Cập nhật VNHA 2018 về hội chứng vành cấp

Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Cập nhật VNHA 2018 (Hội chứng vành cấp) Hình Phân loại ACS hướng tiếp cận Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Hình Hướng xử trí STEMI cấp cứu I Hình Hướng xử trí STEMI cấp cứu PCI cấp cứu (Primary PCI): + Transradial approach (if possible) + Avoid routine use of Gp2b/3a inhibitor + New generation DES with shorter DAPT Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP + Drug-coated balloon (shorter DAPT) + PPI cover II Thuốc tiêu sợi huyết dịnh cho STEMI: (vì NSTEMI ko sử dụng TSH?) - Hình Cơ chế tác dụng phân loại thuốc tiêu sợi huyết Điều kiện sử dụng: + BN đến phòng cấp cứu khoảng từ 3h từ xuất triệu chứng ban đầu (đau ngực) Hình Tiêu chuẩn sử dụng thuốc tiêu sợi huyết STEMI + Thời gian chuyển BN đến phòng can thiệp tim mạch để chụp PCI >2h (thì đầu) + Khơng có chống định thuốc tiêu sợi huyết Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Hình Chống định thuốc tuyệt đối thuốc tiêu sợi huyết Hình Chống định tương đối thuốc tiêu sợi huyết Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Hình Sơ đồ đơng máu Hình Vị trí tác động Alteplase đường đông máu Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 10 Cơ chế tác động Ateplase (actilase) - Thuốc tiêu sợi huyết sử dụng: + Actilyse (alteplase) thuốc rtPA: 15mg bolus , truyền 0,75mg/kg/30 phút (max: 50mg) => 0,5mg/kg/1h (max 35mg) Tổng liều max: 100mg Hình 11 Hướng dẫn cụ thể điều trị tiêu sợi huyết với alteplase + Streptokinase: 1,5 tr UI TM 30-60p + Urokinase: truyền 960000 IU 30 phút Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 12 Đánh giá hiệu TSH bệnh nhân STEMI Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 13 Khuyến cáo ESC/ACC lựa chọn tiêu sợi huyết chọn lọc Tóm lại: Với BN vịng 3h khởi phát triệu chứng, khơng có chống định tiêu sợi huyết khơng thể thực PCI đầu thời gian cho phép → Dùng tiêu sợi huyết không điều trị tái tưới máu Cân nhắc lợi hại cá thể có CCĐ tương đối Nên bắt đầu vịng 30 phút sau chẩn đốn STEMI Dùng tiêu sợi huyết chọn lọc (Alteplase) streptokinase → thất bại chuyển sang PCI cứu vãn Nếu thành công → chụp mạch can thiệp 3-24h, đặc biệt BN nguy cao Sau dùng tiêu sợi huyết, thuốc chống kết tập tiểu cầu & thuốc kháng đông → dùng theo khuyến cáo BN NMCT cấp Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 14 Anti-thrombotic gồm điều trị chống đông điều trị chống kết tập tiểu cầu III Thuốc chống kết tập tiểu cầu Hình 15 Cơ chế thuốc chống kết tập tiểu cầu - Cơ chế: ức chế thành lập Thromboxan A2 ức chế COX Aspirin: Bắt đầu liều 150-300mg uống (hoặc 75-250mg tiêm mạch uống) => Duy trì liều 75-100mg/ngày (Lưu ý: Duy trì suốt đời) - Cơ chế ức chế thụ thể P2Y12 ADP: + Ticagrelor (C/I: ICH) giảm tỉ lệ tử vong BN điều trị bảo tồn, tăng nguy xuất huyết không giảm tỉ lệ tử vong BN có can thiệp PCI + Prasugrel (C/I: Age >75, BW=75 tuổi: liều nạp 75mg liều trì 75mg/ngày (Lưu ý: Clopidogrel >75 tuổi ko có liều nạp 300mg Khi dùng clopidogrel, tối thiểu 14 ngày, tối đa năm khơng có chảy máu, hết chảy máu có dùng lại ko? Dùng lại dùng ntn?) Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 16 Liều dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu NMCT cấp Hình 17 Hướng kết hợp chống kết tập tiểu cầu điều trị ACS Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 18 So sánh thuốc chống kết tập tiểu cầu thuộc nhóm P2Y12 inhibitors Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 19 Khuyến cáo ESC 2017 sử dụng chống kết tập tiểu cầu kép điều trị STEMI Hình 20 Tiếp cận lựa chọn chống kết tập tiểu cầu Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 21 Một số định lựa chọn chống kết tập tiểu cầu Hình 22 Kết luận số lựa chọn chống kết tập tiểu cầu thuộc nhóm P2Y12 inhibitors IV Thuốc kháng đơng Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP - - - - Hình 23 Hướng dẫn điều trị thuốc chống đơng thuốc cụ thể Lưu ý Enoxaparin (Lovenox), cụ thể: Ở bệnh nhân trì 1mg/kg TDD 12h đến tái tưới máu xuất viện tối đa ngày (Hai liều tiêm da đầu không vượt 100mg/ lần tiêm) Ở bệnh nhân >=75 tuổi: không tiêm bolus: bắt đầu với liều 0,75mg/kg TDD (tối đa 75mg/lần tiêm cho hai lần tiêm đầu) Ở bệnh nhân có eGFR