XỬ TRÍ SUY GAN tối cấp

14:34, 21/10/2022 XỬ TRÍ SUY GAN TỐI CẤP Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết hệ | Thơng tin hội nghị | Liên   XỬ TRÍ SUY GAN TỐI CẤP Những điểm Nguyên nhân xác suy gan tối cấp thường không rõ ràng, thuốc, đặc biệt acetaminophen, nguyên nhân xác định thường gặp nhiều trung tâm Suy gan tối cấp bệnh đa hệ thống, xử trí tốt trung tâm chun mơn có tiếp cận với ghép gan Điều quan trọng bệnh nhân khơng phục hồi việc đưa vào biện pháp điều trị đặc hiệu và/hoặc biện pháp điều trị chung xác định sớm, cho phép ghép gan lúc với hội phục hồi hoàn toàn tốt I.Mở đầu Suy gan tối cấp (FHF) xẩy số nguyên nhân; nguyên nhân xác thay đổi vùng khác giới nhiều trường hợp khơng xác định xác Vì vậy, nỗ lực cần thực để xác định nguyên nhân đặc hiệu, tập trung xử lý hướng việc xác định sớm điều trị biến chứng liên quan Trong nhiều bệnh nhân phục hồi với chăm sóc chuyên biệt, việc tái đánh giá thường xuyên điều thiết yếu nhằm xác định yếu tố dự đoán tiên lượng không ghép gan, phẫu thuật cứu mạng sống đưa cách kịp thời II.Kiểm tra chẩn đoán Viêm gan virus nguyên nhân quan trọng gây suy gan tối cấp (FHF), áp dụng rộng rãi việc tiêm chủng vắc-xin viêm gan B làm giảm số lượng bệnh nhân quan sát thấy bị suy gan cấp viêm gan B Một số bệnh nhân bị nhiễm virus viêm gan B kéo dài biểu suy gan cấp, thường vào thời điểm chuyển đổi huyết HBeAg bội nhiễm virus viêm gan D virus hướng gan khác Viêm gan A nguyên nhân gặp suy gan tối cấp người lớn, trường hợp lây nhiễm nhẹ khác bị làm trầm trọng thêm việc sử dụng đồng thởi acetaminophen khơng phải gặp Nhiễm virus viêm gan C cấp không thúc đẩy suy gan tối cấp; nhiên, viêm gan E nguyên nhân quan trọng gây suy gan tối cấp nước phát triển, đặc biệt phụ nữ mang thai cần xem xét www.drthuthuy.com/reseach/SuyGanToiCap.html 1/8 14:34, 21/10/2022 XỬ TRÍ SUY GAN TỐI CẤP bệnh nhân có tiền sử du lịch đến vùng nghiên cứu huyết học cho thấy phơi nhiễm viêm gan E xảy Bắc Mỹ Các virus khác herpes simplex, herpes zoster HHV-6 (virus herpes người type 6), virus Epstein-Barr, cytomegalovirus parovirus, nguyên nhân gặp suy gan tối cấp nên xem xét, đặc biệt bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch mang thai Các xét nghiệm huyết học thích hợp nêu Bảng Bảng Kiểm tra chẩn đoán suy gan tối cấp Xét nghiệm chung: Đếm máu  toàn phần (CBC), INR, creatinin, glucose Sinh hóa gan (bilirubin tồn phần/bilirubin trực tiếp, AST, ALT, phosphatase kiềm , albumin) Lactat huyết thanh, amylase huyết Khí máu động mạch với pH Siêu âm gan với đánh giá Doppler tĩnh mạch cửa tĩnh mạch gan Chụp X-quang ngực, đo điện tâm đồ Thử nghiệm mang thai Sàng lọc độc tính acetaminophen Xét nghiệm đặc hiệu: Huyết học virus HAV-IgM , HBsAg , IgM anti-HBc , HCV-Ab HIV (Virus gây suy giảm miễn dịch người), HBVDNA nghi ngờ bị nhiễm virus viêm gan B, HDAg (PCR) (Kháng nguyên virus viêm gan D (virus Delta) (phản ứng chuỗi polymerase) và/hoặc HDV-IgM có diện HBV HSV-IgM , EBV-IgM , HEV-IgM, CMV-IgM  PCR Tự miễn Kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng trơn (SMA), globulin miễn dịch định lượng Chuyển hóa Ceruloplasmin, đồng nước tiểu khám đèn khe vòng