thu thập tại khoa
Tại khoa Vi sinh Bệnh viện Nhi Trung Ơng, việc phân lập virus và nghiên cứu miễn dịch dị ứng được thực hiện bằng kỹ thuật sinh học phân tử trên máy Bio Rad CFX96 TM Real-Time System CC3071 Kỹ thuật này cho phép phát hiện và phân tích chính xác các loại virus liên quan đến dị ứng, góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhi.
- Phương pháp RT-PCR phát hiện Rhinovirus là một kỹ thuật hiện đại và chính xác hiện nay Qui trình đƣợc tiến hành nhƣ sau:
Tóm tắt quy trình phát hiện Rhinovirus
Thu th ậ p và x ử lý m ẫ u Nguyên lý: Dùng tăm bông và dung dị ch b ả o qu ả n
Tách tri ế t RNA Nguyên lý: Phương pháp tủ a (Chomczynski & Sacchi,1987)
Th ự c hi ệ nRT – PCR Nguyên lý: Primer đặ c hi ệ u cho m ỗ i tác nhân
Th ự c hi ệ n PCR Nguyên lý : Primer đặ c hi ệ u cho m ỗ i tác nhân Điệ n di trên gel Agarose
M ẫu dương tính M ẫ u âm tính
Hình 2.2 Ả nh m ẫu dương tính củ a Rhinovirus (Mẫu 21 dương tính, mẫu 48 âm tính) Phương pháp xác đị nh s ố lượ ng t ế bào lympho CD3, CD4, CD8
Nguyên tắc/ nguyên lý của quy trình
Địa điể m và th ờ i gian nghiên c ứ u
- Bệnh nhi trong cơn hen cấp điều trị nội trú tại Khoa Dị Ứng - Miễn
Dịch - Khớp Bệnh Viện Nhi Trung Ƣơng.
Các xét nghiệm công thức máu, xét nghiệm tế bào lympho TCD3+, TCD4+, TCD8+, PCR Rhinovirus đƣợc làm tại phòng xét nghiệm của Bệnh
Viện Nhi Trung ƣơng. Định lƣợng Cytokine trong máu ngoại vi đƣợc thực hiện tại phòng xét nghiệm của bộ môn Miễn dịch, Học Viện Quân Y
-Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8/2013 đến tháng 8/2015.
Phân tích và x ử lý s ố li ệ u
The collected data was encoded using a standardized format and analyzed with SPSS 16.0 (Statistical Package for Social Sciences) For qualitative variables, percentage ratios were calculated.
46 Đối với biến định lƣợng: tính trị số trung bình / độ lệch chuẩn khi biến phân bố chuẩn; tính trung vị, phương saikhi biến phân bố không chuẩn
Thực hiện kiểm định t-test, test ANOVA, để so sánh trung bình giữa các nhóm
Kiểm định phi tham số, bao gồm kiểm định Mann-Whitney và kiểm định Kruskal-Wallis, được sử dụng để so sánh trung vị giữa các nhóm khi biến định lượng không tuân theo phân phối chuẩn Các phương pháp này cung cấp giải pháp hiệu quả cho việc phân tích dữ liệu không đạt yêu cầu về phân phối, giúp đưa ra những kết luận chính xác hơn trong nghiên cứu.
P < 0,05 là khác biệt có ý nghĩa thống kê.
V ấn đề y đứ c
Đề tài đƣợc thông qua hội đồng y đức, bệnh viện Nhi Trung ƣơng
Bệnh nhân và gia đình được thông báo và tự nguyện tham gia nghiên cứu Trong trường hợp bệnh nhân nặng hoặc điều trị không hiệu quả, các biện pháp cấp cứu tích cực sẽ được ưu tiên, đảm bảo quyền lợi và tính mạng của bệnh nhân được đặt lên hàng đầu.
