Bài viết Nhận xét tình hình chẩn đoán ung thư bàng quang không xâm lấn cơ ở Việt Nam hiện nay tiến hành khảo sát sơ bộ về tình hình CĐNS sinh thiết bướu BQ để có nhận định thực tế về công tác chẩn đoán bướu BQ không xâm lấn cơ.
NHI - PHỤ KHOA - NIỆU NHẬN XÉT TÌNH HÌNH CHẨN ĐỐN UNG THƯ BÀNG QUANG KHƠNG XÂM LẤN CƠ Ở VIỆT NAM HIỆN NAY NGUYỄN VĂN ÂN1, HỒ XUÂN TUẤN2 TÓM TẮT Giới thiệu: Khảo sát sơ bộ các bệnh viện có khoa Niệu tại các bệnh viện đầu ngành ở Hà Nội, Huế và TP Hồ Chí Minh, chúng nhận thấy có những thiếu sót chẩn đoán ung thư bàng quang (UTBQ) không xâm lấn Những thiếu sót này sẽ ảnh hưởng lớn đến thái độ điều trị đúng mức và tiên lượng sống còn của bệnh nhân Đối tượng và phương pháp: Đây là nghiên cứu loạt trường hợp lâm sàng Thu thập các bệnh nhân được đánh giá là UTBQ “nông” hay UTBQ “không xâm lấn cơ” ở BV Việt Đức (Hà Nội), BV Trung Ương (Huế), BV Bình Dân, BV Đại học Y Dược, BV Chợ Rẫy, BV Nhân Dân Gia Định, Trung tâm Chẩn đoán Y khoa Hòa Hảo (TP Hồ Chí Minh) Chúng khảo sát: (1) về cách thức cắt đốt nội soi (CĐNS) sinh thiết; (2) về cách gởi mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm giải phẫu bệnh (GPB); (3) về cách trả lời kết quả GPB Kết quả: Từ tháng 3/2014 – 6/2017, chúng thu thập được 30 trường hợp UTBQ được xem là “nông” hay “không xâm lấn cơ” Phần lớn các trường hợp đã không được CĐNS đúng cách Phần lớn các trường hợp không được bác sĩ phẫu thuật gởi mẫu làm xét nghiệm GPB đúng cách Phần lớn các kết quả GPB cũng không thể hiện đúng yêu cầu của lâm sàng để xác định UTBQ là chưa xâm lấn hay đã xâm lấn Bàn luận và kết luận: Cần phổ biến cách thức CĐNS sinh thiết đúng đắn và cách gởi mẫu làm xét nghiệm GPB đúng đắn Cần điều chỉnh cách đọc kết quả GPB Cần có sự phối hợp giữa các bác sĩ niệu học và các bác sĩ giải phẫu bệnh học để nhằm cải thiện tình hình chẩn đoán UTBQ không xấm ở nước ta hiện Từ khóa: Ung thư bàng quang; Cắt đốt nội soi SUMMARY Comment on situation for diagnosis for of non-muscle invasive bladder cancer in viet nam at present Introduction: We realize many shortcomings for diagnosis of non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC) at many first-line hospitals at Ha Noi, Hue, Ho Chi Minh city These shortcomings may have adverse effects to appropriate attitude for treatment as well as survival prognosis of these patients Patients and Methods: This is a case series study We collect patients who were thought as “superficial” bladder cancer or NMIBC at Viet Duc hospital (Ha Noi), Central hospital (Hue), Binh Dan hospital, Cho Ray hospital, Nhan Dan Gia Dinh hospital, UMP hospital, Medic center (Ho Chi Minh city) We survey: (1) method of TURBC; (2) manner of proposals for pathological examination; (3) way of answering pathological results Results: From Mar 2014-June 2017, we have collected 30 cases who were though t as NMIBC Almost TURBC were not done in appropriate way Almost