Teân Phaùi Nam – Nöõ ĐƠN XIN CẤP HỌC BỔNG SACRAMENTO LẦN THỨ 20 (Do VPA, DOVE Fund và Thân hữu tài trợ) (Có thể download mẫu đơn tại www ctct hcmut edu vn / , www hocbonghieuhocBK wordpress com) Tên P[.]
ĐƠN XIN CẤP HỌC BỔNG SACRAMENTO LẦN THỨ 20 (Do VPA, DOVE Fund Thân hữu tài trợ) (Có thể download mẫu đơn : www.ctct.hcmut.edu.vn/, www.hocbonghieuhocBK.wordpress.com) Dán ảnh xin đính kèm ảnh Tên : Phái : Nam – Nữ Sinh ngày: Tháng Năm 19 _ Tại : _ Địa thường trú gia đình* : _ _ Địa cư ngự Tp HCM *: _ ĐT Địa cư ngự liên lạc Tp HCM *: _ ĐT E-mail : _ ( bắt buộc phải có để thong báo kết xét duyệt học bổng) I/ Thành tích học tập: Niên khóa 2013-2014 học trường trung học phân khoa SV năm 2,3,4 Thuộc tỉnh: _(nếu SV năm 2,3,4,khơng cần ghi) Điểm trung bình năm học 2014-2015 _ Thứ hạng _ Điểm thi tuyển vào Đại học (chỉ ghi SV năm I) : _ Hiện SV năm thứ lớp Khoa _ Mã số sinh viên _ II/ Tình trạng thân:(xin đánh dấu vào điền vào ô thích hợp) Cha mẹ hay người bảo trợ cho _/tháng Hiện làm thêm với lương: /tháng Đã nhận học bổng Sacramento niên khóa : Đang nhận học bổng Dove Fund: Đã nhận học bổng khác: Tên học bổng nhận Trị gía Năm nhận _ _ _ _ _ _ _ Đã tham gia hoạt động xã hội , lần Tên hoạt động xã hội tham gia Năm tham gia _ _ _ _ _ _ III/ Tình trạng gia đình Tên cha (hoặc người nuôi dưỡng) Tuổi: Học vấn: Không học Tiểu học THCS THPH Đại học Sau Đại học Không biết Nghề nghiệp: _ Thu nhập trung bình/tháng: Sức khỏe: Bình thường Đã Mất sức lao động Bị bệnh mãn tính/hiểm nghèo Ghi rõ bệnh: (phải kèm theo giấy xác nhận) Tên mẹ (hoặc người nuôi dưỡng): Tuổi: _ Học vấn: Không học Tiểu học THCS THPH Đại học Sau Đại học Không biết Nghề nghiệp: _ Thu nhập trung bình/tháng: Sức khỏe: Bình thường Đã Mất sức lao động Bị bệnh mãn tính/hiểm nghèo Ghi rõ bệnh: _ (phải kèm theo giấy xác nhận) Nơi cha mẹ nay: _ Tình trạng nhân cha mẹ: Bình thường Ly dị Ly thân Nếu cha mẹ ly dị người cịn lại có đóng góp/ trợ cấp ni khơng? Có Khơng Mỗi tháng bạn trợ cấp tiền từ: Gia đình _ Khác Liệt kê thành viên gia đình em, bao gồm: -Các anh chị em:ghi rõ lập gia đình chưa;nghề nghiệp;nếu học ghi rõ lớp/sinh viên năm mấy; nhà cha mẹ ghi rõ “nhà cha mẹ” “chỗ nay”, ghi nơi -Ơng bà nội/ngoại,v.v nói chung tất người sống nhà cha mẹ em VÀ phụ thuộc vào cha mẹ em cho 50% chi tiêu hàng tháng họ(cha mẹ em phải chu cấp 50% chi tiêu) Tên Tuổi Quan hệ Nghề nghiệp Thu nhập/ Lập gia Chỗ tháng đình Thu nhập bình quân đầu người gia đình: _ III/ Hồ sơ đính kèm: Đơn trình bày hồn cảnh gia đình lý xin học bổng (viết không qúa trang giấy) Các ước vọng sau tốt nghiệp đại học (viết không qúa trang giấy yêu cầu với SV năm thứ I) Bản học bạ lớp 12 giấy báo trúng tuyển đại học (với SV năm thứ I) bảng điểm năm học 2013-2014 (đối với SV năm 2,3,và 4) Các thư giới thiệu cûa thầy gíao, giấy khen giấy chứng nhận hịan cảnh gia đình, giấy xác nhận bệnh tật có Gởi e-mail địa chỉ: hocbongsacramento@gmail.com ghi rõ họ, tên lớp, khoa, địa e-mail nộp đơn vào ngày đâu Tôi đọc hiểu học bổng bị ngưng viết khơng với thật Ký tên _ ...Nghề nghiệp: _ Thu nhập trung bình/tháng: Sức khỏe: Bình thường Đã Mất sức lao động Bị bệnh mãn tính/hiểm nghèo Ghi rõ bệnh: _ (phải... mẹ nay: _ Tình trạng nhân cha m? ?: Bình thường Ly dị Ly thân Nếu cha mẹ ly dị người cịn lại có đóng góp/ trợ cấp ni khơng? Có Khơng Mỗi tháng bạn trợ cấp tiền t? ?: Gia... trợ cấp tiền t? ?: Gia đình _ Khác Liệt kê thành viên gia đình em, bao gồm: -Các anh chị em:ghi rõ lập gia đình chưa;nghề nghiệp;nếu học ghi rõ lớp/sinh viên năm mấy; nhà cha mẹ