Chi phí xét nghiệm cytokine do đề tài chi trả, không ảnh hưởng đến bệnh nhân
Nghiên cứu nhằm mục đích mang lại sự thuận tiện trong điều trị cho người bệnh
Thông tin nghiên cứu đƣợc bảo mật
K Ế T QU Ả NGHIÊN C Ứ U
Đặc điể m chung tr ẻ hen ph ế qu ản điề u tr ị t ạ i khoa Mi ễ n d ị ch- d ị ứ ng,
bệnh viện Nhi Trung ƣơng
3.1.1 Phân b ố b ệ nh nhân theo tu ổ i, gi ớ i
Bi ểu đồ 3.1: Phân b ố b ệ nh nhân theo tu ổ i
HPQ có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên, nhóm tuổi thường nhập viện nhiều nhất là từ 2 đến 5 tuổi, chiếm 46,5% Trong khi đó, trẻ em trên 5 tuổi chiếm tỷ lệ 35,2%.
Bi ểu đồ 3.2: Phân b ố b ệ nh nhân theo gi ớ i
Nhận xét: HPQ gặp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ với tỷ lệ trẻ nam là 65,6% và trẻ nữ là 34,4% Tỷ lệ giữa trẻ nam/nữ là: 1,9/1
Tiền sử Bố hen Mẹ hen Cả bố và mẹ bị hen n % n % n %
Nhận xét: 20,8% trẻ có bố bị hen phế quản và 12% trẻ có mẹ bị hen phế quản
Có 4% trẻ có cả bố và mẹ mắc hen phế quản
Viêm mũi dịứng Chàm Dịứng thức ăn n % n % n %
Nhận xét: 11,2% trẻ HPQ có tiền sử dịứng thức ăn, 37,6% trẻ HPQ mắc chàm và 69,6% trẻ HPQ có kèm theo viêm mũi dịứng
3.1.3 T ỷ l ệ tr ẻ HPQ nhi ễm Rhinovirus trong cơn hen cấ p
Bi ểu đồ 3.3 T ỷ l ệ tr ẻ HPQ nhi ễm Rhinovirus trong cơn hen cấ p
Trong một nghiên cứu về bệnh nhân mắc cơn HPQ cấp, có 115 trong tổng số 125 bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm tìm Rhinovirus Kết quả cho thấy 63 bệnh nhân dương tính với Rhinovirus (RV) trong dịch tỵ hầu, chiếm tỷ lệ 54,8%.
Bi ểu đồ 3.4 T ỷ l ệ tr ẻ HPQ nhi ễ m Rhinovirus theo nhóm tu ổ i
Tỷ lệ trẻ nhiễm virus RSV thay đổi theo từng nhóm tuổi, với nhóm trẻ từ 2-5 tuổi có tỷ lệ nhiễm cao nhất trong các cơn hen cấp, đạt 61,1%.
3.1.4 Độ n ặ ng c ủa cơn hen cấ p
Bi ểu đồ 3.5 Phân lo ại độ n ặng cơn hen cấ p
Độ nặng của cơn hen cấp được đánh giá bằng thang điểm PAS, cho thấy 90,55% trẻ nhập viện do cơn hen cấp mức độ trung bình và nặng Đặc biệt, gần 50% trong số đó là cơn hen cấp nặng.
