BỘ Y TẾ BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc Số 2582/QĐ BYT Hà Nội, ngày 25 tháng 07 năm 2012 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH “HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC TRẺ ĐẺ NON, KHÁM SÀNG LỌC, Đ[.]
BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: 2582/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 25 tháng 07 năm 2012 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH “HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC TRẺ ĐẺ NON, KHÁM SÀNG LỌC, ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON” BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 Nghị định số 22/2010/NĐ-CP ngày 09 tháng năm 2010 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Căn Biên họp Hội đồng chuyên môn nghiệm thu tài liệu “Hướng dẫn chăm sóc trẻ đẻ non, khám sàng lọc, điều trị theo dõi bệnh võng mạc trẻ đẻ non” ngày 03 tháng năm 2011; Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế, QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định “Hướng dẫn chăm sóc trẻ đẻ non, khám sàng lọc, điều trị theo dõi bệnh võng mạc trẻ đẻ non” áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh Điều Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký, ban hành Điều Các ơng, bà: Chánh Văn phịng Bộ; Chánh tra Bộ; Vụ trưởng, Cục trưởng Vụ, Cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế Bộ, ngành, Thủ trưởng đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nơi nhận: - Như trên; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các đ/c Thứ trưởng (để biết); - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; - Lưu: VT, KCB Nguyễn Thị Xuyên HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC TRẺ ĐẺ NON, KHÁM SÀNG LỌC, ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON Lời nói đầu Những năm gần đây, với tiến hồi sức sơ sinh, số lượng trẻ đẻ non nhẹ cân cứu sống ngày tăng, nhiên, bệnh Võng mạc trẻ đẻ non trở thành ngun nhân gây mù trẻ em Việc tổ chức khám sàng lọc phát bệnh sớm, điều trị kịp thời theo dõi sau điều trị phục hồi chức cho trẻ vấn đề cấp thiết Bệnh viện Mắt Trung ương xây dựng phát triển mạng lưới kiểm soát Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non tồn quốc có hỗ trợ tổ chức ORBIS Quốc tế từ năm 2001, có hàng chục bác sỹ Nhãn khoa Nhi khoa gửi đào tạo nước khám sàng lọc điều trị Bệnh võng mạc trẻ đẻ non Chương trình khám sàng lọc bệnh võng mạc trẻ đẻ non triển khai thành phố lớn Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Thái nguyên, Nghệ An, Đà Nẵng Các sở Nhãn khoa Nhi khoa hàng đầu Hà Nội TP Hồ Chí Minh phối hợp tổ chức điều trị hiệu Bệnh võng mạc trẻ đẻ non, giúp hàng ngàn trẻ em Việt Nam tránh mù Tài liệu “Hướng dẫn quốc gia kiểm sốt Bệnh võng mạc trẻ đẻ non” sử dụng tài liệu đào tạo tham khảo cho bác sỹ Nhãn khoa Nhi khoa chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng kiểm sốt Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non Việt Nam Mặc dù cố gắng hoàn thành sách khơng thể tránh khỏi thiếu sót, Ban biên soạn mong nhận ý kiến đóng góp độc giả để lần tái sau hoàn thiện Ban Biên soạn trân trọng cảm ơn chuyên gia Nhãn khoa Nhi khoa đầu ngành nước đóng góp nhiều ý kiến q báu để hồn thiện hướng dẫn, tổ chức ORBIS Quốc tế hỗ trợ để xuất sách Phần CHĂM SÓC VÀ NUÔI DƯỠNG TRẺ ĐẺ NON I ĐỊNH NGHĨA TRẺ ĐẺ NON Theo định nghĩa Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) Trẻ đẻ non trẻ đẻ sống được, 37 tuần tuổi Trẻ đẻ non cân nặng thấp (LBW) trẻ có cân nặng lúc sinh < 2500gr Trẻ đẻ non cân nặng thấp (VLBW) trẻ có cân nặng lúc sinh < 1500gr Trẻ đẻ non cân nặng cực thấp (ELBW) trẻ có cân nặng lúc sinh 20ml/kg/ngày) để tránh nguy viêm ruột hoại tử Hút dịch dày trước cho ăn bữa để đảm bảo khơng có sữa ứ đọng dày Nếu cịn nhiều sữa ứ đọng khơng tăng lượng sữa