LUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄM

LUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄMLUẬN ÁN VỀ TRUYỀN NHIỄM

ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết dengue (SXHD) bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây truyền qua trung gian muỗi Aedes, gây virus Dengue (DENV).1 Theo báo cáo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), bệnh SXHD có xu hƣớng lan rộng trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu Nếu năm 70 kỷ 20, có quốc gia chịu ảnh hƣởng bệnh, đến 100 quốc gia với khoảng tỷ ngƣời sống vùng dịch tễ SXHD hàng năm có khoảng 50 100 triệu ngƣời mắc bệnh.2 Khu vực Đông Nam Á, bao gồm Việt Nam, đƣợc ghi nhận nơi chịu ảnh hƣởng nặng nề dịch bệnh SXHD.1,2,3 Các typ DENV khác trình tự hệ gen, độc lực virus, khả gây bệnh, nhƣ có khác tƣơng tác với vật chủ, nên gây bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, từ khơng triệu chứng đến bệnh cảnh SXHD điển hình SXHD nặng với nhiều biến chứng.1,3 Hơn nữa, với tồn nhiều chủng DENV có nguồn gốc địa lý khác nhau, DENV cịn có tốc độ tiến hóa cao, lên tới 7,5 x 104 đột biến/vị trí/năm làm tăng nguy hình thành biến chủng DENV mới.4,5,6 Vì lý trên, nguy bùng phát dịch SXHD ngày gia tăng Vì vậy, việc giám sát dịch tễ học phân tử DENV giúp dự báo xu hƣớng bùng phát dịch bệnh, nhƣ xác định mối liên quan biến đổi mức gen di truyền với biểu lâm sàng trở thành nhu cầu cấp thiết bảo vệ sức khỏe cộng đồng Cho đến nay, chế bệnh sinh bệnh SXHD chƣa đƣợc hiểu biết đầy đủ, nhƣng năm gần cytokine đƣợc nhận định có vai trị quan trọng sinh bệnh học bệnh SXHD.7,8,9 Ít 53 cytokine khác đƣợc nghiên cứu số cytokine đƣợc đề xuất dấu ấn sinh học tiềm dự báo SXHD nặng.9,10,11 Trong đó, ba cytokine, interleukine (IL6), interleukine 10 (IL10) yếu tố hoại tử u alpha (Tumour Necrosis Factor alpha - TNFα) đƣợc nhiều nghiên cứu khuyến cáo giá trị tiên lƣợng SXHD nặng.9,11,12 Tuy nhiên, giá trị cytokine tiên lƣợng bệnh SXHD chƣa có thống nghiên cứu.11,13 Tại Việt Nam, SXHD trở thành dịch bệnh địa phƣơng hàng năm diễn biến ngày phức tạp.14,15 Mặc dù có nhiều nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng vai trò gây bệnh typ DENV, nhiên đặc điểm lâm sàng bệnh khác theo quy mô vụ dịch, nhƣ năm.3 Hơn nghiên cứu đặc điểm di truyền DENV Việc nghiên cứu làm sáng tỏ đặc điểm gen chủng DENV gây dịch, nhƣ vai trò cytokine dấu ấn sinh học tiên lƣợng bệnh góp phần nâng cao kiến thức chẩn đốn, tiên lƣợng điều trị bệnh SXHD Nghiên cứu góp phần đánh giá mức độ tiến hóa, mối quan hệ di truyền, nguồn gốc chủng DENV gây bệnh Việt Nam Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, virus học giá trị số dấu ấn sinh học tiên lƣợng bệnh sốt xuất huyết Dengue”, với ba mục tiêu: Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo mức độ bệnh bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue (7/2017-12/2019), bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ƣơng bệnh viện Bệnh Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh Phân tích đặc điểm virus Dengue gây dịch năm 2017 – 2019 Đánh giá giá trị TNFα, IL6, IL10 số số sinh hoá tiên lƣợng bệnh sốt xuất huyết Dengue Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 1.1.1 Tình hình bệnh sốt xuất huyết Dengue giới Bệnh SXHD đƣợc ghi nhận từ năm 1779 – 1780, đƣợc gọi sốt dengue Vào năm 1953, bệnh SXHD với tình trạng huyết tƣơng, đặc máu sốc suy tuần hồn đƣợc ghi nhận lần Manila - Philippines, Bangkok – Thái Lan vào năm 1958, từ thuật ngữ “Sốt xuất huyết Dengue” đƣợc bổ sung.1 Vào năm 1960, bệnh SXHD xuất Singapore, Malaysia, Việt Nam năm 1970 có mặt Indonesia, Myanmar Kể từ năm 1970, bệnh SXHD trở thành vấn đề sức khoẻ nƣớc vùng nhiệt đới Nam - Đông Á Tây Thái Bình Dƣơng (Hình 1.1) đƣợc ghi nhận mƣời nguyên nhân hàng đầu nhập viện, tử vong trẻ em tám nƣớc nhiệt đới Châu Á.1,2 Tỉ lệ Khơng có số liệu Hình 1.1: Trên toàn cầu, tỷ lệ mắc sốt xuất huyết Dengue 100.000 ngƣời dân, năm 2013 (Nguồn: Jennifer