Bài giảng chăm sóc người bệnh cấp cứu bài 4 cnđd nguyễn thị thu hà

Bài PHÒNG CHỐNG SỐC CNĐD NGUYỄN THỊ THU HÀ Mục tiêu: Phân loại sốc, trình bày triệu chứng xử trí loại sốc nói chung Trình bày nguyên nhân, triệu chứng cách xử trí sốc phản vệ Trình bày biện pháp dự phịng sốc Áp dụng linh hoạt vào cơng tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân Nội dung: Sốc (Shock) hay gọi chống tình trạng bênh lý cấp diễn lượng máu thể giảm xuống đột ngột Sốc biểu lâm sàng tình trạng giảm huyết áp phối hợp với dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức gây nên rối loạn chuyển hoá tế bào Sốc xảy nhiều nguyên nhân như: chảy máu, chấn thương, bỏng, nhiễm khuẩn nặng, ngộ độc, nước, gãy xương… Phân loại: 1.1 Sốc giảm thể tích máu: tình trạng sốc giảm đột ngột thể tích lưu hành gây Các trường hợp gây chảy máu dẫn đến máu như: Chấn thương, dập cơ, trường hợp gây nước, điện giải sau ỉa chảy cấp, trường hợp sốt cao, say nắng, say nóng … 1.2 Sốc tim : nguyên nhân do: Nhồi máu tim Thông liên thất hoại tử vách Tràn dịch, tràn máu màng tim Nhồi máu phổi Rối loạn nhịp tim Chấn thương vùng tim 1.3 Sốc nhiễm khuẩn: Do nội độc tố vi khuẩn (những hợp chất phospholipo polysaccharid ) Thường vi khuẩn Gram (-): nhiễm khuẩn sau nạo phá thai, nhiễm khuẩn đường mật đường tiết niệu (sỏi mật, sỏi thận), nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 1.4 Sốc phản vệ: Nguyên nhân phản ứng thể với thuốc, vaccin, truyền nhầm nhóm máu, nhầm huyết thanh, nọc độc số sinh vật côn trùng cắn, ăn phải số thực phẩm hoa không phù hợp… Triệu chứng: Mạch nhanh (trên 120 lần/phút), mạch nhanh yếu, khó đếm động mạch quay cổ tay sốc nặng Vã mồ hôi trán, da lạnh, chân tay lạnh Sắc mặt xanh xám tái mét, tím đầu chi, da có mảng thâm tím (ấn vào nhạt chậm trở lại cũ) Tinh thần biểu lo lắng, li bì hay mê sảng, hoảng hốt Nếu đo huyết áp thấy huyết áp tụt tối đa 90mmHg, kẹt khơng đo được, HA thấp sốc nặng Nhịp thở nhanh Vô niệu thiểu niệu (dưới 30ml nước tiểu đầu) Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (trước truyền dịch): * Dưới cm H20 nghĩ tới sốc giảm thể tích máu * – cm H20 nghĩ tới sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ * Trên cm H20 nghĩ tới sốc tim 3 Xử trí: Nhằm mục tiêu tăng cường dịng máu tới tế bào, tăng cường oxy cho tế bào, chống lại co mạch ngoại biên 3.1 Duy trì đường dẫn khí: - Đưa bệnh nhân vào nơi yên tĩnh, thống khí, ấm áp tránh kích động mạch - Lau miệng cho bệnh nhân, hút đờm dãi, đặt canuyl Mayor (tránh tụt lưỡi bệnh nhân hôn mê) - Cho thở oxy mũi ( khoảng 6-10l/phút) hơ hấp hỗ trợ bệnh nhân có suy thở 3.2 Hồi phục thể tích tuần hồn: Cầm máu có vết thương chảy máu Nếu bệnh nhân cịn uống khơng bị tổn thương đường tiêu hố cho uống ngụm nước muối, nước đường hay nước sâm Truyền dịch truyền máu( truyền loại dung dịch đẳng trương có, trừ dung dịch ưu trương Thường truyền Natri clorua 9o/oo 500 – 1000 ml tốc độ nhanh khoảng 15 – 30 phút với sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, truyền chậm 24h dùng thuốc trợ tim vận mạch sốc tim Truyền máu: 500 – 