KỸ NĂNG THĂM KHÁM cơ bản

Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 Kĩ thăm khám BÀI 1: THĂM KHÁM CƠ BẢN NỘI DUNG BẢNG THỰC HIỆN KIỂM KỸ Dáng Quan sát NĂNG NHÌN Nét mặt Hình thể Da Niêm Cũng mạc Lơng LỜI NĨI Dáng vững vàng, khơng khập khiễng, lưng khơng gù, cột sống không vẹo Nét mặt không biểu đau đớn Thân hình cân đới, bên cân đối Gọi bệnh nhân vén áo Da đồng nhất Quay lưng lại Khơng có vết bầm tím Kéo quần lên xem Khơng có vùng da đởi màu bất Hỏi có sẹo khơng thường Khơng có sẹo Lè lười Niêm mạc mắt, lưỡi hờng hào Vạch mi mắt (2 BÊN LN) Vạch mắt kêu nhìn Cũng mạc trắng lên Quan sát TOÀN Khơng có vùng rậm lơng bất CHÚ Ý Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 THÂN V́t thường Tóc Khơng có dấu hiệu dễ gãy, khơng dễ rụng KỸ Nhiệt độ Sờ măt mu tay Ấm VÀ ẨM NĂNG Sờ mạch Mạch cảnh Mạch nảy, SỜ Mạch quay … Lần/phút NẮN Mạch mềm mại, lăn trịn (đởi với mạch quay) Rung Sờ bên ngực vị Rung bên Bên yếu trí tràn khí Kêu bệnh nhân đếm Rung đến nhiều tràn dịch Véo da Dùng ngón Véo da âm tính Dấu hiệu mất ngón trỏ véo da bụng nước HOẶC DA ĐÙI Trương lực Nắn cẳng tay Trương lực bên Kêu bn nắm tay kéo Sờ bụng Xác định phân khu Không sờ thấy khối u vùng bụng Làm ấm tay Sờ theo hình xoắn ớc Từ nơi khơng đau đến nơi đau Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 Ấn lõm trước xương chày KỸ Tim NĂNG Phổi GÕ Bụng Gan KỸ Tim NĂNG Phổi NGHE Nhu động ruột Quan sát nét mặt bệnh nhân Ân mặt xương Ấn lõm âm tính chày khơng có dấu hiệu phù Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 Bài 2: CÁCH ĐO HA, NHIỆT ĐỘ, ĐẾM MẠCH VÀ NHỊP THỞ NỘI DUNG BẢNG KIỂM THỰC HIỆN LỜI NĨI • • Chào hỏi • Giải thích, chuẩn bị tư BN Đo nhiệt đợ • • • • Lấy giấy/khăn cho BN lau khô hố nách Vẩy nhiệt kế Đặt nhiệt kế vào hố nách Đọc nhiệt kế sau khoảng 10 phút ( SAU KHI đếm mạch, nhịp thở, đo Chào bác! Mời bác ngồi Con sinh viên y, hôm khám cho bác Xin hỏi tên đầy đủ bác ạ? Bây giờ bác nằm nghỉ một lát đo huyết áp nhiệt đợ cho bác có khó chịu bác nói CHÚ Ý Nếu khơng có giường bệnh để bệnh nhân ngời, tay để bàn ngang mức tim để đo huyết áp • Bác lau khơ nách giúp • Bác chịu khó khép chặt tay giữ nhiệt kế một lát nha Thân nhiệt bác Thân nhiệt số đọc + 0,5 đợ • Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 • Sờ mạch • • Đếm nhịp thở • Dấu hiệu Lacet Đặt cánh tay BN lên bụng Cầm tay BN giống mạch đếm trọn phút Vén tay áo BN lên đến nách • Quấn băng HA, KHƠNG ĐỂ DÂY CHÉO NHAU • Kiểm tra ớng nghe đặt vào ĐM cánh tay • Bơm xả • Tháo băng quấn gấp gọn Để HA trung bình • Đo huyết áp huyết áp xong) Để BN nằm thoải mái cánh tay dọc thân Đếm mạch quay • • • • • Bác nằm thoải mái bắt Đếm 30s nhân mạch cho bác đôi mạch Mạch … nhịp/phút, nhanh/chậm, rõ/không rõ, đều/không Quan sát sắc Thở đều, nông/sâu, 18 mặt BN 20 nhịp/phút, khơng có co đếm, TRÁNH kéo hơ hấp phụ ĐỂ BN biết đếm nhịp thở Bác vén tay áo cao lên đo Tránh chạm huyết áp dây ống nghe Báo cáo: HA … mmH màng ớng nghe • Nếu có xuất huyết da Dương tính >= Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 (tâm thu + tâm trương)/2 – 10’ Dấu hiệu Trousseau -> dương tính, thành mạch tổn thương, rối loạn chất lượng sớ lượng tiểu cầu • Nếu khơng có x́t huyết da -> âm tính, thành mạch khơng có tởn thương, tiểu cầu chưa xác định Để HA tâm thu Xuất bàn tay đỡ đẻ - 3’ (+) → hạ Ca máu (-) → không hạ Ca máu 20 chấm xuất huyết / inch (trường hợp Lacet sốt xuất huyết) Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 Bài 3: KHÁM TOÀN TRẠNG NỘI DUNG BẢNG KIỂM THỰC HIỆN LỜI NÓI BN lại dễ dàng, thoải mái, tự tin, thăng tốt • Lưng không gù • Cột sống không vẹo • Khơng dị tật BN khơng có biểu khó chịu • Dáng đi, tư thế, nét mặt Dấu hiệu khó chịu • • Chào hỏi, giới thiệu Đánh giá tri giác: khơng gian, thời • Chào bác! Mời bác ngồi! Con sinh viên y, hôm khám cho bác Trong trình khám có khó chịu bác nói Tên đầy đủ bác ạ? • BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt CHÚ Ý Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 Năm bác tuổi rồi ạ?/ Bác cho biết năm sinh ạ? Bác cho biết địa thường trú ạ! Bác biết khám bệnh đâu không? Bây giờ khoảng mấy giờ rồi bác? • Trả lời câu hỏi thể, không gian, thời gian Quan sát sắc mặt, môi, niêm mạc miệng, da chi, ngực, lưng • Da sáng màu đờng nhất Khơng có vết bầm tím Khơng có vùng da đổi màu bất thường, Niêm mạc hồng hào Khơng có vùng rậm lơng bất thường Tóc mềm, mượt, khơng khơ, khơng dễ gãy, khơng dễ rụng Móng tay, móng chân bóng, hờng, khơng có • • gian, thể • • Quan sát da, niêm mạc • • • Quan sát lơng, tóc, móng Quan sát móng tay, chân, lông chân, tay, ngực, xin phép vuốt tóc • • Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 dùi trống Quan sát kết mạc, củng mạc mắt Kéo mí mắt x́ng kêu • Kết mạc mắt hờng BN nhìn lên ngược lại • Củng mạc trắng Véo da bụng Dấu hiệu véo da dương Dấu hiệu véo da tính / âm tính Ấn mặt xương chày Dấu hiệu phù dương / âm Dấu hiệu ấn lõm (ít nhất 5s) tính Mời BN đứng dậy đến bàn BN cao … m, nặng … Kg, Kiểm tra cân cân để cân, đo chiều cao BMI … , thiếu cân/bình cân bằng, BN Chiều cao, cân nặng, Điều chỉnh tư BN thường/thừa cân/béo phì mặc quần áo BMI mỏng, khơng có vật nặng Vịng eo, vịng Tư BN đứng thẳng, Đo lần vào mơng, vịng eo/vịng hai chân sát ći thở mơng Dấu hiệu sinh tờn • Cho BN ngời cở thẳng, Tuyến giáp không to, mật đầu ngửa sau, người độ mềm, khơng có âm thởi khám đứng bên phải tuyến giáp, vịng cở …cm Khám tuyến giáp bệnh nhân, kêu BN ńt, nhìn tuyến giáp • Người khám đứng sau BN, kêu BN nuốt, sờ Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 • • • Khám hạch • tuyến giáp Đo vịng cở, trước qua sụn nhẫn, sau qua đốt sống C7 Đặt ống nghe phía trước cổ, bên sụn giáp để nghe BN ngồi, người khám Chưa phát hạch to bất Lúc học không đứng phía sau khám thường khám hạch bẹn hạch đầu mặt cổ, BN khơng biết đề nằm ngửa, bng thỏng thi có cho k? tay, nách dạng, khuỷu gấp, người khám đứng bên phải Dùng đầu ngón 2-5 sờ hạch càm, hạ càm, sau tai, trước tai, chẩm, cổ bên, hố thượng địn hạch nách đỉnh hớc nách phía lồng ngực Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 ngực, kêu BN nói “1,2,3”, di chuyển tìm âm vùng đối xứng Gõ phổi đối xứng theo hình Zic Zac từ đỉnh