ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm góc mở nguyên phát là một bệnh lý của thần kinh thị giác, tiến triển mạn tính, đặc trưng bởi sự mất dần các tế bào hạch võng mạc, biểu hiện bằng teo lõm đĩa thị giác, tổn hại thị trường đặc hiệu và thường liên quan đến một tình trạng nhãn áp cao.1 Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Đỗ Thị Thái Hà năm 2002, tỷ lệ glôcôm góc mở nguyên phát ước tính chiếm khoảng 20,2% số người bệnh bị glôcôm và đang ngày càng tăng lên do sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán và phát hiện sớm.2 Lựa chọn đầu tay trong việc điều trị glôcôm góc mở ở nước ta và nhiều nơi trên thế giới hiện nay vẫn là điều trị nội khoa sử dụng thuốc tra hạ nhãn áp tại chỗ. Tuy nhiên điều trị thuốc có nhược điểm là giá thành cao, nhiều tác dụng phụ và đòi hỏi người bệnh phải có sự tuân thủ điều trị tốt thì mới đạt hiệu quả tối đa. Phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser (Selective Laser Trabeculoplasty - SLT) được hai tác giả Latina và Park giới thiệu lần đầu vào năm 1995.3 Phương pháp này được gọi là “chọn lọc” vì nó chỉ tác động vào các tế bào sắc tố của vùng bè mà không gây ra các tổn thương về cấu trúc khác. Năm 2001, SLT được FDA (Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm của Hoa Kỳ) phê duyệt, từ đó phương pháp này đã trở thành một trong những lựa chọn hiệu quả để điều trị bệnh glôcôm góc mở. Tác giả Wong và cộng sự (2014) đã phân tích kết quả của nhiều nghiên cứu và kết luận SLT có hiệu quả tương đương với nhóm thuốc hạ nhãn áp mạnh nhất là prostaglandin. SLT chỉ cần được thực hiện một lần và có hiệu quả kéo dài đến vài năm do đó giúp người bệnh tiết kiệm được chi phí để mua thuốc tra hạ nhãn áp hàng ngày. Phương pháp này cũng rất an toàn, ít biến chứng. Biến chứng thường gặp nhất là tăng nhãn áp phản ứng, phản ứng viêm tiền phòng, nhức mắt… đều chỉ ở mức độ thoáng qua và không ảnh hưởng đến thị lực. Ưu điểm quan trọng nhất của SLT là khắc phục được vấn đề tuân thủ điều trị của người bệnh do đó giúp bảo tồn chức năng thị giác được tốt hơn.4 Với những ưu điểm nay, ngày càng có nhiều tác giả ủng hộ việc lựa chọn tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser là phương pháp điều trị đầu tiên cho người bệnh glôcôm góc mở nguyên phát. Tại Việt Nam, tháng 12 năm 2014, máy tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser đầu tiên đã được đưa vào sử dụng tại khoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt Trung ương. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có một báo cáo nào đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này trên các người bệnh glôcôm góc mở nguyên phát mới được chẩn đoán và chưa từng được điều trị. Đồng thời, cũng cần có những bằng chứng so sánh giữa SLT với nhóm thuốc tra hạ nhãn áp thường được lựa chọn đầu tay là nhóm prostaglandin về hiệu quả và độ an toàn, từ đó giúp các bác sĩ đưa ra được chỉ định điều trị phù hợp. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser điều trị glôcôm góc mở nguyên phát” với hai mục tiêu sau : 1. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser trên người bệnh glôcôm góc mở nguyên phát tại khoa Glôcôm, bệnh viện Mắt trung ương. 2. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả của điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser.
TỔNG QUAN
Bệnh glôcôm góc mở nguyên phát
Glôcôm góc mở nguyên phát là một bệnh lý mạn tính ảnh hưởng đến thị thần kinh, với sự tham gia của nhiều yếu tố Bệnh đặc trưng bởi sự chết của tế bào hạch võng mạc, dẫn đến tổn hại lớp sợi thần kinh và teo lõm đĩa thị giác, cùng với tổn thương thị trường điển hình Mặc dù cơ chế bệnh sinh của glôcôm góc mở nguyên phát chưa được hiểu rõ hoàn toàn, nhưng thường liên quan đến tình trạng nhãn áp cao do sự cản trở trong việc thoát thủy dịch tại vùng bè hoặc hệ thống tĩnh mạch màng bồ đào củng mạc.
1.1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của góc tiền phòng và vùng bè giác củng mạc
Góc tiền phòng, nằm giữa giác củng mạc phía trước, mống mắt và thể mi phía sau, còn được gọi là góc mống mắt giác mạc, là con đường chính cho sự lưu thông của thủy dịch ra khỏi nhãn cầu.
Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu của bán phần trước nhãn cầu và góc tiền phòng
Nguồn: https://ylamsang.net/tien-phong-va-hau-phong-cua-mat
Các thành phần của góc tiền phòng bao gồm:
Vòng Schwalbe là khu vực mà màng Descemet mỏng dần và kết thúc, nằm ở ranh giới giữa giác mạc và củng mạc Đây là điểm chuyển tiếp giữa tế bào nội mô giác mạc và tế bào vùng bè, đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc của mắt.
Vùng bè (Trabecular Meshwork) là một cấu trúc hình lăng trụ tam giác nằm sâu trong rìa củng – giác mạc, kết nối vòng Schwalbe phía trước với cựa củng mạc và đoạn nối giữa mống mắt và thể mi phía sau Phía ngoài của vùng bè tiếp giáp với ống Schlemm, trong khi mặt trong của nó là giới hạn của tiền phòng.
Nghiên cứu năm 2020 đã chỉ ra rằng vùng bè được chia thành ba phần có cấu trúc và chức năng khác nhau: bè màng bồ đào, bè giác – củng mạc (kết nối với cựa củng mạc) và bè cạnh ống Schlemm (gần lớp tế bào nội mô của ống Schlemm, là khu vực có mật độ tế bào cao nhất) Kích thước của các lỗ trong vùng bè nhỏ dần từ các lớp bên ngoài vào trong.
Hình 1.2 Cấu trúc vùng bè củng giác mạc
Vùng bè củng giác mạc
Mống mắt Ống Schlemm Ống dẫn ngoài
- Vùng bè màng bồ đào: là phần nằm phía trong nhất của mạng lưới bè.
Màng bồ đào có cấu trúc gồm 2-4 lớp với khoảng cách khoảng 20 µm giữa các lớp, tạo thành một mạng lưới với các mắt lưới thưa và rộng từ 20-75 µm, cho phép thủy dịch dễ dàng thấm qua Trong điều kiện bình thường, khu vực này không cản trở lưu thông của thủy dịch Lưới bè dạng sợi của màng bồ đào kết nối với các sợi cơ thể mi phía sau và hòa vào màng Descemet cùng vòng Schwalbe ở phía trước Theo nghiên cứu của Ashok và cộng sự (2006), sự kết nối này cho phép cơ thể mi co lại, mở các lỗ bè của màng bồ đào.
Vùng bè giác củng mạc nằm sâu hơn so với bè màng bồ đào, bao gồm những lá bè xếp chồng lên nhau với các lỗ thủng có đường kính từ 2-12 µm Theo Gong và cộng sự (1996), khoảng gian bè thay đổi theo áp lực nội nhãn, với chỗ tiếp xúc với bè màng bồ đào rộng 5-6 µm và chỗ tiếp xúc với ống Schlemm chỉ khoảng 2 µm Thủy dịch đi qua các lỗ này và khe gian bè, cho phép lưu thông bình thường Vùng bè chứa nhiều tế bào thực bào có chức năng tổng hợp các chất nền laminar, collagen và glycosaminoglycans, cùng với các mô đàn hồi giúp các lỗ bè co lại sau mỗi lần mở rộng.
Vùng bè cạnh ống Schlemm, hay còn gọi là lớp dạng sàng, được cấu tạo từ 2-5 lớp tế bào bè biệt hóa và sắp xếp thành mạng lưới nhờ các liên kết giữa chúng Mạng lưới ngoại bào ở khu vực này rất dày đặc, với 200-300 lỗ cú đường kính nhỏ, tạo thành “đường ưu tiên” cho thủy dịch đi qua, giúp vùng này có cấu trúc giống như cái sàng Thủy dịch chảy qua các lỗ giữa các tế bào để đến lớp nội mô của ống Schlemm Phần này đóng vai trò quan trọng trong việc cản trở đường thoát thủy dịch do sự hẹp và quanh co của các lỗ thoát, cùng với sự hiện diện của các proteoglycan và glycoprotein ngoại bào Các khoảng mở trong vùng này cũng có thể chứa các chất dạng gel, góp phần làm tăng cản trở việc thoát dịch.
Ống Schlemm là một cấu trúc hình vòng nằm trong rãnh củng mạc, song song với chu vi của vùng rìa Theo báo cáo của Bron (1997), ống này có cấu trúc tương tự như mạch máu, tạo ra sự thông nối giữa khoảng gian bào của vùng bè và ống, đồng thời là con đường chính để thủy dịch di chuyển tới hệ thống mạch củng mạc.
Cựa củng mạc: là chỗ nối tiếp giữa củng mạc và giác mạc Mép sau của cựa củng mạc tạo thành chỗ bám của các cơ thể mi
Dải thể mi, hay còn gọi là vùng bè màng bồ đào (Uveal meshwork), là khu vực nằm sát chân mống mắt, thường có màu xám nâu hoặc nâu xẫm.