bữa ăn tiếp theo, tạm dừng ăn bữa để theo dõi tiếp Cho trẻ ăn lượng sữa nhỏ, chí khơng tăng thêm tốt cho trẻ nhịn hoàn toàn Một lượng sữa nhỏ có tác dụng kích thích trưởng thành nhu động ruột sản xuất peptid ruột Cho trẻ ăn bữa tốt ăn nhỏ giọt liên tục Mục tiêu “ni ăn hồn toàn” : Lượng ăn: 150-160ml/kg/ngày Lượng calo: 110-120 kcal/kg/ngày Một số trẻ sơ sinh cân nặng nhỏ so với tuổi thai cần nhu cầu calo cao Tốt cho trẻ ăn sữa mẹ Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch sử dụng ngày đầu trẻ cân nặng thấp cực thấp trẻ có suy hơ hấp Duy trì đường máu ≥ 45mg/dl Nên bắt đầu dung dịch đường 10% e- Chống nhiễm khuẩn: Nguy nhiễm khuẩn tăng hệ thống miễn dịch chưa hoàn chỉnh thường phải can thiệp xâm nhập nhiều q trình điều trị (Đặt nội khí quản, catherther tĩnh mạch trung tâm, catherther động mạch ) Cần đảm bảo vơ khuẩn chăm sóc trẻ: rửa tay xà phòng trước sau khám bệnh chăm sóc trẻ, vơ khuẩn làm thủ thuật Phải kiểm tra xét nghiệm thường xuyên để phát nhiễm khuẩn dùng kháng sinh thích hợp sớm, tránh lạm dụng kháng sinh khơng có chứng nhiễm khuẩn g- Theo dõi tăng Bilirubil máu: Vàng da tăng Bilirubil gián tiếp thường gặp trẻ đẻ non cần phát sớm chiếu đèn kịp thời để tránh vàng nhân não h Đề phòng thiếu máu: Để đề phòng thiếu máu nên cho trẻ dinh dưỡng đủ uống bổ sung thêm thuốc tạo máu: Ferlin, Ceelin, felatum, Erythropoietin i- Theo dõi thần kinh giác quan: Siêu âm qua thóp cho trẻ 34 tuần tuổi cách có hệ thống: làm hai lần 10 ngày sau đẻ, lần trẻ đủ tháng để phát biến chứng xuất huyết não -màng não nhuyễn não chất trắng Nếu nghi ngờ có tổn thương chất trắng, cần làm thêm MRI, điện não đồ Lâu dài theo dõi bại não, chậm phát triển tinh thần …v…v… Soi đáy mắt cho trẻ đẻ non thuộc nhóm có nguy bị bệnh võng mạc trẻ tuần tuổi, cần theo dõi đến võng mạc trưởng thành Trẻ sơ sinh non cịn có nguy bị điếc (1%) Những yếu tố nguy tiền sử thiếu oxy, vàng da nhân, có dùng thuốc độc với tai aminoside, vancomycine k- Để trẻ thoải mái thể chất tinh thần: Giảm tối thiểu ánh sáng tiếng ồn Hạn chế động chạm không cần thiết đến trẻ Cho trẻ nằm tư sinh lý, thoải mái Phòng điều trị thuốc giảm đau cần Tăng cường mối quan hệ mẹ -con l- Vệ sinh cho trẻ: Tắm cho trẻ hàng ngày, sử dụng xà phịng dùng cho trẻ sơ sinh (nếu có) Tránh kỳ mạnh, nên xoa nhẹ da trẻ khăn mặt bông, khăn xô mềm Rốn: chăm sóc hàng ngày Vệ sinh rốn tốt chlorhexidine, iode 0,5-1% Chú ý phát dấu hiệu nhiễm khuẩn rốn để điều trị kịp thời Nhỏ mắt có biểu nhiễm khuẩn (theo đơn bác sĩ) m- Các chăm sóc khác: Tiêm bắp vitamin K1 1mg cho trẻ sinh, (liều 0,5mg cho trẻ 33 tuần, cân nặng sinh > 1800g, có thêm yếu tố nguy suy hô hấp, viêm phổi, thở oxy kéo dài, thiếu máu, nhiễm trùng cần phải khám mắt có yêu cầu bác sĩ sơ sinh (tiêu chuẩn thay đổi hồi sức sơ sinh cải thiện tốt hơn) Lần khám mắt cần tiến hành trẻ 3-4 tuần sau sinh trẻ ≥ 31 tuần tuổi (tính tuổi thai tuổi sau sinh), tùy thuộc vào mốc thời gian đến sau Các bước tiến hành khám sàng lọc 2.1 Tổ chức khám Tốt khám khoa sơ sinh Cần có phịng khám mắt riêng với điều kiện: kín gió, đủ ấm, phịng khơng sáng q, có hệ thống cung cấp oxy, có ambu mask sơ sinh, có bàn để khám mắt, có chỗ để rửa tay, đủ xà phịng, nước sát trùng tay sau khám, khăn lau tay Lịch khám mắt cho trẻ cố định vào ngày, tuần để khoa sơ sinh chủ động việc chuẩn bị hẹn khám Cần có điều dưỡng phụ trách việc khám mắt, công việc điều dưỡng bao gồm: o Chọn trẻ đủ tiêu chuẩn để khám mắt o Tra thuốc giãn đồng tử cho trẻ trước khám o Chuẩn bị dụng cụ o Ghi chép sổ sách, phiếu khám bệnh (phần hành chính), cấp giấy hẹn khám lại cho gia đình o Phụ giúp bác sĩ khám bệnh: giữ trẻ, quan sát theo dõi trẻ trước, sau khám 2.2- Chuẩn bị bệnh nhân Không cho trẻ bú trước khám mắt để tránh nơn trớ hít phải thức ăn khám Trước khám mắt 45- 60 phút, điều dưỡng