Giải tình huống cấp cứu icu tham khảo

Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Giải tình cấp cứu ICU tham khảo Tình Bệnh nhân 13 tháng, 10kg, vào viện tiêu chảy kèm nọn ói nhiều ngày Xét nghiêm khí máu động mạch điện giải đồ có kết sau: pH=7.19, PaCO2 =27mmHg, PaO2: 65mmHg, HCO3- = 12.4mmol/L, Na=136mmol/L, Cl= 102mmol/L A Khám phát bệnh nhi vật vã, mắt trũng sâu, cân nặng 8.5kg Câu Chẩn đốn tình trạng nước trẻ: Mất nước nặng bé 15% dịch thể (do sau tiêu chảy bé từ 10 kg 8,5 kg) Câu 2: Y lệnh xử trí nước đầu tiên: Tiêu chảy nước nặng => Bù dịch theo phác đồ C Y lệnh xử trí đầu tiên: 30 phút đầu: Lactate Ringer 500ml: 300ml TTM 100ml/h (30mg/kg/30 phút) Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, CRT, tri giác dấu nước sau 30 phút 30 phút sau: Lactate Ringer 500ml chai: 700 ml TTM 280ml/h (70mg/kg/2h30p) Theo dõi mạch, HA, nhịp tim, CRT, lượng nước tiểu, dấu hiệu nước Câu + Câu 4: Kết toan kiềm bé biện luận? Trước tiên phải xác định KMĐM có đáng tin cậy khơng quy tắc số 8: Ta có: pH ~ 7,2 tức hệ số 2,5/8 nên | hệ số x paCO2-HCO3| = |2,5/8 x 27 – 12,4| ~ 3,96 < => KMĐM đáng tin cậy pH = 7,19 => toan PaCO2 = 27 mm Hg Hco3- = 12,4 mmol/L => toan chuyển hóa PaCO2 dự đốn (theo công thức Winter) = 1,5 x HCO3 +8 = 1,5 x 12,4 +8= 26,6+/-2 ~ PaCO2 bệnh nhân (27mmHg) => bù trừ đủ, không kèm rối loạn hô hấp Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Anion gap = Na – Cl – HCO3 = 136-102-12,4 = 21,6 > 12 => có tăng anion gap HCO3 + delta anion gap = 12,4 + 21,6-10 = 24 (nằm giới hạn 20-30) => tăng anion gap đơn Kết luận: Toan chuyển hóa nguyên phát tăng anion gap đơn thuần, bù trừ đủ Câu 5: Ca cần bù toan: Lượng NaHCO3 cần bù tính theo Beecf mEq? A= 0,4 x CN x BE ecf = 0,4 x 10 x BE ecf Trong BE ecf = HCO3 – 24,2 + 16,2 x (pH- 7,4) = 12,4 – 24,2 + 16,2 x (7,19 – 7,4) = -15,2 => HCO3- cần bù = ½ A = ½ x 0,4 x 10 x 15 = 30 mEq Ta có NaHCO3 8,4% ml mEQ => cần 30 ml NaHCO3 8,4% Câu 6: Kết khí máu cịn cung cấp thêm thơng tin gì? Do PaO2 = 65 mmHg (nằm giới hạn từ 65-79mmHg) => Giảm oxy máu mức độ nhẹ suy hô hấp loại (do PaCO2 không tăng) Khả thơng khí: Đáp ứng bù trừ đủ cho nhu cầu chuyển hóa (kiềm hơ hấp bù trừ cho toan chuyển hóa, bù đủ) B Khám phát mạch: 120 lần/ phút nhẹ, CRT: 3s, huyết áp đo tay 85/60mmHg Câu 7: Kế hoạch xử trí đầu tiên? Do mạch tăng, huyết áp kẹp, CRT kéo dài => sốc + ngun nhân tiêu chảy, nơn ói nhiều lần, chưa rõ dấu hiệu nhiễm trùng => Điều trị theo phác đồ sốc