R Herricks, 2017).16 Theo thông báo TCYTTG, số ca mắc SXHD năm gần toàn cầu tăng rõ rệt Chỉ tính riêng ba năm (từ năm 2010 đến năm 2015) số trƣờng hợp SXHD toàn cầu tăng từ 2,2 triệu ngƣời lên 3,2 triệu Số trƣờng hợp đƣợc báo cáo ngƣời (Hình 1.2).17 Mỹ Đơng Nam Á Tây Thái Bình Dƣơng Hình 1.2: Số ca nghi nhiễm virus Dengue chẩn đoán xác định thông báo cho TCYTTG, 1990-2015 (Nguồn: World Health Organization, 2018).18 Theo ƣớc tính TCYTTG vào năm 2017,19 thập kỷ tới, nguy nhiễm DENV tăng nữa, với khoảng 3,9 tỉ ngƣời, 128 quốc gia có nguy nhiễm DENV hàng năm có khoảng 390 triệu trƣờng hợp mắc bệnh, 96 triệu trƣờng hợp có biểu lâm sàng nặng Bệnh SXHD đƣợc dự báo ảnh hƣởng đến nhiều quốc gia trở thành vấn đề đáng báo động sức khoẻ ngƣời, nhƣ kinh tế tồn cầu.19 1.1.2 Tình hình bệnh sốt xuất huyết Dengue Việt Nam Tại miền Bắc - Việt Nam, bệnh SXHD đƣợc báo cáo lần vào năm 1958 đến năm 1969 vụ dịch SXHD lớn đƣợc ghi nhận Tại miền Nam - Việt Nam, vào năm 1960 xuất hai vụ dịch SXHD nhỏ Cái Bè An Giang.1 Từ năm 1975 đến năm 1987, dịch SXHD diễn liên tục, lan rộng toàn quốc Trong giai đoạn từ 1975 đến năm 2000, dịch SXHD xảy hàng năm Việt Nam có số đặc điểm:20,21  Ở miền Nam bệnh xảy quanh năm, miền Bắc bệnh cao điểm từ tháng sáu đến tháng mƣời một, trùng với thời điểm mùa mƣa  Dịch lớn xảy theo chu kỳ 3–5 năm, sau số chu kỳ dịch nhỏ vừa có chu kỳ dịch lớn  Bệnh SXHD trở thành dịch địa phƣơng So với nƣớc số trƣờng hợp SXHD vùng đồng sông Cửu Long thành phố Hồ Chí Minh cao  Đối tƣợng mắc chủ yếu trẻ em có xu hƣớng tăng ngƣời lớn Tỷ lệ mắc cao nhóm ngƣời di cƣ, du lịch vào vùng có bệnh lƣu hành, khu vực thị hóa, đời sống kinh tế thấp vùng có mật độ muỗi Aedes aegypti cao  Dịch có xu hƣớng lan rộng tỉnh thành Theo đánh giá vào năm 2017, số bệnh nhân SXHD xuất 53/64 tỉnh thành.22,23 Về số trƣờng hợp mắc, theo báo cáo TCYTTG - khu vực Tây Thái Bình Dƣơng, số trƣờng hợp SXHD đƣợc ghi nhận Việt Nam vào năm 2019 320.702 với 54 trƣờng hợp tử vong, tăng gấp 2,5 lần so với kỳ năm 2018 (với 126.682 trƣờng hợp mắc, 17 trƣờng hợp tử vong).24 Riêng tháng đầu năm 2021 (tính đến ngày 14 tháng năm 2021), có 11.659 trƣờng hợp mắc SXHD đƣợc báo cáo.25 Việt Nam nằm quốc gia có số lƣợng bệnh nhân SXHD cao toàn cầu.26 1.2 CĂN NGUYÊN VÀ ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC PHÂN TỬ CỦA VIRUS DENGUE 1.2.1 Cấu trúc virus Dengue Virus Dengue đƣợc xếp vào chi Flavivirus, họ Flaviviridae Về hình thể, Flavivirus khối đa diện 20 mặt, đƣờng kính khoảng 50nm (Hình 1.3), gồm lớp:27,28  Lớp vỏ ngồi: lớp lipid dày, chất glycoprotein, có 180 phân tử protein E (Envelope – vỏ) trọng lƣợng 53 kDa, liên kết cặp, theo chiều ngang (gọi dimer) Tiếp theo 180 phân tử protein M (Membrane – màng), trọng lƣợng kDa Ở virus chƣa trƣởng thành, protein M có tiền thân preM trọng lƣợng 21 kDa hai protein liên kết màng (preM E) hình thành phức hợp heterodimeric Ở virus trƣởng thành preM đƣợc cắt bỏ, protein E xếp lại thành homodimers.27,28 Chƣa trƣởng thành Trƣởng thành Hạt virus trƣởng thành Giải phóng Bám dính Vào tế bào nhờ thụ thể trung gian Khử prM Lắp ráp Nhân ARN Thoát vỏ Tổng hợp protein dịch mã Virus chƣa trƣởng thành Hình 1.3: Cấu trúc Flavivirus (a), gen Flavivirus (b) chu kỳ nhân (c) (Nguồn: Karin Stiasny, Franz X Heinz, 2006).29  Tiếp theo lớp capsid (C), cấu thành từ nucleocapsid protein C, trọng lƣợng 12 kDa Trong trình virus nhân bản, protein C tƣơng tác với acid ribonucleic (RNA) polypeptide đƣợc tổng hợp đầu tiên.28  Trong sợi RNA, kích thƣớc gần11 kb (khoảng 10.700 nucleotide) Bộ gen virus nằm hai đoạn ngắn vùng không mã hóa 5’ (khoảng 100 nucleotide) vùng khơng mã hóa 3' (từ 100 đến 700 nucleotide) Bộ gen chứa protein cấu trúc protein không cấu trúc.27,28 Ngồi ra, DENV cịn có protein lớp I lớp II Các protein lớp I đƣợc tìm thấy Orthomyxovirus, Paramyxovirus, Retrovirus, Filovirus Coronavirus Các protein lớp II đƣợc tìm thấy Flavivirus Alphavirus.28 Các Flavivirus không ổn định môi