BỆNH ÁN (Hậu phẫu CTCH) I Hành chính Họ và tên VÕ VĂN MÓT Nam 36 tuổi Địa chỉ ấp Phó Đường, xã Tân Phước Hưng, huyện Phụng Hiệp, Hậu Giang Nghề nghiệp làm thuê Dân tộc Kinh Ngày vào viện 20h08p ngày 2[.]
BỆNH ÁN (Hậu phẫu - CTCH) I Hành - Họ tên: VÕ VĂN MÓT Nam 36 tuổi - Địa chỉ: ấp Phó Đường, xã Tân Phước Hưng, huyện Phụng Hiệp, Hậu Giang - Nghề nghiệp: làm thuê - Dân tộc : Kinh - Ngày vào viện: 20h08p ngày 21/04/2019 II Chun mơn Lí vào viện: đau + hạn chế vận động khuỷu tay (T) Bệnh sử: Cách vào viện ngày, BN bị trượt chân té ngửa sau đập khuỷu tay (T) xuống cứng Sau té, bệnh nhân đau, sưng nề kèm hạn chế vận động khuỷu tay (T), khơng sơ cứu gì, bệnh nhân dùng tay lành đỡ cổ tay bị thương đưa đến TTYT TX Ngã Bảy xe máy Tại đây, bệnh nhân uống thuốc giảm đau (không rõ loại), nẹp cố định tay (T), chụp X-quang có hình ảnh gãy xương theo dõi chờ chuyển viện Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân thấy sưng nề vùng khuỷu tay nhiều hơn, đau khuỷu không giảm nên chuyển đến BV ĐHYDCT 3 Tiền sử thân: - Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lí - Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật Tình trạng lúc nhập viện - DHST: Mạch 110l/p HA 140/80mmHg t: 370C NT 20l/p - Bệnh tỉnh, niêm hồng - Đau chói vùng khuỷu - cánh tay (T), hạn chế gấp duỗi cẳng tay (T) - Biến dạng vùng khuỷu tay (T) - Sưng nề khuỷu tay (T) *Xử trí ban đầu: Voltaren 75mg ống (TB) Chẩn đốn lâm sàng: Gãy kín đầu xương cánh tay (T) Cận lâm sàng tiền phẫu kết quả: - X-quang khuỷu (T) thẳng -nghiêng - XN tiền phẫu: Cơng thức máu, đơng cầm máu, sinh hóa máu: ure, glucose, creatinin, AST, ALT, Na+, K+, Cl-, X-quang ngực thẳng, ECG X-quang khuỷu (T) nghiêng X-Quang khuỷu (T) tư chếch khuỷu gấp 90 độ *X-quang khuỷu (T) : (vị trí, kiểu gãy, di lệch) Gãy lồi cầu xương cánh tay (T) đường gãy ngang, di lệch chồng ngắn sang bên (vào trong) *Công thức máu: - HC: 3,58.1012/L Hb 11,4 g/dl Hct 34,2% - BC: 5,99.109/L Neu 50,8% Lym 30,4% - TC: 270.109/L *Các xét nghiệm khác giới hạn bình thường Chẩn đốn xác định: Gãy kín lồi cầu xương cánh tay (T) chưa biến chứng/ TNSH *Bệnh nhân định mổ lúc 9h20 ngày 22/4/2019 với - Chẩn đoán trước/ sau mổ: Gãy kín lồi cầu cánh tay (T) - PPPT: Phẫu thuật KHX nẹp vít - PPVC: tê tùng *Tường trình phẫu thuật: - Tê tùng tay (T) - BN nằm nghiêng (P), gác tay (T) lên khung - Rạch mặt sau khuỷu (T) #15cm bộc lộ tam đầu cánh tay Bóc tách bờ tam đầu đến rãnh thần kinh trụ tìm thần kinh trụ di động thần kinh - Bộc lộ bờ tam đầu thấy gãy ngang lồi cầu cánh tay - Làm mặt gãy, nắn xương - Khoan cố định tạm đinh Kirschner từ lồi cầu vào đoạn gãy - Đặt nẹp đầu cánh tay 10 lỗ, đặt nẹp mặt trong, cắt bỏ lỗ đoạn gần, bắt