DỊCH tể học và VIỆC PHÒNG NGỪA NHIỄM VIRUS VIÊM GAN b CHÚNG TA ĐANG ở đâu

14:58, 21/10/2022 DỊCH TỂ HỌC VÀ VIỆC PHÒNG NGỪA NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B: CHÚNG TA ĐANG Ở ĐÂU ? Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết hệ | Thông tin hội nghị | Liên   DỊCH TỂ HỌC VÀ VIỆC PHÒNG NGỪA NHIỄM VIRUS VIÊM GAN  B: CHÚNG TA ĐANG Ở ĐÂU ? Việc thực đầy đủ chương trình tiêm chủng rộng khắp cho trẻ em giảm nhiều nguy tỉ lệ người mang bệnh mạn tính Rồi sau làm giảm tỉ lệ bệnh gan mạn tính ung thư gan nguyên phát HCC (HCC: hepatocellular carcinoma) Chương trình tiêm chủng khơng đạt  sử kiểm soát hiệu việc nhiễm virus  viêm gan B Sự thất bại chủng ngừa xảy đứa trẻ sanh bà mẹ có nồng độ virus máu cao hay lây nhiễm mang thai Những cá thể có tổn thương miễn dịch khơng đáp ứng với vaccin dễ bị nhiễm viêm gan virus B thời kỳ sau việc chủng ngừa vaccin xin phổ biến Những đột biến biểu sau thực chương trình tiêm chủng phổ biến; nhiên, điều khơng gây nên ảnh hưởng báo động thời điểm Do không tăng nguy nhiễm viêm gan virus B mạn trẻ em có miễn dịch phù hợp, nên chương trình tiêm chủng hỗ trợ phổ biến khơng có định Tuy nhiên, liều hỗ trợ đem đến nồng độ tương xứng đặc tính qn miễn dịch Qua hình minh họa thấy địa phương có tỉ lệ nhiễm siêu vi B cao tỉ lệ ung thư gan nguyên phát cao www.drthuthuy.com/reseach/DichTeHocVGB.html 1/7 14:58, 21/10/2022 DỊCH TỂ HỌC VÀ VIỆC PHÒNG NGỪA NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B: CHÚNG TA ĐANG Ở ĐÂU ? I.CHƯƠNG TRÌNH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG CHO TRẺ EM Chương trình tiêm chủng quốc gia cách phổ biến viêm gan virus B rộng khắp toàn quốc lần cho trẻ em thực Đài Loan vào tháng 7, 1984 việc chủng ngừa bao gồm trẻ sinh có mẹ mang HBsAg từ tháng 7, 1984 đến tháng năm 1986, áp dụng cho tất trẻ sinh từ tháng năm 1986, sau đến trẻ trước đến trường từ tháng năm 1987 đến tháng năm 1988 Nó mở rộng đến trẻ em đến trường, trẻ thiếu niên, sau áp dụng cho người trưởng thành từ 1988 đến 1990 Từ 1991, chương trình tiêm ngừa ghi nhận trẻ em tiểu học theo dõi em không chủng ngừa hay em không chủng ngừa đầy đủ chủng ngừa HBV lại Trước tháng năm 1992, lần vắc xin có nguồn gốc huyết (Hevac B; Pasteur Me rieux, Lyon, Pháp, hay …, vắc xin viêm gan B Lifeguard; Hsin- Chu, Đài Loan) sử dụng thời điểm 0, 1, 12 tháng tuổi Sau tháng năm 1992, ba liều vắc xin tái tổ hợp H-B – Vax II (5 cmg/ 0,5 ml; Merck Sharp & Dohme, Rahway, NJ) hay Engerix- B (20 cmg/ ml; SmithKline Beecham, Rixensart, Bỉ) sử dụng thời điểm tuần tuổi, tháng tháng Thêm vào miễn dịch chủ động vắc xin HBV, miễn dịch thụ động với globulin