Bệnh Mạch Vành Hội chứng vành cấp Hội chừng vành mạn

Bệnh mạch vành; NMCT; hội chứng vành cấp; hội chứng vành mạn; điều trị nội khoa lâu dài; tiêu chuẩn chẩn đoán; biến chứng; điều trị biến chứng; triệu chứng lâm sàng; cận lâm sàng; phác đồ chiến lược điều trị và thời gian; chỉ định, chống chỉ định kháng đông....

Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Chuyên khoa I-CH-NT Nội khoa BỆNH MẠCH VÀNH Ts.Bs.Nguyễn Thị Diễm MỤC TIÊU Trình bày lâm sàng, cận lâm sàng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục mạn, đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim cấp Trình bày phương pháp điều trị bệnh thiếu máu cục mạn Nêu cách xử trí hội chứng vành cấp biến chứng nhồi máu tim cấp 1.Đại cương Bệnh động mạch vành q trình bệnh lý tích tụ mảng xơ vữa động mạch vành Bệnh ổn định thời gian dài khơng ổn định lúc tùy thuộc vào biến cố huyết khối mãng xơ vữa điển hình vỡ xốy mịn mãng xơ vữa Ở Châu Âu, hàng năm có khoảng 1,8 triệu người tử vong bệnh mạch vành, chiếm 20% tử vong nguyên nhân (ESC 2017) Ở nước ta, năm có khoảng 58.452 người tử vong bệnh mạch vành, chiếm 11,58 % tổng số tử vong nguyên nhân (theo WHO 2017) Hội chứng vành mạn Hội chứng vành mạn bao gồm: đau thắt ngực ổn định (bệnh tim thiếu máu cục mạn); khởi phát suy tim/rối loạn chức thất trái nghi ngờ bệnh mạch vành; bệnh nhân sau hội chứng vành cấp can thiệp mạch vành có triệu chứng ổn định1 năm sau chẩn đoán can thiệp mạch vành; bệnh nhân đau ngực nghi ngờ co thắt mạch vành bệnh vi mạch; bệnh nhân không triệu chứng phát tình cờ 2.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh 2.1.1 Nguyên nhân - Thường gặp xơ vữa mạch vành -Bất thường động mạch vành (người trẻ) - Huyết khối động mạch vành: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, rung nhĩ,… Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Chuyên khoa I-CH-NT Nội khoa 2.1.2.Cơ chế bệnh sinh Thiếu máu tim kết cân cung cấp nhu cầu oxy Xơ vữa động mạnh vành làm lòng động mạch bị hẹp, kết giảm cung cấp máu oxy Mặc dù bít tắc khơng đủ tạo thiếu máu tim lúc nghỉ, lúc gắng sức nhu cầu oxy tăng, thiếu máu tim xuất Ngồi ra, có bệnh nhân khơng có xơ vữa mạch có co thắt mạch vành hồn tồn, thiếu máu tim xảy ra, chí gây nhồi máu tim  Yếu tố nguy bệnh mạch vành - Tuổi: nam >45, nữ >55 - Hút thuốc - Đái tháo đường - Tăng LDL, tăng triglycerides, giảm HDL - Tăng huyết áp - Tăng CRP, fibrinogen - Béo phì trung tâm - Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm ( nam10 lần hay tăng >20% ngưỡng ban đầu tăng kèm biểu thiếu máu điện tim hay hình ảnh học Type 4b: NMCT huyết khối stent Type 4c: NMCT tái hẹp stent tái hẹp sau nong bóng, khơng có chứng huyết khối stent Type 5: NMCT liên quan đến phẫu thuật bắt cầu, troponin tăng >10 lần ngưỡng troponin ban đầu bình thường 3.2.2.Triệu chứng lâm sàng Thường gặp đau ngực kiểu đau thắt ngực không ổn định