Kayser-Fleischer Các xét nghiệm khác cần xem xét: Chụp CT não Điện não đồ (EEG) Sinh thiết gan qua tĩnh mạch cảnh ALP: phosphatase kiềm (alkaline phosphatase); ALT: alanine aminotransferase; ANA: Kháng thể kháng nhân; AST: aspartate www.drthuthuy.com/reseach/SuyGanToiCap.html 2/8 14:34, 21/10/2022 XỬ TRÍ SUY GAN TỐI CẤP aminotransferase; CBC: đếm huyết cầu toàn phần (complete blood count); EEG: Điện não đồ (electroencephalography); PCR: phản ứng chuỗi polymerase); SMA: kháng thể kháng trơn (smooth muscle antibodies) Bảng 2  Các thuốc dược thảo độc cho gan Artemisia (cây ngải)                        Hare’s ear Atractylis                                        Heliotropium Black cohosh                                  Jin bu huang Callilepsis                                        Kava kava Chaparral leaf                                 LIV.52 Chaso                                              Ma huang Chrysanthemum                              Mistletoe Comfrey                                          Onshido Crotalaria                                        Plantango Dai-saiko-to                                    Rễ mẫu đơn đỏ (Red peony root) Gardenia                                         Senecio Germander                                      Skullcap Greater celandine                            Rễ nữ lang (Valerian root)   Các thuốc, bao gồm thuốc kê đơn, chế phẩm OTC (thuốc không kê đơn) sản phẩm tự nhiên dược thảo (Bảng 2), nguyên nhân xác định gây suy gan tối cấp (FHF) nhiều trung tâm phương Tây Acetaminophen, paracetamol, nguyên nhân hàng đầu hầu hết loạt tài liệu công bố, dạng liều với số lượng thuốc liên quan với yếu tố thúc đẩy khác, ví dụ rượu Các nhóm thuốc khác, đặc biệt thuốc chống nhiễm trùng, thuốc chống co giật, thuốc chống viêm, loại sau việc sử dụng rộng rãi chúng nguyên nhân tương đối thường gặp gây suy gan tối cấp, khó tìm thấy thuốc khơng kèm với mức độ tổn thương gan Kiểm tra tiền sử cẩn thận, sàng lọc độc tính số trường hợp, việc tìm kiếm nhà người bệnh điều cần thiết việc xác định thuốc đặc hiệu thuốc có liên quan Nhiều tình trạng khác liên quan với suy gan tối cấp (FHF), bao gồm sốt cao, ngộ độc nấm Amantia phalloides, bệnh Wilson, bệnh gan thiếu máu cục (bao gồm viêm gan thiếu máu cục cocain), hội chứng Budd-Chari, viêm gan tự miễn, u ác tính (thường u lympho) mang thai Hội chứng Reye, tình trạng thối hóa mỡ vi nang cấp tính, quy cho việc sử dụng acid acetylsalicylic trẻ em gặp nay, yếu tố thúc đẩy khác gây suy gan cấp Các xét nghiệm đặc hiệu thiết lập để theo dõi khả nêu Bảng Cũng có báo cáo bệnh ác tính huyết học, bao gồm u lympho (khơng Hodgkin) bệnh bạch cầu, biểu dạng suy gan cấp www.drthuthuy.com/reseach/SuyGanToiCap.html 3/8 14:34, 21/10/2022 XỬ TRÍ SUY GAN TỐI CẤP Trong số loạt tài liệu, ¼ trường hợp suy gan tối cấp khơng có nguyên nhân xác định Điều đề cập dạng huyết âm tính bệnh khơng rõ ngun nhân có xu hướng tiên lượng xấu so với bệnh liên quan đến viêm gan virus   III.Xử trí bệnh nhân A.Nguyên tắc chung: bệnh đa hệ thống (Bảng 3) 1.Bệnh não gan Sự phát triển bệnh não gan dấu hiệu suy gan tối cấp (FHF) Trái ngược với tình trạng bệnh gan