GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của DI căn HẠCH CẠNH ĐỘNG MẠCH

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA DI CĂN HẠCH CẠNH ĐỘNG MẠCH CHỦ TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẦU TỤY Nguyễn Thị Lan1,, Phạm Hoàng Hà1, Đỗ Tuấn Anh1, Nguyễn Thành Khiêm1, Đỗ Hải Đăng2, Nguyễn Văn Hùng2 Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu đánh giá tính chất di hạch, biến chứng thời gian sống thêm nhóm hạch cạnh động mạch chủ (hạch 16) dương tính âm tính Nghiên cứu dạng mô tả hồi cứu, chọn mẫu thuận tiện 42 bệnh nhân ung thư đầu tụy mổ cắt khối tá tụy, nạo vét hạch tiêu chuẩn sinh thiết nhóm hạch 16 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 4/2014 đến tháng 11/2019 Kết cho thấy số hạch nạo vét nhóm có hạch 16 dương tính cao khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Có khác biệt số hạch dương tính nhóm (6,83 ± 2,48 0,81 ± 0,98) (p = 0,003) Thời gian sống thêm tồn cùa nhóm dương tính 16,7 ± 2,4 tháng, thấp so với nhóm cịn lại (p < 0,05) Vì vậy, di hạch 16 yếu tố tiên lượng xấu Cần xác định di hạch 16 trước sinh thiết tức mổ để định phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân ung thư đầu tụy Từ khóa: Hạch cạnh động mạch chủ, ung thư tụy, thời gian sống thêm toàn bộ, biến chứng, nạo vét hạch I ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tụy ung thư đường tiêu hóa ác tính hay gặp Theo thống kê, khoảng 460,000 trường hợp mắc 430,000 trường hợp tử vong năm giới, Việt Nam, số người tử vong khoảng 1000 trường hợp.1 Nguyên nhân bệnh nhân thường đến giai đoạn muộn, có 10 - 20% bệnh nhân cịn định mổ Phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy kèm nạo vét hạch coi phương pháp điều trị triệt căn.2 Với ung thư tụy, di hạch yếu tố tiên lượng xấu Ung thư tụy thường di hạch sớm tỉ lệ sống sau năm sau điều trị triệt đạt 10 - 15% Ngoài ra, nạo vét hạch rộng rãi làm tăng tỉ lệ biến chứng chảy máu, tiêu chảy 3… Vì vậy, việc lựa chọn nhóm hạch cần phải nạo vét ung thư tụy chủ đề gây nhiều tranh luận Vai trò di nhóm hạch cạnh động mạch chủ (nhóm 16) (theo phân loại Nhật Bản) ung thư tụy chủ đề bàn luận nhiều Có tác giả cho nhóm hạch nên nạo vét thường quy, có tác giả khơng ủng hộ quan điểm chí cho hạch 16 dương tính thể ung thư tụy di xa khơng cịn định mổ triệt căn.4 Nghiên Tác giả liên hệ: Nguyễn Thị Lan, 42 bệnh nhân (bệnh nhân) ung thư đầu tụy phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch tiêu chuẩn Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 4/2014 đến 11/2019 Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh viện Việt Đức Email: dr.nguyenlanvd@gmail.com Ngày nhận: 20/10/2020 Ngày chấp nhận: 28/12/2020 52 cứu chúng tơi nhằm đánh giá khác biệt tính chất di hạch, biến chứng thời gian sống thêm nhóm hạch 16 dương tính âm tính, từ đưa khuyến cáo với trường hợp ung thư đầu tụy có di hạch nhóm 16 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng TCNCYH 137 (1) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC bệnh nhân có khối u vùng đầu tuỵ chẩn đốn hình ảnh; kết giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến tuỵ Được phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch tiêu chuẩn sinh thiết hạch nhóm 16 theo quy trình nghiên cứu Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thơng tin nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mắc ung thư khác: Ung thư bóng Vater, ống mật chủ ung thư di đến tụy, mắc ung thư phối hợp Ung thư tụy di đến quan khác Bệnh lý phức tạp ảnh hưởng đến tính mạng Phương pháp Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện (Từ sổ phẫu thuật sổ vào viện khoa Ung bướu, Ghép tạng Phẫu thuật tiêu hóa) thời gian nghiên cứu Quy trình nạo vét hạch tiêu chuẩn (theo Nhật Bản): Nạo vét hạch tiêu chuẩn bao gồm nhóm (quanh động mạch gan chung), nhóm 12 khối bệnh phẩm phần xa ống mật chủ (2 phía dây chằng gan tá tràng, bao gồm hạch sau tĩnh mạch cửa), hạch nhóm (dưới mơn vị) nhóm (trên môn vị) lấy bỏ bệnh phẩm nạo vét riêng bảo tồn môn vị, tĩnh mạch vị mạc nối thắt tận gốc, hạch nhóm 17 (mặt trước đầu tụy) nhóm 13 (mặt sau đầu tụy) lấy bỏ bệnh phẩm, nhóm 14 (nửa phải động mạch mạc treo tràng trên) Nhóm 16 khơng vét tồn mà sinh thiết để đánh giá di hạch Biến số nghiên cứu: Thu thập thông tin chung bệnh nhân, đặc điểm lâm sàng (triệu chứng, toàn trạng, BMI); kết cận lâm sàng TCNCYH 137 (1) - 2021 (đặc điểm u cắt lớp vi tính, hóa sinh: AST, ALT, bilirubin tồn phần bilirunbin trực tiếp, albumin, chất thị u CA19 - 9, kết giải phẫu bệnh, giai đoạn bệnh theo TNM); kết phẫu thuật, nạo vét hạch (số hạch vét được, số hạch dương tính chặng hạch xác định giải phẫu bệnh), thời gian nằm viện biến chứng sau phẫu thuật (rò tụy – theo tiêu chuẩn ISGPS, chảy máu, nhiễm khuẩn), thời gian sống thêm tồn Phân tích liệu Số liệu phân tích phần mềm SPSS 20,0, sử dụng cơng cụ phân tích định tính định lượng, phân tích đánh giá thời gian sống thêm nhóm: Nhóm 1: Nhóm có hạch 16 dương tính Nhóm 2: Nhóm có hạch 16 âm tính Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu thực bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy chẩn đoán điều trị theo quy trình thống nhất, khơng có ưu tiên việc lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân Các thông tin cá nhân người bệnh tham gia nghiên cứu bảo mật sử dụng cho mục đích nghiên cứu Nghiên cứu cho phép lãnh đạo khoa, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Hội đồng Đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội phê duyệt (số nghiên cứuS10/BB - HĐĐĐ) ngày 14/2/2019 Bệnh nhân có quyền rút khỏi nghiên cứu III KẾT QUẢ Từ tháng 4/2014 đến 11/2019, thực kỹ thuật nạo vét hạch tiêu chuẩn kèm sinh thiết hạch nhóm 16 phẫu thuật cắt khối tá tụy cho 42 bệnh nhân ung thư đầu tụy, kết sau 53 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Tuổi trung bình Giới Thời gian mắc Gầy sút cân BMI Phân loại n % < 60 21 50 ≥ 60 21 50 Nam 32 76,2 Nữ 12 23,8 < 12 tháng 23 54,8 ≥ 12 tháng 19 45,2 Có 14 33,3 < 18,5 14,3 Tỷ lệ nam: nữ 3,2:1, độ tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 60, Tỷ lệ bệnh nhân trạng trước mổ (BMI < 18,5) chiếm 14% trường hợp Bảng Đặc điểm giải phẫu bệnh khối u đầu tụy Đặc điểm Phân loại Nhóm Nhóm > cm 31 ≤ cm T1 T2 T3 27 T4 N0 