vít ổ gãy vít ổ gãy - Rút Kirschner lồi cầu trong, gấp duỗi khuỷu thấy ổ gãy vững, cắt Kirschner lồi cầu - Chuyển thần kinh trụ trước - Dẫn lưu - Khâu phục hồi giải phẫu Diễn tiến hậu phẫu: - Ngày đến ngày 3: Bệnh tỉnh Còn đau vết mổ cử động Vận động gấp duỗi khuỷu (T) hạn chế Bàn tay (T) không tê vận động tốt Ống dẫn lưu Redon khoảng 3ml dịch đỏ sậm, loãng rút vào ngày HP1 Ăn uống ngon miệng, ngủ tốt Tiêu tiểu bình thường Tình trạng tại: Bệnh tỉnh Giảm đau vết mổ Khám lâm sàng: (9h00 ngày 25/4/2019) Hậu phẫu ngày * Tổng trạng: - BN tỉnh, - Da, niêm hồng -DHST: Mạch: 92l/p; HA: 140/80mmHg; Nhiệt độ :37oC; Nhịp thở: 20 L/p - Tổng trạng gầy: BMI=16.3 kg/m2 (CN:47kg, CC: 170 cm ) - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm * Khám quan: a Cơ xương khớp: - Vết mổ dọc mặt sau khuỷu tay (T) #15 cm, khô, không viêm đỏ - Sưng nề vùng khuỷu tay (T) - Hạn chế vận động khớp khuỷu (T) - Dấu bầm tím muộn mặt cánh tay (T) - Mạch quay (T) đều, rõ - Cảm giác ngón tốt - Vận động đối ngón tốt (TK giữa), vận động khép ngón bình thường (TK trụ), nghiệm pháp Froment (-) b Khám tim: Lồng ngực cân đối, Nhịp tim 92/p, T1, T2 rõ Khơng có âm thổi bất thường c.Khám hơ hấp: Rung rõ bên, RRPN rõ bên, Phổi khơng ran d.Khám tiêu hóa: Khơng sẹo mổ cũ Bụng mềm, gan, lách sờ không chạm e Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường X- Quang sau phẫu thuật KHX: NHẬN XÉT X-QUANG SAU MỔ: -Nắn chỉnh: thẳng trục, hết di lệch -Bất động: ổ gãy vít, ổ gãy vít => vững 10.Tóm tắt bệnh án BN nam 36 tuổi vào viện đau + hạn chế vận động khuỷu tay (T) tai nạn sinh hoạt Được chẩn đoán : Gãy kín lồi cầu xương cánh tay (T) chưa biến chứng xử trí phẫu thuật KHX nẹp vít Khám hậu phẫu ngày ghi nhận : - Vết mổ dọc mặt sau khuỷu tay (T) #15 cm, khô, không viêm đỏ => không nhiễm trùng vết mổ - Sưng nề vùng khuỷu tay (T), dấu bầm tím muộn, hạn chế vận động khớp khuỷu (T), - Không liệt TK giữa, TK trụ - X-Quang sau mổ: nắn chỉnh thẳng trục, hết di lệch, bất động vững nẹp vít KẾT LUẬN Hậu phẫu ngày kết hợp xương nẹp vít / Gãy kín lồi cầu xương cánh tay (T), diễn tiến tốt ... -Nắn chỉnh: thẳng trục, hết di lệch -Bất động: ổ gãy vít, ổ gãy vít => vững 10.Tóm tắt bệnh án BN nam 36 tuổi vào viện đau + hạn chế vận động khuỷu tay (T) tai nạn sinh hoạt Được chẩn đốn : Gãy. .. di động thần kinh - Bộc lộ bờ tam đầu thấy gãy ngang lồi cầu cánh tay - Làm mặt gãy, nắn xương - Khoan cố định tạm đinh Kirschner từ lồi cầu vào đoạn gãy - Đặt nẹp đầu cánh tay 10 lỗ, đặt nẹp... cánh tay 10 lỗ, đặt nẹp mặt trong, cắt bỏ lỗ đoạn gần, bắt vít ổ gãy vít ổ gãy - Rút Kirschner lồi cầu trong, gấp duỗi khuỷu thấy ổ gãy vững, cắt Kirschner lồi cầu - Chuyển thần kinh trụ trước -