cần tra thuốc giãn đồng tử vào mắt lần, cách 5-10 phút thuốc giãn đồng tử Mydrin- P (phenylephrin 0,5% phối hợp tropicamide 0,5%) phải chấm khô thuốc mắt sau tra để tránh tác dụng phụ thuốc gây Tuyệt đối không dùng thuốc tra giãn đồng tử nồng độ cao dễ gây giãn mạch, rối loạn nhịp tim, chí tím tái, ngừng thở, ngừng tim Sau tra thuốc vào mắt trẻ, cần theo dõi tác dụng phụ để phát xử lý kịp thời 2.3 Chuẩn bị dụng cụ - Máy soi đáy mắt gián tiếp - Vành mi ấn củng mạc trẻ sơ sinh vô khuẩn - Thuốc gây tê bề mặt: Dicain 1% thuốc tương tự - Kính lúp 20D, 28D - Thuốc tra giãn đồng tử Mydrin- P - Nước muối sinh lý 0,9% - Săng, tã quấn trẻ - Phiếu khám bệnh, sổ ghi chép 2.4 Kỹ thuật khám mắt - Bác sĩ đeo máy soi đáy mắt đầu, điều chỉnh khoảng cách đồng tử, điều chỉnh cường độ ánh sáng vừa phải, tránh để đèn khám sáng gây chói lóa cho bệnh nhân, chí gây khơ giác mạc, tổn thương hồng điểm nhiệt độ cao ánh sáng hội tụ qua kính lúp dễ bị cháy bóng đèn khám Bác sĩ thuận tay cầm kính lúp tay đó, tay cầm ấn củng mạc Kỹ thuật khám mắt - Khám mắt đồng tử giãn tốt, đồng tử chưa giãn cần phải tra thuốc giãn nhiều lần đợi tới đồng tử giãn tối thiểu 4mm khám - Yêu cầu khám phải nhẹ nhàng, tránh đau tới mức tối đa cho trẻ - Cần sử dụng vành mi ấn củng mạc vô khuẩn rửa tay sau lần khám để tránh nhiễm khuẩn chéo cho trẻ - Trước hết soi võng mạc vùng hậu cực để đánh giá tình trạng mạch máu, gai thị, hoàng điểm Tiếp theo khám võng mạc phía thái dương, võng mạc phía thái dương trưởng thành khơng cần khám võng mạc vùng khác Nếu võng mạc phía thái dương chưa trưởng thành khám võng mạc phía trên, phía cuối võng mạc phía mũi - Sử dụng phân loại quốc tế Bệnh võng mạc trẻ đẻ non để chẩn đoán giai đoạn, phạm vi vị trí tổn thương ( phụ lục II) - Trẻ cần khám lại tuần lần lần khám đầu cho thấy mạch máu võng mạc phát triển sang vùng II, vùng III, khơng có bệnh bệnh giai đoạn I khơng có dấu hiệu bệnh cộng (plus disease) - Khám lại sau tuần, chí sau 3-4 ngày nếu: o Mạch máu võng mạc chưa trưởng thành vùng I o Có bệnh vùng I chưa có bệnh cộng (P1+) o Bệnh vùng II, giai đoạn II, chưa có bệnh cộng (P1+) - Ngừng khám nếu: o Võng mạc hồn tồn trưởng thành, mạch máu võng mạc phía thái dương phát triển tới tận bờ trước võng mạc (ora serrata) o Có bệnh bệnh thối triển hồn tồn, võng mạc trưởng thành o Có định điều trị III- HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ Chỉ định điều trị Chỉ định điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non laser lạnh đông: - Mọi tổn thương Bệnh võng mạc trẻ đẻ non vùng I kèm theo bệnh cộng (P1+), không kèm theo bệnh cộng, bệnh giai đoạn - Bệnh võng mạc trẻ đẻ non vùng II, giai đoạn 2, kèm theo bệnh cộng (p1+) Bệnh võng mạc trẻ đẻ non có định điều trị cần tiến hành sớm vòng 48-72 không bệnh tiến triển sang giai đoạn nặng Kỹ thuật điều trị Bệnh võng mạc trẻ đẻ non laser 2.1 Chuẩn bị bệnh nhân: -Trẻ cần nằm viện nội trú khoa sơ sinh -Trẻ cần điều trị ổn định bệnh mắc viêm phổi, thiếu máu, suy hô hấp - Cho trẻ nhịn ăn trước điều trị 3-4 - Đồng tử tra giãn tốt Mydrin - P trước điều trị - Cần giải thích kỹ tiên lượng kế hoạch điều trị cho trẻ để gia đình biết ký cam đoạn trước điều trị Máy laser diode 810nm 2.2 Chuẩn bị dụng cụ - Vành mi ấn củng mạc vơ khuẩn - Kính lúp 20D, 28D - Máy laser diode có bước sóng 810nm 532nm - Phương tiện gây mê nội khí quản tiền mê gây ngủ - Phương tiện hồi sức sơ sinh 2.3 Kỹ thuật điều trị - Trẻ gây mê nội khí quản tiền mê gây ngủ - Các thông số máy laser Quang đông võng mạc laser + Cường độ laser: Đặt ban đầu 180 - 200 mw (với laser 810) 80mw (với laser 532) Sau tùy thuộc vào màu sắc vết đốt để điều chỉnh cường độ laser tăng hay giảm + Thời gian: 100 - 300 ms + Khoảng cách vết đốt 100 -200ms (nếu đốt liên tục) + Số lượng vết đốt phụ thuộc vào phạm vi tổn thương rộng