PHỤ LỤC E Tóm tắt Ngơn ngữ Đơn giản Thơng tin Hóa đơn Quan trọng cho Bệnh nhân Hỗ trợ Tài Cảm ơn bạn lựa chọn Bệnh viện Sharp HealthCare Chúng thiết kế tờ rơi để giúp bệnh nhân biết có chương trình Hỗ trợ Tài dành cho bệnh nhân có đủ điều kiện, q trình nộp đơn xin Hỗ trợ Tài chính, lựa chọn tốn dành cho bạn Hóa đơn viện phí bạn khơng bao gồm hóa đơn cho dịch vụ bạn sử dụng q trình nằm viện từ bác sĩ, bác sĩ gây mê, chuyên gia lâm sàng, công ty xe cấp cứu, nhà cung cấp khác gửi hóa đơn riêng cho bạn cho dịch vụ họ Nếu bạn muốn hỗ trợ tốn hóa đơn từ nhà cung cấp khác này, bạn phải liên hệ trực tiếp với họ Dịch vụ Cấp cứu: Nếu sử dụng dịch vụ cấp cứu bệnh viện, bạn nhận hóa đơn riêng từ bác sĩ phòng cấp cứu Hãy liên hệ trực tiếp với bác sĩ bạn có câu hỏi liên quan đến dịch vụ bác sĩ phòng cấp cứu Một bác sĩ phòng cấp cứu, theo định nghĩa Phần 127450 Luật Sức khỏe An toàn, người cung cấp dịch vụ cấp cứu y tế bệnh viện có cung cấp dịch vụ cấp cứu, luật yêu cầu họ phải giảm giá cho bệnh nhân bảo hiểm bệnh nhân có bảo hiểm phải trả chi phí y tế cao họ mức 350% mức nghèo liên bang Các lựa chọn/Kế hoạch Thanh toán: Bệnh nhân phải tốn nhận hóa đơn Sharp HealthCare có nhiều lựa chọn để hỗ trợ bạn tốn hóa đơn viện phí Bệnh nhân lựa chọn lên kế hoạch tốn hóa đơn viện phí Phải thỏa thuận Hợp đồng Tài trước văn phịng Patient Financial Services (Dịch vụ Tài cho Bệnh nhân) chấp thuận kế hoạch toán cho phép bệnh nhân tốn hóa đơn viện phí lâu Kế hoạch tốn miễn phí lãi suất cho bệnh nhân khơng có bảo hiểm với thu nhập thấp số bệnh nhân định đủ điều kiện thu nhập phải trả chi phí y tế cao Bệnh viện bệnh nhân thỏa thuận kế hoạch toán Điều kiện để sử dụng tạm thời dịch vụ chăm sóc bệnh viện Medi-Cal, Medi-Cal điều kiện để hưởng chương trình khác phủ: Bạn đủ điều kiện tham gia chương trình lợi ích sức khỏe phủ tài trợ Mỗi bệnh viện có nhân viên sẵn sàng hỗ trợ bạn nộp đơn cho chương trình phủ Medi-Cal Quý vị liên hệ Đường dây nóng Tư vấn Tài Sharp HealthCare, thứ Hai đến thứ Sáu, theo số (858) 499-5901 muốn biết thêm thơng tin chương trình phủ, cần hỗ trợ nộp đơn cho chương trình Health Consumer Alliance tổ chức giúp q vị hiểu quy trình lập hóa đơn tốn thơng tin liên quan đến Điều kiện để sử dụng tạm thời dịch vụ chăm sóc bệnh viện Medi-Cal California Chi trả Đối với dịch vụ địa phương khu vực quý vị, quý vị liên hệ với Trung tâm Khách hàng Giáo dục Hỗ trợ Y tế (CCHEA) theo số (877) 734-3258 trực tuyến https://healthconsumer.org Covered California: Bạn đủ điều kiện hưởng bảo hiểm y tế Covered California, chương trình trao đổi lợi ích y tế California theo Luật Chăm sóc Có thể chi trả Liên hệ Đường dây nóng Tư vấn Tài Sharp HealthCare, thứ Hai đến thứ Sáu, theo số (858) 499-5901 để biết thêm chi tiết trợ giúp xem liệu bạn có đủ tiêu chuẩn hưởng bảo hiểm y tế Covered California hay khơng Tóm tắt chương trình Hỗ trợ Tài (Chăm sóc Từ thiện): Sharp HealthCare cam kết hỗ trợ tài cho bệnh nhân có thu nhập thấp đủ điều kiện bệnh nhân có bảo hiểm yêu cầu họ phải trả phần trăm đáng kể cho dịch vụ chăm sóc y tế sử dụng Sau tóm tắt yêu cầu điều kiện Hỗ trợ Tài q trình nộp đơn dành cho bệnh nhân muốn Hỗ trợ Tài Sau danh mục bệnh nhân đủ điều kiện Hỗ trợ Tài chính: • Bệnh nhân khơng có nguồn tiền để toán từ bên thứ ba, cơng ty bảo hiểm hay chương trình phủ, để tốn cho phần chi phí y tế họ gia đình họ có thu nhập thấp 400% mức nghèo liên bang • Bệnh nhân bảo hiểm tốn viện phí (i) gia đình có thu nhập 400% mức nghèo liên bang; (ii) phải trả chi phí y tế cho thân gia đình họ (phát sinh sở liên kết bệnh viện toán cho nhà cung cấp khác 12 tháng qua) vượt 10% thu nhập gia đình bệnh nhân Bệnh nhân bảo hiểm chi trả vượt mức quyền lợi trước trình nằm viện, gia đình có thu nhập 400% mức nghèo liên bang • Bạn nộp đơn xin