specimens of bladder cancer were not sent in right way Almost pathological results were not answered in proper way Discussion and conclusion: We need to diffuse correct method of TURBC as well as appropriate proposals of pathological examination We should adjust the way of answering pathological results It is necessary to have good cooperation between urologists and pathologists to improve the possibility of diagnosis NMIBC in Viet Nam Key words: Bladder cancer; Transurethral resection PGS Khoa Niệu - Bệnh viện Bình Dân TP.HCM BSNT - Bệnh viện Bình Dân TP.HCM 18 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM NHI - PHỤ KHOA - NIỆU ĐẶT VẤN ĐỀ Các tài liệu chuyên ngành phân chia bướu BQ làm nhóm chính: khơng xâm lấn (Ta, T1, Tis) xâm lấn (T2-T4)[2,4] Nhóm khơng xâm lấn chiếm khoảng 75% tổng số bệnh nhân bướu BQ[3] Dù bướu BQ không xâm lấn hay xâm lấn cơ, cắt đốt nội soi bướu bàng quang (CĐNS bướu BQ) thủ thuật ngoại khoa thiết yếu để chẩn đoán, định giai đoạn, điều trị cho phần lớn bướu BQ nguyên phát tái phát CĐNS bướu BQ Ta, T1 gồm mục tiêu chính: (a) lấy trọn tổn thương thấy được; (b) lấy mẫu mô để xác định chất mô học bướu; (c) xác định giai đoạn (stage) độ biệt hóa (grade) [5,2] Theo dõi nhiều b/n CĐNS bướu BQ b/v Bình Dân số bệnh viện khác TP.HCM, số bệnh viện đầu ngành Niệu khoa Hà Nội Huế, nhận thấy vấn đề chưa đáp ứng phương pháp CĐNS sinh thiết, cách gởi mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm giải phẫu bệnh (GPB), cách trả lời kết GPB Vì thế, chúng tơi tiến hành khảo sát sơ tình hình CĐNS sinh thiết bướu BQ để có nhận định thực tế cơng tác chẩn đốn bướu BQ khơng xâm lấn ĐỚI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP Phương pháp nghiên cứu hồi cứu trường hợp CĐNS nội soi sinh thiết bướu BQ, từ tháng 3/2014-6/ 2017 Sở dĩ chọn mốc tháng 3/2014 kể từ phổ biến tài liệu hướng dẫn Hiệp hội Niệu khoa Châu Âu (2013) ung thư BQ không xâm lấn cơ[1] khoa Niệu A, b/v Bình Dân Các bệnh án thu thập chủ yếu bệnh viện Bình Dân Cũng thu thập số trường hợp bệnh viện có chuyên khoa Niệu TP.HCM số bệnh viện đầu ngành Niệu khoa Hà Nội Huế Ưu tiên trường hợp có bướu BQ nguyên phát, đơn độc, kích thước tương đối nhỏ (≤3cm) (theo khảo sát EORTC yếu tố nguy ung thư BQ)[7] Hạn chế khảo sát bướu BQ lớn (>3cm), tái phát, nhiều bướu Không chọn trường hợp bướu BQ từ đầu biết khả bướu BQ xâm lấn an lan thành BQ di Loại trừ trường hợp chống định nội soi CĐNS sinh thiết bướu BQ: nhiễm trùng niệu cấp chưa điều trị ổn, rối loạn đông máu chưa điều chỉnh, hẹp niệu đạo không tiến hành thủ thuật nội soi qua niệu đạo… TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Vì tính chất khó chẩn đốn phức tạp tiến triển, bướu BQ dạng Cis không đề cập nghiên cứu Nghiện cứu đề cập đến phương tiện nội soi BQ tiêu chuẩn, chưa đề cập đến kỹ thuật nội soi cao cấp gần soi BQ ánh sáng tím (violet light or fluorescent cystoscopy) hay cịn