Góc tiền phòng đóng vai trò quan trọng trong việc lưu thông thủy dịch, chủ yếu qua vùng bè, nơi 80% lượng thủy dịch đi qua Thủy dịch di chuyển qua mạng lưới bè vào ống Schlemm và tiếp tục qua hệ thống ống góp đến các tĩnh mạch trong củng mạc và tĩnh mạch thượng củng mạc Khi có bất thường ở các mô xung quanh ống Schlemm, quá trình lưu thông này có thể bị cản trở, dẫn đến các vấn đề về sức khỏe Phần thủy dịch còn lại thoát qua đường màng bồ đào – củng mạc, nhờ vào việc không có hàng rào biểu mô giữa tiền phòng và thể mi, thủy dịch có thể di chuyển từ góc tiền phòng qua cơ thể mi đến khoang trên thể mi và thượng hắc mạc, sau đó thoát ra ngoài củng mạc hoặc theo các dây thần kinh và mạch máu xuyên củng mạc.
1.1.2 Sinh lý thủy dịch và sự thoát thủy dịch qua góc tiền phòng
Thủy dịch là chất lỏng nằm trong tiền phòng và hậu phòng của mắt, có vai trò quan trọng trong việc duy trì nhãn áp và cung cấp dinh dưỡng cho các mô không có mạch máu như giác mạc, thể thủy tinh và vùng bè củng giác mạc.
Thủy dịch được sản xuất liên tục bởi các nếp thể mi với tốc độ khoảng 2-3 ml/phút, đổ vào hậu phòng mắt Một phần nhỏ của thủy dịch sẽ đi vào dịch kính, nhưng phần lớn sẽ đi vào hậu phòng, qua đồng tử ra tiền phòng, nơi nó thực hiện chức năng trao đổi chất với giác mạc và thể thủy tinh Cuối cùng, thủy dịch được dẫn lưu ra khỏi tiền phòng, thoát khỏi nhãn cầu và đi vào hệ thống tuần hoàn.
Hình 1.3 Các đường thoát thủy dịch chính ở vùng góc tiền phòng
Có 2 đường thoát của thủy dịch và cả hai đều nằm ở góc tiền phòng:
Thủy dịch chủ yếu thoát ra ngoài nhãn cầu qua vùng góc tiền phòng, đi qua các lớp của vùng bè củng giác mạc, vào ống Schlemm và hệ thống ống góp, dẫn đến tĩnh mạch trong củng mạc và tĩnh mạch thượng củng mạc, sau đó vào hệ thống tuần hoàn Đây là con đường thoát thủy dịch truyền thống, chiếm khoảng 70% lượng thủy dịch ở người trẻ và lên tới 95% ở người lớn tuổi Sự thoát dịch này phụ thuộc vào nhãn áp, với trở ngại chính nằm ở vùng bè cạnh ống Schlemm.
• Đường thoát thủy dịch thứ hai là qua màng bồ đào củng mạc, chiếm khoảng 10% đến 20% lượng thủy dịch thoát ra ngoài với lưu lượng ước tính
Giác mạc Vùng bè Ống Schlemm Tĩnh mạch thượng củng mạc
Cựa thể mi Thủy tinh thể
Củng mạc có khả năng thẩm thấu khoảng 0,8 àl/phút ở người trưởng thành Theo Bill (1966), do không có hàng rào biểu mô giữa tiền phòng và thể mi, thủy dịch có thể thấm qua khoảng gian bào giữa các sợi cơ thể mi vào khoang thượng thể mi và khoang thượng hắc mạc, từ đó thẩm thấu qua củng mạc đến các mạch máu xung quanh Con đường này có ưu điểm không phụ thuộc vào áp lực.
1.1.3 Những thay đổi bất thường về giải phẫu và sinh lý của vùng góc tiền phòng trong bệnh glôcôm góc mở nguyên phát
Những thay đổi về mặt giải phẫu của góc tiền phòng :
Các phương pháp điều trị glôcôm góc mở nguyên phát
1.2.1 Điều trị nội khoa bằng thuốc tra hạ nhãn áp
1.2.1.1 Cơ chế tác dụng và hiệu quả hạ nhãn áp của các nhóm thuốc tra
Sử dụng thuốc tra tại chỗ là phương pháp điều trị chính cho glôcôm góc mở, với thuốc hạ nhãn áp được chỉ định cho hầu hết các giai đoạn của bệnh Đây là lựa chọn điều trị bổ sung khi các phương pháp laser và phẫu thuật không đạt được nhãn áp mục tiêu Các thuốc hạ nhãn áp được phân loại thành 5 nhóm chính.
Thuốc ức chế men carbonic anhydrase như Brinzolamide 1% và Dorzolamide 2% có tác dụng giảm tiết thủy dịch, giúp hạ nhãn áp từ 15 – 20% so với trước điều trị, theo nghiên cứu của tác giả Sugrue (2000).
Thuốc ức chế β-giao cảm, bao gồm các loại chọn lọc như Betaxolol 0,25% và 0,5%, cùng với các loại không chọn lọc như Timolol 0,5%, Carteolon 1%, Levobunolon 0,25% và 0,5%, có tác dụng giảm tiết thủy dịch Nghiên cứu của Lener (2017) và Brogliatti (2000) đã chỉ ra rằng những loại thuốc này có khả năng hạ nhãn áp khoảng 25 – 30% so với trước khi điều trị, khiến chúng trở thành một trong những lựa chọn hàng đầu và hiệu quả nhất trong việc điều trị tăng nhãn áp.
Thuốc cường phó giao cảm pilocarpin có tác dụng làm tăng thoát thủy dịch qua vùng bè, giúp hạ nhãn áp hiệu quả Nghiên cứu của Goldberg (1979) cho thấy thuốc có khả năng giảm nhãn áp từ 20% sau 2 đến 8 giờ và từ 14-15% sau 12-15 giờ.
Thuốc cường giao cảm như Brimonidine 0,2% và 0,15%, cùng với Apraclonidine 1%, có tác dụng tăng cường thoát dịch qua màng bồ đào – củng mạc và giảm tiết thủy dịch Theo nghiên cứu của Fung (2007), những loại thuốc này có khả năng hạ nhãn áp từ 2-6 mmHg, tương đương khoảng 20-25% so với mức nhãn áp ban đầu.
Thuốc nhóm prostaglandin như Travoprost 0,004%, Latanoprost 0,005% và Bimatoprost 0,005% có tác dụng tăng cường thoát dịch qua màng bồ đào và củng mạc, được xem là nhóm thuốc hạ nhãn áp mạnh nhất Nghiên cứu của Kobayashi (2001) và Kumagami (2014) cho thấy thuốc có khả năng giảm nhãn áp từ 20% đến 40% so với mức nhãn áp nền.
- Các thuốc tra mắt phối hợp: kết hợp giữa các nhóm thuốc khác nhau để đạt hiệu quả hạ nhãn áp tối ưu.
1.2.1.2 Ưu và nhược điểm của phương pháp điều trị bằng thuốc tra hạ nhãn áp
Thuốc tra hạ nhãn áp là lựa chọn hàng đầu trong điều trị glôcôm góc mở, nhờ vào tính dễ sử dụng và độ an toàn cao Khi được chỉ định đúng cách, các tác dụng phụ thường không nghiêm trọng, giúp người bệnh yên tâm hơn trong quá trình điều trị.
Thuốc chẹn beta giao cảm là nhóm thuốc mạnh, phổ biến và có giá thành hợp lý, nhưng có thể gây ra nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng, thậm chí tử vong, đặc biệt ở những người có bệnh lý tim mạch và hô hấp Tại Việt Nam, nơi chăm sóc y tế cơ bản còn hạn chế, nhiều bệnh nhân có thể mắc các bệnh lý chưa được phát hiện và điều trị, cùng với tiền sử bệnh không rõ ràng Do đó, bác sĩ cần thận trọng khi chỉ định sử dụng nhóm thuốc này.
Tất cả các thuốc tra hạ nhãn áp có thể gây ra tác dụng không mong muốn như ngứa, bỏng rát, cộm và nhìn mờ, dẫn đến việc người bệnh tự ý ngừng thuốc Nhiều bệnh nhân không nhận thức được tính chất mạn tính của bệnh glôcôm và cho rằng chỉ cần sử dụng thuốc một thời gian là đủ, từ đó tự ý dừng thuốc Những sai lầm trong việc tuân thủ điều trị này có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết quả điều trị Đặc biệt, đối với những bệnh nhân ở giai đoạn nặng cần sử dụng nhiều loại thuốc, việc tra thuốc nhiều lần trong ngày có thể gây xáo trộn sinh hoạt và nhầm lẫn trong việc sử dụng từng loại thuốc.
Chi phí cao cho việc sử dụng thuốc kéo dài nhiều năm là một rào cản lớn khiến nhiều bệnh nhân ngừng điều trị Đặc biệt, đối với những người sống xa, việc mua thuốc cũng gặp nhiều khó khăn.
Những vấn đề này ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân và giảm hiệu quả điều trị Hơn nữa, việc sử dụng thuốc tra tối đa không phải lúc nào cũng đạt được mức nhãn áp mục tiêu cần thiết; trong nhiều trường hợp, nhãn áp vẫn không được điều chỉnh sau thời gian dùng thuốc, buộc bác sĩ phải áp dụng các phương pháp điều trị bổ sung.
1.2.2 Các phương pháp điều trị bằng laser
1.2.2.1 Cơ chế tác dụng và hiệu quả của các phương pháp điều trị laser
Phương pháp laser trong điều trị bệnh glôcôm góc mở nguyên phát được chia làm 3 nhóm với mục đích điều trị và cơ chế tác động khác nhau :
Laser được sử dụng để tác động vào vùng bè nhằm tăng cường khả năng thoát thủy dịch Phương pháp này bao gồm việc tạo hình vùng bè bằng laser argon, cũng như các loại laser khác, giúp cải thiện hiệu quả trong việc điều trị các vấn đề liên quan đến thoát thủy dịch.
-Laser vào thể mi làm giảm tiết thủy dịch bởi các tua thể mi : quang đông thể mi.
