Bàn chân khoèo bẩm sinh và điều trị phẫu thuật ở trẻ còn bú pptx

TCNCYH 29 (3) - 2004 66 Bàn chân khoèo bẩm sinh và điều trị phẫu thuật ở trẻ còn bú Nguyễn Ngọc Hng Khoa Ngoại - Bệnh viện Nhi trung ơng Bàn chân khoèo bẩm sinh là một biến dạng bẩm sinh thờng gặp nhất. Đã có nhiều kỹ thuật điều trị bệnh lý này nhng còn cần đợc bàn luận. Mục đích của chúng tôi: (1) Xác định chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật, và (2) Đánh giá kết quả phẫu thuật. Đối tợng và phơng pháp: Bao gồm 58 trẻ (20 gái và 38 trai ); tuổi từ 05 tháng đến 24 tháng. Chúng tôi đã nghiên cứu trên lâm sàng và X quang. Bệnh nhân đã đợc chúng tôi phẫu thuật bằng việc cắt bao khớp, làm dài Achilles, gân cơ chầy sau và chầy trớc. Kết quả: Tốt 77,1%, Khá: 14,7% và Kém: 8,2% Kết luận: ép trong tử cung, thoái hoá cơ, tổn thơng thần kinh có thể là nguyên nhân của bàn chân khoèo bẩm sinh. Phẫu thuật cho trẻ ở độ tuổi còn bú dễ hơn và cho kết quả tốt hơn trẻ lớn. Trẻ trên 3 tháng tuổi và đã đợc kéo nắn và bó bột thất bại nên chỉ định phẫu thuật. Kỹ thuật với trẻ nhũ nhi đơn giản và thu đợc kết quả tốt i. Đặt vấn đề Bàn chân khoèo bẩm sinh là một trong những dị tật cơ quan vận động có tỷ lệ cao nhất trong số dị tật bẩm sinh trên cơ quan vận động đợc phẫu thuật, theo Garceau G.J [3] gặp 26,7%, Zasepin gặp 35,8% [Trích 5]. Cho tới nay đã có nhiều kỹ thuật điều trị bệnh lý này nhng chỉ định cho từng kỹ thuật còn có nhiều tranh luận. Do vậy mục đích của công trình là: 1/ Xây dựng chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật cho trẻ có bàn chân khoèo dới 24 tháng tuổi. 2/ Đánh giá kết quả phẫu thuật. ii. ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU. 1. Đối tợng nghiên cứu: Bao gồm 58 bệnh nhi 24 tháng tuổi đã đợc phẫu thuật từ năm 1990 đến 2002 tại khoa Ngoại Bệnh viện Nhi trung ơng. Mọi trờng hợp có bàn chân vẹo trong và thuổng nhng xác định do những nguyên nhân khác đều không đa vào diện nghiên cứu. 2. Phơng pháp nghiên cứu: 2.1. Lâm sàng: - Tuổi, giới - Biến dạng bàn chân trớc phẫu thuật: góc độ của Equinus, Varus, Cavus - Một số yếu tố liên quan dịch tễ học: số con trong gia đình, tuổi mẹ khi sinh, yếu tố di truyền khác. 2.2. Xquang: - Đánh giá góc với trục của xơng sên và xơng gót - Trục của tia trong và ngoài bàn chân 2.3. Giải phẫu bệnh lý: - Sinh thiết, làm giải phẫu bệnh lý cơ tam đầu cẳng chân, cơ mác bên, cơ chầy sau và chày trớc 2.4. Phẫu thuật: - Chỉ định phẫu thuật: TCNCYH 29 (3) - 2004 67 + Trẻ có bàn chân khoèo đợc xác định là bẩm sinh. + Có tuổi 4 tháng - 24 tháng. + Có hoặc cha điều trị phục hồi chức năng (băng bột). + Bàn chân có biến dạng với Varus thụ động 15 độ. Equinus thụ động 20 độ. - Kỹ thuật phẫu thuật: + Cắt rời hoặc nới dài gân cơ chầy sau. + Cắt bao khớp Sên-Thuyền-Chêm 1- bàn 1. + Nới dài gân Achilles chữ Z hoặc cắt rời. + Cắt bao khớp sau nếu bàn chân không. đa đợc về vị trí trung gian. 2.5. Đánh giá kết quả: Theo Kapitanakial.1987. Bảng 1: Đánh giá kết quả theo