miễn dịch viêm gan virus B (HBIG) trung hòa HBV bị lây truyền từ mẹ sang giai đoạn sinh HBIG 0,5 ml (100 IU) phải dùng 24 h sau sinh HBIG dùng 24h sau sinh trẻ sơ sinh bị viêm gan virus B có kháng ngun e dương tính (HBe Ag) hay mức độ cao HBsAg (nồng độ qua lại > 1:1256 kiểm tra hemagglutination thụ động đảo ngược) mà bà mẹ mang bắt đầu chương trình Ba phương pháp miễn dịch phịng bệnh phổ biến dùng toàn giới nay, phụ thuộc vào tỉ lệ nhiễm HBV nguồn kinh phí nước (1) phụ nữ mang thai không sàng lọc HBsAg HBeAg huyết Tất đứa trẻ nhận liều (tại thời điểm 0, tháng tuổi) vắc xin HBV tái tổ hợp Đây chương trình cung cấp hiệu vừa phải với chi phí thấp Thái Lan nước có tỉ lệ nhiễm viêm gan virus B thấp/ vừa phải, thí dụ cho việc áp dụng kế hoạch (2) phụ nữ mang thai sàng lọc huyết HBsAg Những đứa trẻ có mẹ nguy cao với HBeAg (+) nhận HBIG 24h sau sinh cộng thêm việc chích ngừa vắc xin Tất trẻ em n hận liều (lúc 0, 1, tháng tuổi)vắc xin HBV tái tổ hợp Tất vắc xin HBIG dùng cho trẻ em chi trả phủ Kế hoạch bảo vệ giá trị sàng lọc HBeAg người mẹ gia tăng đắt tiền HBIG mà đắt nhiều so với vắc xin Kế hoạch áp dụng thích hợp Mỹ, nơi đất nước giầu có với tỉ lệ mắc HBsAg thấp (3) Để giảm giá tiền, HBIG dùng trẻ em sơ sinh có mẹ có HBsAg HBeAg dương tính Đài Loan Điều Đài Loan vùng dịch tể cao tỉ lệ mang HBsAg phụ nữ có thai cao khoảng 15% Kế hoạch đem lại miễn dịch thụ động cho đứa trẻ có mẹ có lượng virus cho máu cao, kế hoạch đem lại tự chuyển biến tốt lên đến www.drthuthuy.com/reseach/DichTeHocVGB.html 2/7 14:58, 21/10/2022 DỊCH TỂ HỌC VÀ VIỆC PHÒNG NGỪA NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B: CHÚNG TA ĐANG Ở ĐÂU ? Một yếu tố nguyên tắc cho chương trình tiêm chủng thành cơng tỉ lệ chích ngừa Chúng tơi xem tỉ lệ chích ngừa vắc xin tỉ lệ phần trăm trẻ em nhận đủ liều hay nhiều vắc xin HBV Tiền sử chích ngừa xác minh việc kiểm tra thẻ chích ngừa, tiểu sử lấy từ cha mẹ, ghi chép từ trung tâm sức khỏe, Đài Loan thông qua phương cách kiểm tra tỉ mỉ hệ thống sức khỏe cộng đồng nên tỉ lệ chích ngừa đủ vắc xin HBV cao khoảng 97% vào thời điểm Sự thay đổi tương lai vùng châu Á Thái bình dương nâng quỹ kinh phí đủ để tài trợ cho chương trình tiêm chủng vắc xin rộng khắp cho trẻ em giữ tỉ lệ chích ngừa tỉ lệ cao II.TÁC ĐỘNG CỦA CHƯƠNG TRÌNH TIÊM CHỦNG PHỔ BIẾN Theo sau việc thực thành công lần giới chương trình tiêm chủng vắc xin HBV phổ biến cho trẻ em Đài Loan 20 năm trước, chúng tối thực điều tra dịch tể học huyết để đánh giá bảo vệ lâu dài có đủ khơng vắc xin HBV để đưa hành động phù hợp cho kế hoạch phòng ngừa tương lai Những nghiên cứu thực năm từ 1984, trước bắt đầu