-Laser bổ trợ để làm tăng hiệu quả các phẫu thuật glôcôm : laser cắt chỉ, laser goniopuncture
Laser tạo hình vùng bè
Laser argon tạo hình vùng bè (ALT)
- Cơ chế tác động của ALT: Các nghiên cứu của tác giả Lee (2014) và
Wang (2013) cho rằng năng lượng nhiệt từ laser argon chiếu vào vùng bè sẽ gây ra nốt bỏng, tạo sẹo dẫn đến co kéo và mở rộng các lỗ bè, từ đó tăng cường thoát thủy dịch qua khu vực này.
- Hiệu quả hạ nhãn áp của ALT: Nghiên cứu về laser trong điều trị glôcôm cho thấy ALT có hiệu qủa hạ nhãn áp từ 25-30% Tuy nhiên, theo Wang
Hiệu quả của ALT sẽ giảm dần theo thời gian với tỷ lệ khoảng 10% mỗi năm Mặc dù ALT vẫn có thể hoạt động ở 180° còn lại của vùng bè, nhưng hiệu quả thường không đạt mức cao như trước.
Laser Diode tạo hình vùng bè
- Cơ chế tác dụng: kỹ thuật thực hiện và biến chứng có thể gặp của laser diode tạo hình vùng bè tương tự như laser argon
- Hiệu quả hạ nhãn áp: Một nghiên cứu sau đó kéo dài 5 năm của Moriati
Nghiên cứu năm 1993 so sánh hiệu quả và độ an toàn giữa tạo hình vùng bè bằng laser argon và laser diode cho thấy chúng tương đương nhau Nghiên cứu của Trần Thị Nguyệt Thanh và Hoàng Trần Thanh trên bệnh nhân glôcôm góc mở tại Việt Nam ghi nhận tỷ lệ thành công đạt 90% sau 3 tháng và 86,3% sau 1 năm.
Tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
Tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser (Selective Laser Trabeculoplasty) lần đầu được mô tả bởi Latina và Park vào năm 1995 Phương pháp này sử dụng laser Nd: YAG tần số kép với các xung ngắn nhằm tác động “chọn lọc” đến các tế bào sắc tố trong vùng bè củng giác mạc.
1.3.1 Laser Q - switched Nd: YAG tần số kép
Phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser sử dụng Laser Nd-YAG tần số kép với bước sóng 532 nm và chế độ Q-switched, cho phép tạo ra các xung lớn và năng lượng cao trong thời gian cực ngắn chỉ 3 nano giây Mỗi xung SLT có kích thước cố định 400 µm và năng lượng dao động từ 0,2 mJ đến 1,7 mJ, thấp hơn khoảng 80-100 lần so với ALT Thời gian tác động ngắn giúp SLT tác động chọn lọc vào các chromophore, vì nó ngắn hơn thời gian chuyển đổi năng lượng laser thành năng lượng nhiệt Khi SLT tác động vào vùng bè, năng lượng được các tế bào sắc tố hấp thụ hoàn toàn, trong khi các tế bào xung quanh không bị ảnh hưởng, chính là lý do phương pháp này được gọi là “chọn lọc”.
Hình 1.4: So sánh năng lượng nhiệt sau ALT và SLT
Nguồn: Latina và cộng sự (1995) 3 ALT: tất cả các tế bào đều tiếp nhận năng lượng nhiệt
SLT: chỉ những tế bào sắc tố tiếp nhận năng lượng.
1.3.2 Cơ chế tác dụng của tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
Mặc dù cơ chế tác dụng của tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser chưa được xác định một cách chính xác, nhưng nhiều nghiên cứu đã đưa ra các giải thích khác nhau về ảnh hưởng của laser đối với vùng bè củng giác mạc.
Theo tác giả Bradley (2000), laser có tác động chọn lọc lên các tế bào sắc tố thông qua cơ chế hình thành các bóng hơi siêu nhỏ (microcavitation) xung quanh tế bào Các bóng hơi này xuất hiện do các 'vi nổ' từ laser Q-switched Nd:YAG, với kích thước lớn nhất khoảng 1 mm và thời gian vỡ chỉ 100 àsec, không thể nhìn thấy bằng mắt thường Khi một vùng có đường kính 1 mm được chiếu xạ bởi xung laser, khu vực đó hấp thu khoảng 63% năng lượng ánh sáng, tương đương với 0.27 nJ và năng lượng phân bố trung bình là 55 mJ/cm2 Chỉ cần năng lượng 55 mJ/cm2 từ xung laser 532 nm kéo dài vài nanosecond là đủ để tạo ra các bóng hơi nhỏ quanh tế bào sắc tố, từ đó cho phép laser tác động chọn lọc lên các tế bào này.
Nghiên cứu của Latina và Park (1995) đã chỉ ra rằng tia laser xung ngắn ở mức nanosecond có tác động chọn lọc đến tế bào chứa sắc tố Họ quan sát thấy sự hình thành bóng hơi nội tế bào xung quanh các thành phần chứa sắc tố, dẫn đến cái chết của các tế bào này, trong khi các tế bào không hình thành bóng hơi vẫn sống sót Khi tiến hành nuôi cấy riêng biệt tế bào có và không có sắc tố, và sau đó trộn chúng lại, các tác giả nhận thấy rằng tất cả tế bào chứa melanin bị tiêu diệt khi chiếu laser, trong khi các tế bào không chứa sắc tố vẫn an toàn và không bị ảnh hưởng.
Thực nghiệm tiêu diệt chọn lọc tế bào sắc tố được tiến hành trên mẫu nuôi cấy hỗn hợp, bao gồm cả tế bào có sắc tố và tế bào không có sắc tố.
Nguồn: Latina và cộng sự (1995) 3
Sau 225 nan giây từ khi chiếu laser có bước sóng 565 nm, xung laser kéo dài 25 nan giây với năng lượng 0.2 J/cm2 đã tạo ra các bóng hơi siêu nhỏ (microbubbles) ở khu vực cạnh nhân của tế bào mục tiêu.
C Sau khi các bóng hơi vỡ
D Hình chụp nhuộm huỳnh quang trước khi chiếu laser
E Hình chụp nhuộm huỳnh quang sau khi chiếu laser cho thấy sự tiêu diệt một cách chọn lọc các tế bào mà trước đó có sự hình thành các bóng hơi(đánh dấu x) Các tế bào xung quanh vẫn sống sót
F Hình chụp huỳnh quang sau khi nhuộm EB, các tế bào chết bắt màu và khẳng định hiện tượng tiêu màng tế bào ở các tế bào này sau quá trình hình thành bóng hơi
Các bóng hơi được tạo ra từ hiện tượng 'vi nổ' có khả năng gây ra những thay đổi tập trung tại một tế bào duy nhất mà không làm tổn thương mô xung quanh Khi năng lượng được hấp thụ bởi tế bào sắc tố, chỉ một phần nanojoule sẽ tạo ra các bóng hơi có kích thước vài micrometer, đảm bảo tác động chính xác đến tế bào mục tiêu Việc lựa chọn năng lượng laser phù hợp là rất quan trọng để điều trị mà không gây hại cho các mô lân cận Đối với phương pháp SLT, cần tăng năng lượng xung laser từ từ cho đến khi quan sát thấy bóng khí, sau đó giảm xuống dưới ngưỡng đó để đảm bảo mức năng lượng chỉ đủ tạo ra bóng hơi ở mức nội tế bào mà không thể thấy được qua sinh hiển vi.
Nghiên cứu mô bệnh học trên những mắt đã được điều trị bằng SLT cho thấy rất ít thay đổi về cấu trúc Kramer và Noecker (2001) đã so sánh sự thay đổi hình thái và cấu trúc của vùng bè giữa laser argon và SLT trên 8 mắt người mới lấy ra Kết quả cho thấy laser argon gây tổn thương "miệng núi lửa" ở vùng bè màng bồ đào, trong khi mắt điều trị bằng SLT không có tổn thương quang đông hay thay đổi cấu trúc ở vùng bè củng giác mạc và màng bồ đào Chỉ có bằng chứng duy nhất về sự tương tác giữa SLT và tế bào vùng bè là sự nứt của hạt sắc tố nội bào và gián đoạn tế bào nội mô vùng bè.
Hình 1.6: Laser argon tạo hình vùng bè với năng lượng 0,7 mj/xung, kích thước 50àm
Nguồn: Kramer và cộng sự (2001) 36
A Tổn thương của vùng bè màng bồ đào dạng “miệng núi lửa” kích thước 95 x 70 àm Cỏc sơi collagen xung quang cú tổn thương dạng bọng, trắng và cuộn
B Hình ảnh phóng đại cho thấy các tổn thương do tác dụng quang đông dạng phình bọng, bạc trắng và cuộn lại
Hình 1.7: Tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser, năng lượng 0,8 mj/ xung, kớch thước 400 àm
Nguồn: Kramer và cộng sự (2001) 36
A Cấu trúc vùng bè màng bồ đào và vùng bè giác củng mạc không thấy tổn thương
B Các sợi collagen vẫn giữ nguyên hình dạng và cấu trúc
Phương pháp điều trị hạ nhãn áp bằng laser chọn lọc vùng bè (SLT) được cho là không làm thay đổi cấu trúc vùng bè, mà chủ yếu tác động qua cơ chế tế bào và sinh hóa Cụ thể, SLT kích thích quá trình phân bào, tạo ra các tế bào mới khỏe mạnh và làm mới mạng lưới protein ngoại bào, đồng thời kích hoạt các đại thực bào Nghiên cứu của Alvarado (2010) trên mắt khỉ cho thấy số lượng tế bào monocyte và đại thực bào tăng 5 đến 8 lần sau điều trị SLT, giúp cải thiện khả năng thoát thủy dịch qua vùng bè Về mặt sinh hóa, laser giải phóng các cytokine như Interleukin-1β và yếu tố gây hoại tử khối u – α, làm thay đổi mạng lưới protein ngoại bào và tăng cường thoát thủy dịch Những thay đổi này diễn ra từ từ và thường ảnh hưởng đến sự thoát thủy dịch sau khoảng 4-6 tuần.
