Bài viết Các kỹ thuật gây tê giảm đau cho phẫu thuật cột sống được nghiên cứu nhằm giới thiệu sơ lược các phương pháp gây tê đã được áp dụng thành công cũng như một số kỹ thuật gây tê ngoại vi mới hứa hẹn sẽ phát triển trong tương lai.
Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 CÁC KỸ THUẬT GÂY TÊ GIẢM ĐAU CHO PHẪU THUẬT CỘT SỐNG Nguyễn Trung Thành1 TÓM TẮT Các kỹ thuật gây tê giảm đau cho phẫu thuật cột sống thường áp dụng chứng tỏ lợi ích giảm đau sau mổ Nghiên cứu sử dụng tê vùng để điều trị đau sau mổ cột sống thực từ nhiều năm qua Tê trục thần kinh làm giảm điểm đau tiêu thụ thuốc phiện sau mổ so sánh với giảm đau toàn thân lựa chọn sử dụng phẫu thuật viên bác sĩ gây mê Một số kỹ thuật gây tê mặt phẳng lớp cân cho cung cấp giảm đau hiệu cho phẫu thuật cột sống Tuy nhiên, cần thực thêm nhiều nghiên cứu tương lai để chứng minh ứu vượt trội kỹ thuật so với phương thức điều trị đau thông thường khác Từ khóa: gây tê vùng, giảm đau sau mổ, phẫu thuật cột sống ABSTRACT REGIONAL ANALGESIA TECHNIQUES FOR SPINE SURGERY Nguyen Trung Thanh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 24 - No - 2020: 01 - 05 Despite benefits of a local or regional technique for postoperative analgesia, the use of these techniques for spine surgery is less frequently used There were a lot of studies using regional techniques for the treatment of pain after this surgery Neuraxial block techniques offer lower pain scores and less opioid comsumption in comparison with systemic analgesia but it is rarely used due to lower choosing by surgeons and even by anesthesiologist Some interfascial plane block techniques supposedly provide effective postoperative analgesic in patients undergoing spinal surgery However, more future researchs are needed to for demonstrating the superiority of this technique compared to other conventional pain therapy modalities Key words: regional block, postoperative analgesia, spine surgery tượng tăng đau diễn tiến thành đau TỔNG QUAN mạn tính sau mổ Giảm đau đa phương thức Đau sau mổ kích hoạt nhiều chế gây đau phát triển áp dụng thành công đau thụ cảm, đau thần kinh hay đau viêm phẫu thuật cột sống, gây tê Khái niệm giảm đau đa phương thức Kehlet đóng vai trị quan trọng áp dụng chúng mơ tả lần đầu năm 1993, cách kết hợp loại lâm sàng hạn chế Bài tổng quan thuốc giảm đau có chế tác dụng khác viết nhằm giới thiệu sơ lược phương nhằm cắt đứt đường dẫn đến tượng pháp gây tê áp dụng thành công đau sau mổ, từ giảm liều điều trị loại số kỹ thuật gây tê ngoại vi hứa hẹn thuốc có nhóm thuốc phiện phát triển tương lai Phẫu thuật cột sống gây đau nhiều sau mổ, TÊ TRỤC THẦN KINH TRUNG ƯƠNG đặc biệt phẫu thuật có đặt phương tiện cố Tê ngồi màng cứng định chỉnh hình cột sống Điều trị đau sau mổ tốt giúp người bệnh sớm vận động hồi phục, góp phần rút ngắn thời gian nằm viện mà cịn tránh Bệnh viện Vinmec Central Park Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Trung Thành Tê màng cứng từ lâu sử dụng để vô cảm hay giảm đau nhiều phẫu thuật ngực, bụng hay chi Hiệu giảm đau Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ĐT: 0903663585 Email: trungthanhgm@yahoo.com.vn Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 tê màng