giảm thể tích: Bù dịch nhanh đường tĩnh mạch 20 ml/kg 15 phút đầu đánh giá lại, đồng thời bù natri bicarbonate bệnh nhân có toan chuyển hóa có định bù (sốc kèm HCO3- Truyền tiếp liều thứ 20 ml/kg + điều chỉnh rối loạn kèm theo có (như hạ đường huyết, hạ kali, hạ canxi), lặp lại tối đa liều Nếu tổng liều > 60ml/kg xem xét dùng cao phân tử Câu 8: Y lệnh truyền cụ thể, đầu tiên? Nằm đầu thấp Thở oxy qua canule 3l/p Lập đường truyền tĩnh mạch Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Lactate Ringer 500 ml lấy 200ml TTM xả nhanh tốc độ 800 ml/giờ Natri bicarbonate 8,4% 100 ml lọ lấy 30 ml, pha với glucose 5% lấy đủ 180 ml TTM qua BTTĐ với tốc độ 30 ml/giờ Theo dõi mạch, huyết áp, CRT, tri giác sau 15 phút Xét nghiệm: thử đường máu mao mạch giường, khí máu động mạch, điện giải đồ (Na+, Cl-, K+, Ca2+ ion hóa) Câu 9: Xét nghiệm kết giúp chẩn đốn tình trạng bệnh? Lactate máu Cấy máu, procalcitonin Đặt CVC đo CVP đo đường kính tĩnh mạch chủ theo nhịp thở Kết quả: + Nếu sốc nhiễm trùng: Cấy máu (+), procalcitonin tăng cao >2ng/ml, CVP giảm bình thường sốc nhiễm trùng case phối hợp chế sốc phân bố (giãn mạch) sốc giảm thể tích (do tiêu chảy nhiễm trùng) + Nếu sốc giảm thể tích đơn thuần: Cấy máu (-), procalcitonin khơng tăng, CVP giảm Tất dấu hiệu X quang thể ứ khí lồng ngực, cụ thể ứ khí phế nang, chế tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ trung bình co thắt vòng Reissessen xuất tiết sinh bệnh học hen phế quản cấp Câu 14: Nếu thử khí máu thời điểm chụp X quang phổi thẳng kỳ vọng kết phù hợp? Trong hen phế quản cấp có tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ trung bình, hít vào chủ động thở thụ động nên xu hướng dễ tắc nghẽn luồng dẫn khí thở => ứ đọng CO2 => toan hơ hấp Bên cạnh gây giảm oxy máu (PaO2) ảnh hưởng đến giai đoạn thơng khí ngồi phổi (giai đoạn q trình hơ hấp) Vậy khí máu động mạch thể suy hô hấp loại + rối loạn toan hô hấp cấp ⇨ PaO2 giảm, PaCO2 tăng, pH giảm, HCO3- bình thường (do bù trừ chuyển hóa cần có thời gian nên HCO3- khơng biến đổi giai đoạn cấp hen phế quản) Tình Bệnh nhân tuổi, 10kg, chẩn đốn viêm não, xuất huyết tiêu hóa; cần ni ăn tĩnh mạch hoàn toàn ngày với 60% nhu cầu lượng, đạm 1g/kg, lipid 1g/kg Giả sử khoa có chế phẩm sau: Lipofuldin 20%, Aminoplasma 10%, Glucose 10%, glucose 30%, NaCl 3%, KCl 10%, Calcium gluconat 10% Viết y lệnh ni ăn ngày cịn thiếu? Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Bài làm: Theo phương pháp Holliday Segar lượng cần thiết cho bé 10 kg là: 10 x 100 = 1000 kCal, nhu cầu dịch tương ứng cân nặng = tổng kCal = 1000 ml Cần nuôi ăn tĩnh mạch hồn tồn bé 10kg có viêm não + xuất huyết tiêu hóa => Nhu cầu dịch hệ số 0,7 nhu cầu lượng 0,6 => Dịch: 700ml lượng cần 600 kCal Đạm cần: 1x10= 10g => cần 100 ml Aminoplasma 10% (lưu ý 100 ml Aminoplasma chứa mEq Na+ 2,5 mEq K+) Lipid cần: 1x10 = 10g => cần 50ml Lipofundin 20% Tổng Na+ cần: x 10 = 30 mEq (cứ 100 ml dịch cần mEq Na+, lưu ý nhu cầu điện giải tính dựa nhu cầu dịch theo cân nặng bé bị xuất huyết tiêu hóa, viêm não hạn chế dịch không hạn chế điện giải!) => cần 25 mEq Na+ từ NaCl 3% trừ lượng có sẵn Aminoplasma 10%; mà NaCl 3% có [Na+] 0,5 mEq/L => số ml NaCl 3% cần: 25/0,5 = 50ml Tổng K+ cần: x 10 = 20 mEq => cần 17,5 mEq K+ từ KCl 10% trừ lượng có sẵn Aminoplasma 10%; mà KCl 10% có [K+] 1,34 mEq/L => Số ml KCl 10% cần: 17,5/1,34 = 13 ml Ca2+ cần: x 10 = 10 mEq, mà Calci gluconate 10% có [Ca2+] 0,46 mEq/L => Số ml Calci gluconate 10% cần: 10/0,46 ~ 22ml Năng lượng glucose cung cấp cần thiết: 600-10x9-10x4=470 kCal => Cần 470/4=117,5 glucose Tổng dịch glucose cung cấp cần thiết: 700-100-50-50-13-22=465 ml Gọi a, b số ml glucose 10%, glucose 30% cần cung cấp Ta có hệ phương trình ẩn: a+b = 465 0,1a + 0,3b = 117,5 => a= 110 b = 355 Truyền lipid đường truyền riêng, truyền hết 12 Truyền glucose, đạm điện giải chung đường truyền, truyền hết 24 Y lệnh cụ thể: Đường truyền thứ nhất: Lipofuldin 20% 50 ml TTM qua BTTĐ với tốc độ ml/h Đường truyền thứ hai: Aminoplasma 10% 100ml NaCl 3% 50ml Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP KCl 10% 13ml Calci gluconate 10% 22ml Glucose 10% 110 ml Glucose 30% 355ml Tổng 650 ml TTM qua BTTĐ với tốc độ 27ml/h (Lưu ý: Nồng độ glucose sau pha = 117,5/650 =18% > 12,5% => cần truyền qua tĩnh mạch trung tâm) Vì điền vào kết ta có: (a) LIPOFULDIN 20% TTM :…………50…………ml :…………4………ml/h (b) AMINOPLASMA 10% :…………100 …………ml (c) GLUCOSE 10% :…………110…………ml (d) GLUCOSE 30% :…………355…………ml (e) NaCl 3% :………… 50…………ml (f) KCl 10% :………… 13………ml (g) Calcium gluconat 10% :……………22 ………ml Tình Xét nghiệm khí máu động mạch kết hình, chẩn đốn rối loạn toan kiềm, khả thơng khí, khả oxi hóa máu pH: 7.520 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP pCO2: 43.3 mmHg pO2: 65.2 mmHg Hb: 10.0 g/dL Temp: 37.0oC FiO2: 100% BP: 754 mmHg HCO3-act: 35.2 mmol/L HCO3- std: 34/5 mmol/L BE (ecf): 12.3 mmol/L BE (B): 11.2 mmol/L BB: 57.1 mmol/L