Nghiên cứu của Parshley (1996) và Alvarado (2010) cho thấy hiệu quả của laser thường xuất hiện sau 4-6 tuần, điều này hỗ trợ giả thuyết rằng tác dụng hạ nhãn áp của SLT có thể hoạt động theo cơ chế này.
Nghiên cứu của Alvarado (2010) cho thấy rằng cả liệu pháp laser chọn lọc (SLT) và thuốc hạ nhãn áp nhóm prostaglandin đều có tác động tương tự lên các tế bào của ống Schlemm trong môi trường nuôi cấy Cả hai phương pháp này đều làm đứt các mối liên kết gian bào và tăng tính thấm của tế bào ống Schlemm, có thể góp phần vào cơ chế hạ nhãn áp của SLT.
1.3.3 Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
Tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser là phương pháp điều trị hiệu quả, có thể được áp dụng như điều trị đầu tiên, phối hợp hoặc thay thế khi các phương pháp khác không mang lại kết quả trong những trường hợp cụ thể.
- Glôcôm góc mở nguyên phát.
- Glôcôm nhãn áp không cao.
- Glôcôm thứ phát do thuốc.
- Glôcôm thứ phát do hội chứng giả bong bao
Theo cơ chế, SLT có thể làm tăng phản ứng viêm tại chỗ nên thường không được chỉ định trong các trường hợp sau:
- Glôcôm thứ phát do viêm màng bồ đào
1.3.4 Hiệu quả hạ nhãn áp của tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
1.3.4.1 Hiệu quả hạ nhãn áp của tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Glôcôm – bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 11/2015 đến tháng 12/2020.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng.
Cỡ mẫu nghiên cứu cho thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng được tính theo công thức với lực mẫu 85% và kiểm định 2 phía, với p=0,05 Điều trị được xác định là hiệu quả hạ nhãn áp khi giảm được ít nhất 20% so với nhãn áp nền Theo nghiên cứu của Fellman (2002), tỷ lệ thành công của nhóm điều trị thuốc Travoprost 0,004% ước tính là 0,64.
(2011) 80 ; và ở nhóm tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser là 0,83 theo tác giả Wong (2015) 4 n {Z 1−α /2 √ 2 P ¯ (1− ¯ P )+Z 1−β √ P 1 ( 1− P 1 )+ P 2 ( 1−P 2 )} 2
(P 1 −P 2 ) 2 n: cỡ mẫu nghiên cứu của mỗi nhóm.
P1: tỷ lệ thành công ước tính của nhóm chứng.
P2: tỷ lệ thành công ước tính cho nhóm can thiệp. ¯P : Giá trị tỷ lệ thành công trung bình của hai nhóm.
Cỡ mẫu n được tính theo công thức trên là 42 mắt ở mỗi nhóm Tổng số mắt dự định sẽ lấy vào nghiên cứu là 84 mắt.
Từ tháng 11/2015, tất cả các mắt của bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đã được lựa chọn và phân bổ ngẫu nhiên vào hai nhóm khác nhau.
Các mắt nghiên cứu được ngẫu nhiên phân bổ vào hai nhóm:
- Nhóm chứng: điều trị Travoprost 0,004 (tên thương mại Travatan 0,004%)
- Nhóm can thiệp: tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser.
Người bệnh được khám đánh giá toàn diện tại các thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp 1 giờ, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng, 15 tháng và 18 tháng.
Các dữ liệu nghiên cứu được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn.
Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 2.3.2 Phương tiện nghiên cứu
-Sinh hiển vi và nhãn áp kế Goldman.
-Kính soi góc, kính soi đáy mắt gián tiếp Volk 90D, kính laser
-Máy tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser Tango của hãng Ellex.
-Máy chụp OCT bán phần sau.
Các mắt đạt tiêu chuẩn (n)
Nhóm can thiệp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
Nhóm chứng điều trị bằng thuốc tra hạ nhãn áp Travoprost 0,004%
Khám lại: 1 giờ, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng,
Khám lại: 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng,
Phân tích (nB) Phân tích
-Thuốc sử dụng : dung dịch Pilocarpin 1%, dung dịch Brimonidine 0,15%, dung dịch Dicain 1% , chất nhầy cornegel
Các bước phân bổ ngẫu nhiên, hỏi bệnh và khám lâm sàng trước khi can thiệp được thực hiện bởi nghiên cứu viên Quá trình theo dõi sau điều trị do nghiên cứu viên và các bác sĩ khoa Glôcôm thực hiện tại phòng Dixpenxe.
Nghiên cứu được thực hiện bằng cách phân nhóm ngẫu nhiên, trong đó các mắt nghiên cứu được chia thành hai nhóm thông qua kỹ thuật bốc thăm Có tổng cộng 84 phiếu bốc thăm, được đánh số ngẫu nhiên 1 (42 phiếu) và 2 (42 phiếu), được đặt trong phong bì niêm phong Các bệnh nhân tham gia không biết về việc phân nhóm, trong khi các nhà nghiên cứu vẫn có thông tin về sự phân nhóm này.
2.3.3.2 Hỏi bệnh (thông tin được điền vào bệnh án nghiên cứu trong phụ lục 1)
-Tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp.
-Tiền sử bản thân: bệnh tại mắt, bệnh toàn thân đã mắc, sử dụng thuốc.
-Tiền sử gia đình: bệnh về mắt, đặc biệt bệnh glôcôm.
-Thử thị lực có chỉnh kính bằng bảng thị lực Snellen.
-Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann.
-Đo thị trường bằng thị trường kế Humphrey (test 24-2)
-Chụp OCT đầu thị thần kinh
-Khám sinh hiển vi đánh giá toàn diện tình trạng của mắt: bán phần trước nhãn cầu, soi góc tiền phòng, soi đáy mắt
-Khám toàn thân và đánh giá thể trạng chung của người bệnh.
Nhóm chứng: dùng thuốc hạ nhãn áp Travoprost 0,004%
Người bệnh được kê đơn và hướng dẫn sử dụng Travoprost 0,004% tra mắt bệnh ngày 1 lần vào lúc 21 giờ.
Nhóm can thiệp: Tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
Mỗi mắt nghiên cứu sẽ được laser toàn bộ 360° chu vi vùng bè, chia làm 2 lần Lần 1 laser 180° phía mũi Sau đó 1 tuần laser 180° còn lại phía thái dương.
Quy trình của mỗi lần laser như sau :
Giải thích rõ ràng tình trạng bệnh, tiên lượng và các biến chứng có thể xảy ra trong hoặc sau điều trị giúp bệnh nhân và người nhà hiểu biết hơn, từ đó tạo điều kiện hợp tác hiệu quả trong quá trình nghiên cứu.
Tra thuốc co đồng tử Pilocarpin 1% x 3 lần một giờ trước khi làm laser, mỗi lần cách nhau 15 phút.
Tra thuốc hạ nhãn áp Brimonidine 0,15% (Alphagan P) 30 phút trước khi laser.
Vô cảm : gây tê tại chỗ bằng thuốc tra mắt Dicain 1% x 2 lần (cách nhau 5 phút).
Hướng dẫn người bệnh ngồi vào máy ở tư thế thoải mái, tựa cằm và trán trên giá đỡ.
-Cài đặt thông số laser trên máy :
Kớch thước vết đốt : 400 àm (cố định)
Thời gian : 3 nanosecond (cố định)
Số lượng nốt laser : 50 nốt chia đều trên 180° chu vi vùng bè.
- Đặt kính laser vào mắt điều trị
- Điều chỉnh hướng ánh sáng chùm tia laser vào vùng giữa vùng bè sắc tố và vùng bè không sắc tố.
Bắt đầu với năng lượng 0,8 mJ cho vùng bè có sắc tố bình thường (độ I và II theo Scheie), 0,6 mJ cho vùng bè có nhiều sắc tố (độ III và IV) và 1,0 mJ cho vùng bè không có sắc tố (độ 0) Tăng dần năng lượng cho đến khi xuất hiện các bọt khí nhỏ như bọt rượu sâm panh, sau đó giảm 0,1 mJ và tiếp tục sử dụng laser ở mức năng lượng đó Cần điều chỉnh mức năng lượng phù hợp cho mỗi phần tư chu vi vùng bè theo quy trình này.
- Các nốt laser được thực hiện liên tiếp, cạnh nhau đến khi bao phủ toàn bộ 180° chu vi vùng bè Thường làm 50 nốt.
Hình 2.2 Vị trí tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
- Tháo kính tiếp xúc và rửa mắt bằng dung dịch Cloroxit 0,4%.
- Tra 1 giọt dung dịch Indocollyre.
- Sau 1 tuần người bệnh được laser 180° còn lại của chu vi vùng bè.
2.3.3.5 Chăm sóc và theo dõi sau điều trị
Nhóm chứng: dùng thuốc hạ nhãn áp Travoprost 0,004%
- Khám kiểm tra định kỳ tình trạng chức năng và thực thể của mắt tại các thời điểm sau 1 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng, 15 tháng, 18 tháng.
Để đánh giá bề dày lớp sợi thần kinh võng mạc, bề dày lớp tế bào hạch và bề dày võng mạc hoàng điểm, chúng tôi thực hiện làm thị trường Humphrey 24:2 và chụp cắt lớp võng mạc OCT Các chỉ số này sẽ được theo dõi và ghi nhận tại các lần khám 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng, bao gồm cả chỉ số C/D.