cứng ghi nhận báo cáo phẫu thuật cột sống người lớn trẻ em Catheter đặt vào khoang ngồi màng cứng mổ phẫu thuật viên giúp người bệnh giảm đau kéo dài nhờ trì thuốc tê liên tục tự kiểm sốt Giảm đau ngồi màng cứng người bệnh tự kiểm soát (PCEA) giúp tăng mức độ hài lòng so sánh với giảm đau morphin tự kiểm sốt, ngồi PCEA cịn giúp người bệnh vận động sớm hơn, đồng thời giảm đáp ứng stress nhận biết thông qua giảm nồng độ corticoid, cholesterol glucose huyết tương(1) Chúng ta dùng thuốc tê riêng lẻ kết hợp với thuốc phiện để làm tăng hiệu giảm đau mà không tăng tỉ lệ tác dụng phụ ngứa, buồn nôn biến chứng hô hấp(2) Kết hợp corticoid tiêm vào khoang ngồi màng cứng phẫu thuật cột sống ngăn ngừa diễn tiến đau dai dẳng sau mổ nhờ tác dụng giảm hình thành mơ sợi quanh màng cứng trình lành sẹo(3) Guay J tổng hợp kết 11 thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng tê màng cứng giảm đau sau mổ cột sống trẻ em từ năm 1999 đến năm 2015 đưa kết luận mức chứng cớ hiệu giảm đau mức trung bình thấp, tính an tồn kỹ thuật tê ngồi màng cứng không chắn mức độ chứng cớ thấp(4) Tiêm morphine vào khoang nhện Tiêm morphine vào khoang nhện thực mổ phẫu thuật viên kỹ thuật giảm đau trục thần kinh áp dụng phẫu thuật cột sống Phương pháp giúp giảm đau tốt vòng 24 sau mổ với tỉ lệ tác dụng phụ khác biệt khơng có ý nghĩa so với nhóm chứng(3) Một phân tích gộp từ thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng cho thấy tác dụng phụ gây ngứa nhóm dùng morphine tủy sống nhiều có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng, có thử nghiệm ghi nhận tình trạng ức chế hơ hấp xảy nhóm morphine tủy sống dù khơng có ý nghĩa thống kê(5) Để tìm hiểu biến chứng phẫu Tổng Quan thuật cột sống, Pendi cộng thực hồi cứu 521 trường hợp phẫu thuật đặt dụng cụ cột sống có 78 trường hợp tiêm morphin tủy sống để giảm đau sau mổ Kết cho thấy tỉ lệ biến chứng dò dịch não tủy nhiễm trùng vị trí mổ khơng khác biệt nhóm, tỉ lệ rách màng cứng xảy nhiều nhóm có tiêm morphine tủy sống(6) Mặc dù khơng có chứng việc tiêm morphine tủy sống làm gia tăng biến chứng dò dịch não tủy nhiễm trùng vị trí mổ vấn đề nhạy cảm có trường hợp xảy biến chứng nêu người bệnh có áp dụng kỹ thuật giảm đau Những lo lắng tranh luận tương tự xảy người bệnh áp dụng tê màng cứng để giảm đau sau mổ cột sống TÊ THẤM VẾT MỔ Tê thấm vết mổ tiêm thuốc tê vị trí phẫu thuật thực trước đóng vêt mổ hay trước rạch da Tê thấm vết mổ cho phẫu thuật cột sống thắt lưng áp dụng từ năm 1979 Từ đó, nhiều nghiên cứu thực nhằm chứng minh hiệu tê thấm vết mổ làm giảm điểm đau giảm sử dụng morphine sau mổ cột sống Để tăng hiệu quả, có tác giả cịn pha thêm corticoid với thuốc tê, nhiên điều tranh cãi Gurbet A thực nghiên cứu ngẫu nhiên với nhóm (khơng kể nhóm chứng) để so sánh hiệu tê thay đổi thời điểm tê thấm trước rạch da hay trước đóng vết mổ, dùng thuốc tê đơn lẻ hay dùng thuốc tê kết hợp methylprednisone Kết cho thấy tê trước rạch da hay tê trước đóng vết mổ hiệu giảm đau tốt hơn, tổng liều morphine sau mổ nhiều so với nhóm chứng thể số lần yêu cầu thuốc giảm đau, lượng thuốc giảm đau thời điểm lần đầu yêu cầu giảm đau sau mổ Dù kết cho thấy điểm đau nhu cầu thêm giảm đau nhóm tê trước rạch da thấp khơng có