gọi là chẩn đoán quang-động (PDDhotodynamic diagnosis), soi BQ dải băng tần hẹp (NBI- narrow band imaging) KẾT QUẢ 30 bệnh án đã được khảo sát từ tháng 3/20146/2017 Tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân, bệnh viện ĐH Y Dược, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Trung tâm Chẩn đoán Y khoa Medic (TP Hồ Chí Minh), bệnh viện Việt Đức (Hà Nội), bệnh viện Trung Ương (Huế) Một số bệnh án điển hình Bệnh án 1: B/n Nguyễn Thiên T., Nam, 66 tuổi, đến khám b/v Bình Dân tháng 2/2017 bướu BQ tái phát Trước tháng (11/2016), sau phát bướu BQ b/v Đại học Y Dược TP.HCM, b/n CĐNS trọn bướu Kết GPB ghi nhận “carcinoma tế bào chuyển tiếp biệt hóa kém” Khi đến b/v Bình Dân, siêu âm CT scan phát có bướu BQ tái phát nghi có thâm nhiễm mơ mỡ cạnh BQ chèn ép miệng niệu quản làm ứ nước thận (T) B/n mổ cắt BQ ngày 20/2/2017, ghi nhận lúc mổ thành BQ dính chặt vào mô lân cận, cắt tận gốc mà cắt làm đưa niệu quản da GPB xác nhận “carcinoma tế bào chuyển tiếp, biệt hóa kém, xâm lấn cơ” Nhận xét: Lần CĐNS tháng 11/2016 gởi GPB không quy cách, trả lời kết khơng xác định xem có xâm lấn hay không Hậu b/n không điều trị sớm ung thư BQ xâm lấn dẫn đến tiến triển bệnh giai đoạn muộn Bệnh án 2: B/n Lê Văn M., 72 tuổi, chẩn đốn bướu BQ đơn độc với kích thước nhỏ ~ 1,2cm Ngày 14/4/2017, b/n CĐNS sinh thiết trọn bướu Các mẫu bệnh phẩn chia làm mẫu gởi làm xét nghiệm GPB Kết trả lời ngày 20/4/2017: “(1) Carcinoma niệu mạc dạng nhú độ thấp; (2) Margin an toàn” 19 NHI - PHỤ KHOA - NIỆU Nhận xét: Phẫu thuật viên có lấy rìa bướu xem cịn sót tế bào ác tính hay khơng, khơng có hành vi đánh giá xem bướu BQ có xâm lấn hay khơng? Về phía GPB, việc trả lời xác định ung thư BQ (carcinoma niệu mạc dạng nhú), không xác định mức độ xâm lấn bướu (đã xâm lấn BQ chưa? Trường hợp chưa xâm lấn cịn lớp niêm mạc (Ta) hay xâm nhập lớp niêm (T1)? Còn “độ thấp” “độ ác thấp” grade 1? Bệnh án 3: B/n Phạm Văn N., 64 tuổi Ngày 23/4/2014, khám bệnh b/v Đại học Y Dược TP.HCM tiểu máu B/n soi BQ phát bướu BQ, sinh thiết gởi GPB Kết GPB ghi nhận “u nhú tế bào chuyển tiếp” B/n tự đến b/v Bình Dân xin điều trị Tại b/v Bình Dân, b/n CĐNS bướu BQ ngày 29/5/2014 Khi nội soi phát có nhiều bướu nhỏ rải rác BQ, nên phẫu thuật viên chọn bướu to ~ 3cm để CĐNS sinh thiết Các mẫu mô gởi làm xét nghiệm GPB với thích (1) Khối bướu chính; (2) Rìa bướu; (3) Đáy bướu Kết GPB ghi nhận mẫu (1) (2) “carcinoma tế bào chuyển tiếp, biệt hóa vừa, độ ác thấp”; Mẫu (3) “khơng có tế bào ác” Nhận xét: Lần đọc kết GPB tháng 4/2014 chưa xác định mức độ tiến tiển bướu BQ có xâm lấn hay chưa, nên không đủ sở để tiếp tục điều trị Lần CĐNS b/v Bình Dân,phẫu thuật viên có ý thức gởi mẫu, khơng ghi rõ u cầu cần xem đáy bướu có mơ khơng xem có tế bào ác tính xâm lấn khơng Vì trả lời khoa GPB khơng xác nhận cho b/n có phải xếp vào ung thư BQ xâm lấn hay không Dù sao, trường hợp nên CĐNS lần rìa bướu có tế