Trong quá trình theo dõi, khi nhãn áp vượt quá 21 mmHg hoặc có dấu hiệu tổn thương tiến triển, cần điều trị bổ sung bằng thuốc tra hạ nhãn áp cho đến khi nhãn áp giảm xuống dưới 21 mmHg hoặc đạt nhãn áp mục tiêu để ổn định tổn thương Các thuốc được ưu tiên sử dụng theo thứ tự là: ức chế β-giao cảm (Betoptic S), cường giao cảm (Alphagan P) và ức chế men carbonic anhydrase (Azopt), với ưu tiên sử dụng thuốc phối hợp Nếu sau khi sử dụng tối đa 4 loại thuốc mà nhãn áp vẫn không giảm xuống dưới 21 mmHg hoặc tổn thương tiếp tục tiến triển, phẫu thuật sẽ được xem xét Những trường hợp này sẽ không được tính vào các đánh giá kết quả hạ nhãn áp nhưng vẫn sẽ được theo dõi và đánh giá kết quả chung sau 18 tháng.
- Phát hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc và xử lý nếu cần.
Nhóm can thiệp: Tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
- Đo nhãn áp và khám lại sau laser 1 giờ :
Hỏi bệnh: ghi lại các triệu chứng cơ năng : nhức mắt, đau đầu, sợ ánh sáng, nhìn mờ…
Đo nhãn áp: Nếu có tăng trên 8 mmHg so với trước khi laser được coi là hiện tượng tăng nhãn áp phản ứng Điều trị bằng uống 2 viên Acetazolamid
0,25g và kiểm tra lại sau 1 giờ Người bệnh được về khi nhãn áp đã được hạ xuống dưới 21mmHg
Khám mắt giúp phát hiện sớm các biến chứng như phù giác mạc, phản ứng viêm ở tiền phòng (Tyndall từ 0 đến 4+) và xuất huyết tiền phòng Nếu cần thiết, bác sĩ sẽ chỉ định thuốc điều trị kịp thời các biến chứng này.
- Tra tại mắt laser dung dịch thuốc chống viêm không steroid 4 lần/ngày trong 3 ngày sau laser.
Trong thời gian chờ đợi hiệu quả của laser, bệnh nhân sẽ được hạ nhãn áp bằng Betoptic S hai lần mỗi ngày Sau một tuần, tại lần khám tiếp theo, tất cả các thuốc nhỏ mắt sẽ được ngừng sử dụng.
Khám mắt định kỳ sau phẫu thuật laser là rất quan trọng để theo dõi tình trạng chức năng và thực thể của mắt Lịch kiểm tra nên được thực hiện vào các thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng, 15 tháng và 18 tháng sau phẫu thuật Việc này giúp phát hiện sớm các vấn đề tiềm ẩn và đảm bảo sức khỏe mắt được duy trì tốt nhất.
Sử dụng máy Humphrey 24:2 và chụp cắt lớp võng mạc OCT để đánh giá bề dày lớp sợi thần kinh võng mạc, lớp tế bào hạch và bề dày võng mạc hoàng điểm Các chỉ số như tỷ lệ C/D sẽ được theo dõi qua các lần khám định kỳ sau 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng.
Trong quá trình theo dõi, nếu nhãn áp vượt quá 21 mmHg hoặc có dấu hiệu tổn thương tiến triển trên thị trường, cần áp dụng điều trị bổ sung bằng thuốc tra hạ nhãn áp Mục tiêu là giảm nhãn áp xuống dưới 21 mmHg hoặc đạt nhãn áp đích tương ứng để ổn định tổn thương trên thị trường.
Nguyên tắc điều trị bổ sung bằng thuốc tra bắt đầu với nhóm prostaglandin; nếu nhãn áp chưa đạt mục tiêu, tiếp tục bổ sung thuốc theo thứ tự ưu tiên: ức chế β-giao cảm, ức chế men carbonic anhydrase, và cường giao cảm, trừ khi có chống chỉ định Nếu sau khi sử dụng tối đa 4 loại thuốc mà nhãn áp vẫn không giảm xuống dưới 21 mmHg hoặc tổn thương tiếp tục tiến triển, bệnh nhân sẽ được chuyển sang phẫu thuật Các trường hợp này sẽ được theo dõi và đánh giá kết quả điều trị trong vòng 18 tháng.
- Phát hiện các biến chứng muộn và xử lý biến chứng.
2.3.4.1 Tiêu chí đánh giá các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tình trạng trước điều trị
-Tuổi: chia làm 3 nhóm : < 40 tuổi; 41-60 tuổi và > 60 tuổi.
-Tiền sử bản thân: bệnh tại mắt đã từng mắc (có/không), bệnh toàn thân đã mắc (Đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý khác), sử dụng thuốc.
-Tiền sử gia đình: có người bị bệnh glôcôm hay không.
Theo bảng phân loại mức độ tổn thương thị lực của Tổ chức Y tế Thế giới (2006), thị lực của người bệnh được phân chia thành các mức độ sau: Thị lực dưới 20/400 được loại khỏi nghiên cứu; thị lực từ 20/400 đến dưới 20/160; thị lực từ 20/160 đến dưới 20/60; và thị lực từ 20/60 trở lên.
Quy đổi từ thị lực Snellen sang thị lực LogMar để tính thị lực trung bình của từng nhóm nghiên cứu và so sánh giữa hai nhóm.
-Phân loại nhãn áp nền: dưới 21 mmHg, từ 21 – 30 mmHg, trên 30 mmHg.
Tóm tắt các nhóm chỉ số nghiên cứu
Nhóm chỉ số Chỉ số nghiên cứu Định nghĩa bổ sung Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và tình trạng trước điều trị
Tuổi Tính theo năm dương lịch.
Tiền sử bệnh toàn thân
Có bệnh lý kèm theo : Đái tháo đường, tăng huyết áp…
Tiền sử gia đình - Gia đình có người bị Glôcôm.
Thị lực - Thị lực chỉnh kính tối đa trước và sau điều trị.
Thay đổi thị lực trước và sau điều trị là yếu tố quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả điều trị Nhãn áp cũng cần được theo dõi cẩn thận trước và sau khi điều trị để đảm bảo sự ổn định của mắt Độ mở góc tiền phòng được phân loại theo hệ thống Shaffer, giúp xác định tình trạng góc tiền phòng Sắc tố góc tiền phòng được đánh giá theo phân loại của Sheie, cung cấp cái nhìn tổng quan về sức khỏe mắt Cuối cùng, giai đoạn tổn thương trên thị trường cũng cần được xem xét để đánh giá mức độ ảnh hưởng đến thị lực.
Lõm đĩa trên OCT - Tỷ lệ C/D trên OCT Giai đoạn bệnh - Phân loại theo Kanski : nhẹ, trung bình, nặng và giai đoạn cuối.
Hoặc Phân loại giai đoạn tổn thương theo tiêu chuẩn của Hội nghị Nhãn áp đích Canada: sơ phát, nhẹ, trung bình, nặng
Kết quả điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser so với nhóm chứng điều trị bằng
Năng lượng điều trị - Tổng số nốt laser trên toàn bộ chu vi vùng bè.
- Tổng năng lượng laser Thị lực sau điều trị - Thị lực tại 18 tháng sau điều trị: Tăng,
Không thay đổi, Giảm Nhãn áp sau điều trị - Nhãn áp trung bình tại các thời điểm sau điều trị.
- Nhãn áp trung bình, trung bình giá trị nhãn áp hạ được, phần trăm nhãn áp hạ được tại các thời điểm
- Số mắt có đáp ứng hạ nhãn áp (hạ được từ 20%) tại các thời điểm
Biến đổi thị trường - Mức độ tiến triển của thị trường tại 18 tháng sau điều trị Biến đổi đầu thị thần kinh trên OCT
- Trung bình C/D trước và lúc 6, 12, 18 tháng
Nhóm chỉ số Chỉ số nghiên cứu Định nghĩa bổ sung
- Thay đổi tỷ lệ C/D trên OCT: không thay đổi, tăng>1/10 Điều trị bổ sung - Số lần khám có nhãn áp trong giới hạn cho phép.
- Số mắt cần thuốc hạ nhãn áp bổ sung, số thuốc
- Số mắt cần điều trị phẫu thuật Tiến triển về giai đoạn bệnh
Thay đổi về giai đoạn bệnh so với trước điều trị
Kết quả chung của điều trị
- Thành công không hoàn toàn
- - Thất bại Biến chứng - Các biến chứng gặp phải và tỷ lệ
- Mức độ biến chứng: nhẹ, nặng Các yếu tố liên quan đến giá trị nhãn áp hạ được
- Yếu tố liên quan: nhãn áp nền, giai đoạn bệnh trước điều trị, tuổi, giới, mức độ sắc tố vùng bè, tổng năng lượng laser
- Biến phụ thuộc: giá trị nhãn áp hạ được tại thời điểm 2 tháng, 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng.
Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc
Các yếu tố liên quan đến đáp ứng hạ nhãn áp
- Yếu tố liên quan: tuổi, giới, mức độ sắc tố vùng bè, giai đoạn bệnh trước điều trị, tổng năng lượng laser
Biến phụ thuộc trong điều trị nhãn áp bao gồm hai loại: có đáp ứng hạ nhãn áp (giảm từ 20% trở lên) và không có đáp ứng hạ nhãn áp (giảm dưới 20%) Các yếu tố liên quan đến kết quả chung của quá trình điều trị đóng vai trò quan trọng trong việc xác định hiệu quả của phương pháp điều trị này.
Các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến điều trị bao gồm tuổi tác, giới tính, nhãn áp nền, mức độ sắc tố vùng bè, giai đoạn bệnh trước khi điều trị, tổng năng lượng laser sử dụng, cũng như nhãn áp tại thời điểm 2 tháng và 6 tháng sau điều trị.
Biến phụ thuộc: thành công (bao gồm thành công hoàn toàn và không hoàn toàn) và thất bại.
