TÌNH HUỐNG 1 QUY TRÌNH THĂM KHÁM

TÌNH HUỐNG 1: BN nam 35 tuổi, nhập viện đau thượng vị BN khai khoảng tháng nay, đau vùng thượng vị âm ỉ, tăng lên sau ăn, kèm ợ hơi, ợ chua Trình bày theo thứ tự ưu tiên *Những bệnh lý nghĩ đến BN này: +Viêm loét dày – tá tràng +Trào ngược dày – thực quản +Rối loạn tiêu hóa chức năng, khó tiêu +Rối loạn chức vòng tâm vị +Viêm đại tràng +Hẹp môn vị +Viêm thực quản trào ngược +Nhiễm giun +Sỏi mật, bệnh lý túi mật +Viêm tụy, ung thư tụy… *Quy trình thăm khám BN: -Chào hỏi -Chuẩn bị BN: giải thích cho BN, chuẩn bị tư thế, hướng dẫn BN phối hợp lúc khám… -Chuẩn bị dụng cụ, phòng khám thầy thuốc -Hỏi bệnh: giao tiếp với BN để lấy thông tin bệnh sử, tiền sử bệnh nhân -Thăm khám: +Tình trạng BN: tỉnh táo, lơ mơ… +Lấy DHST: huyết áp, mạch, nhịp thở, nhiệt độ +Khám da, niêm, kết mạc mắc, niêm mạc miệng, lơng tóc móng… +Khám mắt: cử động mắt: nhắm, mở; vận động nhãn cầu… +Đánh giá dây VII: nhăn trán, nhíu mày, cười… +Đánh giá dây V: cảm giác sờ mặt, nhai… +Khám đồng tử, soi đáy mắt… +Đánh giá sơ tai, mũi, miệng BN +Khám hạch, tuyến giáp +Khám lồng ngực, tim phổi +Khám bụng: Nhìn: bụng cân đối ko, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở ko, có vết mổ cũ, trầy xước, có lỗ dị hay ko, có TH bàng hệ ko? Sờ: ấn tìm điểm đau vùng bụng, khám đề kháng thành bụng… Gõ: gõ bụng theo hình nan hoa tìm vùng đục bất thường Nghe: nghe toàn bụng, nghe âm ruột, tiếng thổi ĐM chủ, ĐM thận… +Khám gan, túi mật +Khám lách +Khám hậu môn trực tràng -Kết thúc thăm khám: thông báo cho BN, cảm ơn BN hợp tác, rửa tay, dọn dẹp… -Đưa chẩn đoán sơ bộ, định xét nghiệm cần thiết -Bố trí BN: tiến hành nhập viện ngay, thời gian tái khám… *Những triệu chứng thực thể cần lưu ý: -Điểm thượng vị ấn đau: loét dày -Điểm môn vị - hành tá tràng ấn đau: loét hành tá tràng -Dấu hiệu óc ách lúc đói (+): hẹp môn vị -Gõ thượng vị đau: viêm dày Tình 2: Bệnh nhân nam nhập viện đau ngực trái Cách nhập viện ngày sau dầm mưa về, bệnh nhân cảm thấy mệt, đau ngực, đau tăng lên hít thở mạnh, khạc đàm xanh Những bệnh nghĩ đến là: -Viêm phổi cấp tính => khả cao -Viêm khí phế quản -Bệnh lí màng phổi -Bệnh mạch vành -Bệnh van tim -Viêm cơ, sụn, xương vùng ngực -Căng thẳng kéo dài Quy trình thăm khám: -Chào hỏi -Chuẩn bị phòng khám, trang thiết bị -Chuẩn bị thầy thuốc: rửa tay thường quy -Chuẩn bị BN: giải thích cho BN, chuẩn bị tư thế, bộc lộ vùng khám -Hỏi bệnh: giao tiếp với BN để lấy thông tin bệnh sử, tiền sử bệnh nhân -Thăm khám: +Biểu chung: có nguy hiểm cấp tính? Hơ hấp? Tuần hồn? Đường thở? Tỉnh táo? Lú lẫn? +Lấy DHST: huyết áp, mạch, nhịp thở, nhiệt độ +Khám da, niêm, lơng, tóc, móng +Khám mắt: cử động ngồi mắt, phản xạ đồng tử, soi đáy mắt +Đánh giá 12 đôi giây thần kinh sơ +Kiểm tra tai, mũi, miệng sơ BN (có bị viêm nhiễm? Tổn thương?) +Khám hạch, tuyến giáp +Khám lồng ngực-phổi:  Nhìn: dãn nở lồng ngực? nhịp thở, kiểu thở? Cân đối lồng ngực? biến dạng cột sống? co kéo hô hấp phụ? Tuần hồn bàng hệ (nhìn vùng ngực trước)?  