TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA THANG ĐIỂM WFNS ĐỐI VỚI KẾT QUẢ XẤU SAU CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN DO VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO Vương Thị Thu Hiền1,2 Lương Quốc Chính2,3, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu nhằm xác định mối quan hệ hai thang điểm Hiệp hội Phẫu thuật Thần kinh Thế giới (WFNS) Hunt - Hess (H&H) với kết thực tế so sánh độ xác tiên lượng hai thang điểm Chúng tơi trích xuất liệu bệnh nhân chảy máu nhện vỡ phình động mạch não điều trị ba bệnh viện trung ương Hà Nội, Việt Nam từ 8/2019 đến 8/2020 Sử dụng phân tích hồi quy logistic đơn biến, chúng tơi tính tỷ suất chênh (OR) với khoảng tin cậy (CI) 95% tương ứng kết chức thần kinh xấu thời điểm 90 ngày cho mức độ nặng so sánh với mức độ nhẹ hai thang điểm Diện tích đường cong ROC tính tốn Chúng tơi tuyển chọn 168 bệnh nhân (≥ 18 tuổi) Đối với thang điểm WFNS, OR dao động từ 2,15 (95% CI: 0,50 - 9,20) tới 37,44 (95% CI: 9,53 - 163,25) tăng không so với thang điểm H&H (OR dao động từ 0,85 (95% CI: 0,23 - 3,19) tới 30,11 (95% CI: 8,66 - 104,75)) Diện tích đường cong thang điểm WFNS H&H 0,81 (95% CI: 0.73 - 0,88) 0,81 (95% CI: 0,74 - 0,89) Cả hai thang điểm WFNS H&H có độ xác cao dự báo kết chức thần kinh Bởi OR thang điểm WFNS tăng khơng khơng ưu thang điểm H&H tiên lượng bệnh nhân Từ khóa: chảy máu nhện, chảy máu não thất, chảy máu não, đột quỵ, thang điểm Hunt - Hess, thang điểm WFNS I ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu nhện có loạt dấu hiệu triệu chứng lâm sàng bao gồm: đau đầu, sợ ánh sáng, buồn nôn nôn, gáy cứng, suy giảm ý thức dấu hiệu thần khu trú.1,2 Ngồi vai trị chứng để chẩn đoán bệnh, dấu hiệu triệu chứng lâm sàng sử dụng để đánh giá mức độ nặng theo dõi khả hồi phục người bệnh.1 - Có nhiều thang điểm sử dụng lâm sàng để phân loại mức độ nặng bệnh nhân chảy máu nhện.1,2 Thông thường, thang Tác giả liên hệ: Lương Quốc Chính Bệnh viện Bạch Mai Email: luongquocchinh@gmail.com Ngày nhận: 16/09/2021 điểm phân loại bao gồm vài mức độ nặng khác nhau, mức độ nặng đặc trưng diện dấu hiệu triệu chứng lâm sàng định Tuy nhiên, nghiên cứu trước cho thấy có khác đáng kể kết đánh giá bác sĩ lâm sàng bệnh nhân chảy máu nhện phân loại hai biện pháp sử dụng phổ biến giới Việt Nam nay:6,7 thang điểm Hunt - Hess (H&H)3 Nishioka4 Kết đánh giá triệu chứng đau đầu gáy cứng thang điểm H&H có khác biệt lớn bác sĩ lâm sàng so sánh với kết đánh giá triệu chứng suy giảm ý thức theo thang điểm hôn mê Glasgow (GCS).7 Thang điểm chảy máu nhện Liên Ngày chấp nhận: 08/10/2021 TCNCYH 149 (1) - 2022 135 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC hiệp Phẫu thuật Thần kinh Thế giới (WFNS), dựa vào điểm GCS, với diện dấu hiệu thần kinh khu trú để thêm bớt mức độ nặng cho bệnh nhân có điểm GCS 14 13, thang điểm dễ sử dụng có độ xác cao tiên lượng bệnh nhân chảy máu nhện.5 Tuy nhiên, thang điểm WFNS chưa áp dụng phổ biến nghiên cứu Việt Nam Do vậy, mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá giá