hay hẹp - Tất vùng võng mạc vô mạch trước gờ xơ cần laser, mật độ vết đốt cách 1-1/2 chiều rộng vết đốt Với trường hợp nặng điều trị laser vùng võng mạc sau gờ xơ 2-3 hàng laser - Thuốc điều trị sau laser bao gồm nhỏ mắt kháng sinh, kháng viêm steroid, kèm theo liệt điều tiết ngày IV- THEO DÕI TRẺ SAU ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON - Sau điều trị trẻ cần khám lại sau tuần, tuần, tháng Nếu bệnh khơng thối triển, cịn bệnh võng mạc (+), có vùng võng mạc chưa laser mơi trường quang học cịn cần phải định điều trị laser bổ sung - Trẻ cần theo dõi lâu dài sau điều trị (3 tháng, tháng hàng năm) để kịp thời phát biến chứng tật khúc xạ (đặc biệt cận thị), nhược thị, lác, bong võng mạc - Những trẻ có tật khúc xạ, cần chỉnh kính sớm, đeo kính điều trị phịng chống nhược thị - Với trẻ khiếm thị mù cần giáo dục hòa nhập, hướng dẫn sử dụng dụng cụ trợ thị, đào tạo hướng nghiệp để thích nghi với sống cộng đồng - Với trẻ đẻ non không bị bệnh bị bệnh không cần phải điều trị, cần kiểm tra khúc xạ sớm chỉnh kính cần thiết PHỤ LỤC I TỔ CHỨC QUẢN LÝ BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON Nhân Iực Bệnh viện Nhi, Bệnh viện Phụ Sản hay Bệnh viện Đa khoa, nơi có đơn vị hồi sức sơ sinh (NICU) cần tổ chức khám sàng lọc bệnh võng mạc trẻ đẻ non Các đơn vị cần có nhóm làm việc bao gồm bác sĩ, điều dưỡng chuyên khoa Mắt chuyên khoa Sơ sinh đào tạo Bệnh võng mạc trẻ đẻ non Nếu Bệnh viện Nhi, Bệnh viện Phụ sản hay Bệnh viện Đa khoa khơng có bác sĩ chun khoa Mắt Bệnh viện cần phối hợp với sở chuyên khoa Mắt tuyến tỉnh / thành phố để triển khai hoạt động Bác sĩ khám sàng lọc BVMTĐN: bác sĩ chuyên khoa Mắt đào tạo chuyên sâu tháng trung tâm nhãn khoa lớn để sử dụng thành thạo máy soi đáy mắt gián tiếp, để khám sàng lọc chẩn đoán bệnh võng mạc trẻ đẻ non Các bác sĩ cần đào tạo thêm tháng để tiến hành điều trị cho bệnh nhân bệnh viện có đủ thiết bị điều kiện cần thiết Các bác sĩ chuyên khoa Mắt đảm nhận việc theo dõi bệnh nhân lâu dài sau điều trị, phục hồi thị lực cho trẻ khiếm thị bệnh võng mạc trẻ đẻ non 2- Trang thiết bị, vật tư cần thiết 2.1- Dụng cụ khám mắt cho trẻ đẻ non Bàn khám sơ sinh Máy soi đáy mắt gián tiếp Kính lúp 20D 28D Các dụng cụ vành mi ấn củng mạc sơ sinh Thuốc tra giãn đồng tử, thuốc gây tê chỗ, Trang thiết bị thuốc hồi sức cấp cứu 2.2- Trang thiết bị dụng cụ dùng điều trị Bệnh võng mạc trẻ đẻ non Vành mi ấn củng mạc Kính lúp 20D, 28D Máy laser (thường laser diode có bước sóng 810nm 532nm) Phương tiện gây mê, tiền mê gây ngủ Phương tiện hồi sức sơ sinh 2.3- Dụng cụ theo dõi trẻ sau điều trị Bệnh võng mạc trẻ đẻ non Trang thiết bị khám khúc xạ, lác bảng thử thị lực cho trẻ nhỏ: TELLER CARD Thiết bị khám dụng cụ hỗ trợ cho trẻ khiếm thị 3- Địa điểm tổ chức khám điều trị Tốt tổ chức khám khoa sơ sinh BV Nhi, BV Phụ Sản hay BV đa khoa, nơi trẻ sơ sinh thiếu tháng theo dõi, điều trị Với trẻ xuất viện, thể trạng hơn, tình trạng tồn thân ổn định tổ chức khám khoa mắt cần có trợ giúp đơn vị hồi sức để đề phòng biến chứng ngừng tim hay ngừng thở trẻ sơ sinh non tháng HƯỚNG DẪN KHÁM ROP TẠI PHÒNG CHĂM SÓC SƠ SINH ĐẶC BIỆT (NICU) HOẠT ĐỘNG NGƯỜI THỰC HIỆN l TIẾP NHẬN: Xác định trẻ sơ sinh đủ tiêu chuẩn khám BVMTĐN: thuộc nhóm đối tượng sau: Bác sĩ NICU/sơ sinh 1) Trẻ sơ sinh có tuổi thai sinh ≤ 33 tuần cân nặng sinh ≤ 1800 gram 2) Với trẻ có tuổi thai sinh > 33 tuần cân nặng sinh > 1800 gram có thêm yếu tố nguy suy hô hấp, viên phổi, thở oxy kéo dài, thiếu máu, nhiễm trùng, … Ghi vào bệnh án/sổ khám Thông báo với điều dưỡng trẻ cần khám Bác sĩ NICU/sơ sinh Phát tờ tin BVMTĐN cho cha/mẹ trẻ Điều dưỡng sơ sinh Viết vào hồ sơ: trẻ cần khám mắt Điều dưỡng Đánh dấu vào phiếu theo dõi trẻ (dùng giấy dính màu) Điều dưỡng Ghi tên trẻ số điện thoại cha/mẹ trẻ vào lịch khám lần đầu 3-4 Điều