Sờ: tìm phản ứng đau, đánh giá dãn nở lồng ngực? Rung thanh?  Gõ  Nghe: êm dịu? bên? +Khám tim:     Nhìn: biến dạng lồng ngực? mỏm tim?ổ đập bất thường? Sờ: Mỏm tim? Rung miu? Harzer? Gõ: mỏm tim? Diện tim? Nghe: vị trí Tính chất tiếng tim? Nhịp tim? Tiếng tim phụ? Tiếng thổi? +Khám bụng +Khám gan, túi mật +Khám lách +Khám hậu môn trực tràng -Kết thúc thăm khám: thông báo cho BN, cảm ơn BN hợp tác, rửa tay, dọn dẹp… -Đưa chẩn đoán sơ bộ, định xét nghiệm cần thiết -Bố trí BN: tiến hành nhập viện ngay, thời gian tái khám Triệu chứng thực thể: -– Khám phổi: tần số thở tăng, có co kéo hơ hấp khơng; khám phổi có hội chứng đơng đặc (rung tăng, rì rào phế nang giảm, gõ đục), ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương – DHST: mạch nhanh, huyết áp bình thường Bệnh nhân nam 60 tuổi, nhập viện vết thương bàn chân không lành Bệnh nhân cách tháng bệnh nhân bị bỏng bô xăng chân trái, lúc đầu bóng nước sau vỡ tạo mủ, sung đau nhức kèm sốt, sụt khoảng 5kg ăn ngon miệng, tiểu đêm nhiều, người mệt mỏi, uể oải 1.Những bệnh lí cần nghĩ đến bệnh nhân 2.Quy trình khám bệnh bệnh nhân 3.Những triệu chứng thực thể cần lưu ý Trả lời 1.Những bệnh lí nghĩ đến : -Đái tháo đường type biến chứng nhiễm trùng -Viêm tụy, ung thư tụy dẫn đến giảm tiết insulin gây đái tháo đường biến chứng nhiễm trùng -Nhiễm trùng huyết từ vết bỏng suy thận mạn -Suy tủy dòng bạch cầu suy thận mạn -Bệnh bạch cầu cấp suy thận mạn Quy trình thăm khám bệnh - Rửa tay thường quy trước sau thăm khám bệnh nhân - Chào hỏi, giải thích với bệnh nhân - Tiền sử, bệnh sử - Lấy dấu hiệu sinh tồn - Khám toàn trạng - Khám chi/da - Khám thần kinh 12 dây thần kinh sọ - Khám mắt, tai - Khám phổi-ngực - Khám tim - Khám mạch máu - Khám bụng –hậu môn-trực tràng - Khám niệu dục - Khám cảm giác 3.Triệu chứng thực thể cần lưu ý -Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở -Khám toàn trạng: Cân nặng, tổng trạng bệnh nhân, tri giác tỉnh hay không, tiếp xúc hay khơng, chân trái có bốc mùi khó chịu không -Khám chi da: chân trái cử động tốt hạn chế vận động khơng, mạch chân cịn đập khơng, có hoại tử khơng, da chân trái có hồng hào không, thám sát vết thương chân trái -Khám niệu dục: sờ thận chạm không, bập bềnh thận, rung thận, khám hậu môn trực tràng xem tiền liệt tuyến có to khơng BN nữ 65 