trị tiên lượng kết chức thần kinh xấu thang điểm WFNS bệnh nhân chảy máu nhện vỡ phình động mạch não II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Dữ liệu bệnh nhân nghiên cứu truy xuất từ sở liệu tuyển chọn tiến cứu bệnh nhân chảy máu nhện vỡ phình động mạch não nghiên cứu công bố trước chúng tơi.8 Tiêu chuẩn tuyển chọn Bệnh nhân có đầy đủ đặc điểm sau đây: - Tuổi ≥ 18 (năm) - Triệu chứng khởi phát xuất vòng ngày trước tuyển chọn vào nghiên cứu - Có máu khoang nhện phim chụp cắt lớp vi tính sọ não (hoặc trường hợp khơng thấy máu khoang nhện dựa vào diện hồng cầu và/hoặc sắc tố vàng xanthochromia (sự diện bilirubin) dịch não tủy) kết hợp với phình động mạch não xác định phim chụp cắt lớp vi tính 64 dãy não mạch não phim chụp mạch não số hóa xóa Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có số đặc điểm sau: - Thiếu liệu điểm GCS đánh giá (ví dụ: bệnh nhân đặt ống 136 nội khí quản trước tới bệnh viện trung ương) liệu thang điểm phân loại WFNS H&H thời điểm nhập viện - Không đánh giá kết chức thần kinh theo thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) thời điểm 90 ngày kể từ khởi phát triệu chứng Phương pháp Đây nghiên cứu mô tả tiến cứu đa trung tâm thực tất bệnh nhân chảy máu nhện vỡ phình động mạch não điều trị ba bệnh viện trung ương (Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức Bệnh viện Đại học Y Hà Nội) Hà Nội, Việt Nam từ tháng năm 2019 tới tháng năm 2020 Nội dung/chỉ tiêu nghiên cứu Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân chảy máu nhện phình động mạch não bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức cấp cứu, đột quỵ não phẫu thuật thần kinh (đã tập huấn thống phương pháp đánh giá thu thập liệu bệnh nhân nghiên cứu) khám đánh giá chức sống (ví dụ: điểm GCS, mạch, huyết áp ), dấu hiệu lâm sàng (ví dụ: triệu chứng đau đầu, gáy cứng dấu hiệu thần kinh khu trú ) Dựa vào điểm GCS phối hợp với xuất dấu hiệu thần kinh khu trú thời điểm nhập viện, bệnh nhân nghiên cứu chia thành nhóm mức độ nặng theo thang điểm WFNS sau: độ I (GCS = 15 điểm); độ II (GCS = 13 - 14 điểm khơng có liệt khu trú); độ III: GCS = 13 - 14 điểm có liệt khu trú); độ IV (GCS = - 12 điểm); độ V (GCS = - điểm).5 Ngoài ra, dựa vào triệu chứng thực thể đau đầu, gáy cứng, dấu hiệu thần kinh khu trú rối loạn ý thức thời điểm nhập viện, bệnh nhân nghiên cứu chia thành nhóm mức độ nặng theo thang điểm H&H sau: độ I (nhức đầu nhẹ khơng có triệu chứng gáy cứng TCNCYH 149 (1) - 2022 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nhẹ); độ II (nhức đầu vừa đến nặng, gáy cứng, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú ngoại trừ liệt dây thần kinh sọ); độ III (ngủ gà lú lẫn, dấu hiệu thần kinh khu trú nhẹ); độ IV (sững sờ, liệt nửa người trung bình nặng); độ V (hơn mê sâu, tư duỗi cứng não).3 Tại thời điểm 90 ngày sau khởi phát triệu chứng, bệnh nhân bác sĩ khám trực tiếp vấn qua điện thoại để đánh giá kết chức thần kinh theo thang điểm mRS, điểm mRS thay đổi từ (khơng có di USA) Số liệu trình bày dạng số tỷ lệ phần trăm biến phân