3.1.5 M ối tương quan gi ữ a độ n ặng cơn hen vớ i tình tr ạ ng nhi ễ m Rhinovirus
B ả ng 3.3 M ối tương quan giữa độ n ặng cơn hen cấ p v ớ i tình tr ạ ng nhi ễ m
Nhận xét: Nhiễm Rhinovirus có liên quan rõ rệt với độ nặng của cơn hen cấp
Cơn hen cấp mức độ nhẹ ở trẻ có tỷ lệ nhiễm RV thấp hơn hẳn trẻ HPQ mức độ ặ
Bi ến đổ i t ế bào viêm trong máu ngo ạ i vi ở tr ẻ hen ph ế qu ả n
3.2.1 Công th ứ c b ạ ch c ầ u ở tr ẻ trong cơn hen phế qu ả n c ấ p
B ả ng 3.4 S ố lượ ng b ạ ch c ầ u ở tr ẻ trong cơn hen phế qu ả n c ấ p
Bạch cầu Bình thường Tăng n % n %
Trong số các trẻ mắc hen phế quản (HPQ) nhập viện, tỷ lệ bệnh nhân có tăng số lượng bạch cầu trong cơn hen cấp đạt 81,6% Ngoài ra, có 32,0% bệnh nhân tăng bạch cầu ưa acid và 66,4% tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
3.2.2 S ố lượ ng t ế bào TCD3+, TCD4+, TCD8+ trong cơn hen c ấ p
B ả ng 3.5 S ố lượ ng t ế bào TCD3+, TCD4+, TCD8+ trong cơn hen c ấ p
Nhận xét: Có 50 trẻ đƣợc định lƣợng tế bào lympho T trong cơn hen cấp
Trong đó số trẻ giảm tế bào TCD3+ là 40%, TCD4+ là 46% và TCD8+ là 18%
3.2.3 M ố i tương quan gi ữ a s ố lượ ng t ế bào lympho T v ớ i độ n ặng cơn hen
B ả ng 3.6 M ối tương quan gi ữ a s ố lượ ng t ế bào TCD3+ v ới độ n ặng cơn hen c ấ p
Bình thường Giảm Tổng số p n % n % n %
Nhóm bệnh nhân mắc cơn hen cấp nặng cho thấy sự giảm rõ rệt tỷ lệ tế bào TCD3+ so với nhóm bệnh nhân có cơn hen cấp độ trung bình và nhẹ, với tỷ lệ 50% so với 25% (p=0,059).
B ả ng 3.7 M ối tương quan giữ a s ố lượ ng t ế bào TCD4+ v ới độ n ặng cơn hen c ấ p
Bình thường Giảm Tổng số p n % n % n %
Nhóm bệnh nhân mắc cơn hen cấp nặng cho thấy tỷ lệ tế bào TCD4+ giảm so với nhóm bệnh nhân có cơn hen nhẹ và trung bình; tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (p=0,203).
B ả ng 3.8 M ối tương quan giữ a s ố lượ ng t ế bào TCD8+ v ới độ n ặng cơn hen c ấ p
Bình thường Giảm Tổng số p n % n % n %
Trẻ em mắc cơn hen cấp nặng có tỷ lệ tế bào TCD8+ giảm lên tới 27,59%, trong khi trẻ em có cơn hen cấp độ nhẹ hoặc trung bình chỉ ghi nhận tỷ lệ giảm là 4,76%.
Trong nhóm trẻ mắc hen cấp nặng, tỷ lệ tế bào TCD8+ giảm đáng kể hơn so với nhóm trẻ trong cơn hen cấp độ trung bình và nhẹ, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,038).
3.2.4 M ối tương quan gi ữ a s ố lượ ng b ạ ch c ầ u v ớ i độ n ặng cơn hen c ấ p
B ả ng 3.9 M ố i tương quan giữ a s ố lượ ng b ạ ch c ầ u v ới độ n ặng cơn hen c ấ p
Mức độ nặng Bạch cầu bình thường Bạch cầu tăng n % n % p
Trong một nghiên cứu về trẻ em mắc hen phế quản, tỷ lệ trẻ có số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi tăng lên lần lượt là 7,84% ở nhóm cơn hen cấp nhẹ, 38,23% ở nhóm cơn hen cấp trung bình và 53,92% ở nhóm cơn hen cấp nặng Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê.
3.2.5 M ối tương quan giữ a s ố lượ ng b ạ ch c ầu đa nhân trung tính với độ n ặng cơn hen c ấ p
B ả ng 3.10 M ối tương quan gi ữ a s ố lượ ng b ạ ch c ầ u đa nhân trung tính v ớ i độ n ặ ng c ủ a cơn hen c ấ p
Bạch cầu ĐNTT bình thường Bạch cầu ĐNTTtăng p n % n %
Nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa số lượng bạch cầu đa nhân trung tính và mức độ nặng của cơn hen cấp Cụ thể, bệnh nhân mắc cơn hen cấp nặng có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính cao hơn so với nhóm bệnh nhân trung bình và nhẹ, với giá trị p = 0,03.