dưỡng tuần sau sinh trẻ 31 tuần tuổi (cả tuổi thai tuổi sau sinh) tùy thuộc mốc thời gian đến sau MỘT NGÀY TRƯỚC KHI BÁC SĨ MẮT KHÁM ROP Xác định trẻ sơ sinh NICU có tuổi thai sinh > 33 tuần cân Bác sĩ NICU/sơ sinh nặng sinh > 1800g, cần khám mắt Bổ sung thông tin trẻ vào lịch khám Điều dưỡng NGÀY KHÁM MẮT: - trước khám mắt: Xác định trẻ khám Điều dưỡng - Điền thơng tin hành vào phiếu khám mắt/ sổ theo dõi/ máy tính Trước khám 30 - 45 phút, tra giãn đồng tử hai mắt thuốc Mydrin - P, lần, cách phút Điều dưỡng Hỗ trợ bác sĩ mắt khám, theo dõi trẻ Điều dưỡng, bác sĩ NICU/ sơ sinh Ghi kết khám vào phiếu khám/hồ sơ bệnh án, bao gồm lịch hẹn tái Bác sĩ CK Mắt khám/điều trị cần thiết Nhập liệu trẻ vào file/sổ theo dõi Bác sĩ CK Mắt Thông báo kết khám cho cha/mẹ trẻ Bác sĩ CK Mắt/Bác sĩ NICU/sơ sinh Đánh dấu tên trẻ khám vào lịch khám (dùng bút màu đánh dấu để người khác dễ dàng nhận biết Điều dưỡng Ghi tên trẻ vào ngày hẹn tái khám Điều dưỡng - theo yêu cầu bác sĩ CK Mắt TRƯỚC KHI XUẤT VIỆN: Đưa cho cha/mẹ trẻ phiếu hẹn tái khám có số điện thoại người chịu Điều dưỡng trách nhiệm khám mắt phòng NICU TRẺ XUẤT VIỆN TRƯỚC KHI KHÁM LẦN ĐẦU: Trước ngày khám: Liên hệ với cha/mẹ trẻ xuất viện trước lần Điều dưỡng/cán xã hội/ khám đầu mang trẻ đến khám thư ký dự án NHỮNG TRẺ KHÔNG ĐẾN KHÁM: Kiểm tra kết khám lần trước định ngày trẻ cần khám Bác sĩ CK Mắt thông báo cho điều dưỡng Bổ sung tên trẻ vào lịch khám tuần (hoặc sớm trẻ có Điều dưỡng dấu hiệu bệnh tiến triển kết khám lần trước) Liên hệ với cha/mẹ trẻ mang trẻ đến khám Điều dưỡng/cán xã hội/ thư ký TRẺ CẦN ĐIỀU TRỊ: Thông báo cho cha/mẹ trẻ phương pháp điều trị kết điều trị Bác sĩ CK Mắt đạt Thông báo cho Bác sĩ NICU/sơ sinh biết kế hoạch điều trị Bác sĩ CK Mắt Thông báo cho bác sĩ gây mê kế hoạch điều trị Bác sĩ NICU/sơ sinh Bố trí địa điểm, thời gian, điều trị phương pháp gây mê Bác sĩ NICU/sơ sinh, Bác sĩ mắt, bác sĩ gây mê TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ Có đồng ý văn cha/mẹ trẻ Bác sĩ NICU/sơ sinh Tra giãn đồng tử 30 phút trước điều trị Điều dưỡng SAU KHI ĐIỀU TRỊ Ghi ngày khám/theo dõi sau điều trị vào lịch khám Bác sĩ CK mắt Ghi ngày khám/theo dõi vào phiếu hẹn Điều dưỡng Đưa phiếu hẹn cho cha/mẹ trẻ Cấp kê đơn/mua thuốc tra mắt sau phẫu thuật cho cha/mẹ trẻ Bác sĩ CK mắt Hướng dẫn cha/mẹ cách tra mắt cho trẻ 10 GIỚI THIỆU CHUYỂN TUYẾN: Ở đơn vị chưa tổ chức điều trị cần chuyển bệnh nhân đến sở điều trị kịp thời bệnh giai đoạn tiền ngưỡng Bác sĩ CK mắt Giới thiệu trẻ đến Bác sĩ nhãn nhi và/hoặc đến sở tập nhược thị theo định Bác sĩ CK mắt Ghi Mầu tím: Chỉ nhiệm vụ Bác sỹ sơ sinh Mầu vàng: Chỉ nhiệm vụ điều dưỡng sơ sinh Mầu xanh: Chỉ nhiệm vụ Bác sỹ chuyên khoa (CK) Mắt 4- Quản lý Hồ sơ Trẻ sinh non thuộc nhóm nguy bị bệnh cần có sổ nhật ký khám mắt, điều dưỡng sơ sinh ghi tên vào sổ lên lịch khám từ nhập viện để khơng bị bỏ sót Phịng khám mắt cho trẻ sinh non cần có sổ theo dõi khám Bệnh võng mạc trẻ đẻ non phiếu khám (phụ lục III) Tất trẻ sinh non khám sàng lọc lần đầu cần ghi danh sách có mã số bệnh nhân (có thể quản lý qua phần mềm thống kê Bệnh viện) Bằng cách tính số trẻ sinh non khám sàng lọc Bệnh võng mạc trẻ đẻ non Kết lần khám ghi rõ để theo dõi trình Điều dưỡng chuyên khoa mắt phụ giúp bác sĩ vào số liệu bệnh nhân Mỗi bệnh nhân có phiếu theo dõi hẹn khám lại Phiếu thiết kế ngắn gọn, cho nhiều lần khám Bác sĩ ghi kết lần khám trước hẹn thời gian khám lại để theo dõi tiến triển bệnh (phụ lục V) 5- Theo dõi đánh giá Tỷ lệ trẻ sinh non sàng lọc tổng số trẻ sinh non có đơn vị Tỷ lệ trẻ sinh non có dấu hiệu tổn thương võng mạc tổng số trẻ sinh non khám Tỷ lệ trẻ sinh non điều trị tổng số trẻ sinh non có dấu hiệu Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non tổng số trẻ sinh non khám sàng lọc Tỷ lệ trẻ sinh non có bệnh võng mạc trẻ đẻ non điều trị laser có kết tốt tổng số trẻ sinh non có bệnh võng mạc trẻ đẻ non điều trị Tỷ lệ trẻ sinh non điều trị muộn giai đoạn 4, tổng số trẻ điều trị Tỷ lệ cha mẹ đưa trẻ đến khám bệnh võng mạc trẻ đẻ non tư vấn phòng bệnh điều trị Tỷ lệ trẻ sinh non có bệnh võng mạc trẻ đẻ non điều trị khám lại sau tháng, tháng, hàng năm PHỤ LỤC II PHÂN LOẠI QUỐC TẾ VỀ BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON Phân loại quốc tế Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non vào yếu tố vị trí, phạm vi tổn thương, giai đoạn tiến triển bệnh mức độ giãn mạch máu võng mạc hậu cực A Vị trí Để khu trú vị trí tổn thương võng mạc chia làm vùng ( hình 1) - Vùng I, vùng võng mạc xung quanh gai thị có bán kính lần khoảng cách từ gai thị đến trung tâm hoàng điểm - Vùng II vùng võng mạc vùng I, có hình vành khăn đồng tâm với vùng I tới tận bờ trước võng mạc (ora serrata) phía mũi vào khoảng võng mạc xích đạo nhãn cầu phái thái dương Vùng III vùng võng mạc hình lưỡi liềm cịn lại phía thái dương Hình 1: Sơ đồ phân chia võng mạc theo vùng theo số múi B Phạm vi tổn thương Phạm vi tổn thương Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non mô tả số múi đồng hồ võng mạc bị tổn thương (hình 1) Ví dụ, tổn thương Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non từ kinh tuyến đến kinh tuyến giờ, phạm vi Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non múi đồng hồ C Giai đoạn bệnh Dựa vào mức độ tiến triển Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non người ta phân chia bệnh làm giai đoạn với đặc điểm tổn thương khác - Giai đoạn 1: Tổn thương Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non đặc trưng đường ranh giới mỏng tương đối dẹt có màu trắng, phân cách vùng võng mạc vơ mạch (màu xám) phía trước với vùng võng mạc có mạch máu (màu vàng cam) phía sau (hình 2) Các mạch máu đến đường ranh giới bị phân chia cách bất thường dừng lại phía sau đường ranh giới Hình 2: B VMTĐN giai đoạn - Giai đoạn 2: Đường ranh giới nhìn thấy rõ phát triển khỏi bề mặt võng mạc, trở nên rộng cao, tạo thành đường gờ màu trắng hồng Mạch máu võng mạc vượt khỏi bề mặt võng mạc tới tận đỉnh đường gờ Có thể thấy búi mạch máu bất thường, rải rác sau đường gờ khơng dính vào đường gờ tạo hình ảnh giống ngơ rang (popcorn) (hình 3) Hình 3a 3b: Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn - Giai đoạn 3: Từ bề mặt đường gờ, tổ chức xơ mạch tăng sinh phát triển lan rộng phía sau theo bề mặt võng mạc phát triển trước, vng góc với bình diện võng mạc vào buồng dịch kính Đồng thời mạch máu võng mạc sau gờ xơ có tăng lên kích thước trở nên cương tụ Hình 4: Bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn 3, hình thái nhẹ, vừa nặng - Giai đoạn 4: Bong võng mạc chưa hồn tồn (hình 5) Khi tổ chức xơ phát triển mạnh vào buồng dịch kính gây co kéo vào võng mạc, làm cho phần võng mạc bị bong khỏi thành nhãn cầu Dựa vào vị trí võng mạc bị bong người ta phân giai đoạn 4A 4B: + Giai đoạn 4A bong võng mạc khu trú, chưa lan tới vùng hồng điểm, chức mắt chưa bị tổn hại nhiều + Giai đoạn 4B bong võng mạc rộng lan tới võng mạc vùng hồng điểm, chức thị giác bị giảm cách rõ rệt Hình Bệnh VMTĐN giai đoạn - Giai đoạn 5: Bong võng mạc toàn tổ chức xơ co kéo, võng mạc bị bong cuộn lại có dạng hình phễu (hình 6) Hình 6: Bệnh VMTĐN giai đoạn D Bệnh cộng (plus disease): tượng giãn ngoằn nghoèo mạch máu võng mạc xung quanh gai thị hai góc phần tư võng mạc ( hình 7a, 7b 7c) Ngồi ra, cịn có thêm dấu hiệu khác giãn mạch máu bề mặt mống mắt, bờ đồng tử có màu đỏ, đồng tử giãn phản xạ đục mơi trường suốt( hình 8a 8b) Hình 8a: Tân mạch bờ đồng tử Hình 8b: Giãn mạch máu mống mắt Năm 2005, phân loại quốc tế Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non sửa đổi đưa thêm khái niệm: - Tiền bệnh