trƣờng, nhạy cảm với nhiệt, tia cực tím, pH acid chất tẩy rửa thơng thƣờng (kể cồn iốt) 1.2.2 Đặc điểm di truyền virus Dengue 1.2.2.1 Các thành phần chức Sợi RNA mã hóa chuỗi polyprotein tiền thân dài 3.411 amino acid, gồm protein cấu trúc protein không cấu trúc (non structure –NS) Bộ gen DENV có khung đọc mở 10 kb xử lý di truyền 10 protein DENV Thứ tự sản phẩm protein tính từ đầu 5' protein C, preM, protein E cuối bảy protein không cấu trúc gồm NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B NS5.27 Dịch mã RNA đƣợc khởi đầu nút quét phụ thuộc vào 5'-UTR kết thúc cấu trúc nhánh vòng bảo tồn (stem-loop-SL) phần 3'end Cả điểm 'và 3'-UTR tham gia vào trình dịch mã nhân virus Tại điểm 5'-UTR chứa cấu trúc vòng lớn (large stem-loop - SLA) định hƣớng hoạt động enzym RNA polymerase phụ thuộc RNA virus (viral RNAdependent RNA polymerase -RdRp) Hai điểm 5'-và 3'-UTR chứa phần bổ sung AUG Upstream (Upstream AUG Regions - UAR) chuỗi đệm (cyclization sequences - CS) Sự kết hợp làm trung gian cho việc tuần hoàn gen tổng hợp RNA.27,28 Các protein cấu trúc khơng cấu trúc có chức cho sống nhân lên DENV Các protein NS1 (48 – 50 kDa), NS2A (22 kDa), NS3 (69 kDa), NS4B (28 kDa) NS5 (90 -105 kDa) điểm gắn kháng thể tạo phản ứng chéo Flavivirus với kháng nguyên bạch cầu ngƣời (Human Leukocyte Antigen - HLA), làm hạn chế đáp ứng tế bào lympho.27,28 Protein E có nhiều đặc tính sinh học quan trọng, nhƣ gắn kết với thụ thể tế bào vật chủ, hòa hợp với màng túi khơng bào, hiển thị vị trí trung gian ngƣng kết hồng cầu trung hòa virus Điểm cuối carboxyl domain cấu trúc (I, II, III) có đáp ứng kháng nguyên – kháng thể.27 Cả ba domain có epitope trung hịa virus Trong tế bào vật chủ, virus chƣa trƣởng thành đƣợc lắp ráp trƣớc chuyển thành protein M, protein PreM kết hợp với protein E có tác dụng ngăn chặn tƣợng duỗi RNA.27,28 1.2.2.2 Quá trình nhân lên virus Dengue Quá trình nhân lên DENV xảy tế bào mono, chủ yếu đại thực bào, trải qua năm giai đoạn (Hình 1.3):28,30 a/ Virus xâm nhập tế bào: DENV xâm nhập tế bào vật chủ nhờ thụ thể trung gian nhƣ glycoprotein (nhƣ heparin sulfat), phân tử bám dính tế bào đuôi gai đặc hiệu (dendritic cell-specific intercellular adhesion molecule -DC-SIGN) thụ thể mannose b/ Vỏ glycoprotein virus bị trung hịa giải phóng vRNA vào tế bào vật chủ Trong tế bào vật chủ, có thay đổi tạo PH acid dẫn đến tƣợng hoà màng protein E virus Khi virus vỏ ly giải gen, giải phóng nucleocapsid vào bào tƣơng c/ RNA dịch mã polyprotein xử lý enzyme protease Sợi RNA dịch mã thành polyprotein đơn tách thành hai phần, phần cấu trúc protein NS Quá trình phiên mã tổng hợp sợi trung gian đƣợc thực nhƣ khuôn mẫu để tạo sợi RNA thông tin Sau trình dịch mã tạo protein virus Enzyme peptidase nội tế bào enzyme protease NS2B-NS3 virus cắt protein cấu trúc protein NS1 thành protein liên kết màng Protein NS3 đồng phân NS2B hoạt động nhƣ enzyme protease cần cho xử lý chuỗi polyprotein Phức hợp heterodimer tách nút giao điểm NS2A-NS2B, NS2B-NS3, NS3-NS4A, NS4B-NS5 vị trí bên C, NS2A, NS3, NS4A Các enzyme peptidase tế bào vật chủ trung gian cho trình chỉnh sửa sau dịch mã protein NS4A4B NS1 đƣợc vận chuyển đến máy Golgi thành phần carbohydrate đƣợc loại bỏ Vai trị NS1 q trình nhân virus chƣa biết rõ Sự hình thành cấu trúc màng tế bào DENV có vai trị NS4A d/ Lắp ráp thành phần virus: nguyên sinh chất tế bào vật chủ, thành phần virus đƣợc tập hợp lại Protein C RNA đƣợc bao bọc mạng lƣới nội tế bào tế bào vật chủ glycoprotein DENV để tạo thành hạt virus chƣa trƣởng thành Protein preM đƣợc xử lý thành protein M mạng Golgi enzyme protease tế bào vật chủ e/ Virus trưởng thành giải phóng khỏi tế bào Sự giải phóng hạt virus hoàn thành chu kỳ nhân lên DENV tế bào vật chủ 1.2.2.3 Sự tiến hóa virus Dengue Các chứng phát sinh loài cho thấy, virus Dengue typ (DEN-1), typ (DEN-2) typ (DEN-4) gây bệnh ngƣời có nguồn gốc từ dịng DENV hoang dã Ngồi ra, Dengue typ (DEN-3) đƣợc cho phát sinh từ tổ tiên