Hỗ trợ Tài cách dùng đơn xin hỗ trợ tài có Patient Access Services (phịng Dịch vụ Tiếp cận Bệnh nhân), nằm Patient Access / Registration Departments (Bộ phận Tiếp cận / Đăng ký Bệnh nhân) Bệnh viện gọi điện cho Sharp HealthCare Customer Service (bộ phận Dịch vụ Chăm sóc Khách hàng Sharp HealthCare) theo số (858) 499-2400, trang web Sharp HealthCare www.sharp.com/billing Bạn nộp đơn cách nói chuyện với nhân viên Patient Access Services (phòng Dịch vụ Tiếp cận Bệnh nhân), họ hỗ trợ bạn hoàn thành đơn xin hỗ trợ tài Trong q trình nộp đơn họ u cầu bạn cung cấp thông tin liên quan đến số người gia đình bạn, thu nhập hàng tháng bạn, thông tin khác giúp bệnh viện định xem bạn có đủ điều kiện tham gia chương trình Hỗ trợ Tài hay khơng Họ yêu cầu bạn cung cấp kê ngân hàng ba tháng, phiếu lương lịch sử thuế để hỗ trợ Sharp HealthCare xác thực thu nhập bạn Sau bạn nộp đơn, bệnh viện xem xét thông tin thơng báo văn xem bạn có đủ điều kiện hay khơng Nếu có thắc mắc nộp đơn, bạn liên hệ với Sharp HealthCare Customer Service (bộ phận Chăm sóc Khách hàng Sharp HealthCare) theo số (858) 499-2400 Nếu không đồng ý với định bệnh viện, bạn nộp đơn phản đối tới văn phòng Patient Access Services (Dịch vụ Tiếp cận Bệnh nhân) gọi điện cho Sharp HealthCare Customer Service Department (Bộ phận Dịch vụ Chăm sóc Khách hàng Sharp HealthCare) theo số (858) 499-2400 gửi đơn văn tới Sharp HealthCare 8695 Spectrum Center Blvd San Diego, CA 92123 Bản Chính sách Hỗ trợ Tài Bệnh viện Đơn xin Hỗ trợ Tài chính, Tóm tắt Ngơn ngữ Đơn giản, đơn chương trình phủ có nhiều ngơn ngữ cung cấp trực tiếp văn phòng Patient Registration and Patient Access Services (Dịch vụ Tiếp cận Bệnh nhân Đăng ký Bệnh nhân) trực tuyến www.sharp.com/billing Chúng tơi gửi miễn phí cho bạn Chính sách Hỗ trợ Tài bạn liên hệ với Sharp HealthCare Customer Service (bộ phận Chăm sóc Khách hàng Sharp HealthCare) theo số (858) 499-2400 Theo Phần 1.501(r) Luật Doanh thu Nội bộ, Sharp HealthCare áp dụng phương pháp Medicare tiềm cho tổng số tiền theo hóa đơn cộng thêm 140%; nhiên, bệnh nhân đủ điều kiện hỗ trợ tài tồn phần khơng phải chịu trách nhiệm tài nhiều tổng số tiền theo hóa đơn bệnh nhân đủ điều kiện khơng phải trả tiền Các đơn trì hỗn: Nếu bạn nộp đơn cho chương trình tốn chi phí y tế khác thời điểm bạn nộp đơn xin chăm sóc từ thiện, hai đơn loại trừ đơn Thơng báo Ước tính Tài Hiện có: Phải làm u cầu ước tính văn trách nhiệm tài bạn với dịch vụ bệnh viện hành Ước tính cho bạn biết ước chừng khoản tiền mà bệnh viện yêu cầu bệnh nhân toán cho dịch vụ chăm sóc y tế, quy trình vật dụng mà bệnh viện cho cung cấp cách hợp lý Ước tính dựa thời gian nằm viện trung bình dịch vụ cung cấp theo chuẩn đốn cho bệnh nhân Họ khơng hứa cung cấp dịch vụ với chi phí cố định Trách nhiệm tài bệnh nhân nhiều số ước tính tùy theo dịch vụ thực tế mà bệnh nhân sử dụng thời gian phục vụ không bao gồm chi phí cho dịch vụ mà bác sĩ cung cấp q trình bệnh nhân nằm viện Bệnh nhân nhận thông báo giao dịch riêng từ bác sĩ riêng, chuyên gia gây mê, chuyên gia bệnh lý học, chun gia phóng xạ học, cơng ty xe cấp cứu chuyên gia y tế khác nhân viên bệnh viện Để thảo luận hóa đơn bác sĩ liên hệ với nhà cung cấp theo số điện thoại thông báo giao dịch họ Thơng báo dịch vụ mua trực tuyến: Theo quy định liên bang, người tiêu dùng truy cập danh sách dịch vụ chúng tơi mua qua trang web: https://www.sharp.com/pworthy/billing/pricing.cfm Nếu bạn có thắc mắc ước tính văn bản, xin vui lịng u cầu chăm sóc tận giường từ Patient Access Services Office (Văn phòng Dịch vụ Tiếp cận Bệnh nhân) bệnh viện Nếu bạn có thắc mắc hóa đơn, bạn muốn toán qua điện thoại, xin vui lòng liên hệ với Sharp HealthCare Customer Service Department (Bộ phận Chăm sóc Khách hàng Sharp HealthCare) theo số (858) 499-2400