ý nghĩa thống kê so với tê trước đóng vết mổ thời điểm người bệnh bắt đầu yêu cầu giảm đau sau mổ nhóm kéo dài Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 khác biệt có ý nghĩa thống kê Việc có phối hợp thêm methylprednisolol khơng chứng tỏ hiệu nhóm khơng pha thêm(7) Người bệnh giảm đau kéo dài sau mổ với phương pháp cách đặt catheter vết mổ để tiêm thuốc tê liên tục Catheter tê thấm vết mổ thường áp dụng cho phẫu thuật lớn tác động đến nhiều đốt sống chỉnh hình vẹo cột sống với kỳ vọng giúp giảm đau kéo dài nhóm chứng lượng morphin sử dụng sau mổ thấp Xu B cộng so sánh nhóm có catheter tê thấm nhóm giảm đau tồn thân phẫu thuật cột sống ngực thắt lưng cho thấy hiệu giảm đau cấp tính nhóm nhóm tê thấm có tỉ lệ tác dụng phụ buồn nôn sau mổ thấp hơn, đặc biệt hiệu giảm đau lâu dài tốt hơn(8) Một số nghiên cứu hồi cứu phương pháp catheter vết mổ phẫu thuật chỉnh hình gù vẹo cột sống trẻ em dù tỉ lệ tác dụng phụ thay đổi nghiên cứu đa số chứng minh giảm đau tê thấm vết mổ liên tục giúp giảm liều morphine sau mổ Kết nghiên cứu khẳng định chiều sâu đặt catheter không ảnh hưởng đến kết này(9) Tuy chưa ghi nhận trường hợp có biến chứng đặt catheter nguy nhiễm trùng ngược dịng xảy diễn tiến thành biến chứng nhiễm trùng thần kinh vị trí phẫu thuật đặc biệt liên quan với tủy sống Nghiên cứu Xu B có ghi nhận trường hợp cấy đầu catheter dương tính với Serratia marcescens, may mắn không xảy biến chứng nhiễm trùng sau bệnh nhân này(8) TÊ MẶT PHẲNG GIỮA CÁC LỚP CÂN Xu hướng hạn chế kỹ thuật tê trục thần kinh ngày quan tâm biến chứng nặng nề kỹ thuật ảnh hưởng nhiều đến chức thần kinh vận động măc dù xảy Nếu tê thần kinh liên sườn tê mặt phẳng cân ngang bụng (Transversus abdominus plane block - TAP block) đại diện cho kỹ thuật tê ngoại vi để giảm đau sau Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức phẫu thuật có đường rạch da phần trước bên vùng ngực - bụng (do nhánh bụng thần kinh tủy sống chi phối) kỹ thuật tê ngoại vi áp dụng để giảm đau cho phẫu thuật có đường rạch da phần lưng (vùng chi phối nhánh lưng thần kinh tủy sống) kỹ thuật tê mặt phẳng cân ngực thắt lưng (Thoracolumbar interfascial plane block – TLIP block) tê mặt phẳng dựng sống (Erector spine plane block - ESP block) Cả thực hướng dẫn siêu âm (Hình 1) Hình Vị trí tiêm thuốc tê TLIP block ESP block M- multifidus (cơ nhiều chân); L – Longissimus (cơ ngực dài); TP – Transverse process (mỏm ngang) Nguồn: William RH(10) Tê mặt phẳng cân ngực thắt lưng (TLIP block) TLIP block hướng dẫn siêu âm kỹ thuật tê mặt phẳng cân nhiều chân (multifidus) cực dài (longissimus), cải biên khác TLIP block tiêm thuốc tê vào mặt phẳng cực dài chậu sườn (iliocostatis), thuộc nhóm dựng sống TLIP block thường thực bên vị trí ngang đốt sống thắt lưng chủ yếu dùng để giảm đau sau mổ cột sống thắt lưng Kỹ thuật thực lần đầu William RH người tình nguyện báo cáo kết năm 2015 Kết cho thấy vùng giảm đau trải rộng phía đầu xuống tính từ vị trí đâm kim 6,5 cm 3,9 cm với diện tích tương ứng 137 cm2 đến 217 cm2 sau phút 20 phút gây tê(10) Một thử nghiệm mù đơi có nhóm Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 chứng gần thực Ueshima H cho thấy hiệu kỹ thuật giúp làm giảm nhu cầu sử dụng giảm đau nhóm