cộng (pre-plus disease) Là tượng mạch máu võng mạc hậu cực giãn ngoằn ngoèo chưa tới mức gọi bệnh cộng - Bệnh võng mạc trẻ đẻ non hãn cực sau (Aggressive posterior retinopathy of prematurity), đặc trưng vị trí tổn thương vùng I, sang nửa sau vùng II, kèm theo dấu hiệu bệnh cộng nặng, mạch máu võng mạc giãn mạnh, khó phân biệt động mạch tĩnh mạch, kèm theo xuất huyết vùng ranh giới vùng võng mạc có mạch với vùng võng mạc vơ mạch Bệnh tiến triển ngày nhanh chóng gây bong võng mạc dẫn đến mù lòa - Bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn tiền ngưỡng (prethreshold) Hình thái 1: Có định điều trị vịng 48 giờ, bao gồm: - Mọi tổn thương Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non vùng I kèm theo bệnh cộng (P1+), không kèm theo bệnh cộng (P1+) bệnh giai đoạn - Bệnh vùng II, giai đoạn 2, kèm theo bệnh cộng (P1+) Hình thái 2: Theo dõi, bệnh nặng lên chuyển sang hình thái có định điều trị, bao gồm: - Bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn 2, tổn thương vùng I, chưa có bệnh cộng - Bệnh vùng II, giai đoạn 2, chưa có bệnh cộng PHỤ LỤC III PHIẾU KHÁM BVMTĐN Số BN Số sinh Khoa / Bệnh viện Tên BN _ Ngày- tháng- năm sinh Tên mẹ Điện thoại NR/DĐ Địa _ Cân nặng sinh _g Tuổi sinh _tuần Sinh Sinh đôi Sinh Giới Nam Nữ Số ngày thở oxy thở máy (mọi phương pháp) Các bệnh mắc Viêm ruột suy hô hấp Viêm phổi Màng Thiếu máu Suy dinh dưỡng Tim bẩm sinh Bệnh khác Khám lần Ngày khám _Tuổi khám tuần Kết khám Vàng da MP Giai đoạn _vùng _Phạm vi Plus Tổn thương khác:…………………………………… MT Giai đoạn _vùng _Phạm vi Plus Tổn thương khác:…………………………………… Hình thái MP MT Hình thái Hung hãn cực sau Hướng xử lý Điều trị Không cần theo dõi Theo dõi sau tuần Ngày khám _ Bs Khám _ Khám lần Ngày khám _Tuổi khám tuần Kết khám MP Giai đoạn _vùng _Phạm vi Plus Tổn thương khác:…………………………………… MT Giai đoạn _vùng _Phạm vi Plus Tổn thương khác:…………………………………… MP MT Hướng xử lý Điều trị Hình thái Khơng cần theo dõi Hình thái Theo dõi sau tuần Hung hãn cực sau Ngày khám _ Bs Khám _ Tên BN Khám lần Ngày khám _Tuổi khám tuần Kết khám MP Giai đoạn _vùng _Phạm vi Plus Tổn thương khác:…………………………………… MT Giai đoạn _vùng _Phạm vi Plus Tổn thương khác:…………………………………… Hình thái MP MT Hình thái Hung hãn cực sau Hướng xử lý Ngày khám _ Bs Khám _ Khám lần Ngày khám _Tuổi khám tuần Kết khám MP Giai đoạn _vùng _Phạm vi Plus Tổn thương khác:…………………………………… Điều trị Không cần theo dõi Theo dõi sau tuần MT Giai đoạn _vùng _Phạm vi Plus Tổn thương khác:…………………………………… Hình thái MP MT Hình thái Hướng xử lý Điều trị Không cần theo dõi Theo dõi sau tuần Hung hãn cực sau Ngày khám _ Bs Khám _ Khám lần Ngày khám _Tuổi khám tuần Kết khám MP Giai đoạn _vùng _Phạm vi Plus Tổn thương khác:…………………………………… MT Giai đoạn _vùng _Phạm vi Plus Tổn thương khác:…………………………………… MP MT Hướng xử lý Điều trị Hình thái Khơng cần theo dõi Hình thái Theo dõi sau tuần Hung hãn cực sau Ngày khám _ Bs Khám _ PHỤ LỤC IV PHIỀU ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI BVMTĐN Số điều trị Số BN khám Số sinH Tên Bn _ Ngày- tháng- năm sinh Tên mẹ Điện thoại NR/ DĐ Địa _ Cân nặng sinh _g Tuổi sinh _tuần Sinh Sinh đôi Sinh Giới Nam Nữ Mắt điều trị MP MT 2M Chẩn đoán MP S Z Chuyển viện Đúng Từ Sai h P MP S Z h P hình thái hình thái hình thái hình thái hung hãn cực sau hung hãn cực sau Ngày điều trị lần Kỹ thuật laser Chỉ laser võng mạc vô mạch Laser võng mạc sau gờ xơ Thông số laser Cường độ Cường độ Thời gian Thời gian Số vết đốt Số vết đốt Bs Điều trị Khám lại sau mổ lần Ngày Số tuần sau điều trị tuần Dấu hiệu khám tuần MP Đúng Sai Mạch máu giãn (plus) Sẹo laser tốt MT Đúng Sai Gờ xơ thoái triển Tăng sinh xơ sau điều trị Đục môi trường suốt Bs Khám Tổn thương khác: …………………………………… Điều trị bổ sung Kỹ thuật laser Đúng Sai Ngày Bổ sung laser võng mạc vô mạch Đúng Sai