tạp chí nhi khoa 2019, 12, CĂN NGUYÊN VI SINH GÂY VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC NỘI KHOA, BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Lê Xuân Ngọc*, Lê Thanh Hải*, Trần Như Dương** * Bệnh viện Nhi Trung ương ** Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương Tóm tắt Mục tiêu: Xác định nguyên khả kháng kháng sinh vi sinh vật gây viêm phổi liên quan thở máy (VPTM) trẻ em Phương pháp: Nghiên cứu mô tả Vi sinh vật gây bệnh phát dịch nội khí quản bệnh nhi VPTM chẩn đốn dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán CDC Hoa Kỳ, khoa Điều trị tích cực nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương từ 10/201312/2015 Kết quả: 143 chủng vi sinh vật phân lập từ 125 VPTM bao gồm vi khuẩn, virus nấm Vi khuẩn nguyên (97,9%), chủ yếu trực khuẩn Gram âm (95,1%) Trong đó, vi khuẩn gây bệnh hàng đầu Acinetobacter spp (55,9%), P.aeruginosa (16,8%) K.pneumoniae (11,2%) Tỷ lệ chủng Acinetobacter spp kháng cephalosporin, carbapenem quinolon xấp xỉ 100,0%; 90,0% 80,0% Trên 70% chủng K.pneumoniae P.aeruginosa kháng nhóm kháng sinh Tuy nhiên, khoảng nửa số chủng K.pneumoniae nhạy cảm với amikacin gentamycin (tương ứng 50% 62,5%) Chưa phát thấy có chủng Acinetobacter spp kháng colistin Kết luận: Căn nguyên hàng đầu gây VPTM trẻ em vi khuẩn Gram âm với đề kháng cao hầu hết kháng sinh sử dụng khoa Điều trị tích cực Nhi khoa Từ khóa: Viêm phổi liên quan thở máy, nguyên, trẻ em ABSTRACT MICROBIAL ETIOLOGY OF VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA AT THE PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT, VIETNAM NATIONAL CHILDREN’S HOSPITAL Le Xuan Ngoc*, Le Thanh Hai*, Tran Nhu Duong** *National Children’s Hospital, Hanoi, Vietnam ** National Institute of Hygiene and Epidemiology, Hanoi, Vietnam Objectives: Identify the causes and antibiotic resistance of microorganisms causing ventilatorassociated pneumonia (VAP) in children Methods: Descriptive study Pathogenic microorganisms were detected in endotracheal fluid of pediatric patients with VAP diagnosed based on the criteria of the US-CDC, at the Intensive Care Unit, Vietnam National Hospital of Pediatrics from October 2013 to December 2015 Results: 143 strains of microorganisms isolated from 125 VAP patients include bacteria, viruses and fungi Bacteria were the main cause (97.9%) with marjorly Gram-negative bacilli Nhận bài: 15-5-2019; Thẩm định: 20-5-2019; Chấp nhận:15-6-2019 Người chịu trách nhiệm: Lê Xuân Ngọc Địa chỉ: Bệnh viện Nhi Trung ương Email: ngocdr@yahoo.com.vn 18 phần nghiên cứu (95.1%) Among them, the top pathogenic bacteria were Acinetobacter spp (55.9%), P.aeruginosa (16.8%) and K.pneumoniae (11.2%) Proportion of Acinetobacter spp resistant to cephalosporin, carbapenem and quinolon were approximately 100.0%, 90.0% and 80.0% Over 70% of K pneumoniae and P.aeruginosa strains were resistant to the above three antibiotic groups However, about half of the K.pneumoniae strains were still sensitive to amikacin and gentamycin (50% and 62.5%, respectively) Research did not find out any strain of Acinetobacter spp resistant to colistin Conclusion: The leading cause of VAP for children is Gram-negative bacteria with very high resistance to most of antibiotics being used in Pediatric ICU Keywords: VAP, etiology, children ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi liên quan thở máy (VPTM) xác định viêm phổi xảy 48 sau bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy Đây loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến khoa Điều trị tích cực (ĐTTC), khoa ĐTTC Nhi VPTM xảy từ 250.000-300.000 trường hợp năm Hoa Kỳ, chiếm từ đến 10 trường hợp 1.000 ca nhập viện [1] Tỷ lệ tử vong VPTM báo cáo khoảng từ đến 50% Các nghiên cứu có tỷ lệ tử vong khác