bào ác nghĩa khả cịn sót bướu đáy bướu cần lấy thêm để khảo sát lớp Bệnh án 4: B/n Mai Xuân Ch., 61 tuổi Đến khám b/v Bình Dân tháng 5/2014 xin điều trị bướu BQ Trước tháng, b/n khám Trung tâm Chẩn đốn Y khoa Hịa Hảo tiểu máu Đã nội soi sinh thiết cho kết GPB “carcinoma tế bào chuyển tiếp độ ác cao” B/n CĐNS sinh thiết ngày 28/5/2014, gởi làm xét nghiệm GPB mẫu: (1) Khối bướu chính; (2) Rìa bướu; (3) Đáy bướu Kết GPB ghi nhận “carcinoma tế bào chuyển tiếp, biệt hóa vừa, độ ác 20 thấp”, “rìa bướu có tế bào ác”, “chân bướu có tế bào ác xâm lấn cơ” Nhận xét: Việc nội soi sinh thiết mẫu nhỏ bướu không đủ Trả lời GPB tháng 3/2014 Medic không xác định có xâm lấn hay khơng, khơng đủ để đánh giá mức độ tiến triển bướu BQ, nên không đủ sở để tiến hành điều trị Cách đọc kết b/v Bình Dân đạt yêu cầu Bệnh án 5: B/n Nguyễn Văn Đ., nam, 65 tuổi, đến khám bệnh b/v Bình Dân tiểu máu Chẩn đốn hình ảnh phát bướu nhỏ vách trái BQ (siêu âm cho kích thước ~ 2cm, cịn CT scan cho kích thước ~ 1,3cm) B/n CĐNS ngày 7/3/2017, gởi mẫu làm xét nghiệm GPB: (1) bướu; (2) rìa bướu; (3) đáy bướu Trả lời kết GPB ngày 13/3/2017: mẫu (1) ghi nhận “carcinoma tế bào chuyển tiếp biệt hóa cao”; mẫu (2) (3) “khơng có tế bào ác chưa xâm lấn cơ” Nhận xét: CĐNS yêu cầu xét nghiệm GPB quy cách Trả lời GPB đạt yêu cầu, giúp xác định ung thư BQ chưa xâm lấn BÀN LUẬN Nội soi sinh thiết bàng quang có cịn phù hợp khơng ? Các sách giáo khoa từ 10 năm qua xác định cắt đốt nội soi qua niệu đạo (TUR-transurethral resection) cho bướu BQ phương pháp điều trị cho thương tổn thấy (visible) thực (feasible) cung cấp mẫu mô cho xét nghiệm GPB để xác định độ xâm lấn (stage) độ biệt hóa (grade)[5,6] Đối với cho bướu BQ nhỏ (≤3cm), không qua nhiều bướu (≤3), nên CĐNS sinh thiết trọn Chúng cho soi BQ thấy bướu có kích thước lớn (>3cm), q nhiều bướu (>3), phương tiện chẩn đốn hình ảnh thấy rõ bướu BQ có xâm lấn hay xâm lấn ngồi BQ, CĐNS sinh thiết lấy mẫu mơ điển hình để xác định chất mức độ ác tính bướu, sau đốt cầm máu để tránh tiểu máu sau sinh thiết mà nhiều trở thành biến chứng nguy hiểm Dù sao, nội soi sinh thiết đơn thuẩn khơng cịn phù hợp khơng nên thực TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM NHI - PHỤ KHOA - NIỆU Cách ghi phiếu yêu cầu giải phẫu bệnh để tránh sai sót Khi tiến hành CĐNS sinh thiết trọn bướu BQ, bác sĩ niệu khoa nên gởi mẫu mô làm xét nghiệm GPB chia làm lọ: (1) Khối bướu chính; (2) Rìa bướu, vị trí nghi ngờ sót; (3) Đáy bướu Chúng tơi khun phẫu thuật viên nên ghi chú: “xem bệnh phẩm có lớp BQ khơng ? Và xin xác định có tế bào ác tính xâm lấn lớp khơng ?” Cách trả lời kết giải phẫu bệnh Các bác sĩ chuyên khoa GPB nên hiểu nhu cầu bác sĩ niệu khoa lĩnh vực bướu BQ: (1) Cần đánh giá chất ác tính bướu (ví dụ: ung thư tế bào chuyển tiếp); (2) Mức độ xâm lân (staging); (3) Mức độ biệt hóa (grading); (4) Và điều quan trọng xem có lớp diện mẫu mơ sinh thiết