Ngày Laser võng mạc sau gờ xơ Thông số laser Bs Điều trị _ Khám lại sau mổ lần Ngày Số tuần sau điều trị tuần Dấu hiệu khám tuần MP Đúng Sai Mạch máu giãn (plus) Sẹo laser tốt MT Đúng Sai Gờ xơ thoái triển Tăng sinh xơ sau điều trị Đúng Sai Bs Khám Tổn thương khác: …………………………………… Số tuần sau điều trị Khám lại sau mổ lần Ngày Số tuần sau điều trị tuần Dấu hiệu khám tuần MP Đúng Sai MT Mạch máu giãn (plus) Sẹo laser tốt Gờ xơ thoái triển Tăng sinh xơ sau điều trị Đúng Sai Bs Khám Tổn thương khác: …………………………………… Số tuần sau điều trị Dấu hiệu khám Mạch máu giãn (plus) Sẹo laser tốt Gờ xơ thoái triển Tăng sinh xơ sau điều trị Tổn thương khác: Khám lại sau mổ lần Ngày Số tuần sau điều trị tuần Dấu hiệu khám tuần MP Đúng Sai MT Mạch máu giãn (plus) Sẹo laser tốt Gờ xơ tiêu sau điều trị Bs Khám Xơ sản sau TTT Đúng Sai Tổn thương khác: …………………………………… (MS, BVM, lác, teo NC, glôcôm) Khám lại sau mổ lần Ngày _ Tuổi BN khám tháng tháng Dấu hiệu khám MP Đúng Sai MT Mạch máu giãn (plus) Sẹo laser tốt Gờ xơ tiêu sau điều trị Xơ sản sau TTT Đúng Sai Bs Khám Tổn thương khác: …………………………………… (MS, BVM, lác, teo NC, glôcôm) Khám lại sau mổ lần Ngày Tuổi BN khám tháng tháng Dấu hiệu khám MP Đúng Sai MT Mạch máu giãn (plus) Sẹo laser tốt Gờ xơ tiêu sau điều trị Xơ sản sau TTT Bs Khám Tổn thương khác: …………………………………… (MS, BVM, lác, teo NC, glôcôm) Khám lại sau mổ lần Ngày _ Tuổi BN khám tháng tháng Thị lực (TellerTest) Khúc xạ sau giãn Cyclogyl 1% Tổn thương khác: Bs Khám (MS, BVM, lác, teo NC, glôcôm) Lần khám…… Ngày khám……………… Bs……………… Mắt khám Vùng PHỤ LỤC V PHIẾU KHÁM VÀ THEO DÕI BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON Giai đoạn Plus disease MP MT Hẹn khám lại sau………tuần ngày…………… Những điều cần biết: - Trẻ đẻ non có cân nặng sinh 1800g thời gian mang thai ≤ 33 tuần có nguy cao bị bệnh (Lưu ý: Phiếu gia đình bệnh nhân giữ, mang theo phiếu đến khám lại) Họ tên BN:…………………………… Ngày sinh:…………………………… Họ tên mẹ:……………………………… Địa chỉ…………………………………… …………………………………………… Điện thoại:……………………………… - Nếu bệnh không phát điều trị kịp thời bị mù vĩnh viễn mắt Cân nặng sinh………….Tuổi thai sinh…………………… - Lần khám mắt trẻ 3-4 tuần sau sinh Những lần khám sau theo hẹn bác sĩ Lần khám ……… Ngày khám…………….Bs………………… - Bệnh võng mạc trẻ đẻ non khơng biểu bên ngồi, bác sĩ chuyên khoa mắt khám máy soi đáy mắt chuyên dụng phát bệnh Mắt khám Vùng Giai đoạn Plus disease MP MT Hẹn khám lại sau………tuần ngày…………… - Cần phải đưa khám theo lịch hẹn Đi khám muộn có nguy mù cao Lần khám ……… Ngày khám…………….Bs………………… Lần khám ……… Ngày khám…………….Bs………………… Mắt khám Mắt khám Vùng Giai đoạn Plus disease MP MP MT MT Vùng Giai đoạn Plus disease Hẹn khám lại sau………tuần ngày…………… Hẹn khám lại sau………tuần ngày…………… Lần khám ……… Ngày khám…………….Bs………………… Lần khám ……… Ngày khám…………….Bs………………… Mắt khám Mắt khám Vùng Giai đoạn Plus disease MP MP MT MT Vùng Giai đoạn Plus disease Hẹn khám lại sau………tuần ngày…………… Hẹn khám lại sau………tuần ngày…………… Lần khám ……… Ngày khám…………….Bs………………… Lần khám ……… Ngày khám…………….Bs………………… Mắt khám Mắt khám Vùng Giai đoạn Plus disease MP MP MT MT Hẹn khám lại sau………tuần ngày…………… Vùng Giai đoạn Plus disease Hẹn khám lại sau………tuần ngày…………… ... cân nặng sinh > 1800g, có thêm y? ??u tố nguy suy hơ hấp, viêm phổi, thở oxy kéo dài, thiếu máu, nhiễm trùng cần phải khám mắt có y? ?u cầu bác sĩ sơ sinh (tiêu chuẩn thay đổi hồi sức sơ sinh cải thiện... trợ Nguyên tắc thở oxy : cung cấp nồng độ oxy khí thở vào thấp mà da trẻ hồng hào đạt độ bão hòa qua da 85 -92 % Trẻ đẻ non, đặc biệt trẻ đẻ non có cân nặng thấp cực thấp hay bị suy hô hấp... dịch vào - 12 lần ng? ?y đầu Việc theo dõi tình trạng thăng nước ng? ?y đầu sau đẻ quan trọng tải nước y? ??u tố thuận lợi ống động mạch loạn sản phổi phế quản, nước nguy xuất huyết não -màng não d-