DENV hoang dã, chƣa có liệu trình tự DEN-3 hoang dã.31 Vì vậy, virus hoang dã chiếm vị trí dòng DENV gây bệnh ngƣời, phát sinh lồi Rossi cộng ghi nhận, vùng UTR (khơng mã hóa) đầu 5’ 3’ đƣợc bảo tồn nguyên vẹn chủng DEN-4 gây bệnh ngƣời nhƣ chủng hoang dã, nhƣng có tiến hóa vùng mã hóa.32 Chủng DEN-1 DEN-2 hoang dã có khác biệt di truyền lớn với chủng gây bệnh ngƣời.33 Sự khác biệt trình tự nucleotide dịng DENV hoang dã dòng gây bệnh ngƣời typ lên tới 19%,34 tƣơng quan với phân hƣớng kháng nguyên Các phân tích tiến hóa hệ gene DENV theo xu hƣớng phát sinh lồi phát sinh genome, nhằm mơ tả mối quan hệ chủng virus tiến hóa thơng qua liệu khoảng cách di truyền Phân tích phát sinh lồi, gồm thơng tin phát sinh không gian địa lý (phylogeography) để kiểm tra lan truyền quần thể DENV không gian phát sinh động lực học (phylodynamic) khảo sát tiến hóa DENV dƣới áp lực miễn dịch sinh thái.35,36 Tỷ lệ tiến hóa DENV, đặc biệt typ huyết đơn lẻ đƣợc ƣớc tính nhiều nghiên cứu khác nhau.4,5 Costa cộng tính tốn đƣợc xác tỷ lệ tiến hóa tất typ, tỷ lệ tiến hóa trung bình chủng DENV gây bệnh ngƣời 7,5 x 10-4 đột biến/vị trí/năm (khoảng tin cậy 95%, 6,6 8,7 x 10-4).4 Các nghiên cứu cho thấy, bốn typ DENV có tốc độ tiến hóa khơng đồng đều, tỷ lệ tiến hóa DEN-3 cao so với typ khác Sự tiến hóa virus Dengue diễn theo dạng phổ rộng, có thay đổi tốc độ tiến hóa chủng DENV typ Đối với DEN-3, tỷ lệ không đồng xảy chủ yếu kiểu gen Đối với DEN-1 DEN-2, đột biến chiếm phần khác biệt tỷ lệ kiểu gen, chẳng hạn nhƣ kiểu gen DEN-2 American đƣợc ƣớc tính tiến hóa thành nửa kiểu gen DEN-2 American-Asia.37 Tốc độ tiến hóa DENV, giống nhƣ virus mang hệ gen RNA khác, đƣợc cho tƣợng động lực thời gian, phản ánh phần dịch tễ học động lực học quần thể (do tỷ lệ đột biến lỗi RNA polymerase) khơng phải đặc tính nội cố định virus.5,36 1.2.2.4 Dữ liệu di truyền phát sinh lồi virus Dengue Giải trình tự sợi RNA DENV từ mẫu bệnh phẩm huyết ngƣời bệnh vectơ mang mầm bệnh bƣớc khởi đầu phân tích dịch tễ học phân tử DENV Hệ gen DENV tƣơng đối ngắn, điều kiện lý tƣởng mang lại tính khả thi cao để thực giải mã toàn hệ gen phƣơng pháp giải trình tự hệ (Nex Generation Sequencing - NGS) Cũng nhờ đó, liệu hệ gen DENV ngân hàng gen quốc tế (GenBank) nhanh chóng phát triển hai thập kỷ qua Trong liệu này, loạt trình tự hệ gen đầy đủ DENV, đại diện cho 104 quốc gia liên tục đƣợc bổ sung 73 năm qua Hiện nay, trình tự gen DENV đƣợc cơng bố ngân hàng liệu gen quốc tế Đây nguồn liệu phục vụ cho phân tích phát sinh lồi DENV, nhƣ nghiên cứu thơng tin dịch tễ, địa lý, y tế đƣợc tích hợp với sở liệu Nguồn liệu gen DENV đƣợc xây dựng dựa trình tự nucleotide typ dƣới typ, nhiều thời điểm khác từ nhiều vùng địa lý toàn giới.6,35,38 Nguồn liệu cho phép truy xuất trình tự hệ gen DENV liệu liên quan Trong q trình tiến >400U/L có giá trị tiên lƣợng SXHD có suy tạng (Bảng 3.28) Về giá trị số bilirubin TP tiên lƣợng, kết phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy, thời điểm ngày đầu bilirubin TP khơng có giá trị tiên lƣợng, nhƣng thời điểm ngày 4-6 bilirubin TP >17mol/L có giá trị độc lập tiên lƣợng SXHD nặng SXHD có sốc (Bảng 3.19; Bảng 3.24) Một số nghiên cứu đƣa nhận xét, bilirubin tăng cao có liên quan với SXHD nặng, nhƣng nghiên cứu chƣa đƣa giá trị cụ thể cho số này, để tiên lƣợng bệnh SXHD nặng nhƣ thể lâm sàng nặng.109,124 Tuy nhiên giá trị enzym gan (AST ALT) đƣợc số y văn nghiên cứu đề xuất số có giá trị tiên lƣợng SXHD nặng Trong nghiên cứu này, chúng tơi chọn ngƣỡng dƣới albumin để phân tích tìm hiểu giá trị tiên lƣợng bệnh SXHD Kết phân tích cho thấy, thời điểm ngày đầu bệnh từ ngày – 6, giá trị albumin dƣới ngƣỡng có ý nghĩa tiên lƣợng SXHD nặng (Bảng 3.17, Bảng 3.19) sốc SXHD Đã có nhiều nghiên cứu tìm hiểu giá trị số albumin tiên lƣợng bệnh SXHD Albumin máu giảm hậu tình trạng huyết tƣơng gây biến chứng SXHD nhƣ sốc cô đặc máu.2,14 Khi albumin máu < 3,5mg% (hoặc mức giảm albumin >0,5mg/dL so với ban