khơng, có có tế bào ác xâm lấn khơng? Hiện nay, thấy nhiều nơi trả lời câu hỏi chất bướu độ biệt hóa Tuy nhiên, chưa thấy có khoa hay đơn vị GPB trả lời việc phân độ bướu Ta, T1 hay Tis, nhiều nơi thiếu sót chưa ý trả lời vấn đề xâm lấn bàng quang CĐNS lần (second look) Theo AUA guideline năm 2016, định nên làm CĐNS lần bao gồm[4]: (1) Lần CĐNS đầu chưa lấy hết bướu; (2) Bướu BQ Ta, nguy cao, độ biệt hóa (high-risk, high grade Ta): nên làm lại vòng tuần; (3) Bướu BQ T1: nên làm lại vòng tuần Chúng nhận thấy định chưa quan tâm mức nhiều bệnh viện có chuyên khoa Niệu, dẫn đến nhiều b/n sẽ bị bỏ sót tái phát ung thư BQ nguy hiểm KẾT LUẬN Khảo sát sơ số bệnh viện khoa Niệu TP.HCM, ghi nhận có nhiều b/n bị bướu BQ khơng tiến hành CĐNS sinh thiết quy cách để thực cơng tác chẩn đốn Việc xác định bướu BQ chất bướu, độ TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM xâm lấn, độ biệt hóa có hay không xâm lấn hay không xâm lấn quan trọng, làm thay đổi hẳn tiên lượng bệnh ảnh hưởng lớn đến hướng điều trị cho bệnh nhân Chuyên ngành niệu khoa chuyên ngành giải phẫu bệnh nước ta cần có buổi họp chuyên đề để cải thiện vấn đề cịn tồn nêu chẩn đốn ung thư BQ, nhằm giúp gia tăng khả sống cho bệnh lý xem ác tính phổ biến niệu khoa TÀI LIỆU THAM KHẢO Babjuk M, Burger M, Zigeuner R, et al (2013) EAU Guidelines on Non–Muscle-invasive Urothelial Carcinoma of the Bladder: Update 2013 Eur Urol 64: pp 639-533 Babjuk M, et al (2016) EAU guideline on Nonmuscle-invasive Bladder Cancer (Ta, T1 and CIS) Burger, M., et al (2013) Epidemiology and risk factors of urothelial bladder cancer Eur Urol, 63: 234- Chang SS, et al (2016) Diagnosis and treatment of non-muscle invasive bladder cancer: AUA/SUO guideline Herr HW (2006) Transurethral Resection of Bladder Tumor In “Textbook of Bladder Cancer”, edited by Lerner SP, Shoenberg MP, Stenberg CN; Taylor & Francis publication, chap 27: pp 299-309 Jones JS, Campbell SC (2007) Non-MuscleInvasive Bladder Cancer (Ta, T1, and CIS) In “Campbell-Walsh Urology”, 9th edition; Edited by Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW and Peters CA; Saunder-Elsevier publication, Section XV, chap 76 Sylvester, R.J., et al (2006) Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials Eur Urol 49: 466-469 21 ... chính: khơng xâm lấn (Ta, T1, Tis) xâm lấn (T2-T4)[2,4] Nhóm khơng xâm lấn chiếm khoảng 75% tổng số bệnh nhân bướu BQ[3] Dù bướu BQ không xâm lấn hay xâm lấn cơ, cắt đốt nội soi bướu bàng quang (CĐNS... BQ không tiến hành CĐNS sinh thiết quy cách để thực cơng tác chẩn đốn Việc xác định bướu BQ chất bướu, độ TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM xâm lấn, độ biệt hóa có hay khơng xâm lấn hay khơng xâm. .. có tế bào ác chưa xâm lấn cơ? ?? Nhận xét: CĐNS yêu cầu xét nghiệm GPB quy cách Trả lời GPB đạt yêu cầu, giúp xác định ung thư BQ chưa xâm lấn BÀN LUẬN Nội soi sinh thiết bàng quang có cịn phù