18 N1 18 I II 29 III Cao Trung bình 14 Thấp Khơng biệt hóa Số hạch nạo vét 16,2 ± 4,8 12,2 ± 7,5 Số hạch dương tính* 6,83 ± 2,48 0,81 ± 0,98 Kích thước u Mức độ xâm lấn Mức độ di hạch Giai đoạn bệnh Độ biệt hóa *: p < 0,05 U chủ yếu xâm lấn mức độ T3 với 71% trường hợp bệnh nhân giai đoạn T4 xác định sau mổ, chưa điều trị hóa chất trước mổ Ba bệnh nhân thâm nhiễm sát bờ phải bó mạch mạc treo tràng (MTTT) phát mổ, TH xâm lấn TM cửa nối mạch, TH xâm lấn mạc treo đại tràng ngang phát sau mổ, bệnh nhân xâm lấn TM MTTT cắt đoạn xâm lấn Tỷ lệ bệnh nhân có di hạch vùng (N1) 50% nhóm 100% nhóm (trung bình 54 TCNCYH 137 (1) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 57,1%) Đa số bệnh nhân giai đoạn muộn với 88% bệnh nhân giai đoạn II, III Ung thư biểu mơ độ biệt hóa trung bình chiếm đa số nhóm Số hạch nạo vét nhóm 16,2 ± 4,8 nhóm 12,2 ± 7,5 hạch, sụ khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Có khác biệt có ý nghĩa số hạch dương tính nhóm (6,83 ± 2,48 so với 0,81 ± 0,98) (p = 0,003) Bảng Thời gian mổ, biến chứng sau mổ cắt khối tá tụy Đặc điểm Giá trị Thời gian mổ (phút) 333,4 ± 81,1 Chảy máu 4,8% Tiêu chảy 4,8% Rò tụy 11,9% Thời gian mổ trung bình 334,1 phút, biến chứng sau mổ liên quan đến mổ cắt khối tá tụy kèm nạo vét hạch hay gặp chảy máu, tiêu chảy (chiếm 4,8%) rò tụy (11,9%) Đồ thị So sánh thời gian sống thêm nhóm hạch 16 dương tính âm tính Thời gian sống thêm nhóm có hạch 16 dương tính 16,7 ± 2,4 tháng (min - max: 19 tháng) nhóm có hạch 16 âm tính TCNCYH 137 (1) - 2021 20,9 ± (min - max: - 59 tháng) Sự khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê (p = 0,043) (Đồ thị 1) Tỉ lệ sống thêm sau năm nhóm 16 dương tính 33,3%, nhóm 16 âm tính 66,7% V BÀN LUẬN Nạo vét hạch khái niệm không Với ung thư tuỵ, kĩ thuật đặc biệt quan trọng, ung thư tụy thường di hạch sớm, có độ ác tính cao, nhiều vịng bạch huyết xung quanh dễ di xa Đây phương pháp áp dụng thường quy nhiều phẫu thuật để đảm bảo khả triệt căn, có ý nghĩa tiên lượng sống bệnh nhân Hai phương pháp áp dụng nhiều nạo vét hạch tiêu chuẩn nạo vét hạch mở rộng.5 Theo Yoshzjkmi Kawarada, ung thư tụy di theo đường bạch huyết phúc mạc phúc mạc.6 Hơn nữa, nạo vét hạch mở rộng làm mổ kéo dài, tăng nguy tiêu chảy.7 Vì vậy, nghiên cứu áp dụng phương pháp nạo vét hạch tiêu chuẩn nhằm kéo dài thời gian sống thêm hạn chế biến chứng cho bệnh nhân Nhóm 16 khơng vét tồn mà lấy phần để sinh thiết đánh giá mức độ di Về đối tượng nghiên cứu, đa số bệnh nhân nam giới, tỉ lệ nam:nữ 3,2:1, bệnh nhân 60 tuổi chiếm 50% Các bệnh nhân đến giai đoạn muộn u tiến triển Gần 70% bệnh nhân có giá trị men gan, bilirubin tồn phần cao lần giới hạn nồng độ CA19 - 100 UI/ml Hơn 70% bệnh nhân giai đoạn T3 10 bệnh nhân (chiếm 23,8%) giai đoạn T4 phẫu thuật, có bệnh nhân thâm nhiễm sát bờ phải bó mạch MTTT phát mổ, bệnh nhân xâm lấn mạc treo đại tràng ngang phát sau mổ, bệnh nhân xâm lấn TM cửa bệnh nhân xâm lấn TM MTTT cắt đoạn mạch xâm lấn 55 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hạch nhóm 16 dương tính gặp trường hợp, chiếm gần 15% Kết gần tương đồng với tác giả Paiella.4 Theo