tuổi nhập viện khó thở Khoảng tháng nay, BN khó thở lại nhanh lên cầu thang, có đêm phải ngồi dậy thở, kèm ho khan, đau hạ sườn phải phù cẳng chân, cảm giác hồi hộp trống ngực, ko sốt Tiền sử THA nhiều năm ko điều trị liên tục Những bệnh lý cần nghĩ đến BN này? Quy trình thăm khám BN? Những triệu chứng thực thể cần lưu ý? I Bệnh lý cần nghĩ đến 1/ Khó thở tổn thương nhu mô phổi: Loại thường kèm theo tăng tần số thở, lúc nghỉ ngơi xuất hiện, gắng sức thường khó thở làcác bệnh viêm phế quản co thắt, viêm phổi cấp, lao phổi, ứ huyết phổi bệnh tim mạch hẹp hở hai lá, suy tim 2/ Khó thở nặng ngực nguyên nhân thần kinh: - Yếu tố tâm lý: Một số người hay lo âu, hồi hộp có kèm với khó thở - Khó thở nguyên nhân thực thể thần kinh như: bệnh nhược 3/ Khó thở biến đổi hố học: - Đứng đầu thiếu máu: - Khó thở bệnh mạn tính gây tăng ure máu đường máu bệnh suy thận, suy gan, đaí tháo đường II Quy trình thăm khám BN Chào hỏi giải thích Hỏi tiền sử, bệnh sử Lấy dấu hiệu sinh tồn: mạch, HA, nhiệt độ Khám toàn trạng Khám ngực phổi Khám bụng Khám thần kinh III Triệu chứng thực thể cân lưu ý Kèm ho khan: tổn thương đường hô hấp phổi Đau hạ sườn phải: - Bất thường gan thận - Bất thường thành ngực xương sườn - Bất thường phổi - Bất thường tiêu hóa: viêm đại tràng… Ói máu, tiêu phân đen Bênh ly cân nghi đên: -Xuất huyết tiêu hóa (dạ dày, gan mật, thực quản ruột non) lạm dụng thuốc trị viêm khớp (corticoid, aspirin…) -Rối loạn tiêu hóa -Nhiễm trùng ống tiêu hóa -Viêm loét dày, tá tràng ăn mòn vào mạch máu -Viêm túi thừa -Xơ gan (do tăng áp lực TM cửa, chảy máu giãn TM thực quản - viêm túi mật xuất huyết -Ung thư dày, đại tràng -Ung thư thực quản - Rò động mạch chủ bụng vào tá tràng, bệnh máu ác tính… -Nhiễm ký sinh trùng (vi khuẩn Helicobacter pylori) Quy trình thăm khám -Chào hỏi - Hỏi bệnh sử, giải thích -Chuẩn bị dụng cụ, phòng khám, yêu cầu BN phối hợp -Thăm khám: quan sát tình trạng BN; lấy DHST; khám lâm sàng, tập trung vào vùng bụng đại tràng  Khám toàn trạng  Khám chi/da  Khám thần kinh 12 dây thần kinh sọ  Khám mắt, tai  Khám lồng ngực  Khám mạch máu  Khám gan, túi mật  Khám bụng  Khám lách  Khám hậu mơn-trực tràng -Ngồi ra, số biểu thực thể, cần hướng dẫn BN làm số XN phục vụ q trình chẩn đốn xác bệnh chụp CT scan, nội soi dày, đại tràng, soi cấy phân, XN máu, XN tìm vi khuẩn, XN CMT X-quang bụng… -Nếu BN nhập viện tình trạng khẩn cấp, cần làm số thủ thuật truyền dịch nhằm cải thiện tình trạng máu đồng thời chống sốc loại thuốc nâng huyết áp, thở oxy (nếu có khó thở) Triêu chưng thưc thê lưu y -Điểm Murphy -Điểm Mc Burney -Dấu hiệu thắt lưng -Dấu hiệu sóng vỗ -Dấu hiệu rắn bị (+): tắc ruột -Điểm đau thượng vị: loét dày -Điểm môn vị - hành tá tràng ấn đau: loét hành tá tràng -Dấu hiệu óc ách lúc đói (+): hẹp mơn vị -Gõ thượng vị đau: viêm dày TƯ DUY: CÂU 6, CÂU Câu 6: Bệnh nhân Nguyễn Văn T, 53t, nhập viện ho khạc đàm Bệnh nhân khám chuẩn đốn lao tái phát Có tiền sử lao phổi lúc 50t, điều trị theo phát đồ điều trị tháng bỏ điều trị Hãy nguyên nhân bệnh nhân bỏ điều trị? Câu trả lời: Lí bệnh nhân bỏ điều trị là: - Bệnh nhân trị liệu tháng nên tình trạng bệnh có thun giảm cho hết bệnh nên không theo tiến dộ điều trị bệnh - Điều trị lao dùng thuốc uống có tác dụng phụ lâu ngày gây khó chịu cho bệnh nhân, ảnh hưởng chất lượng sống bệnh nhân Nên triệu chứng vừa thuyên giảm bệnh nhân bỏ điều trị - Phát đồ điều trị bệnh lao thường kéo dài khoàng thời gian dài gây tốn kém, ảnh hưởng điều kiện kinh tế gia đình bệnh nhân - Thời gian điều trị kéo dài gây ảnh hưởng đến tâm lí tính thần khiến cho bệnh nhân khơng đủ kiên trì để theo phát đồ điều trị - Bệnh nhân mắc bệnh lao ngại điều trị sợ ảnh hưởng từ xa lánh cộng đồng thân mắc bệnh truyền nhiễm - Sự tái phát bệnh trở lại khiến bệnh nhân không tin tưởng vào điều trị cho trị không khỏi Câu 7: Bệnh nhân Nguyễn Thị L , 55t cách tháng nhập viện chuẩn đoán cao huyết áp(160/90mmHg) Sau ngày điều trị huyết áp trở bình thường( 120/70mmHg), xuất viện bác sĩ kê toa Alodipine viên/ngày buổi sáng Hôm huyết áp bệnh nhân tăng trở lại Nêu lí làm tình trạng bệnh khơng thun giảm Câu trả lời: Những lí làm tình trạng tăng huyết áp bệnh nhân không thuyên giảm: - Bệnh nhân không uống thuốc theo yêu cầu bác sĩ: uống viên thuốc theo toa vào buổi sáng ngày, không quên hay bỏ thuốc - Bệnh nhân khơng thực thay đổi thói quen ăn uống, chế độ ăn không phù hợp: không giảm ăn mặn, uống chất kích thích cà phê, trà,… - Khơng thực thay đổi lối sống; thức khuya, làm việc nặng thường xuyên,… - Bệnh nhân gặp phải tình trạng tâm lí trầm cảm, stress, căng thẳng, mệt mỏi thường xuyên - Bệnh nhân không tập luyện, vận động, hoạt động thể dục thể thao đặn - Bệnh nhân không đo huyết áp, không tái khám thường xuyên sở y tế Tự bỏ thuốc: Trong trình điều trị tăng huyết áp, bệnh nhân tự ý bỏ thuốc nguyên nhân phổ biến Với quan niệm huyết áp hạ ổn định khơng cần phải uống thuốc Vì có trường hợp huyết áp ổn định thời gian dài, có tới năm chí năm (làm cho người bệnh yên tâm, chủ quan không dùng thuốc nữa) huyết áp lại tăng lên đột ngột khiến cho nhiều người bị tai biến mạch máu não, chí tử vong Tự giảm liều: Nhiều trường hợp thời gian đầu uống thuốc nghiêm chỉnh, tuân thủ theo định thầy thuốc Ví dụ: định bác sĩ uống viên/ngày chia lần Khi thấy ổn định tự giảm liều xuống