chương trình vắc xin phổ biến cho trẻ em Những maker huyết HBV, bao gồm kháng nguyên bề mặt viêm gan virus B (HBsAg) kháng thể HBsAg (anti- HBs) kháng nguyên lõi (anti- HBc), kiểm tra từ trẻ sơ sinh đến người trưởng thành 30 tuổi nghiên cứu Kết theo nhóm tuổi đánh giá cách so sánh kết nhóm tuổi thời kỳ khác nghiên cứu 1984, 1989, 1994, 1999, 2004 Tỉ lệ huyết HBsAg giảm từ khoảng 10% đến 0,6% trẻ em 15 tuổi thành phố Taipei suốt thập niên qua Những tỉ lệ huyết dương tính HBsAg, anti- HBs anti- HBc 1,2%, 50,5% 3,7%, trẻ sinh sau chương trình vắc xin (< 20 tuổi) vào năm 2004 Tỉ lệ nhiễm tồn (ví dụ nhiễm mạn tính cấp tính xác định antiHBc dương tính) giảm Huyết dương tính anti- HBc giảm từ 38% xuống cịn 16% chí sau cịn giảm xuống 4,6% trẻ em kiểm tra 15 năm sau chương trình Chương trình vắc xin thật giảm truyền nhiễm trình sinh đẻ lây nhiễm ngang HBV Một nghiên cứu phối hợp rộng khắp toàn quốc thực Đài Loan để điều tra quy luật nhiễm HBV suy gan nặng nề (FHF: fulminant hepatic failure) trẻ em sau thực việc tiêm chủng HBV phổ biến Trẻ em tháng tuổi đến 15 tuổi chẩn đoán FHF từ 1985 đến 1999 Nhiễm HBV (HBsAg và/ hay IgM antiHBc huyết dương tính) ghi nhận 46% tất trường hợp FHF Tỉ lệ mắc tự nhiên trung bình FHF giai đoạn 1985 đến 1999 0,053/ 100.000 nhóm 1,29/100.000 bệnh nhân mà tuổi Xấp xỉ 61% tất trường hợp FHF < tuổi, 74% bệnh nhân bị FHF có HBV dương tính tiêm chủng Trong 15 năm đầu việc tiêm www.drthuthuy.com/reseach/DichTeHocVGB.html 3/7 14:58, 21/10/2022 DỊCH TỂ HỌC VÀ VIỆC PHÒNG NGỪA NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B: CHÚNG TA ĐANG Ở ĐÂU ? chủng phổ biến, HBV trở nên nguyên nhân FHF trẻ em > tuổi nguyên nhân có ý nghĩa gay FHF trẻ nhỏ (< tuổi) FHF liên quan đến HBV có xu hướng phát triển trẻ sinh bà mẹ mang HBsAg có HBeAg âm tính; đứa trẻ không nhận HBIG theo chương trình tiêm chủng Đài Loan Tỉ lệ tử vong trẻ em FHF giảm từ 5,1/ 100.000 trẻ sinh trước chương trình tiêm chủng xuống 1,71/ 100.000 trẻ sinh sau chương trình tiêm chủng Đài Loan Để đánh giá hiệu chương trình việc diễn tiến ung thư gan nguyên phát (HCC), chúng tối nghiên cứu tỉ lệ mắc HCC trẻ em Đài Loan từ 1981 đến 1994 Tỉ lệ mắc bệnh tự nhiên trung bình HCC trẻ em từ đến 14 tuổi giảm từ 0,70/ 100.000 trẻ từ năm 1981 đến 1986 xuống 0,57 từ 1986 đến 1990 xuống 0,36 từ 1990 đến 1994 (P< 0,01) Tỉ lệ mắc HCC trẻ em từ đến tuổi giảm từ 0,52/ 100.000 trẻ sinh từ 1974 1984 xuống 0,13 trẻ sinh 1984 1986 (P< 0,001) Sau cùng, mở rộng đến giai đoạn sau đến năm 2000 Tỉ lệ mắc HCC 100.000 trẻ em giảm từ 0,54 xuống 0,20 trẻ sinh trước sau chương trình tiêm chủng vắc xin (R.R.