1000 ml hay tuỳ theo số lượng máu đi) 3.3 Đặt Sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước tiểu 3.4 Theo dõi liên tục thông số dấu hiệu như: Nhịp thở, mạch, huyết áp, nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm, điện tâm đồ, tình trạng ý thức người bệnh (duy trì huyết áp tối đa khoảng 100 mmHg, lượng nước tiểu phải đạt 50 ml/giờ) 3.5 Lấy nhiệt độ, sốt phải cấy máu 3.6 Ghi điện tim, đặt monitor theo dõi điện tim 3.7 Xác định nguyên nhân gây sốc: Siêu âm tim, cấy máu, nội soi dày… 3.8 Thực thuốc: Tuỳ theo nguyên nhân gây sốc: - Kháng sinh sốc nhiễm khuẩn - Trợ tim: Digoxin tiêm t/m, Dopamin 200mg(Noradrenalin 1-2mg) pha với dịch truyền - Nếu có đơng máu rải rác lịng mạch giảm Fibrinogen, tiểu cầu: Heparin 100mg tiêm T/M Đặc biệt ý cân nhắc trước di chuyển bệnh nhân, di chuyển phải nhẹ nhàng, êm để tránh làm cho sốc xuất nặng thêm 4 Sốc phản vệ (Anaphylactic shock): Sốc phản vệ cấp cứu nội khoa khơng xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong nhanh suy hô hấp shock giảm thể tích 4.1 Nguyên nhân gây sốc: - Do thuốc: kháng sinh (Penicillin, betalactamin, Cephalosporin, tetracyclin, streptomycin, erythromycin), thuốc kháng viêm không steroid (salicylat, aminopyrin), vitamin C, thuốc giảm đau, gây mê (morphin, codein, meprobamat), thuốc gây tê (procain, lidocain, cocain, thiopental), thuốc để chẩn đoán (thuốc cản quang iode)… - Các hormon: insulin, ACTH - Các sản phẩm máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, gammaglobulin, acidamin - Các kháng độc tố: bệnh bạch hầu, uốn ván, rắn, nhện cắn - Nọc sinh vật côn trùng cắn: ong, bọ cạp, nhện, ong bắp cầy, rắn cắn, số loại cá biển - Do nhiều loại thực phẩm động vật, thực vật (dứa, nhộng, hải sản ) - Do lạnh… 4.2 Triệu chứng lâm sàng: Thường xuất sớm (vài phút dến vài giờ) sau tiếp xúc với tác nhân gây dị ứng - Diễn biến nhẹ: Mức độ nhẹ, bệnh nhân biểu bồn chồn, lo lắng, sợ hãi, đau đầu, chóng mặt, mẩn ngứa, xuất phù Quincke (phù quanh mao quản ngoại vi, ban sẩn phù, bờ ranh giới rõ, phần trung tâm thường có màu trắng Thường hay xuất mặt, gây đau ngứa, thường có đau bụng cấp kèm theo), buồn nơn, ho, khó thở, tê ngón tay, đau quặn bụng, người mệt mỏi, đái ỉa không tự chủ, huyết áp tụt, nhịp tim nhanh (130 – 150 lần/ phút) - Diễn biến trung bình: Bệnh nhân hoảng hốt, chống váng, mày đay khắp người, khó thở, chảy máu mũi, dày, rột, da tái nhợt, mạch không huyết áp không đo - Diễn biến nặng: Là diễn biến xảy phút với tốc độ chớp nhoáng Bệnh nhân vào mê, ngạt thở, da tím tái, co giật, huyết áp không đo tử vong sau vài phút Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng địi hỏi phải xử trí xác, kịp thời có khả cứu sống người bệnh 4.3 Xử trí: (Theo thông tư số 09 ngày 04/5/1999 Bộ y tế) * Xử trí chỗ: - Ngừng đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc dùng: tiêm , uống, bôi, nhỏ mắt, nhỏ mũi…) - Đặt bệnh nhân nằm chỗ, đầu thấp - Adrenalin thuốc để chống sốc phản vệ - Adrenalin dung dịch 1/1000 ( ống 1ml = mg): Tiêm da tiêm bắp sau xuất sốc phản vệ với liều sau: - Người lớn (trên 15 tuổi): 0,5 – ống 4.3 Xử trí: (Theo thông tư số 09 ngày 04/5/1999 Bộ y tế) - Trẻ em: Cần pha loãng ống 1ml (1mg) + 9ml nước cất = 10 ml (dung dịch 1/10.000) Sau tiêm 0,1ml/kg cân nặng, khơng q 0,3mg (1/3 ống) - Có thể tính liều Adrenalin 0,01 mg/kg cho trẻ em người lớn - Sau 10 – 15 phút tiêm lại liều huyết áp trở bình thường - ủ ấm, nằm đầu thấp, chân cao, theo dõi huyết áp 10 - 15 phút/ lần (tư nằm nghiêng có nơn) - Nếu trường hợp sốc nặng, đe doạ tử vong: Ngồi đường tiêm da, tiêm Adrenalin dung dịch 1/ 10.000 (pha loãng 1/10) qua đường tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản tiêm qua màng nhẫn giáp * tuyến có điều kiện trang thiết bị trình độ chun mơn áp dụng: + Xử trí suy hơ hấp: tuỳ theo tình mức độ cho sử dụng: Thở oxy qua ống thông mũi – thổi ngạt Bóp bóng Ambu có oxy Đặt ống nội khí quản, thơng khí nhân tạo Mở khí quản có phù môn Truyền tĩnh mạch chậm Aminophyllin 0,24g, 1mg/kg/giờ Terbutalin 0,2microgam /kg/phút (giãn phế quản) Thiết lập đường truyền tĩnh mạch Adrenalin để trì huyết áp: khoảng 2mg/giờ với người lớn, điều chỉnh liều theo huyết áp + Các thuốc khác: Methyl Prednisolon 1mg/kg/4 Lọ 0,04g NaCl 0,9% 1- lít người lớn, khơng q 20 ml/kg trẻ em lần Promethazin 0,5 – mg/kg tiêm bắp tiêm tĩnh mạch + Điều trị phối hợp: Uống than hoạt 1g/kg dị nguyên qua đường tiêu hố băng ép chi phía chỗ tiêm đường vào nọc độc Theo dõi bệnh nhân 24h sau huyết áp ổn định Đề phòng sốc tái phát 5 Dự phòng sốc: Sốc tình trạng bệnh lý xảy nhiều nguyên nhân khác nhau, xảy đâu, bệnh nhân nào, hậu sốc gây nặng nề, dẫn đến tử vong nhanh chóng khơng xử trí kịp thời xác Chính nên tất nhân viên y tế, người bệnh người nhà phải chủ động đề phòng sốc bằng: Tránh, hạn chế thận trọng tiếp xúc với tất yếu tố nguyên nhân gây sốc (chấn thương, gãy xương, nước, điện giải sau ỉa chảy, sốt cao, bệnh lý tim mạch, nhiễm khuẩn sau nạo phá thai, sau phẫu thuật, NK đường mật, đường tiết niệu, tiếp xúc với thuốc kháng sinh, hormon, máu sản phẩm máu, nọc sinh vật, côn trùng, thực phẩm gây dị ứng, thay đổi thời tiết khí hậu…) Khi bắt buộc phải sử dụng thuốc, hormon có khả gây sốc, truyền máu sử dụng sản phẩm máu… phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng người bệnh, làm test thử phản ứng người bệnh, phải luôn mang theo hộp dụng cụ, thuốc cấp cứu sốc phản vệ Nếu có triệu chứng sốc phải khẩn trương chống sốc theo phác đồ Bộ Y Tế ban hành ... dụng thu? ??c, hormon có khả gây sốc, truyền máu sử dụng sản phẩm máu… phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng người bệnh, làm test thử phản ứng người bệnh, phải luôn mang theo hộp dụng cụ, thu? ??c cấp cứu. .. áp không đo tử vong sau vài phút Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng địi hỏi phải xử trí xác, kịp thời có khả cứu sống người bệnh 4. 3 Xử trí: (Theo thông tư số 09 ngày 04/ 5/1999 Bộ y tế) * Xử trí chỗ:... tế, người bệnh người nhà phải chủ động đề phòng sốc bằng: Tránh, hạn chế thận trọng tiếp xúc với tất yếu tố nguyên nhân gây sốc (chấn thương, gãy xương, nước, điện giải sau ỉa chảy, sốt cao, bệnh