Bài viết Phẫu thuật cột sống xâm lấn tối thiểu với định vị bằng hình ảnh trong phẫu thuật giới thiệu phẫu thuật cột sống xâm lấn tối thiểu sử dụng định vị bằng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trong phẫu thuật để điều trị các bệnh lý cột sống thắt lưng tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Nam Sài Gòn.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 PHẪU THUẬT CỘT SỐNG XÂM LẤN TỐI THIỂU VỚI ĐỊNH VỊ BẰNG HÌNH ẢNH TRONG PHẪU THUẬT Đỗ Anh Vũ1, Dương Đức Anh1, Nguyễn Kim Chung2 TÓM TẮT 100 Đề tài mục đích chúng tơi giới thiệu phẫu thuật cột sống xâm lấn tối thiểu sử dụng định vị hình ảnh chụp cắt lớp vi tính phẫu thuật để điều trị bệnh lý cột sống thắt lưng Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Nam Sài Gòn Các trường hợp minh họa bệnh nhân phẫu thuật làm cứng cột sống lối sau xâm lấn qua da tối thiểu hỗ trợ hệ thống O-arm định vị Thảo luận tài liệu ưu điểm kỹ thuật so với phương pháp sử dụng C-arm thông thường như: Phơi nhiễm xạ nghề nghiệp thấp cho nhân viên phòng mổ, giảm nhu cầu chụp ảnh hậu phẫu giảm tỷ lệ chỉnh sửa Quan trọng nhất, chứng minh việc sử dụng định hướng hình ảnh CT chùm tia hình nón phẫu thuật để tăng độ xác đặt vít chân cung SUMMARY We present our perioperative minimally invasive spine surgery technique using intraoperative computed tomography imageguided navigation for the treatment of various lumbar spine pathologies at Nam Sai Gon International Hospital We present an illustrative case of a patient undergoing Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Nam Sài Gòn Bệnh viện Chợ Rẫy Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Kim Chung Email: drncchung@yahoo.com Ngày nhận bài: 20.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 20.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 minimally invasive percutaneous posterior spinal fusion assisted by the O-arm system with navigation We discuss the literature and the advantages of the technique over fluoroscopic imaging methods: lower occupational radiation exposure for operative room personnel, reduced need for postoperative imaging, and decreased revision rates Most importantly, we demonstrate that use of intraoperative cone beam CT imageguided navigation has been reported to increase accuracy I GIỚI THIỆU Với đời phẫu thuật cột sống xâm lấn tối thiểu (MISS), Foley Lefkowitz giới thiệu biến thể làm cứng cột sống thắt lưng qua lỗ liên hợp xâm lấn tối thiểu (MISTLIF) vào đầu năm 2000 Kể từ đó, MIS-TLIF chứng minh biến chứng hơn, máu phẫu thuật, thời gian nằm viện thời gian hồi phục ngắn hơn, đồng thời sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật với kết lâm sàng tỷ lệ làm cứng tương tự so với phẫu thuật mổ hở TLIF thông thường Hơn nữa, MIS-TLIF có liên quan đến kết thuận lợi bệnh nhân béo phì Lợi ích phẫu thuật MIS-TLIF so với phẫu thuật hở TLIF nguyên tắc xác định MISS, cụ thể sau: Giảm thiểu cắt mô mềm giảm thiểu ổn định đoạn cột sống, để lại vết phẫu thuật nhỏ đạt mục tiêu; Đạt giải ép bên ống sống thông qua cách tiếp cận bên 751 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 cần thiết; Đạt giải ép thần kinh gián tiếp Các di chứng thần kinh đặt sai vít cuống cung trình làm cứng đặt dụng cụ cột sống, việc đặt khơng xác xảy thường xuyên với huỳnh quang thông thường Do hạn chế bóc tách tiếp cận cuống cung q trình phẫu thuật cột sống đặc biệt với kỹ thuật phẫu thuật cột sống xâm lấn tối thiểu, bác sĩ phẫu thuật cột sống phụ thuộc nhiều vào huỳnh quang mổ đặt vít vào cuống cung Bên cạnh đó, điều làm rõ lên lo ngại mức độ phơi nhiễm xạ tất nhân viên y tế phòng mổ Những hạn chế liên quan đến huỳnh quang thơng thường phịng mổ làm tăng quan tâm đến việc cải thiện phương pháp định vị phẫu thuật cột sống, phát triển nhiều vài năm qua Việc sử dụng huỳnh quang chiều (2D) giảm cách vừa phải số lượng vít đặt khơng cách việc áp dụng kỹ thuật định vị hình ảnh CT trước phẫu thuật làm giảm tỷ lệ Công nghệ định vị dựa máy tính tạo điều kiện thuận lợi cho quy trình phức tạp MISS, nơi mà khả hiển thị bị hạn chế Việc sử dụng hệ thống định vị 3D thập kỷ qua làm cho hoạt động cột sống an toàn xâm lấn Nhiều tác giả nhấn mạnh việc sử dụng định vị hình ảnh cho phẫu thuật cột sống cách để giảm phơi nhiễm xạ thời gian phẫu thuật Sự đời O-arm (Medtronic, Inc.) cho phép bác sĩ phẫu thuật cột sống thực phẫu thuật xâm lấn tối thiểu 752 cách xác, an toàn hiệu [6] O-arm hệ thống hình ảnh chiều (3D) cung cấp khả quay 360° đầy đủ kết nối với hệ thống định vị bên cho phép bác sĩ phẫu thuật có hình ảnh CT hoàn thành phẫu thuật Điều can thiệp có sai lệch vít cuống cung trước đóng vết mổ Những vấn đề khác làm bật khả O-arm thu hình ảnh CT với tái tạo đa điểm với định vị để làm cho phù hợp cách lý tưởng cho phẫu thuật xâm lấn tối thiểu II KỸ THUẬT PHẪU THUẬT Vị trí bệnh nhân Tất bệnh nhân mổ MISS vùng cột sống thắt lưng – với định vị O-arm đặt nằm sấp bàn mổ cột sống thấu tia xạ Jackson Cột sống thắt lưng - bệnh nhân xát khuẩn vơ trùng cẩn thận để tồn cột sống thắt lưng – rộng tốt, vùng trải rộng cho phép xác định giải phẫu bề mặt da (gai chậu sau trên, mào chậu mỏm gai) Gắn khung tham chiếu Lựa chọn hệ quy chiếu lý tưởng vị trí đặt phụ thuộc vào mục tiêu phẫu thuật viên giải phẫu bệnh nhân Một khung tham chiếu gắn qua da thường đặt mào chậu đối bên vị trí can thiệp thấp mức gai chậu sau gắn vào mỏm gai đốt sống đoạn thắt lưng - cần can thiệp (Hình 1a Hình 1b) Vị trí máy trạm StealthStation đèn LED đặt chân bàn mổ đầu bàn mổ tùy theo khung quy chiếu gắn vị trí TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hình 1a Khung tham chiếu gắn vào mào chậu sau Hình 1b Khung tham chiếu gắn vào mỏm gai Thu nhận hình ảnh CT Hình ảnh CT 3D thu máy quét CT di động chùm tia hình nón (Oarm, Medtronic, Inc.) chuyển đến máy định vị phẫu thuật StealthStation (Hình 2) Tất đầu dò định vị thiết bị đo đạc hiệu chuẩn Mặc dù giữ O-arm khu phẫu thuật vơ trùng tồn quy trình, chúng tơi thường di chuyển O-arm đặt chỗ khác phòng phẫu thuật 753 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Hình Chụp quét O-arm sau gắn khung tham chiếu Rạch da Các vết rạch da cạnh bên lập kế hoạch cách sử dụng đầu dò định vị (Hình 3) Lập kế hoạch quỹ đạo trục vít cách sử dụng đầu dò định vị với "phép chiếu phía trước" StealthStation cho phép vị trí xác chiều dài vết rạch da Hình Lập kế hoạch rạch da đầu dò định vị 754 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Định vị đặt dụng cụ Một nong định vị đưa vào qua cạnh đường Wiltse gắn vào điểm bắt đầu trục vít lý tưởng - cạnh bên mặt khớp (Hình 4) Một kim định vị (Jamshidi) sử dụng để vào trung tâm cuống cung xác định mặt phẳng đứng dọc giữa, mặt phẳng ngang mặt phẳng trán (Hình 5) Vị trí xác kim Jamshidi ban đầu quan trọng để đạt độ xác cao cho định vị cuống cung Sự khác biệt giải phẫu bề mặt xương đốt sống lưng điểm bắt đầu cuống cung khơng khó kết nối Kỹ thuật chúng tơi đưa kim Jamshidi qua cạnh xương sống giống “ném phi tiêu” Giảm thiểu co rút mô mềm giúp giảm thiểu sai lệch quỹ đạo định vị Các K-wire dẫn hướng đưa qua Jamshidi để trì quỹ đạo vị trí cuống sống Khi phần cuống cung có đường hầm, ống dẫn đường sử dụng để áp vào phần cuống sống kích thước mong muốn vít xác định thơng qua phép đo hình StealthStation (Hình 6) Cần lưu ý lực hướng xuống đáng kể trình làm di chuyển thân đốt sống khỏi vị trí chụp ảnh ban đầu dẫn đến độ xác bị sai lệch Do đó, chúng tơi khuyên bạn nên thận trọng việc giảm thiểu lực cực mạnh làm dịch chuyển thay đổi thẳng hàng cột sống phẫu thuật Hình Bộ nong định vị đưa vào qua cạnh đường Wiltse 755 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Hình Cây kim định vị sử dụng vào trung tâm cuống cung Hình Kích thước vít xác định thơng qua phép đo hình 756 