mạn tính, bệnh não gan thường diện với mức độ nặng thay đổi, biến chứng kèm với kết xấu bối cảnh tối cấp Một gia tăng áp lực nội sọ xảy vài sau khởi phát bệnh não lâm sàng kết vị cấu trúc thân não dẫn đến tổn thương não không hồi phục, sửa chữa ghép gan Do đó, bệnh não gan phát triển, ghép gan nên trở thành xem xét tích cực áp dụng mơ hình khác xây dựng tiên lượng Trong lactulose sử dụng vào lúc khởi phát bệnh não, sau đạt việc làm đại tràng, việc tiếp tục sử dụng đem lại lợi ích khơng đáng kể Sự gia tăng amoniac chất khác huyết shunt cửa-chủ – chế bệnh não bệnh gan mạn tính, khơng liên quan suy gan tối cấp (FHF) Các biện pháp bổ sung bao gồm chăm sóc bệnh nhân với tư đầu cao (1530o so với mặt phẳng ngang), giữ bệnh nhân “khô” cách sử dụng lượng dịch truyền qua đường tĩnh mạch cần thiết để trì lượng nước tiểu mức tối thiểu (30 ml/giờ) chức thận bảo tồn và, trường hợp nặng hơn, sử dụng manitol qua đường tĩnh mạch, hôn mê gây phenobarbital giảm thân nhiệt Sự tranh luận xảy vấn đề liệu việc đưa vào máy theo dõi áp lực nội sọ có giá trị hay khơng, đặc biệt can thiệp phẫu thuật thần kinh bối cảnh mang đến nguy cao; số quan có thẩm quyền khuyến nghị nỗ lực để xác định bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ kéo dài người khơng cịn ứng viên cho việc ghép tạng Bảng  Suy gan tối cấp: bệnh đa hệ thống Hệ thần kinh trung ương Bệnh não gan Tăng áp lực nội sọ Thận Hoại tử ống thận cấp Hội chứng gan thận www.drthuthuy.com/reseach/SuyGanToiCap.html 4/8 14:34, 21/10/2022 XỬ TRÍ SUY GAN TỐI CẤP Hơ hấp Viêm phổi sặc Phù phổi Tim mạch Hạ huyết áp toàn thân Nhịp tim nhanh, tăng động tuần hoàn Huyết học Bệnh đơng máu Đơng máu rải rác lịng mạch Thiếu máu bất sản Tiêu hóa Chảy máu đường tiêu hóa Viêm tụy Nội tiết Hạ đường huyết Suy thượng thận Trường hợp khác Nhiễm khuẩn biến chứng   2.Rối loạn chức thận Rối loạn chức thận thường gặp với suy gan tiến triển, với hồ sơ gợi lại hội chứng gan thận quan sát thấy bệnh gan mạn tính Việc tránh độc tố hại thận tiềm bao gồm kháng sinh, thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) thuốc cản quang điều quan trọng, với việc điều trị nguyên nhân gây giảm tưới máu thận nhiễm khuẩn Tuy nhiên, hạ huyết áp toàn thân thường gặp suy gan tối cấp nỗ lực để giảm thiểu việc truyền dịch, ngưỡng thấp việc sử dụng thuốc tăng huyết áp tán thành Liệu pháp thay thận thường cần thiết việc xử trí rối loạn acid-base nặng quan sát thấy suy gan cấp tính 3.Rối loạn chức phổi Ngoài thách thức đường thở hơ hấp phát sinh bệnh nhân chìm dần vào mức hôn mê gan sâu hơn, biến chứng ban đầu phổi phát triển, làm tổn thương oxy hóa Bệnh cảnh hội chứng suy hơ hấp cấp (ARDS) khơng phải gặp, đặc biệt diện nhiễm khuẩn, suy thận dẫn đến phù phổi Viêm phổi, thường hít sặc, thường gặp bệnh nhân bị suy gan tối cấp (FHF) ảnh hưởng thêm đến chức phổi 4.Rối loạn huyết động www.drthuthuy.com/reseach/SuyGanToiCap.html 5/8 14:34, 21/10/2022 XỬ TRÍ SUY GAN TỐI CẤP Như đề cập trước đó, hạ huyết áp tồn thân thường gặp liên quan với nhịp tim nhanh tăng cung lượng tim, điều gọi “tăng động tuần hoàn” Theo dõi xâm lấn, thường bao gồm ống thông động mạch phổi, thường cần thiết để vượt