trầm trọng kéo dài 30 phút, không giảm nghỉ ngơi hay dùng nitroglycerin, thường kèm với nơn mửa, tốt mồ hơi, sợ chết Tuy nhiên có 25% bệnh nhân có triệu chứng không đặc hiệu, bệnh nhân lớn tuổi, tiểu đường Ngồi cịn có triệu chứng kèm như: khó thở, vả mồ hơi, buồn nơn, nơn Khám thực thể: có bình thường, dấu hiệu suy tim sung huyết nặng, nghe tiếng T3, T4, rale phổi, tĩnh mạch cổ 3.2.3 Cận lâm sàng 21 Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Chuyên khoa I-CH-NT Nội khoa -Điện tim: iểu điện tim hình ảnh ST chênh lên, mặt lồi hướng lên có đặc hiệu cao chẩn đốn tổn thương tim cấp Những bệnh nhân nhồi máu vùng nên đánh giá thêm chuyển đạo bên phải để phát thêm nhồi máu thất phải Những bệnh nhân có ST chênh xuống V1 V2 bị tắc hoàn toàn nhánh mũ nên đo thêm chuyển đạo V7- V9 Theo AHA/ACCF/ESC từ năm 2013: trường hợp khơng có phì đại thất trái block nhánh trái, ST chênh lên tính từ điểm J chuyển đạo liên tục ≥ 2mm (0.2mV)/V2,V3 nam >40 tuổi (≥ 2,5mm nam≤ 40 tuổi) ST chênh lên ≥1.5mm (0.15mV)/V2,V3 nữ và/hoặc ST chênh lên ≥ 1mm (0.1mV) chuyển đạo ngực khác chuyển đạo ngoại biên Phần lớn bệnh nhân NMCT ST chênh lên có sóng Q bệnh lý Block nhánh xuất xem hình ảnh NMCT cấp có ST chênh lên Khi ST chênh xuống ≥ 1mm chuyển đạo ST chênh lên avR V1 kèm rối loạn huyết động, khả xảy bệnh nhiều nhánh độngmạch vành tắc nhánh động mạch vành trái Hình Nhồi máu tim cấp vùng trước rộng (nguồn: 150 ECG prolems- John R Hamption- 2003) 22 Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Chuyên khoa I-CH-NT Nội khoa Tiêu chuẩn chẩn đốn nhồi máu tim bệnh nhân có block nhánh trái có tạo nhịp thất phải Hình 3.Tiêu chuẩn Sgarbossa (nguồn ACC/AHA 2013) Sgarbossa ≥ điểm: chẩn đoán nhồi máu tim cấp với độ đặc hiệu 90% -Troponin: gần đặc hiệu tuyệt đối cho tim Khơng có dương tính giả Tuy nhiên q nhạy cảm, troponin phát tổn thương tim mà chất khơng thiếu máu Vì chẩn đoán nhồi máu tim cần lâm sàng, điện tim hay chứng khác Troponin tăng từ 4-6 sau nhồi máu kéo dài 8-12 ngày Mức tăng TnI, TnT cịn có ý nghĩa tiên lượng Cách theo dõi biến đổi hs-cTnT : + 0.053 ng/ml, có khả có tổn thương tim, cần thử lại sau 3-6 giờ, tăng 30% giá trị ban đầu, khẳng định nhồi máu tim cấp Mức độ hs-cTnT = 0.0 868 ng/ml giá trị cắt hiệu để chẩn đoán nhồi máu tim cấp người già -CK-MB: phóng thích từ tim xảy sớm nhạy để chẩn đốn nhồi máu, khơng đặc hiệu Xuất sau 6-12 nhồi máu, đạt nồng độ đỉnh sau 18-24giờ trở bình thường vịng khơng q 48 CK- 23 Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Chuyên khoa I-CH-NT Nội khoa MB tăng nhồi máu tim, tăng có tổn thương vân nặng -Myoglobin: protein Heme trọng lượng phân tử thấp có tim vân, xuất sớm có nhồi máu tim nhạy CK- MB hay Troponin phát khoảng kể từ bắt đầu có hoại tử tim Do có độ nhạy cao nên xét nghiệm Myoglobin âm tính vịng đến đầu kể từ khởi phát đau ngực có ích để loại trừ nhồi máu tim -Siêu âm tim: giúp phát rối loạn vận động vùng, đánh giá chức tim, biến chứng học tim nhồi máu tim,… -Xạ hình tim 99m Sestamibi: cho biết vùng giảm/mất tưới máu khả sống tim trước can thiệp phẫu thuật 3.