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Trong cố định cột sống thắt lưng - đoạn ngắn, đưa rod vào trực tiếp cách sử dụng dụng cụ giá đỡ Đối với đoạn dài trường hợp cong vẹo cột sống thối hóa, chúng tơi sử dụng thiết bị đo để dễ dàng biết chiều dài rod Que dẫn đường Quản lý dẫn hướng trình định vị MISS quan trọng Vì khơng có khả định vị đầu dẫn hướng thời gian thực, nên có nguy vơ tình đẩy dẫn hướng qua thân đốt sống vào ổ bụng Trong kỹ thuật chúng tôi, định vị MISS, đặc biệt ý đến vị trí dẫn hướng Sau ống nong vít đặt phần đầu cuống cung, khuyên bạn nên kéo dẫn hướng sau vài cm Ở số có kỹ thuật định vị MISS “không dẫn đường”, tùy chọn chiếu ngược hình StealthStation cho phép lưu quỹ đạo cuống mà không cần dẫn hướng Tuy nhiên, nhận thấy việc sử dụng dẫn hướng tái tạo đáng tin cậy dẫn đến việc cung cấp taro, vít cuống cung phẫu thuật tổng thể nhanh Sau phẫu thuật Hình ảnh xác nhận phẫu thuật Oarm chụp CT sau phẫu thuật phân tích để tìm chứng phá vỡ thành xương cuống cung Phần lớn chụp CT sau phẫu thuật thực bệnh nhân ngoại trú nhằm mục đích chẩn đoán xác định hợp xương Bất có thể, chụp CT sau phẫu thuật thường không thực bệnh nhân khơng có triệu chứng lo ngại phơi nhiễm phóng xạ mức III THẢO LUẬN Thế hệ công nghệ định vị định vị hình ảnh chụp cắt lớp vi tính phẫu thuật với máy quét O-arm di động - tạo tác động to lớn phẫu thuật cột sống có nhiều tài liệu chủ đề [10, 11, 25] Tăng độ phân giải hình ảnh dẫn đến cải thiện độ xác việc đặt dụng cụ cột sống ngực thắt lưng, dẫn đến kết lâm sàng vượt trội tổng thể Baaj cộng công bố nghiên cứu độc quyền công nghệ O-arm việc sử dụng phẫu thuật cột sống xấm lấn tối thiểu Họ trình bày 14 trường hợp làm cứng cột sống đa tầng phức tạp, có tổng cộng 110 vít đặt qua da Lượng máu ước tính trung bình tối thiểu 156 ml thời gian phẫu thuật trung bình 296 phút Tổng cộng có vít bị lỗi (4 vít bên vít vào trong) mà khơng có thiếu hụt thần kinh Tác giả kết luận kỹ thuật thực tế đáng tin cậy việc cung cấp độ xác đặt cải thiện kết tương ứng, cần phải theo dõi lâu dài để xác nhận Cho cộng nghiên cứu TLIF O-arm với đường mổ nhỏ phát vít bị lỗi cuống >2mm 82 lần đặt vít chân cung 20 bệnh nhân mà không bị tổn thương thần kinh Park cộng người công bố nghiên cứu đánh giá cánh tay chữ O với phương pháp đặt vít chân cung xâm lấn tối thiểu Ở 11 bệnh nhân với 52 vít, họ nhận thấy tỷ lệ lạc vị trí 7,5% khơng có vị trí lớn mm, số giống với nghiên cứu trước sử dụng hướng dẫn máy tính tương tự phẫu thuật mổ mở cột sống Mặc dù nghiên cứu sơ số lượng 757 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 nhỏ bệnh nhân, kỹ thuật tác giả phát tương đối xác an tồn Một năm sau, Garrido Wood báo cáo kinh nghiệm họ với O-arm với phẫu thuật MIS vùng thắt lưng chậu Mục tiêu tác giả kỹ thuật để cố định thắt lưng chậu giảm thiểu bóc tách rộng rãi di chứng liên quan nó, giảm tiếp xúc với xạ, cung cấp chất lượng hình ảnh tốt tạo điều kiện thuận lợi cho phức tạp vị trí phần cứng Trong nghiên cứu, bệnh nhân trải qua 10 vít xương chậu có ống dẫn hướng O-arm mà không tổn thương thần kinh hông không đặt sai vị trí vít mào chậu Đồng thời, kỹ thuật tác giả với Oarm giúp tác giả đạt mục tiêu mà tác giả đề để hồn thành Oertel cộng trình bày 50 bệnh nhân trải qua phẫu thuật làm cứng cột sống, 10 số vít cuống sống qua da [21] Trong tổng số 278 đinh vít lắp vào, có vít bị thủng (tất trong, 250lbs chất lượng hình ảnh bắt đầu suy giảm Ứng dụng O-arm phẫu thuật MISS mô tả nghiên cứu lớn Houten cộng Họ trình bày loạt lâm sàng lớn việc đặt vít chân cung qua da hình ảnh O-arm so sánh kết với phẫu thuật có hướng dẫn huỳnh quang Tất bệnh nhân nghiên cứu trải qua phương pháp làm cứng cột sống thắt lưng xâm lấn tối thiểu 758 (MIS-TLIF, DLIF XLIF) hầu hết để điều trị trượt đốt sống Nhóm O-arm có 52 bệnh nhân với 205 vít nhóm dựa huỳnh quang có 42 bệnh nhân với 141 vít Tỷ lệ thủng 3% so với 12,8% (𝑃