= 0,36) Điều xác minh việc tiêm chủng vắc xin HBV phổ biến giảm tỉ lệ mắc HCC trẻ em III.VIỆC THẤT BẠI CỦA TIÊM CHỦNG Tình trạng HbsAg người mẹ dương tính tìm thấy 89% cá thể có huyết dương tính với HbsAg sanh sau chương trình tiêm chủng HbsAg người mẹ tìm thấy dương tính 97% trẻ bị FHF có nhiễm HBV Mặc dù thành cơng việc tạo miễn dịch viêm gan virus B, HCC trẻ em khơng có khả loại bỏ hồn tồn chương trình tiêm chủng phổ biến Việc truyền nhiễm HBV từ mẹ sang yếu tố quan trọng việc phát triển HCC Điều chứng minh tỉ lệ cao HbsAg huyết dương tính đứa trẻ bị HCC (97%) mẹ chúng (96%) Một lượng virus cao máu người mẹ nguyên nhân cho việc thất bại vắc xin, đặc biệt việc lây truyền trình sanh đẻ Một vài nghiên cứu quy mô nhỏ thử hủy bỏ việc lây truyền từ mẹ sang cách sử dụng chất chống virus tam cá nguyệt thứ ba thai kỳ Tuy nhiên, kết khơng giải Nó đem nhiều tranh cãi đưa cho phụ nữ có thai loại thuốc khơng chứng minh an toàn Một vấn đề khác chúng tơi khơng có khả xác định “lượng virus máu cao” Thế mức báo động lượng virus máu người mẹ để nguy đứa trẻ sinh dễ có khả bị trở thành người mắc bệnh mạn tính? Khi thiết lập mức báo động lượng virus máu sản phụ chúng tơi xử lý chúng nào? Những câu hỏi then chốt chưa có trả lời thời điểm Những trẻ sinh có kháng nguyên HbsAg máu coi bị nhiễm thời gian mang thai đứa trẻ sinh bà mẹ với lượng virus máu cao, đại diện HbeAg dương tính Từ 1984 đến 1993, www.drthuthuy.com/reseach/DichTeHocVGB.html 4/7 14:58, 21/10/2022 DỊCH TỂ HỌC VÀ VIỆC PHÒNG NGỪA NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B: CHÚNG TA ĐANG Ở ĐÂU ? 665 trẻ sinh sinh từ mẹ mang HbeAg dương tính tuyển chọn cho nghiên cứu sau Những đứa trẻ sinh kiểm ntra HbsAg sau sinh, trước sử dụng HBIG Tất đứa trẻ sinh nhận HBIG 24 h sau sinh cộng thêm vắc xin viêm gan virus B theo sau Vẫn có 2,4% (16/665) cá thể có huyết dương tí với HbsAg lúc sanh, tất bị nhiễm HBV mạn tính Kế hoạch phịng bệnh miễn dịch khơng bảo vệ hồn tồn cho trẻ có nguy cao việc nhiễm từ tử cung mẹ (trong trình mang thai) hậu nhiễm HBV mạn tính Tỉ lệ hành ý nghĩa thống kê lâm sàng đột biến chuỗi xác định (amino acids 121 -149) HbsAg chưa hiểu rõ, đặc biệt thời đại sau tiêm chủng Có thể chương trình tiêm chủng phổ biến trở nên động lực đẩy cho đột biến biểu không? Chúng nghiên cứu đột biến đứa trẻ mang HbsAg trước trẻ tuổi, 10 tuổi, 15 tuổi sau thời kỳ tiêm chủng vắc xin phổ biến Đài Loan Tỉ lệ hành đột biết chuỗi xác định trẻ HBV- DNA dương tính 7,8% (8/103) vào 1984, gia tăng có ý nghĩa thống kê lên 19,6% (10/51) vào năm 1989, đỉnh 28,1% (9/32) vào năm 1994, tồn 23,1% (3/13) vào năm 1999; cao trẻ tiêm chủng đầy đủ so với trẻ không tiêm chủng (15/46 so với 15/53; p< 0,001) Tuy nhiên, số lượng đột biến gây trẻ em nghiên cứu ổn định giai đoạn đầu từ 5- 10 năm giảm từ 10- 15 năm sau tiêm chủng vắc xin Những đột biến cịn lại có xu hướng xảy thường xun vùng với vị trí ưa nứơc (140- 149) trẻ tiêm chủng nhiều trẻ không tiêm chủng với gây nhiễm khác Một chuỗi xác định thay đổi có hội thuận lợi cho việc gây thất bại miễn dịch trẻ em không đe doạ kế hoạch tiêm chủng vắc xin HBV Một nhóm khác cá thể, trẻ dễ bị thất bại việc tiêm chủng trẻ bị tổn thươg hệ miễn dịch Thí dụ, bệnh nhân chạy thận nhân tạo (renal dialysis), bệnh nhân ung thư máu (leukemia) điều trị hoá chất, bệnh nhân ghép với việc dùng thuốc ức chế miễn dịch thời gian dài Tất trẻ cần phương pháp mạnh kiểm soát kỹ nồng độ kháng thể chúng chí với bao qt chương trình tiêm chủng thích hợp ưu tiên IV.VIỆC HỖ TRỢ CĨ CẦN THIẾT KHÔNG? Thế bảo vệ bền vững chương trình tiêm chủng vắc xin HBV trẻ em phổ biến? Một liều nhắc lại cần thiết khơng? Chúng đo lường anti- HBc, HbsAg, nồng độ anti- HBs trước sau liều hỗ trợ 15 năm sau tạo miễn dịch trẻ em lần với vắc xin HBV có nguồn gốc huyết cohort trẻ em 15 tuổi Nhóm A bao gồm 78 trẻ, trẻ sinh với bà mẹ mang HbeAg dương tínhvà có mức bảo vệ phát triển anti- HBs (>= 10 mIU/ml) Nhóm B bao gồm 113 trẻ, gồm trẻ có nồng đồ anti- HBs sau tiêm chủng khơng biết Anti- HBs khơng tìm thấy 29,9% nhóm A 62,4% nhóm B (p< 0,001) Sau liều nhắc lại vắc xin HB, 2,7% nhóm A 3,3% www.drthuthuy.com/reseach/DichTeHocVGB.html 5/7 14:58, 21/10/2022 DỊCH TỂ HỌC VÀ VIỆC PHÒNG NGỪA NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B: CHÚNG TA ĐANG Ở ĐÂU ? nhóm B cịn anti- HBs âm tính Một liều nhắc lại làm tăng đáp ứng huyết hầu hết cá thể chí 15 năm sau tiêm chủng Đáp ứng miễn dịch vắc xin hỗ trợ HBV đánh giá 872 học sinh trung học, trẻ có huyết âm tính Nồng độ anti- HBs xét nghiệm đánh dấu miễn dịch qua enzym để phát HbsAg đặc hiệu, tế bào đơn nhân tiết interferon- (NFN- ) hay interleukin (IL)- đo tuần sau có liều hỗ trợ Sau hỗ trợ, anti- HBs không phát thấy 28,7% (158/551) cá thể tiêm chủng vắc xin HB đủ liều lúc cịn nhỏ Chúng tơi ước đốn có 10,1% tổng dân số vắc xin HB họ- việc đáp ứng liều hỗ trợ cần cần bàn bạc HbsAg đặc hiệu, tế bào đơn nhân tiết IFN- hay IL-5 âm tính 27,2% cá thể (25/92) sau tiêm hỗ trợ Tuy nhiên, khơng có gia tăng HbsAg huyết dương tính tuổi khác nhóm tuổi sanh sau chương trình tiêm chủng vắc xin có ngụ ý khơng có nguy gia tăng việc nhiễm HBV mạn tính theo tuổi Hơn nghiên cứu trước chứng minh nguy để trở thành người mang mầm bệnh mạn tính sau nhiễm HBV giảm cách ấn tượng theo tuổi: 25% trẻ em trước học 