thuốc phiện giảm điểm đau thời điểm vòng 48 sau mổ cột sống thắt lưng(11) Trước Ueshima H báo cáo thực đặt catheter vào vị trí TLIP để trì giảm đau đến ngày sau mổ cho trường hợp phẫu thuật cột sống thắt lưng ghi nhận “pinprick test” đạt hiệu từ thắt lưng L1 đến L4 Tuy nhiên, TLIP block tác động đến phân nhánh nhánh lưng vốn chi phối cho cảm giác da vận động khối dựng sống, nguồn gốc đau sau mổ cột sống đến từ tổn thương cấu trúc khác dây chằng, đĩa đệm, màng cứng, bao khớp Tê mặt phẳng dựng sống (ESP block) ESP block mơ tả lần đầu năm 2016, sau nghiên cứu áp dụng rộng rãi cho giảm đau mạn tính, cấp tính đau sau phẫu thuật vùng ngực - bụng Hiện nay, chuyên gia giảm đau tiếp tục thực nghiên cứu để đánh giá hiệu giảm đau sau mổ phần khác thể ESP block kỹ thuật tiêm thuốc tê vào mặt phẳng dựng sống mỏm ngang đốt sống tương ứng hướng dẫn siêu âm Mặc dù chế tác dụng độ lan thuốc chưa hiểu đầy đủ rõ ràng phần lớn cho thuốc tê tiêm vào vị trí cân dựng sống mỏm ngang lan đến khoang cạnh sống điều giải thích cho hiệu giảm đau tạng tê ESP Ứng dụng ESP block giảm đau sau mổ cột sống báo cáo vài ca đơn lẻ mà chưa có nghiên cứu thực số lượng lớn người bệnh có nhóm chứng Ueshima H thực hồi cứu 18 trường hợp thực ESP block giảm đau sau phẫu thuật cột sống thắt lưng so sánh với 23 ca khơng có tê cho kết nhóm tê giảm điểm đau lượng fentanyl 24 sau mổ có ý nghĩa so với nhóm chứng(12) Với ESP block, đặt catheter để kéo dài thời gian giảm đau sau Tổng Quan mổ Hiện tác giả Chin KJ báo cáo thực ESP block để giảm đau sau phẫu thuật chỉnh hình gù vẹo cột sống ngực đa số báo cáo lại chủ yếu thực giảm đau cho phẫu thuật cột sống thắt lưng chưa có báo cáo thực ESP block cho phẫu thuật cột sống cổ(13) Dù vậy, kỹ thuật cho khả thi để giảm đau sau mổ cột sống cổ thông qua kết nghiên cứu Forero M ông thực trường hợp để điều trị đau vai mãn tính Tác giả thực tiêm 20 ml cản quang vào ESP vị trí ngang đốt sống ngực hình ảnh CT scan cho thấy thuốc tương phản lan đến mức cổ 3(14) Khơng hiệu giảm đau cấp tính, ESP block Takahashi H ứng dụng để giảm đau trường hợp đau lưng sau tháng phẫu thuật cột sống, tình trạng đau lưng giảm sau lần thực tháng(15) Với kết đạt giảm đau phẫu thuật ngực bụng kỳ vọng kỹ thuật phát triển tương lai gần để góp thêm phương pháp giảm đau hiệu an tồn khơng áp dụng giảm đau sau mổ mà điều trị đau lưng mãn tính nguyên nhân khác KẾT LUẬN Gây tê giảm đau đóng vai trị cần thiết chiến lược giảm đau đa phương thức sau mổ cột sống chưa quan tâm ứng dụng nhiều lâm sàng Các kỹ thuật gây tê trục thần kinh trung ương dù đạt hiệu giảm đau tốt khuyến khích thay thể kỹ thuật tê ngoại vi có hiệu gần tương đương độ an toàn cao TLIP block, ESP block hay tê thấm vết mổ Trong ESP block thuật tê mặt phẳng lớp cân chuyên gia giảm đau quan tâm phát triển cho giảm đau cấp mãn tính sau mổ cột sống TÀI LIỆU THAM KHẢO Kuchler DS, et al (2014) The influence of postoperative epidural analgesia on postoperative pain and stress response after major spine surgery – a randomized controlled double blind study Acta clin croat 53:176-183 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 Yichen M, Heng J, Chenglin Z (2017) A comparison of the postoperative analgesic effiacy between