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán *Theo ESC/AHA/ACC/WHF (từ năm 2012): Tăng/giảm chất điểm sinh học tim (Troponin I T) + 1trong tiêu chuẩn sau: - Lâm sàng: đau thắt ngực điển hình, kéo dài 20 phút, không giảm với nghỉ ngơi hay dùng nitroglycerine - Điện tim: biến đổi ST sóng T block nhánh xuất hiện, sóng Q bệnh lý - Chứng hình ảnh học: bất thường vận động vùng xuất vùng tim sống xảy - Tìm thấy huyết khối động mạch vành chụp mạch vành giải phẫu tử thi 3.2.5.Biến chứng: -Suy tim sung huyết:là yếu tố tiên lượng xấu Tỉ lệ tử vong cao suy tim nặng Phân loại Killip đánh giá mức độ suy thất trái giúp tiên lượng bệnh nhân: Killip 1: Không triệu chứng suy tim Killip 2: Gallop T3, ran phổi, hình ảnh suy tim x quang Killip 3: Phù phổi Killip 4: Sốc tim -Shock tim: tình trạng huyết áp thấp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg) dù đổ đầy thất trái đầy đủ kèm dấu hiệu giảm tưới máu mô Đây biến chứng nặng, thường xuất vòng 24 đầu nhồi máu tim, tử 24 Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Chuyên khoa I-CH-NT Nội khoa vong 50% Biểu lâm sàng: huyết áp thấp, giảm cung lượng tim (rối loạn tri giác, thiểu vô niệu, lạnh đầu chi, nhịp tim nhanh), sung huyết phổi Shock tim xác định phải dùng thuốc inotropes để trì huyết áp tâm thu > 90mmHg - Hở van cấp: xảy vào khoảng 1% bệnh nhân nhồi máu tim cấp Nguyên nhân đứt nhú, thường nhú sau Vì ni dưỡng động mạch liên thất sau Lâm sàng có tình trạng phù phổi cấp xảy nhanh chóng, nghe tim có âm thổi tâm thu mỏm tim, hở van nặng khơng nghe âm thổi Thường xảy sau 2-7 ngày sau nhồi máu thành -Thông liên thất: thủng vách liên thất xảy 3% bệnh nhân nhồi máu tim thành trước.Triệu chứng lâm sàng dễ lẫn lộn với hở van cấp hai có tụt huyết áp, suy tim nặng âm thổi tâm thu bật Thường xảy 3-5 ngày sau nhồi máu -Vỡ tim: vỡ thành tự thất trái xảy 1-3% bệnh nhân nhồi máu tim cấp Vỡ tim giãn mức vùng quanh nhồi máu với mỏng thành nhồi máu, biểu thông thường phân ly điện -Viêm màng tim cấp: vùng nhồi máu lớn, dễ bị viêm màng ngồi tim cấp Lâm sàng im lặng có tiếng cọ màng tim, đau ngực kiểu đau màng phổi Đơi có tràn dịch màng ngồi tim, rối loạn nhịp nhĩ, cần chẩn đoán phân biệt với đau ngực tái diễn Viêm màng tim sớm xuất vài ngày đầu NMCT cấp Viêm màng tim muộn (hội chứng Dressler) xuất sau – tuần Chẩn đốn xác định bệnh nhân có tiêu chuẩn: +Đau ngực kiểu màng phổi +Có tiếng cọ màng ngồi tim +Thay đổi ST-T với ST chênh lên lan tỏa, PR chênh xuống chuyển đạo có ST chênh lên +Siêu âm tim ghi nhận có dịch màng tim -Nhồi máu thất phải: thường gặp khoảng 50 % nhồi máu tim thành Lâm sàng có tụt huyết áp, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh phổi Điện tim có ST chênh lên≥ 1mm aVR, V1 và/hoặc chuyển đạo ngực phải (V2R-V6R, thường gặp V3R V4R), kèm block nhĩ thất -Phình vách tim: phình vách tim tình trạng phồng vách tim khu trú vùng 25 Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Chuyên khoa I-CH-NT Nội khoa nhồi máu Khi phình vách hình thành có hội xảy vỡ tim, có tượng phình giả ECG có ST chênh lên kéo dài tuần sau nhồi máu tim -Rối loạn dẫn truyền: block nhánh hay block nhĩ thất -Rối loạn nhịp: nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh kịch phát thất, nhịp nhanh thất Khoảng 6-8% bệnh nhân NMCT cấp có nhanh thất ảnh hưởng huyết động.Rung nhĩ rối loạn nhịp thất thường gặp nhất, chiếm 21% trường hợp nhồi máu tim cấp 3.2.6.Điều trị 3.2.6.1.Xử trí ban đầu Những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ HCVC có ST chênh lên: -Aspirin viên thường (viên trần) 162- 325 mg nhai kết hợp với:ticagrelor liều nạp 180 mg prasugrel (với bệnh nhân chưa sử dụng thuốc ức chế P2Y12 chuẩn bị can thiệp mạch vành) 60 mg clopidogrel khơng có prasugrel ticagrelor có chống định với hai loại Liều clopidogrel sau: + Dự định dùng thuốc tiêu sợi huyết: 300 mg cho bệnh nhân ≤ 75 tuổi, 75mg cho bệnh nhân>75 tuổi + Chuẩn bị can thiệp mạch vành: clopidogrel 600 mg Lưu ý: không nên sử dụng prasugrel hay ticagrelor bệnh nhân đột quỵ xuất huyết trước dùng thuốc chống đông đường uống, bệnh gan từ trung bình đến nặng -Thở oxy SaO2< 90% PaO2 90% Liều oxy thơng thường 2-4 lít/phút Cần thận trọng bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Việc thở oxy thường qui bệnh nhân có SaO2≥ 90% khơng khuyến cáo - Nitroglycerin 0,4 mg ngậm lưỡi Có thể lặp lại liều sau phút chưa kiểm soát đau ngực Những bệnh nhân không đáp ứng sau liều nitroglycerin ngậm lưỡi hay khơng có sẵn nitroglycerin ngậm lưỡi nên xem xét sử dụng morphine sulfat – mg tiêm tĩnh mạch chậm (tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, tụt huyết áp, suy hô hấp, nhịp chậm) Chống định với nitrate: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg; Nhồi máu thất phải; Có sử dụng nhóm ức chế phosphodiesterase vịng 24 sildenafil vardenafil vòng 48 tadalafil 26 Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Chuyên khoa I-CH-NT Nội khoa Những bệnh nhân đáp ứng với nitrate ngậm lưỡi nên truyền tĩnh mạch liên tục nitroglycerin với liều – 10 μg/phút, tăng dần liều đến 200 μg/phút kiểm soát đau ngực với điều kiện huyết áp tâm thu không < 90 mmHg Hiện không khuyến cáo sử dụng nhóm thuốc chẹn kênh canxi, thuốc tác động chuyển hóa nội bào trimetazidine để kiểm sốt đau ngực NMCT cấp có ST chênh lên Sơ đồ 4.Lựa chọn nơi chuyển viện chiến lược tái tưới máu PCI- Percutaneous Coronary Intervention- can thiệp mạch vành qua da (nguồn ESC 2018) 3.2.6.2.