Quy t¾c bo hiÓm chi phÝ y tÕ GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM "NGŨ PHÚC ƯU VIỆT" I THÔNG TIN NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM Họ Tên ĐT Ngày Sinh Giới tính Nam Nữ Email Địa Chỉ Nghề Nghiệp Nơi làm việc CMND Ngày Cấp Tại[.]
GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM "NGŨ PHÚC ƯU VIỆT" I THÔNG TIN NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM Họ Tên : Ngày Sinh : Giới tính: Nam Địa Chỉ : Nghề Nghiệp : Nơi làm việc: CMND : Ngày Cấp: Người mua BH : II ĐỀ NGHỊ BẢO HIỂM Chương trình Bảo Hiểm : Thời hạn bảo hiểm : Từ Nữ ĐT: Email: Tại: Mối quan hệ: LC1-Chẩn đoán ung thư Đến LC2-Điều trị ngoại trú III THÔNG TIN VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHOẺ No Nội Dung Anh/Chị bác sĩ tư vấn nên tiến hành điều trị bệnh điều trị, / nhập viện / trải qua giải phẫu bệnh viện, điều trị nhà, phòng khám sở y tế khác suốt năm qua không? Nếu câu trả lời "CĨ" bệnh gì? Nếu nhập viện, Anh/Chị nằm viện ngày? Có trải qua phẫu thuật khơng? Anh/Chị có theo dõi / điều trị cho thương tật, bệnh tật / triệu chứng bất thường; Hoặc dự định điều trị vòng 12 tháng tới? Nếu câu trả lời "CĨ" bệnh/ triệu chứng gì? Anh/Chị mắc phải, thông báo mắc phải, trình kiểm tra bệnh viêm gan siêu vi B/C, ung thư, khối u, u nang, phát triển ung thư biểu mô chỗ loại ung thư khơng? Nếu câu trả lời "CĨ" bệnh gì? Anh/Chị bị khước từ nhận bảo hiểm sức khỏe chấp nhận với điều kiện áp dụng điều khoản bổ sung đặc biệt khác vòng năm gần khơng? Có Khơng IV CAM KẾT Tôi/Chúng xin cam đoan thông tin kê khai hồn tồn thật xác Tôi/Chúng đọc kỹ, hiểu rõ, tư vấn đầy đủ Chương trình bảo hiểm Ngũ Phú Ưu Việt Bảo hiểm PVI tự nguyện chấp nhận tất điều kiện, điều kho ản v lo ại tr Chương trình …… , Ngày: …… NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM (ký tên) Bảo hiểm PVI-NGŨ PHÚC ƯU VIỆT