Phương pháp thu thập số liệu và xử lý số liệu
- Số liệu nghiên cứu được thu thập theo bệnh án nghiên cứu có mẫu ở Phụ lục 1 của luận án này.
- Các số liệu được nhập, làm sạch, phân tích và xử lý theo thuật toán thống kê y học với phần mềm SPSS cho Windows (phiên bản 16.0)
Các biến định tính thường được thể hiện thông qua tần suất và tỷ lệ phần trăm Để kiểm tra sự khác biệt giữa các tỷ lệ này, phương pháp kiểm định Chi bình phương được áp dụng.
Các biến định lượng trong nghiên cứu bao gồm nhãn áp tại các thời điểm khác nhau, các chỉ số thị trường và tỷ lệ C/D trên OCT, được trình bày thông qua giá trị trung bình, trung vị, giá trị nhỏ nhất và lớn nhất Tổng năng lượng laser, giá trị nhãn áp hạ được, và phần trăm nhãn áp hạ được cũng được mô tả bằng giá trị trung bình Để xác định sự khác biệt giữa trước và sau điều trị, kiểm định t ghép cặp được áp dụng, trong khi kiểm định t được sử dụng để so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm.
- Sử dụng hồi quy tuyến tính để đánh giá sự liên quan giữa nhãn áp nền đến nhãn áp tại các thời điểm sau điều trị.
Sử dụng hồi quy logistic đơn biến và đa biến để phân tích ảnh hưởng của các yếu tố độc lập như tuổi, giới tính, sắc tố góc tiền phòng, tổng năng lượng SLT, giai đoạn bệnh trước điều trị và nhãn áp tại các thời điểm đến kết quả điều trị, bao gồm thành công, thành công không hoàn toàn và thất bại.
- Các biến số được trình bày dưới dạng bảng biểu và sơ đồ
- Các giá trị P nhỏ hơn 0,05 được cho là có ý nghĩa thống kê
Để kiểm soát sai số ngẫu nhiên, cần đảm bảo việc chọn mẫu diễn ra một cách ngẫu nhiên và sử dụng cỡ mẫu đủ lớn theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng Đồng thời, để khống chế sai số hệ thống, việc chuẩn hóa các công cụ thu thập dữ liệu như mẫu bệnh án nghiên cứu và mã hóa khi nhập số liệu là rất quan trọng.
Để kiểm soát biến số nhiễu, cần phân bổ ngẫu nhiên đối tượng nghiên cứu vào hai nhóm khác nhau và thực hiện đánh giá trước và sau can thiệp (tự đối chiếu).
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và tình trạng trước điều trị
Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 84 mắt của 52 bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc glôcôm góc mở nguyên phát, những người chưa từng điều trị hạ nhãn áp Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Glôcôm, bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 11 năm.
Từ năm 2015 đến tháng 12 năm 2020, một nghiên cứu đã được thực hiện với 84 mắt được chia thành hai nhóm ngẫu nhiên, mỗi nhóm gồm 42 mắt Nhóm chứng được điều trị bằng thuốc hạ nhãn áp Travoprost 0.004%, trong khi nhóm can thiệp được điều trị bằng phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser Thời gian theo dõi cho cả hai nhóm là 18 tháng sau khi điều trị.
3.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi
Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi
Nhóm chứng Nhóm can thiệp
Tuổi Số người bệnh Tỷ lệ % Số người bệnh Tỷ lệ % p
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm chứng có độ tuổi trung bình là 48,4 ± 12,2 tuổi (từ 20 đến 64 tuổi), trong khi nhóm can thiệp có độ tuổi trung bình là 48,5 ± 12,3 tuổi (từ 17 đến 66 tuổi) Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về độ tuổi trung bình và tỷ lệ người bệnh trên 40 tuổi giữa hai nhóm nghiên cứu.
3.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới
Bảng 3.2 Đặc điểm phân bố theo giới
Giới Nhóm chứng Nhóm can thiệp
Số người bệnh Tỷ lệ % Số người bệnh Tỷ lệ % p
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nam và nữ trong nhóm chứng là 1,1:1, tương tự như tỷ lệ trong nhóm can thiệp Không có sự khác biệt về tỷ lệ phân bố giới tính giữa hai nhóm này.
3.1.3 Đặc điểm về tiền sử bệnh toàn thân
Bảng 3.3 Đặc điểm về tiền sử bệnh toàn thân
Tiền sử bệnh toàn thân
Nhóm chứng Nhóm can thiệp
% Số mắt Tỷ lệ % Đái tháo đường type 2
Có bệnh toàn thân khác
Tỷ lệ người bệnh có bệnh toàn thân kèm theo giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
3.1.4 Đặc điểm tiền sử gia đình có người bị bệnh glôcôm
Bảng 3.4 Đặc điểm tiền sử gia đình bị glôcôm
Tiền sử gia đình có người bị glôcôm
Nhóm chứng Nhóm can thiệp
Số mắt Tỷ lệ % Số mắt Tỷ lệ % p
Không có sự khác biệt về tỷ lệ người bệnh có tiền sử gia đình bị glôcôm giữa hai nhóm.
3.1.5 Đặc điểm thị lực chỉnh kính tối đa trước điều trị
Bảng 3.5 Đặc điểm thị lực chỉnh kính tối đa trước điều trị
Thị lực chỉnh kính tối đa
Nhóm chứng Nhóm can thiệp
Số mắt Tỷ lệ % Số mắt Tỷ lệ % p
Tất cả các mắt nghiên cứu có thị lực chỉnh kính tối đa đều đạt mức thị lực tốt hoặc trung bình, không có mắt nào có thị lực kém dưới 20/400 Trước điều trị, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thị lực chỉnh kính tối đa giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp, với thị lực LogMar trung bình của cả hai nhóm đều là 0,25.
3.1.6 Đặc điểm nhãn áp nền
Bảng 3.6 Đặc điểm nhãn áp nền
Nhãn áp nền Nhóm chứng Nhóm can thiệp
Số mắt Tỷ lệ % Số mắt Tỷ lệ % p
Trước khi điều trị, nhãn áp trung bình của nhóm chứng là 28,81 ± 4,16 mmHg, với giá trị thấp nhất là 23 mmHg và cao nhất là 38 mmHg Trong khi đó, nhãn áp trung bình của nhóm can thiệp là 28,02 ± 2,67 mmHg, với giá trị thấp nhất là 23 mmHg và cao nhất là 33 mmHg Kết quả phân tích cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nhãn áp trung bình giữa hai nhóm (p=0,15) cũng như về tỷ lệ các mức giá trị nhãn áp (p=0,516).
3.1.7 Đặc điểm độ mở của góc tiền phòng trước khi điều trị
Bảng 3.7 Độ mở góc tiền phòng trước điều trị Độ mở góc tiền phòng
Nhóm chứng Nhóm can thiệp
Số mắt Tỷ lệ % Số mắt Tỷ lệ % p
Trước khi bắt đầu điều trị, tất cả các mắt trong hai nhóm nghiên cứu đều có góc mở ở mức độ 3 hoặc 4 theo phân loại Shaffer Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ mở của góc tiền phòng giữa hai nhóm, với p>0,05.
3.1.8 Đặc điểm tình trạng sắc tố của góc tiền phòng trước điều trị
Bảng 3.8 Tình trạng sắc tố góc tiền phòng trước điều trị
Tình trạng sắc tố góc tiền phòng
Nhóm chứng Nhóm can thiệp
Số mắt Tỷ lệ % Số mắt Tỷ lệ % p
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ sắc tố của góc tiền phòng trước điều trị giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp với p >0,05.
3.1.9 Giai đoạn tổn thương trên thị trường trước điều trị
Bảng 3.9 Giai đoạn tổn thương trên thị trường trước điều trị
Giai đoạn tổn thương trên thị trường
Nhóm chứng Nhóm can thiệp
Số mắt Tỷ lệ % Số mắt Tỷ lệ % p
Trước khi điều trị, nhóm chứng có giá trị độ lệch trung bình (MD) là -8,89 ± 7,31 dB, với giá trị cao nhất -1,21 dB và thấp nhất -30,48 dB, giá trị trung vị là -6,19 dB Trong khi đó, nhóm can thiệp có giá trị MD là -8,45 ± 6,53 dB, với giá trị cao nhất -1,21 dB và thấp nhất -25,48 dB, giá trị trung vị là -6,05 dB Trung bình độ lệch riêng biệt (PSD) của nhóm chứng là 5,00 ± 3,61 dB, giá trị trung vị 3,44 dB, trong khi nhóm can thiệp có PSD là 5,03 ± 3,39 dB, với giá trị trung vị 4,48 dB Không có sự khác biệt đáng kể về MD (p= 0,795) và PSD (p= 0,956) giữa hai nhóm trước khi điều trị, cũng như không có sự khác biệt thống kê về tỷ lệ mắt ở các giai đoạn tổn thương trên thị trường.
3.1.10 Đặc điểm mức độ lõm đĩa trên OCT trước khi điều trị
Bảng 3.10 Đặc điểm mức độ lõm đĩa trên OCT trước điều trị
Mức độ lõm đĩa Nhóm chứng Nhóm can thiệp
Số mắt Tỷ lệ % Số mắt Tỷ lệ % p
Trước khi điều trị, tỷ lệ lõm đĩa trung bình C/D trên OCT của nhóm chứng là 0,68 ± 0,12, trong khi nhóm can thiệp có tỷ lệ C/D trung bình là 0,66 ± 0,13 Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về mức độ lõm đĩa C/D trên OCT trước khi tiến hành điều trị.
3.1.11 Đặc điểm giai đoạn bệnh trước điều trị
Bảng 3.11 Đặc điểm giai đoạn bệnh trước điều trị
Giai đoạn bệnh Nhóm chứng Nhóm can thiệp
Số mắt Tỷ lệ % Số mắt Tỷ lệ % p
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về tỷ lệ các mắt ở các giai đoạn bệnh trước khi điều trị.