ctCO2 (P) 30.5 mmol/L HCT 37.3% sO2 (est): 93.7% pO2(A-a): 598.5 mmHg pO2(a/A): 0.10 RI 9.2 Bài làm Trước đọc KMĐM, cần xác định KMĐM có đáng tin cậy không: pH = 7,52 => hệ số = 5/8 Ta có: |5/8 x 43,3 – 35,2| = 2,72 đáng tin cậy pH = 7,52 => kiềm pCO2 = 43,3 HCO3- = 35,2 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP => kiềm chuyển hóa Giá trị pCO2 dự đoán = (35,2-24)x0,7+40 ~ 48 +/- ~ 43,3 => bù trừ toan hô hấp đủ, khơng có rối loạn hơ hấp kèm theo Kết luận: Kiềm chuyển hóa nguyên phát, bù trừ đủ Khả thơng khí: Khả thơng khí đáp ứng đủ nhu cầu chuyển hóa Khả oxi hóa máu: PaO2/FiO2 ~ 62 => ARDS mức độ nặng (theo Hội nghị thống Âu Mỹ ARDS Berlin năm 2012) Tình Xét nghiệm khí máu động mạch kết hình, đưa xử trí thích hợp nhất? pH: 7.195 pCO2: 27.1 mmHg pO2: 81.7 mmHg Hb: 13.9 g/dL Temp: 37oC FiO2: 30% BP: 753 mmHg HCO3-act: 10.1 mmol/L HCO3- std: 12.4 mmol/L BE (ecf): -18 mmol/L BE (B): -16.4 mmol/L BB: 31.1 mmol/L ctCO2 (P) 10.9 mmol/L HCT 40.9% Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP sO2 (est): 94.4% pO2(A-a): 99.9 mmHg pO2(a/A): 0.45 RI 1.2 Bài làm Trước đọc, ta cần xác định KMĐM có tin cậy khơng: pH = 7,195 ~ 7,2 => hệ số 2/8 Ta có: |2/8 x 27,1 – 10,1| = 3,3 đáng tin cậy pH= 7,195 pCO2= 27,1 HCO3- = 10,1 => Toan chuyển hóa Giá trị pCO2 dự đốn = 1,5x10,1+8 = 23,15 +/- < 27,1 => có kèm toan hơ hấp Toan chuyển hóa có kèm toan hơ hấp => khơng bù kiềm natri bicarbonate mà điều chỉnh toan hô hấp trước Hướng xử trí thích hợp nhất: + Điều chỉnh thơng khí máy thở: tăng thơng khí phút cách tăng tần số f, tăng VT + Tìm giải ngun nhân gây toan hơ hấp: tràn khí màng phổi, hen phế quản, xẹp phổi, bệnh thần kinh – + Theo dõi Tình Xét nghiệm khí máu động mạch kết hình, đọc rối loạn toan kiềm? pH: 7.440 pCO2: 29.6 mmHg pO2: 87.6 mmHg Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Hb: 12.6 g/dL Temp: 38.5oC FiO2: 60% BP: 755 mmHg HCO3-act: 19.8 mmol/L HCO3- std: 22 mmol/L BE (ecf): -4.3 mmol/L BE (B): -3.3 mmol/L BB: 43.7 mmol/L ctCO2 (P) 20.7 mmol/L HCT 37% sO2 (est): 96.2% pO2(A-a): 315.9 mmHg pO2(a/A): 0.20 RI 4.0 Bài làm Trước đọc, ta cần kiểm tra KMĐM có đáng tin cậy khơng: pH= 7,44 => hệ số 5/8 Ta có: |29,6 x 5/8 – 19,8| = 1,3 đáng tin cậy pH= 7,44 có pCO2= 29,6; HCO3= 19,8 Trường hợp LS lấy mốc pH = 7,4 để nhẩm nhanh => kiềm hô hấp DeltapH/ deltapCO2 = 0,04/11,4 ~ 0,004 nằm giới hạn từ 0,003-0,008 => kiềm hô hấp cấp mạn Cứ pCO2 giảm 10 mmHg giá trị HCO3- giảm mmHg kiềm hô hấp cấp mạn