quần thể nghiên cứu khác phần khác điều trị nội khoa theo kinh nghiệm ngày có phù hợp hay khơng Hơn nữa, tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào vi khuẩn gây bệnh tỷ lệ tử vong cao trường hợp VPTM gây Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp Stenotrophomonasmaltophilia[1] Nghiên cứu nhằm mục tiêu: Xác định nguyên khả kháng kháng sinh vi sinh vật gây VPTM khoa ĐTTC nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2013 - 2015 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng địa điểm nghiên cứu Các chủng vi sinh vật gây VPTM bệnh nhi khoa ĐTTC nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương VPTM chẩn đoán dựa theo định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán US - CDC, hình ảnh Xquang phổi, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cấy dịch nội khí quản dương tính với vi sinh vật gây bệnh [2] 2.2 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2013 đến tháng 11/2015 2.3 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả thông qua phân tích phịng thí nghiệm 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu: Mẫu toàn vi sinh vật phát dịch nội khí quản bệnh nhi VPTM 2.5 Kỹ thuật xét nghiệm: Các chủng vi khuẩn định danh làm kháng sinh đồ theo phương pháp xác định nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum Inhibitory Concentration-MIC) máy Vitek Kết tính tốn dựa theo tiêu chuẩn CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) 2014 [3] 2.6 Phân tích xử lý số liệu: Số liệu nghiên cứu làm sạch, nhập liệu phần mềm Epidata version 3.1 xử lý phần mềm SPSS phiên 16.0.0.0 2.7 Khía cạnh đạo đức: Nghiên cứu không can thiệp vào trình điều trị, khơng ảnh hưởng đến kết điều trị tâm lý bệnh nhân Các kết nghiên cứu trung thực chưa công bố KẾT QUẢ Nghiên cứu phát 125 ca VPTM tổng số 368 trẻ thở máy 48 khoa ĐTTC nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương Tuy nhiên, phân lập 143 chủng vi sinh vật gây VPTM bao gồm 140 chủng vi khuẩn, chủng virus chủng nấm 19 tạp chí nhi khoa 2019, 12, Bảng Tần suất xuất nguyên gây VPTM Căn nguyên Số chủng Vi khuẩn Gram (-) - Acinetobacter Tỷ lệ % 95,1 80 55,9 + A baumannii 74 51,7 + A Iwoffii 0.7 + Acinetorbacter spp 3.5 - Pseudomonas aeruginosa 24 16,8 - Klebsiella pneumoniae 16 11.2 - Escherichia coli 2,8 - Stenotrophomonas maltophilia 2,8 - Burkholderia cepacia 1,4 - Elizabethkingia meningoceptica 1,4 - Chryseobacterium indologenes 0,7 - Enterococcus faecium 0,7 - Oligella uerolytica 0,7 - Haemophilus influenzae 0,7 2.8 Rhinovirus 0,7 - C tropicals 0,7 - A fumigatus 0,7 143 100.0 Vi khuẩn Gram (+) Staphylococcus aureus Virus Nấm Tổng cộng Kết bảng cho thấy 97,9% nguyên gây VPTM vi khuẩn, với chủ yếu vi khuẩn Gram âm (95,1%), mà vi khuẩn hàng đầu Acinetobacter spp, P aeruginosa K pneumoniae Vi khuẩn Gram dương tìm thấy S aureus 20 phần nghiên cứu Bảng Tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn hàng đầu gây VPTM Tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh (%) Kháng sinh Acinetobacter P aeruginosa Ceftazidime 96,7 75,0 Cefotaxime 98,7 - 100,0 Ceftriaxone 97,4 - 100,0 Cefepime 94,9 79,2 - Ciprofloxacin 79,7 70,8 75,0 Levofloxacin 79,2 70,8 75,0 Gentamycin 88,5 62,5 37,5 Tobramycin 81,0 70,8 87,5 Amikacine 52,8 54,2 50,0 Trimethoprim- sulfamethoxazol 78,9 90,0 80,0 Imipenem 88,5 70,8 75,0 Meropenem 87,2 75,0 75,0 - 26,4 75,0 Ticarcillin + Clavulanic acid 96,1 78,3 100,0 Ticarcillin 96,2 91,7 100,0 Piperacillin 95,0 56,5 100,0 Atreonam 100,0 54,5 - 4,3 12,5 Piperacillin + tazobactam Colistin Kết bảng cho thấy chủng Acinetobacter spp có mức độ kháng kháng sinh cao: gần 100% kháng cephalosporin hệ 4, gần 90% kháng carbapenem khoảng 80% kháng quinolon Còn 47,2% số chủng Acinetobacter spp nhạy cảm với K pneumonia amikacin Chưa