qua biến chứng này; giảm hiệu suất tim làm trầm trọng thêm chức phổi bệnh nhân kết thúc với việc dùng thuốc làm tăng huyết áp tối đa phân suất oxy khí hít vào (FIO2) tối đa suy gan tối cấp (FHF) tiến triển 5.Bệnh đông máu/giảm tiểu cầu Chỉ số INR tăng nhanh cao tiêu chuẩn bệnh nhân bị suy gan tối cấp (FHF) Điều giảm sản xuất yếu tố đông máu gan không sản xuất nhiều trường hợp tăng tiêu thụ yếu tố đơng máu, quy cho đơng máu rải rác lòng mạch - biến chứng thường gặp Trong việc sử dụng huyết tươi đông lạnh (FFP) để điều chỉnh tăng INR thích hợp bối cảnh xuất huyết trước tiến hành thủ thuật xâm lấn, đo INR hàng loạt mang đến thông tin tiên lượng lớn vai trị số chức gan không nên sử dụng mà khơng có xem xét cẩn thận 6.Các biến chứng tiêu hóa Xuất huyết đường tiêu hóa trên, thơng thường viêm dày, thường quan sát thấy, tiến trình bị làm trầm trọng bệnh đơng máu tồn đồng thời suy gan tối cấp Khuyến cáo dự phòng thuốc ức chế bơm proton Hơn nữa, gặp, xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản phát triển bối cảnh tổn thương gan cấp tính, việc can thiệp tích cực, điều chỉnh bệnh đơng máu, hồi sức nội soi cấp cứu với thắt búi giãn tĩnh mạch, cần đến Viêm tụy cấp mô tả suy gan tối cấp (FHF) với nguyên nhân không rõ ràng nên xử trí xảy bệnh nhân khác 7.Hạ đường huyết Trong không bao gồm mơ hình tiên lượng nào, hạ đường huyết thường gặp suy gan tối cấp (FHF), cần phát điều chỉnh có làm phức tạp việc giải thích trạng thái tinh thần thay dổi góp phần vào tổn thương não Khuyến cáo thường xuyên theo dõi số đọc dụng cụ đo glucose huyết, với việc tiến hành bổ sung dextrose đường tĩnh mạch số đọc glucose huyết bắt đầu giảm, đặc biệt bệnh nhân bị bệnh não gan nặng 8.Nhiễm khuẩn Mức độ giảm ý thức suy gan tối cấp (FHF), với nguy hít sặc kèm tình trạng này, việc đặt ống thông tĩnh mạch ống thông tiểu, phát triển phù phổi, chức tế bào Kupffer gan yếu tố khác góp phần vào tỷ lệ cao nhiễm khuẩn nhiễm nấm suy gan tối cấp Các thuốc kháng khuẩn phổ rộng dùng đường tĩnh mạch thường khởi đầu hôn mê gan bắt đầu phát triển, www.drthuthuy.com/reseach/SuyGanToiCap.html 6/8 14:34, 21/10/2022 XỬ TRÍ SUY GAN TỐI CẤP với việc bổ sung thuốc chống nấm sau Khuyến cáo nên cấy máu nước tiểu theo dõi đặn, với chụp X-quang ngực thường xuyên để xác định xử trí sớm trường hợp nhiễm trùng Những điều đại diện cho nguyên nhân gây tử vong quan trọng (thứ phát tăng áp lực nội sọ) suy gan tối cấp B.Các biện pháp điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân 1.Viêm gan virus Khơng có điều trị đặc hiệu suy gan virus viêm gan A Trong trường hợp viêm gan B, việc sử dụng lamivudine chất tương tự nucleoside/nucleotide mạnh khác không cho thấy cách thuyết phục cải thiện tiên lượng Trong tình đợt bùng phát viêm gan B mạn tính thúc đẩy suy gan, sử dụng thuốc kháng virus đường uống, có lẽ khơng phải cho tác dụng làm giảm tải lượng virus làm giảm nguy viêm gan B tái phát sau ghép gan Bội nhiễm virus delta ức chế HBV DNA Khi virus khác, virus herpes (cytomegalovirus, herpes simplex, v.v…) có liên quan, sử dụng liệu pháp kháng virus đặc hiệu Acyclovir cho thấy có lợi trường hợp suy gan tối cấp (FHF) liên quan đến