đầu) đƣợc ghi nhận chứng bệnh tiến triển nặng.2 Các nghiên cứu Kularatnam G.A.M162 (đánh giá albumin máu – ngày đầu bệnh) Flores – Mendoza8 (đánh giá thời điểm ngày 6-7) ghi nhận, giảm albumin dƣới ngƣỡng có giá trị tiên lƣợng SXHD nặng Đã có nhiều nghiên cứu thay đổi số đông máu (APTT, fibrinogen, PT, INR)97,100,123 bệnh SXHD, nhiên chƣa có nhiều nghiên cứu đề cập tới giá trị tiên lƣợng số Kulasinghe S cho số APTT có độ nhạy độ đặc hiệu cao tiên lƣợng SXHD nặng, INR có độ nhạy thấp độ đặc hiệu cao.100 Theo Yeh C.Y số APTT có giá trị dự báo bệnh tiến triển nặng từ ngày thứ bệnh.123 Trên kết phân tích hồi quy logistic đa biến chúng tôi, giá trị APTT >40s thời điểm ngày đầu bệnh có giá trị tiên lƣợng SXHD nặng (Bảng 3.17) Mặc dù chƣa có nhiều nghiên cứu ghi nhận giá trị tiên lƣợng số APTT, nhƣng thống với TCYTTG2,3 Bộ y tế cần đánh giá số đông máu bệnh SXHD KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu 326 bệnh nhân SXHD, từ 06 - 91 tuổi, đến từ 26 tỉnh/thành nƣớc, đƣa kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân SXHD, năm 2017 – 2019  Biểu hay gặp sốt (100,0%), da sung huyết (77,0%), đau (66,0%), xuất huyết (58,3%), đau xƣơng/khớp (57,4%), gặp nơn/buồn nơn (48,8%), chán ăn (42,0%), đau bụng (34,7%) Tỷ lệ xuất huyết dƣới da 32,5%, xuất huyết niêm mạc 45,7%  Hematocrit > 0,4L/L bệnh nhân SXHD nặng từ ngày thứ nhất, bệnh nhân SXHD SXHD cảnh báo từ ngày thứ bệnh Số lƣợng tiểu cầu < 100G/L SXHD nặng SXHD cảnh báo từ ngày thứ từ ngày thứ SXHD, phục hồi vào ngày thứ bệnh Cả ba phân độ lâm sàng có biến loạn số chức gan (AST, ALT, albumin, bilirubin) đông máu  Biểu lâm sàng, cận lâm sàng bệnh SXHD ngƣời lớn tƣơng tự trẻ em Tần suất biểu xuất huyết, nôn/buồn nôn, gan to đau hốc mắt trẻ em cao ngƣời lớn (p 103 copies/mL gặp hầu hết mẫu nghiên cứu (DEN-1 98,1%, DEN-2 90,0%)  Giải mã thành cơng trình tự hệ gen 60 chủng DENV:  Hệ gen hoàn chỉnh DEN-1 gồm 10.697 nucleotide DEN-2 gồm 10.696 nucleotide Mã hóa khung đọc mở gồm 3392 acid amin  55 chủng DEN-1 có biến đổi acid amin 10 gen (157 vị trí) Mức độ biến đổi acid amin chủng DEN-2 thấp (7 gen) Tần suất, đặc điểm thay acid amin chủng DEN-1, DEN-2 tƣơng đồng cao với chủng năm 2015, 2016  Trên phát sinh loài: Các chủng DEN-1 nhánh với chủng DEN-1 gây bệnh Việt Nam (năm 2007, 2008, 2015 2016) Campuchia (năm 2006, 2008) Các chủng DEN-2 nhánh với chủng DEN-2 gây bệnh Việt Nam (2015, 2016) Ấn Độ (năm 2006) Giá trị TNFα, IL6, IL10 số số sinh hoá tiên lƣợng bệnh SXHD nặng  Các số IL6, IL10, TNFα khơng có giá trị tiên lƣợng SXHD nặng ba thời điểm đánh giá khơng có giá trị tiên lƣợng sốc, suy tạng, xuất huyết nặng  Các số có giá trị tiên lƣợng độc lập SXHD nặng thể lâm sàng nặng:  Ở giai đoạn sốt số có giá trị tiên lƣợng:  SXHD nặng: albumin < 35g/L (OR=2,9; 95%CI: 1,5-5,7) APTT >40s (OR=1,9; 95%CI: 1,1-3,5)  SXHD có sốc: albumin < 35g/L(OR=6,5; 95%CI: 2,8-14,6)  Ở giai đoạn nguy hiểm số có giá trị tiên lƣợng:  SXHD nặng: albumin < 35g/L (OR=2,9; 95%CI:1,4-6,3), AST >400U/L (OR=3,1; 95%CI:1,1-8,3), ALT > 400U/L (OR=6,8; 95%CI: 1,8-26,4) bilirubin TP >17mol/L (OR=4,6; 95%CI:2,0-10,6)  SXHD có sốc: albumin 17mol/L (OR=3,1; 95%CI: 1,3-7,7)  SXHD có suy tạng: AST >400U/L (OR=10,8; 95%CI: 3,1-37,2) KIẾN NGHỊ Cần tiếp tục nghiên cứu biểu bất thƣờng, đặc biệt suy tạng bệnh SXHD Cần nghiên cứu sâu mối liên quan biến đổi hệ gen DENV với lâm sàng Cần đánh giá giá trị cytokine theo ngày tiên lƣợng bệnh SXHD DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ tt Tên báo Năm công bố Các đăng tạp chí quốc tế Thuy Thi Dang, My Ha Pham, Huy Vu Bui, Duyet Van Le (2020) Whole genome sequencing and genetic variations in several dengue virus type strains from unusual dengue Tác giả Tác giá 2020 epidemic of 2017 in Vietnam Virology Journal 17, Thuy Thi Dang, My Ha Pham, Huy Vu Bui, Duyet Van Le (2020) First Full-Length Genome Sequence of Dengue Virus Serotype Circulating in Vietnam in 2017 Infection and Tác giá 2020 Drug Resistance 