3.2.6 M ối tương quan gi ữ a s ố lượ ng b ạ ch c ầu ư a acid v ớ i độ n ặng cơn hen
B ả ng 3.11 M ối tương quan gi ữ a s ố lượ ng b ạ ch c ầu ưa acid v ới độ n ặ ng c ủ a cơn hen c ấ p
Nhận xét: Không có mối tương quan giữa số lượng bạch cầu ưa acid với độ nặng của cơn hen cấp (p=0,709)
3.2.7 M ối tương quan gi ữ a s ố lượ ng b ạ ch c ầ u v ớ i tình tr ạ ng nhi ễ m Rhinovirus trong cơn hen cấ p
B ả ng 3.12 M ối tương quan gi ữ a s ố lượ ng b ạ ch c ầ u v ớ i tình tr ạ ng nhi ễ m
Dương tính (nc) Âm tính
Nghiên cứu cho thấy có mối tương quan rõ rệt giữa số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi và tình trạng nhiễm Rhinovirus ở trẻ em trong cơn hen cấp Cụ thể, 92,06% trẻ nhiễm Rhinovirus có số lượng bạch cầu cao, trong khi chỉ có 69,23% ở nhóm không nhiễm Rhinovirus, với p=0,002.
B ả ng 3.13 M ối tương quan gi ữ a s ố lượ ng b ạ ch c ầ u đa nhân trung tính v ớ i tình tr ạ ng nhi ễ m Rhinovirus trong cơn hen cấ p
Dương tính (nc) Âm tính
Nhận xét: Bệnh nhân tăng bạch cầu đa nhân trung tính ở nhóm HPQ nhiễm
RV là 66,7% so với 40,4% ở nhóm HPQ không nhiễm RV, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,02)
B ả ng 3.14 M ối tương quan giữ a s ố lượ ng b ạ ch c ầu ưa acid vớ i tình tr ạ ng nhi ễ m Rhinovirus trong cơn hen cấ p
Dương tính (nc) Âm tính
Nhận xét: Bệnh nhân HPQ tăng bạch cầu ƣa acid ở nhóm nhiễm RV là 34,9% so với 25% ở nhóm không nhiễm RV, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,03).
Bi ến đổ i cytokine trong máu ngo ạ i vi ở tr ẻ trong cơn hen phế qu ả n c ấ p 57 1 N ồng độ các cytokine liên quan đế n t ế bào Th2 trong máu ngo ạ i vi ở tr ẻ trong cơn hen cấ p
3.3.1 N ồng độ các cytokine liên quan đế n t ế bào Th2 trong máu ngo ạ i vi ở tr ẻ trong cơn hen c ấ p
Bi ể u đồ 3.6 N ồng độ các cytokine liên quan đế n t ế bào Th2 trong máu ngo ạ i vi ở tr ẻ trong cơn hen c ấ p
Nồng độ các cytokine thuộc Th2 như IL-4, IL-5 và GMCSF có sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm trẻ mắc hen phế quản và nhóm trẻ khỏe mạnh Trong cơn hen cấp, nồng độ IL-4 và GMCSF giảm so với trẻ khỏe mạnh, trong khi nồng độ IL-5 và IL-13 lại cao hơn ở trẻ mắc hen phế quản.
GM CSF IL-13 IL-5 IL-4
Trẻ khỏe mạnh Trẻ HPQ
3.3.2 N ồng độ các cytokine liên quan đế n t ế bào Th1 trong máu ngo ạ i vi ở tr ẻ trong cơn hen ph ế qu ả n
B ả ng 3.15 N ồng độ các cytokine liên quan đế n t ế bào Th1 trong máu ngo ạ i vi ở tr ẻ hen ph ế qu ả n
Trẻ HPQ Trẻ khỏe mạnh p
Trong cơn hen cấp, trẻ em mắc hen phế quản (HPQ) có nồng độ IL-12 cao hơn so với trẻ khỏe mạnh Ngược lại, nồng độ TNF-α ở trẻ HPQ lại giảm rõ rệt so với nhóm trẻ khỏe mạnh, với giá trị p=0,005.