phởi tới đáy Gõ phởi Gõ lực cổ tay Nghe phổi đối xứng theo hình Zic Zac từ đỉnh phởi tới đáy phởi Ngh e Nghe trọn chu kì hơ hấp Hướng dẫn BN cách thở nghe Gõ điểm Gõ vang bên, phía Gõ bên trái bên trái đục ảnh tránh vùng tim hưởng tim Nghe điểm Nghe tiếng rì rào phế nang êm dịu, chưa phát bệnh lí Yêu cầu BN hít vào mũi thở từ từ miệng Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 BÀI 5: KHÁM TIM NỘI DUNG BẢNG KIỂM Chào hỏi giải thích Tư BN thầy th́c THỰC HIỆN LỜI NĨI BN bộc lộ thể đến thắt lưng, tư nằm ngửa, nghiêng trái ngồi ngã người trước Khám hai tư nằm ngửa nằm nghiêng sang trái Biến dạng lồng ngực vùng trước tim Mỏm tim Liên sườn IV (V) trung Nhìn địn trái, nằm nghiêng trái mỏm tim di chuyển 2cm sang trái Ổ đập bất thường Sờ Mỏm tim Lồng ngực cân đối hai bên, khơng bị biến dạng, gù vẹo Khơng nhìn thấy mỏm tim nẩy mạnh Không phát ổ đập bất thường • Diện đập mỏm tim 12cm, CHÚ Ý Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 Mỏm tim khơng nảy mạnh, khơng chạm vào lịng bàn tay, chạm nhẹ BN nghiêng sang trái Sờ mỏm tim vùng Khơng có rung miu trước tim Dùng ngón I II bàn Dấu hiệu Harzer âm tính tay phải ấn nhẹ vào vùng mũi ức Từ xương địn, Bờ gan nằm gian x́ng sườn V đường trung đòn phải Từ liên sườn II đường Xác định chiều cao bờ phải nách trước bên phải, tim xuống, phải sang trái Từ liên sườn II đường Xđ chiều cao bờ trái tim nách trước bên trái, xuống, trái sang phải Nghe điểm: Tiếng T1 trầm rõ, T2 Ổ van lá: mỏm tim gọn, hai tiếng tách rời, T3, Ổ van lá: liên sườn IV T4 không nghe thấy, không (V) cạnh ức trái có tiếng thởi bệnh lí Ổ van ĐM phởi: liên sườn II cạnh ức trái • Rung miu Harzer Gõ tìm bờ gan Gõ Gõ tìm bờ phải tim Gõ tìm bờ trái tim Nghe Nghe tim vị trí, kĩ thuật Thường không 9cm Sách ghi nghe phần màng lẫn chuông Nghe kết hợp bắt mạch quay Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 Ổ van ĐM chủ: liên sườn II cạnh ức phải Ổ Erb- Botkin: liên sườn III trái Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 BÀI 6: KHÁM MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN NỘI DUNG BẢNG KIỂM Chào hỏi, giải thích Tư BN thầy thuốc Độ lớn chi Màu sắc da Nhìn U mạch phồng ĐM Dấu giật dây chuông Vết loét da Hoại thư khô Nhiệt độ da Sờ Sờ ĐM THỰC HIỆN LỜI NĨI Khám động mạch Đợ lớn chi cân đối hai bên, không bị teo Đưa chi lên cao 90 đợ Da chi hờng hào 30s Khơng có u mạch phờng ĐM Khơng có dấu giật dây chng Khơng có vết lt da Khơng có hoại thư khô Dùng mu bàn tay, sờ Nhiệt độ da ấm, khơng tương ứng hai bên nóng bất thường Mạch cảnh, mạch quay, Mạch nẩy rõ, mềm, đều, mạch đùi, mạch khoeo, mạch quay… nhịp/phút mạch mu bàn chân, mạch chày sau CHÚ Ý Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 Nghe Nghe âm thởi ĐM TM cở Nhìn Tuần hồn bàng hệ Lt da Sưng nóng đỏ chỗ Búi TM dãn Lỗ thông ĐM – TM Sờ Nghiệm pháp phản hồi gan – tĩnh mạch cảnh Dấu hiệu Homan’s ĐM địn, ĐM cảnh, Khơng phát tiếng thổi ĐM đùi, ĐM chủ bụng, ĐM ĐM thận Khám tĩnh mạch Không phát TM cổ nổi to ngoằn ngo Khơng có tuần hồn bàng hệ Khơng có vết lt Khơng phát sưng nóng đỏ Khơng phát búi TM dãn Nếu