13, 4061–4068 Bui Vu Huy, Dang Thi Thuy (2021) Prevalence, Characteristics, and Factors Associated with Acute Kidney Injury among Adult Dengue Patients in Vietnam Am J Tác 2021 giá phụ Trop Med Hyg 104(3), 1067 - 1071 Bui Vu Huy, Le Nguyen Minh Hoa, Dang Thi Thuy et al Tác (2019) Epidemiological and Clinical Features of Dengue giá Infection in Adults in the 2017 Outbreak in Vietnam BioMed 2019 phụ Research International Volume 2019, article ID 3085827, pages Bài đăng tạp chí nƣớc Đặng Thị Thúy, Bùi Vũ Huy, Ngơ Trí Tuấn (2020) Các yếu tố tiên lƣợng bệnh sốt xuất huyết dengue dựa vào Tác 2020 giá biomarker Tạp chí Truyền nhiễm Việt Nam 2(30), 73-79 Đặng Thị Thúy, Lê Văn Duyệt, Bùi Vũ Huy (2021) Đặc điểm Tác sinh học phân tử mối liên quan với lâm sàng typ dengue 2021 giá gây dịch năm 2017 TCNCYH 139(3), tr: 108 – 116 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 1.1.1 Tình hình bệnh sốt xuất huyết Dengue giới 1.1.2 Tình hình bệnh bệnh sốt xuất huyết Dengue Việt Nam 1.2 CĂN NGUYÊN VÀ ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC PHÂN TỬ CỦA VIRUS DENGUE 1.2.1 Cấu trúc virus Dengue 1.2.2 Đặc điểm di truyền virus Dengue 1.2.3 Phân bố typ virus Dengue gây bệnh .12 1.3 SINH LÝ BỆNH VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 13 1.3.1 Sinh lý bệnh 13 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh 13 1.3.3 Các cytokine chế bệnh sinh bệnh sốt xuất huyết Dengue 16 1.4 LÂM SÀNG VÀ CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN 19 1.4.1 Lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue thể điển hình 19 1.4.2 Biến chứng diễn biến bất thƣờng bệnh sốt xuất huyết Dengue 21 1.4.3 Xét nghiệm bệnh sốt xuất huyết Dengue 22 1.5 CHẨN ĐOÁN BỆNH VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG 28 1.5.1 Chẩn đoán phân độ lâm sàng 28 1.5.2 Các yếu tố tiên lƣợng bệnh 30 1.6 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 32 1.6.1 Các nghiên cứu lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue 32 1.6.2 Nghiên cứu virus di truyền virus Dengue 33 1.6.3 Các nghiên cứu cytokine yếu tố tiên lƣợng 34 1.6.4 Những vấn đề tồn đƣợc đề xuất nghiên cứu bệnh SXHD 35 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP .36 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 36 2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: 37 2.2.1 Thời gian nghiên cứu 37 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 37 2.3 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .37 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu cỡ mẫu 37 2.3.2 Cách chọn mẫu 39 2.3.3 Phƣơng pháp tiến hành 40 2.3.4 Các số nghiên cứu lâm sàng xét nghiệm 41 2.4 CÁC KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 42 2.4.1 Các xét nghiệm huyết học, đông máu, sinh hóa, test nhanh NS1 42 2.4.2 Các xét nghiệm miễn dịch 42 2.4.3 Quy trình kỹ thuật RT-PCR xác định typ, định lƣợng virus .44 2.4.4 Giải trình tự toàn genome virus Dengue 47 2.5 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ: 56 2.5.1 Các tiêu chuẩn lâm sàng 56 2.5.2 Các tiêu chuẩn cận lâm sàng .56 2.6 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 57 2.7 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 57 2.8 NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 58 Chƣơng 3: KẾT QUẢ 59 3.1 MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 2017 - 2019 59 3.1.1 Một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .59 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo mức độ bệnh 61 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh SXHD ngƣời lớn trẻ em 64 3.1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân SXHD nặng .66 3.2 PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM CỦA VIRUS DENGUE GÂY DỊCH NĂM 2017 – 2019 68 3.2.1 Kết xác định typ tải lƣợng virus 68 3.2.2 Kết giải trình tự hệ gen 68 3.2.3 So sánh độ tƣơng đồng vị trí biến đổi acid amin chủng DENV gây dịch năm 2017 với chủng DENV gây dịch trƣớc Việt Nam giới 70 