Kapitanakial.1987 [trích 6] Chỉ tiêu Mức độ Đau khi đi lại Các biến dạng bàn chân Biên độ vận động khớp cổ chân Tốt Không đau Hết biến dạng 15 o - 0 o - 15 o Đạt Không đau Còn biến dạng nhẹ 5 o - 0 o - 5 o Xấu Không đau Tái phát biến dạng Cứng khớp iii. Kết quả 1. Lâm sàng: - Giới: Trai: 38 (65,5%) Gái: 20 (34,5%) - Tuổi: 5 tháng - 12 tháng: 11 > 12 tháng - 24 tháng: 47 So sánh lần sinh của ngời mẹ: Bảng 2: Trẻ là con thứ trong gia đình Con thứ 1 2 3 4 (n) 31 24 2 1 Tỷ lệ% 53,4 41,4 3,5 1,7 Dị tật kết hợp khác: - Thừa ngón bàn tay: 06 / 58 (10,3%) - Dính ngón bàn tay: 05 / 58 (08,6%) - Cứng dính khớp nhiều nơi: 3/58 (5,2%) Tổng số trẻ có dị tật chung: 14/58 (24,1%). Bên bệnh: Bên phải: 13 (22,4%). Bên trái 24 (41,4%). Hai bên: 21 (36,2%). Tổng bàn chân có bàn chân khoèo: 79 Mức độ biến dạng bàn chân: Bảng 3: Biến dạng bàn chân: Equinus (Thuổng) Varus (Vẹo trong) Mức độ biến dạng Chủ động Bị động Chủ động Bị động 45 90 o 74 (93,7%) 43 (54,4%) 66 (83,5%) 19 (24,1%) 10 45 o 05 (06,3%) 34 (43,1%) 13 (16,5%) 51 (64,6%) Dới 10 o 0 02 (02,5%) 0 09 (11,3%) Tổng 79 79 79 79 2. Kết quả trên X quang - Kết quả đo đợc trên film thẳng góc trục xơng sên- xơng gót. < 25 độ - 15 độ: 56 (70,9%). 15 độ - 0 độ: 23 (29,1%). TCNCYH 29 (3) - 2004 68 - Kết quả đo đợc trên film góc trục xơng sên- xơng bàn I > 15 độ - 30 độ: 11 (13,9%). > 30 độ - 45 độ: 46 (58,2%). > 45 độ - 60 độ: 22 (27,9%). 3. Giải phẫu bệnh lý: Chúng tôi đã tiến hành lấy mẫu cơ làm giải phẫu bệnh lý cơ mác bên trong 24 trờng hợp. Kết quả đều có chung một kết quả: tế bào cơ trong tình trạng thoái hoá kính. 4. Kỹ thuật phẫu thuật: Gân Achilles: - Kéo dài gân Achilles: 31 / 79 (39,2%) - Cắt rời gân Achilles: 46 / 79 (58,2%) - Không kéo dài, không cắt rời: 02/79 (02,6%) Kéo dài chày trớc: 79/79 (100%) Cắt chày sau: 79/79 (100%) Cắt dây chằng Deltoid: 79/79 (100%) Cắt bao khớp trong Bàn chân (Sên- thuyền, thuyền - chêm I): 79/79 (100%) Cắt bao khớp chêm - bàn 1: 52/79 (65,8%). Cắt dây chằng hàng rào (dới sên): 34/79 (43,1% ) 3.5. Biến chứng: - Hoại tử da mặt trớc cổ chân: 13/79 (16,5%). - Cứng khớp, sai khớp xơng thuyền, bẹt và gẫy đầu xơng sên, hoại tử xơng sên, yếu gấp gan của cổ chân và trẻ có dáng đi xấu: không. 5. Kết quả điều trị. Chúng tôi đã đánh giá đợc 42 bệnh nhân (72,4%) với 61 bàn chân. - Thời gian đánh giá kết quả: Từ 12 tháng - < 3 năm: 19/61 (31,1%). 3 năm - 6 năm: 37/61 (60,7%). > 6 năm: 5/61 (8,2%). - Kết quả: Tốt: 47 (77,1%). Khá: 09 (14,7%). Kém: 05 (8,2%). iv. bàn luận 1. Phẫu thuật 1.1. Chỉ định phẫu thuật Với trẻ dới 24 tháng tuổi thờng phẫu thuật giản đơn hơn do lứa tuổi này tình trạng cơ thoái hoá cha nặng nề, tổ chức dây chằng bao khớp cũng cha có hẹp và biến dạng xơng cha nặng nề. Bởi vậy, chúng tôi chỉ phẫu thuật cho những bệnh nhân cha đợc điều trị bảo tồn, hoặc sau điều trị bảo tồn mà biến dạng thụ động Equinus trên 15 o và Varus trên 10 o . Với một số trờng hợp đã đợc nắn và bó bột ngay sau khi sinh nếu với thay