tác giả Nhật Bản, di hạch nhóm 16 thuộc di hạch chặng thứ 3, chặng hạch cuối trước chúng vào hệ bạch huyết trung tâm Trong đó, hạch chặng bao gồm hạch lấy với bệnh phẩm cắt đầu thân đuôi tụy Di hạch chặng hạch không thuộc chặng coi di xa, bao gồm nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 7, 9, 10, 11p, 11d, 15, 16a2, 16b1, 18 Vì vậy, yếu tố tiên lượng xấu Điều minh chứng qua số hạch nạo vét cao khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Có khác biệt có ý nghĩa số hạch dương tính nhóm (6,83 ± 2,48 so với 0,81 ± 0,98) (p = 0,003) Thời gian sống thêm 16,7 ± 2,4 tháng, tương tự nghiên cứu tác giả Hackert thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm hạch 16 âm tính.9 Một nghiên cứu nhóm hạch 16 dương tính điều trị hóa chất thời gian sống thêm khơng khác biệt so với nhóm cắt khối tá tụy thơng thường khơng điều trị hóa chất.10 Vì vậy, theo chúng tơi, việc nạo vét hạch thường quy cho nhóm khơng cần thiết Tuy nhiên cần thêm nghiên cứu đánh giá tiên lượng sống nhóm hạch 16 dương tính hóa chất từ đầu nhóm hạch 16 dương tính mổ cắt khối tá tụy nạo vét hạch để đánh giá xác vai trị hóa chất điều trị bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đầu tụy có hạch 16 dương tính Chúng tơi cho rằng, với trường hợp u đầu tụy, nên đưa sinh thiết tức hạch nhóm 16 vào quy trình phẫu thuật cắt khối tá tụy để xác định tiên lượng khả phẫu thuật triệt Ngoài ra, xác định di hạch nhóm 16 qua chẩn đốn hình ảnh phương án tính đến 56 V KẾT LUẬN Di hạch nhóm 16 yếu tố tiên lượng xấu ung thư tụy, thể ung thư tụy di xa, với thời gian sống thêm giảm, trung bình 16,7 ± 2,4 tháng Theo chúng tôi, cần xác định di hạch 16 trước mổ sinh thiết tức mổ để định phương pháp điều trị cho bệnh nhân, nâng cao hiệu điều trị cho bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy Lời cảm ơn Nhóm nghiên cứu xin chân thành cảm ơn lãnh đạo, nhân viên phòng ban: khoa Ghép tạng, Phẫu thuật tiêu hóa Ung bướu – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức tạo điều kiện để nhóm thu thập đầy đủ thông tin bệnh nhân xây dựng đề tài TÀI LIỆU THAM KHẢO Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries CA: a cancer journal for clinicians 2018;68 (6):394 - 424 Yokoyama Y, Nimura Y, Nagino M Advances in the treatment of pancreatic cancer: limitations of surgery and evaluation of new therapeutic strategies Surgery today 2009;39 (6):466 - 475 Pavlidis TE, Pavlidis ET, Sakantamis AK Current opinion on lymphadenectomy in pancreatic cancer surgery Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2011;10 (1):21 - 25 Paiella S, Sandini M, Gianotti L, Butturini G, Salvia R, Bassi C The prognostic impact of para - aortic lymph node metastasis in pancreatic cancer: A systematic review and meta - analysis European journal of surgical oncology: the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association TCNCYH 137 (1) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC of Surgical Oncology 2016;42 (5):616 - 624 Tol JA, Gouma DJ, Bassi C, et al Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: a consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS) Surgery 