có nghe rung miu Không phát lỗ thông gần chỗ thông ĐM – TM BN nằm ngửa, 45 độ, chân co nhẹ, thở Âm tính TM cảnh nổi Ấn tay vào gan hạ sườn lên trờ lại BT phải, giữ 10s quan sát TM cảnh Gập bàn chân phía lưng bàn chân Âm tính bắp chân không đau Hỏi BN cảm thấy nào, quan sát sắc mặt BN Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 BÀI 7: KHÁM BỤNG NỘI DUNG BẢNG KIỂM Chào hỏi, giải thích Tư BN thầy thuốc Phân khu ổ bụng thành vùng Phân khu ổ bụng thành vùng Nhìn Hình dáng Màu sắc Sẹo mở cũ Rớn THỰC HIỆN LỜI NĨI CHÚ Ý BN nằm ngửa, kê gối đầu, bộc lộ từ xương ức đến nếp lằn bẹn, hai chân co Người khám ngồi đứng bên phải BN Trên phải, trái, phải, trái Giới hạn hai đường trung địn, đường hạ sườn đường nới gai chậu trước trên: thượng vị, quanh rốn, hạ vị, hạ sườn P, hạ sườn T, hông P, hông T, hố chậu P, hố chậu T Bụng cân đối, không báng, không chướng Da đờng nhất Nếu có bầm tím Khơng có vùng da đổi quanh rốn vùng màu bất thường hông dấu xuất huyết sau phúc mạc viêm tụy cấp Khơng có sẹo mở cũ Rớn lõm, khơng rỉ dịch Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 Khơng có tuần hồn bàng hệ Bụng có tham gia Bụng di động theo nhịp nhịp thở không? thở Khối u vùng bụng Khơng có khới u Túi mật khơng to Gặp tắc mật Túi mật to sỏi ống mật chủ u đầu tụy Nhìn tiếp tuyến với thành Khơng có dấu hiệu rắn bị Gặp tắc ṛt bụng khơng thấy học Dấu hiệu rắn bị sóng nhu đợng nởi lên chạy từ nơi sang nơi khác Nghe Giữa bụng vùng Có nhu động ruột, âm sắc Tần số tăng, âm sắc bụng P phút cao vừa phải, bình cao: tắc ruột học thường nghe từ 5-34 Tần số tăng, âm sắc Nghe tiếng ruột lần/phút không cao: viêm dày ṛt, x́t huyết tiêu hóa điểm: ĐMC bụng, thận, Khơng có tiếng thởi Gặp hẹp ĐM Tiếng thởi mạch chậu, bẹn mạch máu thận, phình ĐMC máu bụng Tiếng cọ màng bụng Khơng có tiếng cọ màng Gặp u gan, bụng nhiễm trùng lậu cầu, nhời máu lách Tuần hồn bàng hệ Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 Tiếng lắc óc ách Gõ thành bụng Gõ đục vùng thấp Gõ Gõ gan Gõ lách Sờ Ấn điểm đau Nên dùng ống nghe Gõ từ rớn theo hình nan hoa, từ xa đến gần vùng đau Cho BN nằm nghiêng, gõ nghe đục vùng phía vang vùng lại Liên sườn II gõ x́ng theo đường: trung địn, cạnh ức, nách trước, sau gõ từ bụng lên BN nằm ngửa nghiêng sang phải, tay trái giơ lên khỏi đầu Gõ từ hốc nách xuống theo đường nách trước sau ngược từ bụng lên Điểm đau thượng vị Tiếng lắc óc ách âm tính Chiều cao gan đo đường trung đòn là… (khoảng 10-11cm) Khoảng đục lách… (thường khoảng liên sườn 9-11 đường nách sau) Trung điểm mũi ức đến rớn • Lệch trái lt dày, P lt tá tràng Điểm túi mật- nghiệm • Nghi ngờ viêm túi pháp Murphy Giao điểm trung đòn P mật cấp bờ sườn P • Viêm ṛt thừa cấp Điểm McBurney Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 Trung điểm rốn gai chậu trước P Điểm niệu quản P Rớn khốt ngón tay T • Viêm tụy cấp Gai chậu trước Điểm niệu quản P giao điểm 1/3 2/3 T Điểm sườn lưng trái Điểm sườn cột sớng Giao điểm bờ ngồi thẳng lưng x.sườn 12 X.sườn 12 cột sống Ấn sâu từ từ bụng Phản ứng dội âm tính BN đau tăng lên Dấu hiệu Blumberg buông tay đột ngột