bột hai tuần một lần và sau 6-7 lần mà kết quả kém nên đợc chỉ định phẫu thuật. Trong nắn, bột kết quả với những trờng hợp đơn thuần (không có dị tật kết hợp, không cứng dính khớp nhiều nơi) cho kết quả rất tốt. Kết quả của chúng tôi đạt 65,8%, kết quả của một số tác giả khác đạt tới 82,6% [1, 3, 9]. Do vậy, nên đợc thực hiện nắn chỉnh và bột trớc khi phẫu thuật và nếu thất bại khi đó mới nên phẫu thuật. Trong mổ, chúng tôi thấy những trờng hợp đã đợc nắn chỉnh bằng bột trớc đó, khe khớp rộng hơn hẳn và phẫu thuật cũng thuận lợi hơn. 1.2. Kỹ thuật phẫu thuật: Trong những trờng hợp đã đợc chúng tôi phẫu thuật theo cùng một phác đồ cho thấy kỹ thuật đơn giản, thời gian phẫu thuật đợc rút ngắn. Với trẻ dới 24 tháng tuổi thờng có khe khớp hẹp nên khả năng có thể cắt vào sụn khớp có thể xẩy ra tuy nhiên những trờng hợp chúng tôi đã phẫu thuật cha có tai biến này. Vấn đề xử trí với gân Achilles và với cắt rời trong 58,2%, kết quả kiểm tra cho thấy bệnh nhân không mất gấp gan bàn chân và vẫn có khả năng đứng trên mũi chân, cho thấy gân đã liền tốt. Chúng tôi đã có điều kiện đợc mổ lại TCNCYH 29 (3) - 2004 69 một số trờng hợp đều thấy gân liền, khả năng nhận thấy bằng mắt thờng khó có thể phát hiện tổn thơng gân và với kết quả giải phẫu bệnh cũng đã chứng minh cho điều kiện này. Trong một số trờng hợp nhất là với những trờng hợp có biến dạng varus nặng, trong trờng hợp có cứng dính khớp nhiều nơi chúng tôi thấy nên thực hiện làm dính khớp gót hộp sớm hoặc bằng làm xẹp xơng hộp với việc mở nắp xơng hộp, lấp bỏ xơng xốp theo kỹ thuật của HUNG N.N 1988. Đây là kỹ thuật đơn giản và cho kết quả tốt sau phẫu thuật. 2. Biến chứng. Biến chứng mà chúng tôi gặp hoại tử da mặt trớc cổ chân (16,5%), tỷ lệ này thấp hơn hẳn so với số trẻ đợc phẫu thuật bàn chân khoèo ở độ tuổi lớn hơn (trên 24 tháng). Nguyên nhân có thể do sự gập da khi đa bàn chân từ vị trí thuổng về vị trí trung gian. Nhằm khắc phục tình trạng này có tác giả đã đề nghị ngay sau mổ cha đa bàn chân về ngay vị trí có thể đạt đợc mà vẫn giữ ở vị trí thuổng [8, 10]. Sau 3-5 ngày, dới gây mê mới thực hiện đa bàn chân về vị trí mong muốn. Chúng tôi thờng áp dụng biện pháp dự phòng với những bàn chân có biến dạng nặng bằng đặt bột trớc khi phẫu thuật 7 ngày. Ngay khi đặt bột sau mổ nên có một chêm bột mặt trớc cổ chân, hy vọng da vùng mặt trớc cổ chân cũng giảm đợc tình trạng gấp. Một số biến chứng khác cũng có thể xẩy ra nh cứng khớp, sai khớp xơng thuyền, bẹt và gẫy đầu xơng sên, hoại tử xơng sên, yếu gấp gan của cổ chân và trẻ có dáng đi xấu đã không xẩy ra trong số nghiên cứu này. v. Kết luận Với trẻ ở độ tuổi còn bú (dới 24 tháng tuổi) có bàn chân khoèo bẩm sinh ngay sau khi sinh đã đợc nắn và bó bột sau 6 lần thay bột (2 tuần/lần) nếu kết quả kém cần đợc phẫu thuật sớm. Trong những trờng hợp trẻ có bàn chân khoèo trong bệnh lý cứng dính khớp nhiều nơi có chỉ định phẫu thuật mà không nên băng bột hoặc kéo nắn. Kỹ thuật phẫu thuật cho số trẻ này đơn giản với phẫu thuật chủ yếu trên phần mềm. Phẫu thuật trên xơng (lấy xốp và làm xẹp xơng hộp) chỉ thực hiện khi trẻ có biến dạng nặng và cứng dính khớp nhiều nơi. Kết quả sau phẫu thuật tốt và biến chứng cũng giảm rõ rệt khi trẻ có bàn chân khoèo đợc phẫu thuật ở độ tuổi này. Kết quả: Tốt: 77,1%, Khá: 14,7%, Kém: 8,2%. Tài liệu tham khảo 1. Carroll N: Pathoanatomy and Surgical Treatment of the Resistant Clubfoot. Instr Course Lect 1998;37:93. 2. Fisher R.L, Shaffer S.R: An Evaluation of the Calcaneal Osteotomy in Congenital Clubfoot and Other Disorders. Clin Orthop 1970;70:141. 3. Garceau G.J: Anterior Tibial Tendon Transfer for Recurrent Clubfoot. Clin Orthop 1972;84:61. 4. Irani RN, Sherman MS. The Pathological Anatomy of Clubfoot. J Bone Joint Surg Am 1972;45:45. 5. Kite H.J: Nonoperative Treatment of Congenital Clubfoot. Clin Orthop 1972;84:29. 6. Lichtblau S: A Medial and Lateral Release Operation for Clubfoot. A Preliminary Report. J Bone Joint Surg Am 1973;55:1377. 7. McHale K.A, Lenhart M.K: Treatment of Residual Clubfoot Deformity -The Bean- Shaped Foot-By Opening Wedge Medial Cuneiform. Osteotomy and Closing Wedge Cuboid Osteotomy. J Pediatr Orthop 1991;11:374. 8. Poseti I.V, Smoley E.M: Congenital Clubfoot: The Results of Treatment. J Bone Joint Surg Am 1963;45:261. 9. Simons G.W. Complete Subtalar Release in Clubfeet. Part I. J Bone Joint Surg Am 1985;67:1044. 10.Turco V.J. Surgical Correction of the Resistant Clubfoot. J Bone Joint Surg Am 1971; 53:477. TCNCYH 29 (3) - 2004 70 Summary Surgical treatment of congenital clubfoot in breastfeeding age Congenital clubfoot is the most common congenital deformation. There were many treatment technics for this disease but some of them have to be discussed. Our purpose were: (1) Determination of the indication and the surgical technic, and (2) Evaluation the surgical result. Material and Methods: Included 58 children (20 female, 38 male); Age from 05 months to 24 months. Clinical and X- ray were analysed. The patients were operated by cutting medial cupsullar ; the Achilles, posterior and anterior tibia tendon were lengthened. The follow-up our result are: Good in 77.1 percent, Fair in 14.7 percent and Poor in 8.2 percent. Conclusions: The uterus press, muscular degeneration, neural lesion may be caused the congenital club foot. The surgical technic for breastfeeding age are easier and have a better result than the older ones. The children are over 3 months age old and were manipulated and applicator cast were failed, they should be indicated to operate. For breastfeeding age, the surgical technic is simple and obtains a good result. . 66 Bàn chân khoèo bẩm sinh và điều trị phẫu thuật ở trẻ còn bú Nguyễn Ngọc Hng Khoa Ngoại - Bệnh viện Nhi trung ơng Bàn chân khoèo bẩm sinh là. tuổi còn bú dễ hơn và cho kết quả tốt hơn trẻ lớn. Trẻ trên 3 tháng tuổi và đã đợc kéo nắn và bó bột thất bại nên chỉ định phẫu thuật. Kỹ thuật với trẻ