viên/ngày Điều nguy hiểm Vì uống viên/ngày hạ huyết áp 12 đầu 12 sau lại thiên đêm, vào khoảng 3-4 sáng huyết áp bắt đầu tăng lại khơng có thuốc Người bệnh dậy tiểu dễ bị đột qụy vào lúc Thuốc khơng cịn phù hợp: Nhiều trường hợp bệnh nặng lên thuốc dùng liều dùng khơng cịn phù hợp Tương tác thuốc: Rất nhiều bệnh nhân tăng huyết áp (đặc biệt người cao tuổi) lại mắc đồng thời nhiều bệnh khác như: khớp, hen Vì thế, dùng thuốc điều trị tăng huyết áp đồng thời phải dùng thêm thuốc điều trị bệnh khác làm tăng thêm bệnh tương tác thuốc Ví dụ: dùng thuốc tăng huyết áp phải dùng đồng thời với thuốc chống viêm không steroid, thuốc corticoid - Các thuốc chống viêm không steroid thường làm giảm sức nạp thận thuốc chữa tăng huyết áp lại làm tăng độ nạp thận Ở người cao tuổi bị tăng huyết áp lại thường hay mắc bệnh khớp, việc điều trị thường gặp nhiều khó khăn gặp tương tác thuốc - Nhóm corticoid thường gây tăng huyết áp giữ muối nước Vì vậy, điều trị nên cân nhắc khơng phải dùng đến nhóm thuốc tốt - Các thuốc Đông y: nhiều bệnh nhân điều trị Tây y nhà lại bồi dưỡng thêm thuốc bổ thuốc Đông y Do hiểu biết Đơng y có hạn, trình độ số lương y hạn chế nên bệnh nhân tăng huyết áp kê dùng vị thuốc cam thảo thang thuốc bổ mà họ cam thảo vị thuốc có tác dụng tăng huyết áp mạnh Vì có lời khun người già không nên dùng cam thảo - Biện pháp điều trị không dùng thuốc (luyện tập, thể dục, ăn uống): đa số bệnh mạn tính ngồi việc dùng thuốc chế độ ăn uống, luyện tập, thể dục điều độ, phù hợp hỗ trợ nhiều việc điều trị bệnh Lưu ý thể dục cách nhẹ nhàng, vừa sức tốt thực tế có nhiều người tập sức (chạy) dễ bị tai biến, đột qụy Đối với người tăng huyết áp, không nên dậy sớm, vào mùa đơng (vì dậy sớm lạnh, mạch co đột ngột dễ gây tai biến) Đối với bệnh nhân tăng huyết áp phải dùng thuốc đặn, liên tục suốt đời, cần tuân thủ chặt chẽ định điều trị thầy thuốc Không chủ quan huyết áp ổn định mà tự ý bỏ thuốc giảm liều Khi gặp thất bại điều trị tăng huyết áp bệnh nhân cần khám lại để tìm hiểu nguyên nhân điều chỉnh thuốc cho phù hợp  ... bụng đại tràng  Khám toàn trạng  Khám chi/da  Khám thần kinh 12 dây thần kinh sọ  Khám mắt, tai  Khám lồng ngực  Khám mạch máu  Khám gan, túi mật  Khám bụng  Khám lách  Khám hậu mơn-trực... Quy trình thăm khám bệnh - Rửa tay thường quy trước sau thăm khám bệnh nhân - Chào hỏi, giải thích với bệnh nhân - Tiền sử, bệnh sử - Lấy dấu hiệu sinh tồn - Khám toàn trạng - Khám chi/da - Khám. .. gan, đaí tháo đường II Quy trình thăm khám BN Chào hỏi giải thích Hỏi tiền sử, bệnh sử Lấy dấu hiệu sinh tồn: mạch, HA, nhiệt độ Khám toàn trạng Khám ngực phổi Khám bụng Khám thần kinh III Triệu