virus herpes simplex 2.Nhiễm độc acetaminophen N-acetylcysteine (NAC), dùng đường uống đường tĩnh mạch, chất giải độc đặc hiệu suy gan liên quan đến acetaminophen NAC nên sử dụng theo thuật tốn có rộng rãi chẩn đoán nghi ngờ, nhiều quan có thẩm quyền khuyến cáo tiếp tục sử dụng chất vượt xa 16 giờ, thường đến số INR đạt đến mức bình thường Mặc dù chứng tốt hỗ trợ việc sử dụng NAC 24 sau uống acetaminophen, có hại bắt đầu dùng vượt cửa sổ 3.Suy gan tối cấp liên quan đến việc mang thai Sinh sớm khuyến cáo hầu hết trường hợp suy gan tối cấp có liên quan đến việc mang thai (gan nhiễm mỡ cấp tính thời kỳ mang thai, hội chứng HELLP , viêm gan E cấp tính), khơng an tồn thai nhi mà điều trị cho thân q trình bệnh Do ghép gan cần đến định 4.Các nguyên nhân khác NAC thường sử dụng suy gan tối cấp (FHF) với ngun nhân khơng phải acetaminophen, tương đối khơng gây độc cải thiện kết tình trạng Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần chứng minh cải thiện tỷ lệ sống cịn khơng ghép gan bệnh nhân bị bệnh não giai đoạn I II, khơng có lợi ích sống cịn nhóm tổng thể www.drthuthuy.com/reseach/SuyGanToiCap.html 7/8 14:34, 21/10/2022 XỬ TRÍ SUY GAN TỐI CẤP Khơng có điều trị đặc hiệu bệnh Wilson có biểu tối cấp, có báo cáo trường hợp cho thấy lợi ích có liệu pháp gạn tách huyết tương chelat hóa Những phương thức điều trị đóng vai trò cầu nối cho việc ghép gan sớm, ảnh hưởng trực tiếp đến lịch sử tự nhiên bệnh Các corticosteroid thuốc ức chế miễn dịch khác không xác định điều trị có hiệu viêm gan tự miễn tối cấp; thực vậy, corticosteroid liên quan với nguy nhiễm khuẩn cao, đặc biệt nhiễm nấm đưa đến khả biến chứng việc ghép gan xem xét IV.Tiên lượng ghép gan Một số mơ hình phát triển để hỗ trợ việc xác định tiên lượng bệnh nhân bị suy gan tối cấp (FHF) Các tiêu chuẩn tiên lượng sử dụng rộng rãi tiêu chuẩn Bệnh viện Đại học King, kết hợp nguyên nhân gây suy gan tối cấp với nhiều yếu tố điểm sinh hóa Các bệnh nhân người đáp ứng tiêu chuẩn khó có khả sống sót khơng ghép gan khẩn cấp Các mơ hình sử dụng rộng rãi khác bao gồm tiêu chuẩn Clichy, dựa việc đánh giá nồng độ yếu tố V Ngoài ra, lactat huyết chứng minh yếu tố dự báo độc lập kết xấu suy gan acetaminophen, MELD (Mô hình bệnh gan giai đoạn cuối) có giá trị đó, khơng phải sử dụng việc phân bổ ghép tạng bệnh nhân bị suy gan tối cấp           Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết | Thông tin hội nghị | Liên hệ Copyright © 2005 Dr Phạm Thị Thu Thủy - Khoa gan - Trung tâm Y khoa Tp Hồ Chí Minh www.drthuthuy.com/reseach/SuyGanToiCap.html 8/8 ... bạch cầu, biểu dạng suy gan cấp www.drthuthuy.com/reseach/SuyGanToiCap.html 3/8 14:34, 21/10/2022 XỬ TRÍ SUY GAN TỐI CẤP Trong số loạt tài liệu, ¼ trường hợp suy gan tối cấp khơng có ngun nhân... viêm gan virus   III .Xử trí bệnh nhân A.Nguyên tắc chung: bệnh đa hệ thống (Bảng 3) 1.Bệnh não gan Sự phát triển bệnh não gan dấu hiệu suy gan tối cấp (FHF) Trái ngược với tình trạng bệnh gan. .. huyết áp tối đa phân suất oxy khí hít vào (FIO2) tối đa suy gan tối cấp (FHF) tiến triển 5.Bệnh đông máu/giảm tiểu cầu Chỉ số INR tăng nhanh cao tiêu chuẩn bệnh nhân bị suy gan tối cấp (FHF)