3.2.4 Khoảng cách hệ gen độ tƣơng đồng trình tự chủng DENV nghiên cứu với chủng tham chiếu 75 3.2.5 Cây phát sinh loài 79 3.2.6 So sánh số đặc điểm sinh học phân tử chủng DENV gây dịch năm 2017 – 2019 với lâm sàng 81 3.3 ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA IL6, IL10, TNF VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ SINH HÓA TRONG TIÊN LƢỢNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE .83 3.3.1 Giá trị số cytokine tiên lƣợng SXHD nặng 84 3.3.2 Giá trị số cytokine tiên lƣợng thể lâm sàng SXHD có sốc, suy tạng xuất huyết nặng 89 Chƣơng 4: BÀN LUẬN .95 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 2017 – 2019 95 4.1.1 Một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .95 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo mức độ bệnh bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 96 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue ngƣời lớn trẻ em .102 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng 103 4.2 PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM CỦA VIRUS DENGUE GÂY DỊCH NĂM 2017 – 2019 104 4.2.1 Kết xác định typ tải lƣợng virus 104 4.2.2 Giải trình tự hệ gen chủng virus Dengue .105 4.2.3 So sánh độ tƣơng đồng vị trí biến đổi acid amin chủng virus Dengue gây dịch năm 2017 với chủng DENV gây dịch trƣớc Việt Nam giới 106 4.2.4 Khoảng cách di truyền độ tƣơng đồng trình tự hệ gen chủng virus Dengue nghiên cứu với chủng tham chiếu 109 3.2.5 Cây phát sinh loài 113 3.2.6 So sánh số đặc điểm sinh học phân tử chủng virus Dengue gây dịch 2017 - 2019 với lâm sàng 115 4.3 GIÁ TRỊ CỦA TNF, IL6, IL10 VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ SINH HÓA TRONG TIÊN LƢỢNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 118 4.3.1 Giá trị TNF, IL6, IL10 tiên lƣợng bệnh sốt xuất huyết Dengue nặng .119 4.3.2 Phân tích hồi quy logistic đa biến giá trị IL6, IL10, TNF số lâm sàng, cận lâm sàng khác tiên lƣợng SXHD nặng thể lâm sàng nặng .126 KẾT LUẬN .132 KIẾN NGHỊ 134 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các xét nghiệm chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue 28 Bảng 1.2: Các nghiên cứu nồng độ cytokine chemokine SXHD 34 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân năm nghiên cứu đặc điểm giới tính, bệnh 59 Bảng 3.2: Biểu lâm sàng theo mức độ bệnh bệnh SXHD 61 Bảng 3.3: Kết xét nghiệm sinh hóa đơng máu theo mức độ bệnh 63 Bảng 3.4: Biểu lâm sàng bệnh SXHD ngƣời lớn trẻ em 64 Bảng 3.5: Thay đổi bất thƣờng số cận lâm sàng bệnh nhân SXHD ngƣời lớn trẻ em 65 Bảng 3.6: Phân độ lâm sàng bệnh nhân SXHD đƣợc nghiên cứu 65 Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân SXHD nặng, ba ngày đầu bệnh (phân tích hồi quy logistic đơn biến) 66 Bảng 3.8: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân SXHD nặng, từ ngày 4-6 bệnh (phân tích hồi quy logistic đơn biến) 67 Bảng 3.9: Kết xác định typ tải lƣợng virus 68 Bảng 3.10a: So sánh độ tƣơng đồng điểm đột biến acid amin 55 chủng DEN-1 năm 2017 với chủng DEN-1 gây dịch trƣớc Việt Nam giới (các gen C, prM E) 70 Bảng 3.10b: So sánh độ tƣơng đồng điểm đột biến acid amin 55 chủng DEN-1 năm 2017 với chủng DEN-1 gây dịch trƣớc Việt Nam giới (các gen NS1, NS2A NS2B ) 71 Bảng 3.10c: So sánh độ tƣơng đồng điểm đột biến acid amin 55 chủng DEN-1 năm 2017 với chủng DEN-1 gây dịch trƣớc Việt Nam giới (các gen NS3, NS4A NS4B) 72 Bảng 3.10d: So sánh độ tƣơng đồng điểm đột biến acid amin 55 chủng DEN-1 năm 2017 với chủng DEN-1 gây dịch trƣớc Việt Nam giới 73 Bảng 3.11: Kết giải trình tự hệ gen so sánh độ tƣơng đồng điểm đột biến acid amin chủng DEN-2 năm 2017 với chủng DEN-2 gây dịch trƣớc Việt Nam giới .74 Bảng 3.12: Đối chiếu typ tải lƣợng DENV phân độ lâm sàng 81 Bảng 3.13: Đối chiếu typ tải lƣợng DENV ngƣời lớn trẻ em 81 Bảng 3.14: Đối chiếu mức độ biến đổi acid amin SXHD nặng SXHD không nặng 82 Bảng 3.15: Đối chiếu mức độ biến đổi acid amin ngƣời lớn trẻ em 83 Bảng 3.16: Phân tích giá trị số