epidural and intravenous analgesia in major spine surgery: a meta-analysis Journal of Pain Research.10: 405–415 Bajwa SJ, Haldar R (2015) Pain management following spinal surgeries: An appraisal of the available options J Craniovertebr Junction Spine, 6(3):105–110 Guay J, Suresh S, Kopp S (2019) Johnson RL Postoperative epidural analgesia versus systemic analgesia for thoraco-lumbar spine surgery in children (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews, 1:1-70 Pendi A, Acosta FL, Tuchman A, et al (2017) Intrathecal Morphine in Spine Surgery: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials Spine, 42(12):E740-E747 Pendi A, Lee YP, et al (2018) Complications associated with intrathecal morphine in spine surgery: a retrospective study J Spine Surg, 4(2):287-294 Gurbet A, Bekar A, Bilgin H, et al (2008) Pre-emptive infiltration of levobupivacaine is superior to at-closure administration in lumbar laminectomy patients Eur Spine J, 17:1237–1241 Xu B, Ren L, et al (2017) Continuous wound infusion of ropivacaine for the control of pain after thoracolumbar spinal surgery: a randomized clinical trial Eur Spine J, 26:825–831 Seki H, Ideno S, Ishihara T, Watanabe K, et al (2018) Postoperative pain management in patients undergoing posterior spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis: a Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 10 11 12 13 14 15 narrative review Scoliosis and Spinal Disorders, https://scoliosisjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s1301 3-018-0165-z William RH, et al (2015) Thoracolumbar interfascial plane (TLIP) block: a pilot study in volunteers Can J Anesth, 62:1196– 1200 Ueshima H, Hara E, Otake H (2019) Thoracolumbar interfascial plane block provides effective perioperative pain relief for patients undergoing lumbar spinal surgery; a prospective, randomized and double blinded trial J Clin Anesth, 58:12-17 Ueshima H, Inagaki M, Toyone F (2019) Efficacy of the Erector Spinae Plane Block for Lumbar Spinal Surgery: A Retrospective Study Asian Spine J, 3(2):254-257 Chin KJ, Lewis S (2019) Opioid-free Analgesia for Posterior Spinal Fusion Surgery Using Erector Spinae Plane (ESP) Blocks in a Multimodal Anesthetic Regimen Spine, 44(6):375-383 Forero M, Rajarathinam M, et al (2018) Erector spinae plane block for the management of chronic shoulder pain: a case report Can J Anesth, 65:288–293 Takahashi H, Suzuki T (2018) Erector spinae plane block for low back pain in failed back surgery syndrome: a case report J Am Clin Rep, 4:60 Ngày nhận báo: 17/07/2020 Ngày báo đăng: 30/08/2020 ... Takahashi H ứng dụng để giảm đau trường hợp đau lưng sau tháng phẫu thuật cột sống, tình trạng đau lưng giảm sau lần thực tháng(15) Với kết đạt giảm đau phẫu thuật ngực bụng kỳ vọng kỹ thuật phát triển... gian giảm đau sau Tổng Quan mổ Hiện tác giả Chin KJ báo cáo thực ESP block để giảm đau sau phẫu thuật chỉnh hình gù vẹo cột sống ngực đa số báo cáo cịn lại chủ yếu thực giảm đau cho phẫu thuật cột. .. có áp dụng kỹ thuật giảm đau Những lo lắng tranh luận tương tự xảy người bệnh áp dụng tê màng cứng để giảm đau sau mổ cột sống TÊ THẤM VẾT MỔ Tê thấm vết mổ tiêm thuốc tê vị trí phẫu thuật thực