3.2 Kết quả điều trị của phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser so với nhóm chứng điều trị bằng Travoprost 0,004%
3.2.1 Năng lượng laser sử dụng trong điều trị Ở nhóm điều trị bằng phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser, năng lượng trung bình sử dụng cho mỗi nốt bắn là 0,98 ± 0,10 mJ với năng lượng thấp nhất của một nốt bắn là 0,8 mJ và năng lượng cao nhất là 1,1 mJ Trung bình số nốt laser của mỗi mắt là 100,2 ± 0,85 nốt với số nốt laser ít nhất của một mắt là 98 và nhiều nhất là 102 nốt Trung bình tổng năng lượng laser của một mắt là 97,8 ± 10,05 mJ.
3.2.2 Kết quả thị lực sau điều trị
Bảng 3.12 Kết quả thay đổi thị lực của hai nhóm sau 18 tháng điều trị
Thị lực sau điều trị
Nhóm chứng Nhóm can thiệp
Trong nghiên cứu, chỉ có một trường hợp trong nhóm điều trị bằng tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser cho thấy thị lực giảm từ 20/200 xuống còn ĐNT 3 m sau 18 tháng điều trị Không phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nghiên cứu.
3.2.3 Kết quả nhãn áp sau điều trị
3.2.3.1 Kết quả nhãn áp sau tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
Bảng 3.13 Kết quả nhãn áp của nhóm can thiệp tại các thời điểm sau điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
NA tại các thời điểm N NATB (mmHg) Min Trung vị Max P
Tất cả các thời điểm sau điều trị, kiểm định ghép cặp cho thấy nhãn áp đều khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhãn áp nền với p 0,05 Kết quả cho thấy mức độ hạ nhãn áp trung bình là 32,6 ± 10,0 và 29,9 ± 8,5.
3.2.3.3 Kết quả về đáp ứng điều trị hạ nhãn áp
Bảng 3.15 Kết quả đáp ứng điều trị của hai nhóm tại các thời điểm
Có đáp ứng (NA hạ từ 20%)
Không đáp ứng (NA hạ dưới 20%) p
Có sự khác biệt thống kê đáng kể giữa hai nhóm về tỷ lệ mắt có đáp ứng hạ nhãn áp tại thời điểm theo dõi 2 tháng và 3 tháng với p0,05.
3.2.4 Kết quả về biến đổi thị trường sau khi điều trị
Bảng 3.16 So sánh kết quả của hai nhóm về tiến triển trên thị trường sau
Tiến triển trên thị trường Nhóm chứng Nhóm can thiệp
Sau 18 tháng điều trị, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về tỷ lệ mắt không tiến triển và có tiến triển trên thị trường, với giá trị p > 0,05.
3.2.5 Kết quả về biến đổi đầu thị thần kinh trên OCT
Bảng 3.17 Thay đổi tỷ lệ C/D trên OCT của nhóm can thiệp sau tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
C/D tại các thời điểm N C/D trung bình min Trung vị Max P
Nhóm can thiệp điều trị bằng laser cho vùng bè chọn lọc cho thấy tỷ lệ C/D trên OCT không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng so với trước điều trị, với p > 0,05.
Bảng 3.18 Thay đổi tỷ lệ C/D trên OCT của hai nhóm sau điều trị
Nhóm chứng Nhóm can thiệp
Số mắt Tỷ lệ % Số mắt Tỷ lệ % p
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về số mắt có tỷ lệ C/D trên OCT tăng trên 1/10, với p> 0,05.
3.2.6 Kết quả về các điều trị bổ sung trong quá trình theo dõi
Bảng 3.19 So sánh số lần khám có nhãn áp trong giới hạn cho phép của hai nhóm
NA trong giới hạn cho phép
Nhóm chứng Nhóm can thiệp
Số lần khám Tỷ lệ %
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lần khám có nhãn áp trong giới hạn cho phép giữa hai nhóm.
Bảng 3.20 Số mắt cần điều trị bổ sung bằng thuốc tra hạ nhãn áp của hai nhóm Điều trị bổ sung bằng thuốc tra
Nhóm chứng Nhóm can thiệp
Số mắt Tỷ lệ % Số mắt Tỷ lệ % P
Cần thêm thuốc hạ NA 9 21,4 11 26,2
Không cần thêm thuốc hạ NA 33 78,6 31 73,8
BÀN LUẬN
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tình trạng trước điều trị
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới
Glôcôm góc mở nguyên phát là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà ở người trên 40 tuổi, với tỷ lệ mắc bệnh tăng theo độ tuổi, từ 1,1% ở nhóm 40-49 tuổi lên 9,2% ở trên 80 tuổi Nghiên cứu của Zhang (2021) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh không phụ thuộc vào giới, nhưng nam giới thường có tỷ lệ cao hơn Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của nhóm điều trị bằng thuốc là 48,4 tuổi và nhóm điều trị bằng laser là 48,5 tuổi, không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm Tỷ lệ nam: nữ ở cả hai nhóm là 1,1:1, tương tự như nghiên cứu của Yang (2021) tại Trung Quốc với độ tuổi trung bình 49,8 và tỷ lệ nam: nữ 1,4:1 Nghiên cứu của Konstantakopoulou (2018) tại Anh cho thấy độ tuổi trung bình cao hơn là 64 tuổi, có thể do khác biệt về chủng tộc Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng người da trắng có độ tuổi mắc bệnh cao hơn so với người Châu Á.
4.1.2 Đặc điểm về tiền sử bản thân và gia đình
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm chứng có 2 trường hợp bệnh toàn thân kèm theo, bao gồm 1 bệnh nhân đái tháo đường type 2 (2,4%) và 1 bệnh nhân mắc cả đái tháo đường type 2 và tăng huyết áp (2,4%) Nhóm can thiệp ghi nhận 3 trường hợp bệnh toàn thân, trong đó 2 người bị đái tháo đường (4,8%) và 1 người bị tăng huyết áp (2,4%) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về tỷ lệ bệnh toàn thân So với nghiên cứu của Yang và cộng sự năm 2021, tỷ lệ đái tháo đường trong nhóm mới được chẩn đoán glôcôm góc mở nguyên phát tương đồng (4,8%), nhưng tỷ lệ tăng huyết áp cao hơn (17,8%) Nghiên cứu năm 2018 của Konstantakopoulou cho thấy tỷ lệ bệnh toàn thân kèm theo cao hơn, với 10,5% đái tháo đường và 34,4% tăng huyết áp Hai nghiên cứu này cũng ghi nhận các bệnh lý khác như hen phế quản và rối loạn nhịp tim, trong khi nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào Sự khác biệt có thể do cỡ mẫu lớn hơn của hai nghiên cứu (771 và 718 bệnh nhân) so với 52 bệnh nhân của chúng tôi Độ tuổi trung bình cao hơn (64 tuổi) trong nghiên cứu của Konstantakopoulou cũng làm tăng nguy cơ mắc các bệnh toàn thân thường gặp ở người cao tuổi Ngoài ra, phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi không được khám sức khỏe định kỳ, dẫn đến việc nhiều trường hợp mắc bệnh mà họ không hay biết.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tiền sử gia đình có người bị bệnh glôcôm ở nhóm chứng là 7,14% và ở nhóm can thiệp là 11,9%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Yang và cộng sự vào năm 2021, cho thấy tỷ lệ 11,1% mắt mới được chẩn đoán glôcôm góc mở nguyên phát có tiền sử gia đình mắc bệnh Tuy nhiên, cả hai kết quả đều thấp hơn đáng kể so với nghiên cứu của Konstantakopoulou, với tỷ lệ 30,3% Sự khác biệt này có thể do ở các nước phát triển, người bệnh thường có trình độ giáo dục cao hơn, dẫn đến sự hiểu biết tốt hơn về bệnh và khả năng ghi nhận tiền sử gia đình các bệnh lý di truyền.
4.1.3 Đặc điểm về cấu trúc và chức năng thị giác trước điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trước khi điều trị, 100% mắt nhóm chứng và 95,2% mắt nhóm can thiệp có thị lực chỉnh kính tối đa nằm trong mức tốt hoặc trung bình (trên 20/160), không có mắt nào có thị lực kém dưới 20/200 Thị lực trung bình trước điều trị của cả hai nhóm đều là 0,25 LogMAR, không có sự khác biệt thống kê giữa hai nhóm Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Yang và cộng sự năm 2021 với thị lực chỉnh kính tối đa trung bình trước điều trị là 0,2 LogMAR, và thấp hơn một chút so với nghiên cứu của Konstantakopoulou và cộng sự năm 2018 với thị lực trung bình là 0,06 Cả nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả trên đều thực hiện trên các mắt mới được chẩn đoán glôcôm góc mở nguyên phát, cho thấy thị lực chỉnh kính tối đa thường vẫn còn tốt.
Kết quả nghiên cứu cho thấy nhãn áp trung bình trước điều trị của nhóm chứng đạt 28,81 ± 4,16 mmHg, với giá trị thấp nhất là 23 mmHg và cao nhất là 38 mmHg Đặc biệt, 57,1% số mắt có nhãn áp nằm trong khoảng từ 24 mmHg trở lên.