2,7% sinh viên đại học Tất liệu cho thấy liều vắc xin hỗ trợ phổ biến khơng cần thiết sau tiêm chủng ban đầu V.SỰ PHÁT TRIỂN CỦA NHỮNG VẮC XIN MỚI Bổ sung cho vắc xin có nguồn gốc từ huyết vắc xin tái tổ hợp có nguồn gốc từ men có sẵn thị trường, có nhiều vắc xin phát triển: bao gồm sau: (1) vắc xin tiền S/S có nguồn gốc từ tế bào CHO hay nguồn gốc từ men: báo cáo cho thấy triển vọng kết quả, đặc biệt người đáp ứng thấp hay không đáp ứng với vắc xin (2) vắc xin từ DNA: điều khơng phát triển để gia tăng tính sinh kháng thể mà dùng cho điều trị (3) tạo miễn dịch đường uống: phương pháp tạo loại vắc xin dễ sử dụng Nhưng kết cho thấy khơng hiệu việc tiêm chủng thường quy Tuy nhiên, điều vấn đề xem xét (4) nhiều vắc xin khác Những vắc xin có mục đích tạo tính kháng nguyên nhiều để khắc phục vấn đề người không đáp ứng cá thể bị tổn thương miễn dịch Cho đến nay, chưa có ứng dụng với phạm vi rộng cho vắc xin VI.KẾT LUẬN Tiêm chủng HBV phổ biến đem lại bảo vệ thời gian dài đến 20 năm, việc nhắc lại hỗ trợ phổ biến khơng có định người tiêm chủng vắc xin HBV ban đầu trước tuổi trưởng thành Việc truyền từ mẹ sang nguyên nhân việc thất bại chủng ngừa vắc xin cần khắc phục chương trình tiêm chủng vắc xin tương lai Điều bao gồm kế www.drthuthuy.com/reseach/DichTeHocVGB.html 6/7 14:58, 21/10/2022 DỊCH TỂ HỌC VÀ VIỆC PHÒNG NGỪA NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B: CHÚNG TA ĐANG Ở ĐÂU ? hoạch sử dụng immunoglobulin viêm gan virus B thích hợp cho trẻ nhỏ có nguy cao địi hỏi cố gắng giảm thiểu không đáp ứng Sựi biểu đột biến tự nhiên không đưa nguy gia tăng việc nhiễm mạn tính thời điểm Thế hệ vắc xin chủng ngừa HBV có khả tính kháng nguyên cao vắc xin thuận lợi cho người không đáp ứng tốt với vắc xin Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết | Thông tin hội nghị | Liên hệ Copyright © 2005 Dr Phạm Thị Thu Thủy - Khoa gan - Trung tâm Y khoa Tp Hồ Chí Minh www.drthuthuy.com/reseach/DichTeHocVGB.html 7/7 ... 21/10/2022 DỊCH TỂ HỌC VÀ VIỆC PHÒNG NGỪA NHIỄM VIRUS VIÊM GAN? ?B: CHÚNG TA ĐANG Ở ĐÂU ? I.CHƯƠNG TRÌNH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG CHO TRẺ EM Chương trình tiêm chủng quốc gia cách phổ biến viêm gan virus B rộng... www.drthuthuy.com/reseach/DichTeHocVGB.html 6/7 14:58, 21/10/2022 DỊCH TỂ HỌC VÀ VIỆC PHÒNG NGỪA NHIỄM VIRUS VIÊM GAN? ?B: CHÚNG TA ĐANG Ở ĐÂU ? hoạch sử dụng immunoglobulin viêm gan virus B thích hợp cho trẻ nhỏ... www.drthuthuy.com/reseach/DichTeHocVGB.html 3/7 14:58, 21/10/2022 DỊCH TỂ HỌC VÀ VIỆC PHÒNG NGỪA NHIỄM VIRUS VIÊM GAN? ?B: CHÚNG TA ĐANG Ở ĐÂU ? chủng phổ biến, HBV trở nên nguyên nhân FHF trẻ em > tuổi