3.3.3 N ồng độ các cytokine khác trong máu ngo ạ i vi ở tr ẻ hen ph ế qu ả n
B ả ng 3.16 N ồng độ các cytokine khác trong máu ngo ạ i vi ở tr ẻ hen ph ế qu ả n
Nhóm nghiên cứu Cytokine (pg/ml)
Trẻ HPQ Trẻ khỏe mạnh p
Nhận xét: Nồng độ IL-6 ở trẻ trong cơn hen cấp giảm có ý nghĩa so với trẻ khoẻ mạnh (p=0,003)
3.3.4 So sánh n ồng độ các cytokine thu ộ c nhóm t ế bào Th2 ở tr ẻ hen ph ế qu ả n trong cơn, sau cơn và tr ẻ kho ẻ m ạ nh
Bi ể u đồ 3.7 N ồng độ các cytokine thu ộ c nhóm t ế bào Th2 trong cơn hen, sau cơn hen và trẻ kho ẻ m ạ nh
Trong cơn Sau cơn Trẻ khỏe mạnh pg/ml
Nồng độ IL-5 ở nhóm bệnh nhân trong cơn hen cao hơn so với nhóm trẻ sau cơn hen cấp và nhóm trẻ khỏe mạnh, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Nồng độ IL-13 ở trẻ em trong cơn hen và sau cơn hen cấp cao hơn so với nhóm trẻ khỏe, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trong khi đó, nồng độ IL-4 ở trẻ trong cơn hen cấp lại thấp hơn so với trẻ sau cơn hen cấp và nhóm trẻ khỏe, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,001).
3.3.5 So sánh n ồng độ các cytokine thu ộ c nhóm t ế bào Th1 ở tr ẻ hen ph ế qu ản trong cơn, sau cơn hen và tr ẻ kho ẻ m ạ nh
B ả ng 3.17 So sánh n ồng độ các cytokine thu ộ c nhóm t ế bào Th1 trong cơn hen, sau cơn hen và tr ẻ kho ẻ m ạ nh
Trong cơn Ngoài cơn Trẻ khỏe mạnh p
IL-2(n) Trung vị (min-max)
IL-12(n) Trung vị (min-max)
IFN-(n) Trung vị (min-max)
TNF- (n) Trung vị (min-max)
Nồng độ TNF-α ở trẻ em trong cơn hen cấp và sau cơn hen cấp thấp hơn so với trẻ khỏe mạnh, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,02).
Nồng độ các cytokine như IL-2, IL-12 và IFN-γ không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm bệnh nhân trong cơn hen cấp, nhóm sau cơn hen cấp và trẻ khỏe mạnh.
3.3.6 So sánh n ồng độ các cytokine IL-10, IL-6, IL-8 ở tr ẻ trong cơn, sau cơn hen ph ế qu ả n và tr ẻ kho ẻ m ạ nh
B ả ng 3.18 N ồng độ các cytokine IL-10, IL-6, IL-8 ở tr ẻ trong cơn, sau cơn hen và tr ẻ kho ẻ m ạ nh
Trong cơn Ngoài cơn Trẻ khỏe mạnh p
IL-10(n) Trung vị (min-max)
IL-6 (n) Trung vị (min-max)
IL-8(n) Trung vị (min-max)
Nồng độ IL-6 ở trẻ em mắc hen phế quản thấp hơn so với trẻ khỏe mạnh, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,01) Trong khi đó, nồng độ IL-10 và IL-8 không cho thấy sự khác biệt giữa trẻ trong cơn hen cấp, sau cơn hen cấp và trẻ khỏe mạnh.
3.3.7 N ồng độ các cytokine liên quan đế n t ế bào Th2 ở tr ẻ HPQ có nhi ễ m Rhinovirus
Bi ểu đồ 3.8 N ồng độ các cytokine liên quan đế n t ế bào Th2 ở tr ẻ HPQ có nhi ễ m Rhinovirus
Nồng độ IL-4 ở trẻ em mắc hen suyễn nhiễm virus đường hô hấp (RV) thấp hơn so với trẻ khỏe mạnh, trong khi nồng độ IL-5 lại cao hơn (p