cytokine tiên lƣợng SXHD nặng, ngày đầu bệnh 84 Bảng 3.17: Kết phân tích hồi quy logistic đa biến số nghiên cứu tiên lƣợng SXHD nặng, ngày đầu bệnh 85 Bảng 3.18: Phân tích giá trị số cytokine tiên lƣợng SXHD nặng, ngày - bệnh 86 Bảng 3.19: Kết phân tích hồi quy logistic đa biến số nghiên cứu tiên lƣợng SXHD nặng, ngày - bệnh 87 Bảng 3.20: Phân tích giá trị số cytokine tiên lƣợng SXHD nặng, ngày - bệnh 88 Bảng 3.21: Phân tích giá trị số cytokine tiên lƣợng SXHD có sốc, ngày đầu bệnh 89 Bảng 3.22: Kết phân tích hồi quy logistic đa biến số nghiên cứu tiên lƣợng SXHD có sốc, ngày đầu bệnh 89 Bảng 3.23: Phân tích giá trị số cytokine tiên lƣợng SXHD có sốc từ ngày - bệnh .90 Bảng 3.24: Kết phân tích hồi quy logistic đa biến số nghiên cứu tiên lƣợng SXHD có sốc, ngày - bệnh 90 Bảng 3.25: Phân tích giá trị số cytokine tiên lƣợng SXHD có suy tạng, ngày đầu bệnh 91 Bảng 3.26: Kết phân tích hồi quy logistic đa biến số nghiên cứu tiên lƣợng SXHD có suy tạng, ngày đầu bệnh 91 Bảng 3.27: Phân tích giá trị số cytokine tiên lƣợng SXHD có suy tạng, ngày - bệnh 92 Bảng 3.28: Kết phân tích hồi quy logistic đa biến số nghiên cứu tiên lƣợng SXHD có suy tạng, ngày - bệnh 92 Bảng 3.29: Phân tích giá trị số cytokine tiên lƣợng xuất huyết nặng, ngày đầu bệnh 93 Bảng 3.30: Kết phân tích hồi quy logistic đa biến số nghiên cứu tiên lƣợng xuất huyết nặng, ngày đầu bệnh 93 Bảng 3.31: Phân tích giá trị số cytokine tiên lƣợng xuất huyết nặng, ngày - bệnh 94 Bảng 3.32: Kết phân tích hồi quy logistic đa biến số nghiên cứu tiên lƣợng xuất huyết nặng, ngày - bệnh 94 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân đƣợc nghiên cứu 60 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tỉnh/thành phố nơi cƣ trú 60 Biểu đồ 3.3: Diễn biến hematocrit theo ngày sốt bệnh SXHD 62 Biểu đồ 3.4: Diễn biến số lƣợng tiểu cầu theo ngày sốt bệnh SXHD .62 Biểu đồ 3.5: Diễn biến số lƣợng bạch cầu theo ngày sốt bệnh SXHD 63 Biểu đồ 3.6: Biểu đồ Boxplot ƣớc tính khoảng cách hệ gen chủng DEN-1 năm 2017 với chủng DEN-1 tham chiếu 75 Biểu đồ 3.7: Biểu đồ Boxplot ƣớc tính khoảng cách hệ gen chủng DEN-2 nghiên cứu với chủng DEN-2 tham chiếu 76 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Trên tồn cầu, tỷ lệ mắc sốt xuất huyết Dengue 100.000 ngƣời dân, năm 2013 Hình 1.2: Số ca nghi nhiễm virus Dengue chẩn đốn xác định thơng báo cho TCYTTG, 1990-2015 Hình 1.3: Cấu trúc Flavivirus (a), gen Flavivirus (b) chu kỳ nhân (c) Hình 1.4: Các chế liên quan đến sinh bệnh học SXHD 14 Hình 1.5: Mạng lƣới tác dụng cytokine chế bệnh sinh SXHD .18 Hình 1.6: Diễn biến lâm sàng xét nghiệm giai đoạn nhiễm virus Dengue có biểu lâm sàng 20 Hình 1.7: Giá trị xét nghiệm virus, NS1, IgM, IgG theo ngày sốt, nhiễm trùng sơ nhiễm tái nhiễm 24 Hình 1.8: Nguyên lý kỹ thuật MAC-ELISA 26 Hình 3.1: Kết giải trình tự hệ gen chủng DEN-1 69 Hình 3.2: Kết giải trình tự hệ gen chủng DEN- 69 Hình 3.3: Phân cụm gen chủng DEN-1 năm 2017 chủng tham chiếu dựa khoảng cách MASH 77 Hình 3.4: Phân cụm gen chủng DEN-2 năm 2017 (D2) chủng tham chiếu dựa khoảng cách MASH .78 Hình 3.5: Cây phát sinh loài chủng DEN-1 79 Hình 3.6: Cây phát sinh lồi chủng DEN-2 80 Hình 3.7: Giá trị TNFα, IL6, IL10 tiên lƣợng SXHD nặng, ngày đầu bệnh 84 Hình 3.8: Giá trị TNFα, IL6, IL10 tiên lƣợng SXHD nặng, ngày – bệnh 86 Hình 3.9: Giá trị TNFα, IL6, IL10 tiên lƣợng SXHD nặng, ngày - 88 ... đƣợc phát nhờ kháng thể đặc hiệu kháng chuỗi  (đặc hiệu với IgM ngƣời) Kháng nguyên đặc hiệu bốn typ DENV kết hợp với kháng thể IgM kháng DENV mẫu bệnh phẩm đƣợc phát kháng thể kháng DENV (đơn... thuật phát kháng thể.2,3 Hình 1.7: Giá trị xét nghiệm virus, NS1, IgM, IgG theo ngày sốt, nhiễm trùng sơ nhiễm tái nhiễm (Nguồn: World Health Organization 2009).3 Trong nhiễm DENV tái nhiễm, trí... độ kháng thể lớn.3 Các kỹ thuật ELISA khác: IgG – ELISA: sử dụng mẫu huyết kép để phân biệt nhiễm DENV sơ nhiễm tái nhiễm Kỹ thuật sử dụng kháng nguyên nhƣ kỹ thuật MAC – ELISA Nồng độ kháng thể