phát thấy có chủng kháng colistin Các chủng P aeruginosa K pneumoniae kháng kháng sinh cao Tuy nhiên, khoảng 40 - 50% số chủng cịn nhạy cảm với kháng sinh nhóm aminoglycosid 21 tạp chí nhi khoa 2019, 12, BÀN LUẬN Sau năm theo dõi, lựa chọn 368 bệnh nhân nặng thở máy khoa ĐTTC đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu Trong số 368 bệnh nhân phát 125 VPTM, chiếm tỷ lệ 34% Từ dịch nội khí quản 125 ca VPTM, phát 143 chủng vi sinh gây bệnh với chủ yếu vi khuẩn mà hàng đầu vi khuẩn Gram âm (bảng 1) Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu nước Ở Việt Nam, vi khuẩn gây VPTM Bệnh viện Nhi Đồng 1, hàng đầu vi khuẩn Gram âm chiếm 78% (Acinetobacter spp 24,45%, Klebsiella spp 22%, P aeruginosa 12,2%, ) [4], Bệnh viện Bạch Mai (Acinetobacter 49,3%, Klebsiella 15,2% P aeruginosa 11%) [5] Nghiên cứu nguyên VPTM Bệnh viện bệnh nhiệt đới miền Nam Việt Nam 11 năm (năm 2000 - 2010) cho thấy nguyên hàng đầu Acinetobacter spp (30,4%), P aeruginosa (26,4%), K pneumoniae (17%), Staphylococcus spp (8,3%) S.pneumoniae (3,1%) Các tác giả tính tốn cho thấy tỷ Bệnh viện Nhi Trung ương, giống vi khuẩn hay gặp nghiên cứu Acinetobacter spp trở thành vi khuẩn hàng đầu gây VPTM Điều củng cố nhận định khoảng 10 năm gần đây, A.baumannii lên nguyên nhân hàng đầu gây VPTM với đặc tính kháng đa kháng sinh gây tỷ lệ tử vong cao Lê Kiến Ngãi thấy A.baumannii kháng cao với cephalosporin carbapenem, mức độ kháng có thấp (tương ứng 80% 75 - 80%), 60% chủng nhạy cảm với amikacin quinolons chưa phát có chủng kháng colistin [8] Một nghiên cứu khác VPTM khoa ĐTTC, Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2012 cho thấy Acinetobacter spp kháng kháng sinh mức độ thấp hơn: kháng carbapenem (40%), amikacin (61,3%), ceftazidim (90,3%) 100% nhạy cảm với colistin [7] Như vậy, sau khoảng năm nguyên Acinetobacter spp gây VPTM tăng khả đề kháng kháng sinh cách rõ rệt Nguyen Thi Khanh Nhu & CS cho thấy Acinetobacter spp đề kháng với lệ Acinetobacter spp tăng 6,6% năm từ hầu hết kháng sinh thử nghiệm Khả kháng năm 2008 tăng gấp 10 lần đạt tốc độ 66% [6] piperacillin/tazobactam carbapenem tăng lên Những nghiên cứu gần Bệnh viện 50%/năm Từ 2005 - 2010, tăng tỷ lệ kháng lên Nhi Trung ương [7], [8], đối tượng nghiên 100% cefepime ticarcillin/tazobactam cứu không đồng nhất, khác tỷ lệ, Imipenem kháng sinh ưa chuộng lựa chọn vi khuẩn hàng đầu vi khuẩn Gram âm: cho điều trị kinh nghiệm khoa ĐTTC bị K.pneumoniae (21%), P.aeruginosa (11,3%) Acinetobacter spp tăng kháng 52% năm A.baumannii (9,7%) S.aureus vi khuẩn tăng gấp lần từ 2008 đến 2010 [6] Căn nguyên Gram dương hay gặp (11,3) Nấm C.albicans P.aeruginosa đề kháng kháng sinh cao với chiếm tỷ lệ 6,5% nghiên cứu Phạm Thị kháng sinh nhóm cephalosporins, quinolon Thanh Tâm [7] Lê Kiến Ngãi thấy vi khuẩn carbapenem, aminoglycosides Tỷ lệ P.aeruginosa Gram âm S.aureus nguyên chủ yếu gây nhạy cảm với colistin piperacillin/tazobactam VPTM sơ sinh [8] Như vậy, kết nghiên cứu cao (bảng 2) Năm 2000, Vũ Văn Ngọ thấy tương đồng với kết BV P.aeruginosa đề kháng KS thấp [9] Nhưng Nhi đồng so với kết nghiên cứu khác năm 2012, Lê Kiến Ngãi thấy P.aeruginosa gây 22 phần nghiên cứu Tài liệu tham khảo VPTM trẻ sơ sinh kháng cao với kháng sinh thử nghiệm, nhạy cảm 100% với colistin [8] Mặc dù kết không thực giống cho thấy đề kháng kháng sinh P.aeruginosa tăng lên rõ rệt sau 10 năm qua Bệnh viện Nhi Trung ương K.pneumoniae vi khuẩn phổ biến thứ gây VPTM trẻ tuổi sơ sinh K.pneumoniae có khả đề kháng với tất kháng sinh thử nghiệm (bảng 2) 12,5% kháng colistin; 37,5% kháng gentamycin; 50% kháng amikacin; ≥75% kháng quinolons carbapenem; gần 100% kháng kháng sinh lại Kết cao kết nghiên cứu khác Bệnh viện Nhi Trung ương Vũ Văn Ngọ thấy K.pneumoniae kháng imipenem (19%), fortum (37%), amikacin (53%) acepim (60%) [9] Phạm Thị Thanh Tâm nhận xét K.pneumoniae nhạy cảm cao với amynoglycosides carbapenem [7] Lê Kiến Ngãi thấy K.pneumoniae kháng 0% với colistin, gần 70% với carbapenem khoảng 80% - 90% kháng sinh lại [8] Xiao - Fang Cai & CS cho thấy đề kháng kháng sinh K.pneumoniae tương tự kết chúng tơi nhóm cephalosporins, 0% imipenem, amikacin quinolons [10] KẾT LUẬN Căn nguyên gây VPTM vi khuẩn với hầu hết vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn hay gặp Acinetobacter spp., P.aeruginosa K.pneumoniae Rosenthal VD, Álvarez-Moreno C, VillamilGómez W, et al (Aug 2012) “Effectiveness of a multidimensional approach to reduce ventilatorassociated pneumonia in pediatric intensive care units of developing countries: International Nosocomial Infection Control Consortium findings” Am J Infect Control, 40 (6): 497-501 CDC/NHSN (April 2013), “Protocol Corrections, Clarification, and Additions”, www cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/17pscnosinfdef_ current.pdf Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (2014) “Performance standards for antimicrobial susceptibility testing” Twentieth informational supplement: Vol 30 Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institure Nguyễn Thị Lệ Thúy, Hoàng Trọng Kim (2005), “Đánh giá viêm phổi trẻ thơng khí hỗ trợ khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi Đồng 1” Nghiên cứu y học, Y học TP Hồ Chí Minh, phụ số 1, tr.1-6 Trần Hữu Thông (2013), “Nghiên cứu nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy hiệu dự phòng biến chứng phương pháp hút dịch liên tục hạ môn”, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyen Thi Khanh Nhu, Nguyen Thi Huong Lan, James L., et al (2014), “Emergence of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii as the major cause of ventilator-associated pneumonia in intensive care unit patients at an Các chủng vi khuẩn có mức độ kháng kháng infectious disease hospital in southern Vietnam”, sinh cao hầu hết kháng sinh Journal of Medical Microbiology, 63, pp 1386- sử dụng khoa Điều trị tích cực 1394 23 tạp chí nhi khoa 2019, 12, Phạm Thị Thanh Tâm (2012) “Nghiên cứu lâm sàng vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải sau nguyên vi sinh phù hợp kháng sinh đặt nội khí quản trẻ em (tại khoa Điều trị tích ban đầu điều trị viêm phổi bệnh viện khoa Hồi cực trẻ em)”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương”, Luận văn tốt nghiệp nội trú BV, Trường Đại học Y Hà Nội Lê Kiến Ngãi (2016), “Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, yếu tố nguy số tác nhân vi khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 10 Xiao-fangCai, Ji-min Sun, Lian-sheng Bao, Wen-bin Li (2011), “Distribution and khuẩn viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh Bệnh antibiotic resistance of pathogens isolated from viện Nhi Trung ương”, Luận án Tiến sĩ y học, Viện ventilator-associated pneumonia patients in Vệ sinh Dịch tễ Trung ương pediatric intensive care unit”, World J Emerg Med, Vũ Văn Ngọ (2000) “Nghiên cứu đặc điểm 24 2(2), pp 117-121 ... VẤN ĐỀ Vi? ?m phổi liên quan thở máy (VPTM) xác định vi? ?m phổi xảy 48 sau bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy Đây loại nhi? ??m khuẩn bệnh vi? ??n phổ biến khoa Điều trị tích cực (ĐTTC), khoa ĐTTC Nhi VPTM... vi sinh vật gây VPTM khoa ĐTTC nội khoa, Bệnh vi? ??n Nhi Trung ương, năm 2013 - 2015 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng địa điểm nghiên cứu Các chủng vi sinh vật gây VPTM bệnh nhi khoa ĐTTC nội. .. ban đầu điều trị vi? ?m phổi bệnh vi? ??n khoa Hồi cực trẻ em)”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên sức cấp cứu Bệnh vi? ??n Nhi Trung ương? ??, Luận văn tốt nghiệp nội trú BV, Trường Đại học Y Hà Nội Lê