Nhãn áp trung bình trước điều trị của nhóm can thiệp trong nghiên cứu của chúng tôi là 28,02 ± 2,67 mmHg, với giá trị thấp nhất 23 mmHg và cao nhất 33 mmHg, trong đó 69,0% các mắt có nhãn áp nằm trong khoảng từ 24-30 mmHg Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nhãn áp trung bình giữa hai nhóm (p>0,05) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu năm 2004 của Lai và cộng sự, cho thấy nhãn áp trung bình trước điều trị của nhóm SLT là 26,8 ± 5,6 mmHg và nhóm thuốc tra hạ nhãn áp là 26,2 ± 4,2 mmHg Nghiên cứu của Konstantakopoulou năm 2018 cũng ghi nhận nhãn áp trung bình của nhóm nhãn áp cao (OHT) là 26 mmHg và nhóm glôcôm góc mở nguyên phát là 23 mmHg Năm 2021, Yang và cộng sự báo cáo nhãn áp trung bình của nhóm OHT là 24 mmHg và nhóm glôcôm góc mở nguyên phát là 20 mmHg Sự chênh lệch nhãn áp trung bình trước điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi có thể do việc phát hiện sớm các trường hợp glôcôm góc mở nguyên phát tại Việt Nam thường qua dấu hiệu nhãn áp cao, dẫn đến các mắt được đưa vào nghiên cứu có nhãn áp nền cao.
Tất cả các mắt nghiên cứu đều được soi góc trước khi điều trị, và kết quả cho thấy tất cả đều là glôcôm góc mở nguyên phát Theo phân loại Shaffer, 73,8% các mắt trong nhóm chứng có góc mở độ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 3% và 26,2% mắt có góc mở độ 4, không có mắt nào có góc tiền phòng đóng hoặc hẹp Tương tự, ở nhóm can thiệp, 80,9% mắt có góc mở độ 3 và 19,1% có góc mở độ 4, không ghi nhận mắt nào có góc đóng hoặc hẹp Không có sự khác biệt thống kê đáng kể giữa hai nhóm về độ mở của góc tiền phòng trước khi điều trị Đa số mắt trong hai nhóm có sắc tố góc tiền phòng ở mức độ trung bình (mức II và III), không có mắt nào không có sắc tố, tương đồng với nghiên cứu của Konstantakopoulou và cộng sự năm 2018 Chúng tôi cũng không phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ sắc tố góc tiền phòng trước điều trị giữa hai nhóm nghiên cứu.
4.1.4 Đặc điểm về tình trạng bệnh trước khi điều trị
Trước khi điều trị, nhóm chứng có giá trị độ lệch trung bình (MD) là -8,89 ± 7,31 dB, với giá trị cao nhất -1,21 dB và thấp nhất -30,48 dB, trong khi giá trị trung vị là -6,19 dB Đối với độ lệch riêng biệt (PSD), nhóm chứng ghi nhận trung bình 5,00 ± 3,61 dB và giá trị trung vị 3,44 dB Nhóm can thiệp có giá trị MD trung bình là -8,45 ± 6,53 dB, với giá trị cao nhất -1,21 dB và thấp nhất -25,48 dB, cùng giá trị trung vị -6,05 dB Giá trị PSD trung bình của nhóm can thiệp là 5,03 ± 3,39 dB, và giá trị trung vị đạt 4,48 dB Không có sự khác biệt đáng kể về giá trị trung bình và trung vị của độ lệch trung bình giữa hai nhóm.
(MD) và độ lệch riêng biệt (PSD) trên kết quả thị trường trước khi điều trị của hai nhóm
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các chỉ số trên thị trường trước điều trị cao hơn đáng kể so với nghiên cứu năm 2018 của Konstantakopoulou, với giá trị trung bình của MD là -3,81 ± 3,68 dB và giá trị trung vị MD là -2,82 dB So với nghiên cứu của Yang năm 2021, giá trị trung vị MD trước điều trị là -4,23 dB, cho thấy sự khác biệt trong mức độ tổn thương của mắt, với bệnh nhân chỉ đến khám khi đã có tổn thương rõ ràng Phân tích theo 6 giai đoạn tổn thương cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp, trong đó giai đoạn 1 (MD ≥ -6,00 dB) chiếm tỷ lệ cao nhất, lần lượt là 47,6% ở nhóm chứng và 50,0% ở nhóm can thiệp.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắt có tổn thương thị trường ở giai đoạn 3 và 4 là thấp, với 14,3% và 7,1% ở nhóm chứng, trong khi nhóm can thiệp có tỷ lệ tương ứng là 11,9% và 7,1% Cả hai nhóm đều không ghi nhận mắt nào ở giai đoạn 5 Mặc dù có nhiều mắt mới được phát hiện bệnh, tỷ lệ tổn thương ở giai đoạn sớm vẫn cao, nhưng cũng có những mắt đã tiến triển đến giai đoạn 2, 3 và 4.
Trước khi điều trị, 97,6% mắt trong nhóm can thiệp và 100% mắt trong nhóm chứng có tỷ lệ lõm đĩa C/D lớn hơn 0,4, với tỷ lệ C/D trong khoảng 0,4 đến 0,7 chiếm ưu thế Tỷ lệ lõm đĩa trung bình C/D trên OCT của nhóm chứng là 0,68 ± 0,12, trong khi nhóm can thiệp có tỷ lệ C/D trung bình là 0,66 ± 0,13, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm Kết quả này cho thấy hầu hết các mắt đã có sự biến đổi rõ rệt về cấu trúc của đầu thị thần kinh ngay từ khi bắt đầu điều trị.
Chúng tôi lựa chọn phân loại giai đoạn bệnh glôcôm góc mở nguyên phát theo Hội nghị Canada về Nhãn áp đích để so sánh với các nghiên cứu tương tự, đặc biệt là nghiên cứu LiGHT về tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser và thuốc tra hạ nhãn áp Phân loại này dựa trên thay đổi cấu trúc của đầu thị thần kinh và mức độ tổn thương trên thị trường, chia bệnh thành 4 giai đoạn: sơ phát, nhẹ, trung bình và nặng Kết quả cho thấy tỷ lệ mắt ở giai đoạn nhẹ và trung bình chiếm cao nhất ở nhóm chứng và can thiệp, trong khi tỷ lệ mắt ở giai đoạn sơ phát rất thấp So với các nghiên cứu quốc tế, tỷ lệ mắt ở giai đoạn sơ phát và nhẹ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, nhưng tỷ lệ ở giai đoạn trung bình và nặng lại cao hơn, cho thấy bệnh glôcôm góc mở nguyên phát tại Việt Nam thường được phát hiện ở giai đoạn muộn hơn so với các nước phát triển.
Kết quả điều trị của phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser sử dụng năng lượng trung bình là 0,98 ± 0,10 mJ cho mỗi nốt bắn, với mức năng lượng thấp nhất là 0,8 mJ và cao nhất là 1,1 mJ Mỗi mắt được điều trị với khoảng 100 nốt laser, trong đó số nốt tối thiểu là 98 và tối đa là 102, với số nốt trung bình là 100,2 ± 0,85 nốt Tổng năng lượng laser trung bình cho mỗi mắt đạt 97,8 ± 10,05 mJ.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy năng lượng sử dụng để tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser tương tự như nghiên cứu năm 2004 của Lai và cộng sự, với mức năng lượng 1,0 ± 0,1 mJ/nốt cho 100 nốt laser trên 360 độ vùng bè Tổng mức năng lượng của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu LiGHT năm 2019 của Garg và cộng sự, nơi sử dụng năng lượng trung bình là 90,4 ± 23,5 mJ cho 611 mắt Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng mức năng lượng laser không ảnh hưởng đến kết quả điều trị Trong nghiên cứu năm 2011 của Tang và cộng sự, không có sự khác biệt về hiệu quả hạ nhãn áp giữa hai nhóm mắt được laser với mức năng lượng thấp và tiêu chuẩn Nghiên cứu của Realini và cộng sự năm 2018 cũng cho thấy kết quả tương tự với mức năng lượng trung bình là 86,0 ± 21,1 mJ cho mắt phải và 87,7 ± 20,6 mJ cho mắt trái Nhìn chung, các nghiên cứu khác về tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser đều sử dụng mức năng lượng từ 0,7 đến 1,4 mJ cho mỗi nốt laser với trung bình 100 nốt trên 360 độ vùng bè.
4.2.2 Kết quả thị lực sau điều trị Ở nhóm điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser, sau 18 tháng theo dõi, có 1 mắt trong số 42 mắt điều trị bằng tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser có thị lực giảm từ 20/200 xuống còn ĐNT 3 m Đây cũng là mắt có tiến triển mức độ nhanh trên thị trường và C/D tăng, viền thần kinh thu nhỏ mặc dù nhãn áp vẫn dưới 21 mmHg và hạ được trên 20% so với nhãn áp nền Đây là mức thay đổi thị lực rất nhỏ, chưa quá một hàng, tuy nhiên vẫn được coi là có giảm vì thị lực người bệnh đã ở mức kém do đó theo tiêu chuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi thì tất cả mọi thay đổi đều sẽ được ghi nhận Tất cả các trường hợp còn lại trong nhóm (97,6% các mắt) đều có thị lực không thay đổi so với trước điều trị Tất cả các mắt trong nhóm điều trị bằng thuốc đều có thị lực ổn định, không thay đổi sau 18 tháng điều trị Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thay đổi thị lực sau điều trị giữa hai nhóm.
Kết quả của chúng tôi cũng tương tự kết quả của Gazzard (2019) trên
Một nghiên cứu đã được thực hiện trên 718 bệnh nhân mắc bệnh glôcôm góc mở nguyên phát, được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm điều trị bằng phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser và thuốc tra hạ nhãn áp Sau 36 tháng theo dõi, kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về thị lực giữa hai nhóm điều trị.
4.2.3 Kết quả nhãn áp sau điều trị
4.2.3.1 Kết quả nhãn áp sau tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser Ở nhóm điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser, 42 mắt điều trị được đo lại nhãn áp sau 1 giờ, 1 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng, 15 tháng và 18 tháng bằng nhãn áp kế Goldmann
Sau một giờ điều trị, nhãn áp trung bình ghi nhận là 28,9 ± 1,84 mmHg, cho thấy sự tăng nhẹ so với trước điều trị với p