loại dạng trung vị (medians) khoảng tứ phân vị (interquartile ranges/IQRs) dạng trung bình (means) độ lệch chuẩn (standard deviations/SDs) biến liên tục Tỷ suất chênh (odds ratios/ORs) kết chức thần kinh xấu (mRs = - 6) với khoảng tin cậy (confidence intervals/CIs) 95% tính tốn cho phân loại thang điểm WFNS H&H phân tích hồi quy chứng) (tử vong).9 - 11 Ngoài ra, thu thập số liệu nhân học (ví dụ: giới tuổi) bệnh nhân nghiên cứu Kết nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân có kết chức thần kinh xấu, tương ứng với điểm mRS thay đổi từ (di chứng nặng vừa) (tử vong),8,12 thời điểm 90 ngày sau khởi phát triệu chứng Kết nghiên cứu phụ tỷ lệ bệnh nhân tử vong thời điểm 90 ngày sau khởi phát triệu chứng logistic với phân loại mức độ nhẹ lấy làm tham chiếu Các đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) phần mềm phân tích vẽ, diện tích đường cong tính tốn để xác định độ xác dự đoán kết chức thần kinh xấu hai thang điểm WFNS H&H Trong tất phân tích, mức độ ý nghĩa hai phía giá trị p nhỏ 0,05 coi có ý nghĩa thống kê Xử lý số liệu Đạo đức nghiên cứu Số liệu nghiên cứu xử lý phân tích phần mềm thống kê y học IBM SPSS version 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, 116 Nghiên cứu Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y sinh học Bệnh viện Bạch Mai (Quyết định số: 3288/QĐ - BM, 23/11/2020) phê duyệt III KẾT QUẢ Bảng Đặc điểm vào viện kết lâm sàng thời điểm 90 ngày sau khởi phát triệu chứng bệnh nhân chảy máu nhện vỡ phình động mạch não Đặc điểm kết Tổng số Giới (nam) Tuổi (năm), median (IQR) n (%) 168 77 (45,8) 57 (48 - 67) WFNS (vào viện) I 80 (47,6) II 14 (8,3) III (3,6) IV 50 (29,8) TCNCYH 149 (1) - 2022 137 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đặc điểm kết n (%) V 18 (10,7) H&H (vào viện) I 39 (23,2) II 45 (26,8) III 25 (14,9) IV 21 (12,5) V 38 (22,6) mRS (90 ngày) Tốt (0 - 3) 111 (66,1) Xấu (4 - 6) 57 (33,9) Tử vong (90 ngày) 39 (23,2) Trong thời gian nghiên cứu, tổng số có 168 bệnh nhân chảy máu nhện vỡ phình động mạch não nhập viện tuyển chọn vào nghiên cứu, có 77/168 (45,8%) bệnh nhân nam giới, tuổi trung bình 57 (48 - 67) năm Tỷ lệ bệnh nhân có kết chức thần kinh xấu (mRS = - 6) tử vong thời điểm 90 ngày sau khởi phát triệu chứng 33,9% (57/168) 23,2% (39/168) Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu vào viện kết lâm sàng trình bày Bảng Đối với thang điểm WFNS, OR dao động từ 2,15 (95% CI: 0,50 - 9,20) tới 37,44 (95% CI: 9,53 - 163,25) tăng không so với thang điểm H&H có OR giao động từ 0,85 (95% CI: 0,23 3,19) tới 30,11 (95% CI: 8,66 - 104,75) (Bảng 2) Tuy nhiên, diện tích đường cong ROC hai thang điểm WFNS (0,81; 95% CI: 0,731 - 0,88) H&H (0,81; 95% CI: 0,74 - 0,89) lại tương tự (Biểu đồ 1) Bảng OR kết chức thần kinh xấu (mRS = - 6) thời điểm 90 ngày thang điểm WFNS H&H Thang điểm n mRS = - 6, n (%) OR (95% CI) p I 80 (11,3) Tham chiếu - II 14 (21,4) 2,15 (0,50 - 9,20) 0,809 III (16,7) 1,58 (0,17 - 15,06) 0,137 IV 50 29 (58,0) 10,89 (4,46 - 26,59) 0,012 V 18 15 (83,3) 37,44 (9,53 - 163,25)