Điều trị bệnh viện - Lặp đường truyền tĩnh mạch: trì glucose 5% natriclorua 90/00 -Oxy: thở oxy có khó thở hay suy tim Liều oxy thơng thường 2-4 lít/phút Duy trì độ bảo hồ oxy>90% (SpO2>90%) Cần thận trọng bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Tái lưu thơng mạch vành: +Can thiệp mạch vành qua da: đau ngực 12 giờ: PCI triệu chứng thiếu máu tiến triển, bất ổn huyết động rối loạn nhịp nguy hiểm 27 Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Chuyên khoa I-CH-NT Nội khoa + Thuốc tiêu sợi huyết: dùng bệnh viện khơng có can thiệp mạch vành khơng thể can thiệp vòng 120 phút kể từ nhập viện @ Streptokinase: truyền tĩnh mạch 1.500.000 đơn vị 30-60 phút, thêm/khơng heparin @ Chất hoạt hố Plasminogen mô ( t-PA , tissue plasminogen activator) (alteplase): Tổng liều 100 mg, dùng sau: 15mg IV (bolus), sau 0,75mg/kg (max 50mg) truyền tĩnh mạch 30 phút Sau 0,5 mg/kg (max 35mg) truyền tĩnh mạch 60 phút Thêm Heparin Sau sử dụng thuốc tiêu sợi huyết dù thành công (ST giảm chênh >50% sau 60 – 90 phút) hay thất bại cần xem xét PCI sau 2-24 Chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết: Nếu khơng có chống định, nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân có biểu đau thắt ngực vịng 12 kể từ lúc khởi phát, có kèm theo đoạn ST chênh lên (1mm chuyển đạo ngoại vi, mm chuyển đạo liên tiếp trước tim) và/hoặc biểu block nhánh trái xuất ECG Các chống định tuyệt đối : +Tiền sử xuất huyết nội sọ, tai biến mạch máu não không rõ nguồn gốc +Đột quỵ thiếu máu não tháng +Tổn thương thần kinh trung ương dị dạng động tĩnh mạch +Chấn thương nặng, phẫu thuật, tổn thương đầu gần (trong vòng tháng) +Chảy máu tiêu hóa vịng tháng +Rối loạn chảy máu (trừ kinh nguyệt) +Bóc tách động mạch chủ +Các thủ thuật gây chảy máu mà băng ép sinh thiết gan, chọc dò tủy sống Các chống định tương đối là: + Cơn thống thiếu máu não vịng tháng + Đang sử dụng thuốc kháng đông đường uống + Đang mang thai sau sanh tuần 28 Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Chuyên khoa I-CH-NT Nội khoa + Tăng huyết áp chưa kiểm soát, HAmax>180 mmHg, HAmin>110 mmHg + Bệnh gan tiến triển + Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng + Loét tiêu hóa tiếp diễn + Hồi tỉnh sau cấp cứu kéo dài sau chấn thương -Heparin: *Nếu chiến lược điều trị PCI chọn loại heparin sau: + Heparin không phân đoạn: 70 – 100 đơn vị/kg (tiêm tĩnh mạch) khơng sử dụng nhóm ức chế Gp IIb/IIIa 50 – 70 đơn vị/kg (tiêm tĩnh mạch) có sử dụng nhóm ức chế Gp IIb/IIIa Duy trì aPTT = 1,5 đến 2,0 lần chứng + Enoxaparin: 0,5 mg/kg (tiêm tĩnh mạch) Sau 15 phút, trì mg/kg/12 (tiêm da) *Nếu chiến lược điều trị thuốc tiêu sợi huyết chọn loại heparin sau: +Heparin không phân đoạn: Tiêm tĩnh mạch 60 đơn vị/kg (tối đa 4000 đơn vị), sau truyền tĩnh mạch 12 đơn vị/kg/giờ (tối đa 1000 đơn vị) (duy trì aPTT = 1,5 đến 2,0 lần chứng, tương ứng khoảng 50 – 70 giây) vòng 48 sau dùng tiêu sợi huyết bệnh nhân can thiệp mạch vành +Enoxaparin: Bệnh nhân 180