2014;156 (3):591 - 600, Kawarada Y, Isaji S Modified standard (D1 + alpha) pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer Journal of gastrointestinal surgery: official journal of the Society for - Biliary - pancreatic sciences 2012;19 (3):230 - 241 Kondo S Japanese Pancreas Society Staging Systems for Pancreatic Cancer In: Neoptolemos JP, Urrutia R, Abbruzzese JL, Büchler MW, eds Pancreatic Cancer New York, NY: Springer New York; 2010:1035 - 1050, Hackert T, Niesen W, Hinz U, et al Radical surgery of oligometastatic pancreatic cancer European journal of surgical oncology: the journal of the European Society of Surgical Surgery of the Alimentary Tract 2000;4 (3):227 - 228 Nimura Y, Nagino M, Takao S, et al Standard versus extended lymphadenectomy in radical pancreatoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas: long - term results of a Japanese multicenter randomized controlled trial Journal of hepato Oncology and the British Association of Surgical Oncology 2017;43 (2):358 - 363 10, Kim JS, Hwang HK, Lee WJ, Kang CM Unexpected Para - aortic Lymph Node Metastasis in Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: a Contraindication to Resection? Journal of Gastrointestinal Surgery 2019 Summary PROGNOSTIC VALUE OF POSITIVE PARA - AORTIC LYMPH NODE IN CURATIVE RESECTION FOR PANCREATIC ADENOCARCINOMA The study was conducted to assess lymph node (LN) metastasis, complications and overall survival between postive and negative para - aortic LN (LN 16) The research was conducted retrospectively with convenient sampling of 42 patients who underwent pancreaticoduodenectomy, standard lymphadenectomy and LN 16 biopsy at Viet Duc Hospital from April 2014 to November 2019 The results showed the number of resected LN was higher in the LN 16 positive, although the difference was not statistically significant (p > 0,05) There was a significant difference in the number of positive LN between the two groups (6.83 ± 2.48 versus 0,81 ± 0,98) (p = 0,003) The overall survival time of for LN 16 positive group was 16.7 ± 2.4 months, which was statistically significantly lower than the other group (p < 0,05) In conclusion, LN16 metastasis is a bad prognostic factor Surgeons should determine LN16 metastasis by biopsy to decide the optimal treatment for patients with pancreatic head cancer Keywords: Para - aortic lymph node, pancreatic cancer, overall survival, complications, lymphadenectomy TCNCYH 137 (1) - 2021 57 ... Bản, di hạch nhóm 16 thuộc di hạch chặng thứ 3, chặng hạch cuối trước chúng vào hệ bạch huyết trung tâm Trong đó, hạch chặng bao gồm hạch lấy với bệnh phẩm cắt đầu thân đuôi tụy Di hạch chặng hạch. .. thêm nghiên cứu đánh giá tiên lượng sống nhóm hạch 16 dương tính hóa chất từ đầu nhóm hạch 16 dương tính mổ cắt khối tá tụy nạo vét hạch để đánh giá xác vai trị hóa chất điều trị bệnh nhân ung thư... thuật triệt Ngoài ra, xác định di hạch nhóm 16 qua chẩn đốn hình ảnh phương án tính đến 56 V KẾT LUẬN Di hạch nhóm 16 yếu tố tiên lượng xấu ung thư tụy, thể ung thư tụy di xa, với thời gian sống thêm