viêm phúc mạc Khi sờ thành bụng co Khơng có phản ứng đề Viêm phúc mạc Đề kháng thành cứng gỗ, BN than kháng thành bụng bụng đau Ngón ấn vào Khơng có điểm đau kẽ Chú ý liên sườn Ấn kẽ sườn phải kẽ sườn sườn đường nách Dấu hiệu Fothergill Chỉ làm có khới u, dùng xác định u thành bụng hay xoang bụng Dấu hiệu sóng vỗ BN nằm ngửa tay chặn Dấu hiệu sóng vỗ âm tính đỉnh ổ bụng, tay áp bụng tay vỗ nhẹ Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 Sờ gan Nghiệm pháp rung gan Sờ lách Dấu hiệu thắt lưng Thủ thuật khác Dấu hiệu bịt Triệu chứng tăng cảm giác da Tay trái nâng mạng sườn, tay phải ấn vùng đục gan, BN hít thở sâu Tay trái đặt lên khoảng liên sườn, tay phải chặt nhẹ gọn BN nằm ngửa nghiêng phải, tay trái nâng mạng sườn, tay phải sờ hạ sườn bảo BN hít sâu, • Tay P đặt lên gới, kêu BN nâng đùi lên • BN nghiêng trái, tay trái giữ cánh chậu P, tay P duỗi chân P BN sau BN nằm ngửa, giữ đầu gối phải xoay cẳng chân vào Véo da thành bụng Gan không to, sờ không thấy bờ gan Sờ lách khơng chạm đầu ngón tay Dấu hiệu thắt lưng âm Viêm ruột thừa cấp tính (dương tính BN sau manh tràng than đau hố chậu P) Dấu hiệu bịt âm tính Viêm ruột thừa (dương tính BN than đâu hạ vị P) BN than đau hố chậu Viêm ruột thừa cấp phải bụng phải-> KL BN có dấu hiệu tăng cảm giác da Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 THĂM KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG NỘI DUNG BẢNG KIỂM Chào hỏi, giải thích THỰC HIỆN LỜI NÓI CHÚ Ý Giải thích kỹ Găng tay, dầu bôi trơn, tampon Tư BN thầy thuốc Phụ khoa, nằm nghiêng phủ phục Bảo BN rặn nhẹ từ từ, quan sát thử phản xạ hậu mơn tampon đầu ngón tay chạm Nhìn sờ để khám ngồi nhẹ vào lỗ ngồi hậu môn Chuẩn bị dụng cụ Thăm ống hậu môn trực tràng Ngón trỏ găng bơi trơn áp vào lỗ ngồi hậu mơn, hậu mơn mềm đưa từ từ thẳng góc vào Chạm rãnh liên thắt kêu BN thót hậu mơn để • • • • • Khơng có búi trĩ sa lời, khơng có lỗ dị hậu mơn Lỗ hậu mơn đóng kín, nếp hậu môn hướng tâm, chân lông mịn không viêm đỏ, hai vùng ụ ngồi không sưng đau Cơ thắt hậu môn hoạt động tốt Tuyến tiền liệt không to, mật độ mềm Túi cùng Douglas không căng, không (mơ hình học nam nên ko kl tử cung phần phụ) Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 đánh giá hoạt đợng thắt ngồi Vào sâu hơn, xoay nhẹ nhàng ngón trỏ theo chu vi lịng hậu môn trực tràng Rút tay ra, quan sát màu sắc phân, găng tay có dính máu khơng Vệ sinh giúp BN x́ng khỏi bàn • • đau Bóng trực tràng rỗng khơng có phân Rút ngón tay găng không dính máu ... khơng đau đến nơi đau Sổ tay tiền lâm sàng- RHM k41 Ấn lõm trước xương chày KỸ Tim NĂNG Phổi GÕ Bụng Gan KỸ Tim NĂNG Phổi NGHE Nhu động ruột Quan sát nét mặt bệnh nhân Ân mặt xương Ấn lõm... Dấu hiệu sinh tờn • Cho BN ngời cơ? ? thẳng, Tuyến giáp không to, mật đầu ngửa sau, người đợ mềm, khơng có âm thởi khám đứng bên phải tuyến giáp, vịng cơ? ? …cm Khám tuyến giáp bệnh nhân, kêu... người khám Chưa phát hạch to bất Lúc học không đứng phía sau khám thường khám hạch bẹn hạch đầu mặt cổ, BN đề nằm ngửa, buông thỏng thi có cho k? tay, nách dạng, khuỷu gấp, người khám đứng