Những xử trí lâm sàng chủ yếu trong điều trị viêm gan năm 2008 – 2009

14:43, 21/10/2022 Những xử trí lâm sàng chủ yếu điều trị viêm gan năm 2008 – 2009 Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết hệ | Thông tin hội nghị | Liên   Những xử trí lâm sàng chủ yếu điều trị viêm gan (2008 – 2009)  Để gia tăng số lượng bệnh nhân đạt đáp ứng virus kéo dài (SVR: sustained viral response) với điều trị có khả nay, phương pháp tập trung vào các  hướng điều trị để đạt đáp ứng tối đa điều trị peginterferon ribavirin Quá trình điều trị cá thể dựa vào việc đáp ứng virus, liều tối đa dùng ribavirin, đặc biệt có khác   hiệu điều trị   chủng tộc khác nhau, chẳng hạn người da đen khó điều trị Những phương pháp nhằm đạt SVR bệnh nhân xơ gan tập trung công bố gần Ưu điểm việc đạt SVR bệnh nhân xơ gan tiến triển đáng kể, có thêm chứng chứng minh kết Những phương pháp điều trị xuất việc điều trị viêm gan virus B, cung cấp loạt phương pháp điều trị   để đáp ứng nhu cầu điều trị thích hợp cho tình  bệnh nhân Cuối cùng, thông tin nhấn mạnh quan trọng việc lựa chọn cẩn thận thuốc chống virus, đặc biệt người đồng nhiễm HIV Bài tóm tắt vài thay đổi gần có liên quan đến lâm sàng việc điều trị viêm gan virus B C, nhấn mạnh phương pháp điều trị mà bổ sung với phương cách điều trị có khả thi Thêm vào đó, nêu phát chủ yếu khác việc nhiễm viêm gan virus E (HEV) phương cách việc điều trị bệnh nhân có bệnh não gan liên quan đến giai đoạn cuối bệnh gan I.Điều trị  bệnh nhân viêm gan C genotype hay Khoảng 70 đến 90% bệnh nhân bị nhiễm virus viêm gan C genotype hay đạt SVR điều trị 24 tuần với peginterferon liều phối hợp ribavirin 800 mg/ ngày.Hiệu điều trị không tăng đáng kể  điều trị kéo dài đến 48 tuần hay nhận liều ribavirin dựa vào cân nặng Những nghiên cứu ban đầu cho thấy trình điều trị giảm xuống 16, 14, hay 12 tuần mà không ảnh hưởng lớn đến tỉ lệ SVR bệnh nhân có âm tính virus tuần thứ tư điều trị (đáp ứng virus nhanh- RVR: rapid virologic response) Bởi hầu hết (> 65%) bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype hay đạt RVR nghiên cứu ban đầu cho thấy q trình điều trị ngắn tốt cho số lượng lớn bệnh nhân Tuy nhiên, trái ngược với nghiên cứu định hướng đầu tiên, nghiên cứu gần www.drthuthuy.com/reseach/SuLyLamSanViemGan2009.html 1/12 14:43, 21/10/2022 Những xử trí lâm sàng chủ yếu điều trị viêm gan năm 2008 – 2009 bao gồm số lượng lớn bệnh nhân cho thấy cách rõ ràng kết việc điều trị ngắn người bị nhiễm genotype việc giảm tỉ lệ SVR chí bệnh nhân đạt RVR Shiffman cộng thực nghiên cứu lớn, ngẫu nhiên  (N= 1469), so sánh việc điều trị peginterferon alfa-2a ribavirin liều cố định bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype hay 3  16 tuần 24 tuần Trong phân tích họ  tỉ lệ SVR nhóm 24 tuần 70%, cao có ý nghĩa thống kê đối với  62% nhóm điều trị 16 tuần (P < 001) Việc tốt nhóm điều trị 24 tuần trì chí bệnh nhân đạt RVR- 85% bệnh nhân điều trị nhóm 24 tuần đạt RVR chứng minh SVR so với 79% nhóm điều trị 16 tuần (P = 02) (bảng 1) Trái lại, bệnh nhân với nồng độ HCV RNA ban đầu ≤ 400,000 IU/mL tốt tương đương nhóm điều trị 16 so với nhóm điều trị 24 tuần (82% so với 81% SVR nhóm) Việc giảm tỉ lệ SVR nhóm điều trị 16 tuần hầu hết tỉ lệ tái phát gia tăng so với chế độ điều trị 24 tuần (P < 001) Nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ SVR thấp điều mong đợi người bị nhiễm HCV genotype hay không đạt RVR, với tỉ lệ SVR 45% người điều trị 24 tuần 26% điều trị 16 tuần Nghiên cứu kết luận chế độ điều trị 16 tuần với việc dùng peginterferon ribavirin liều cố định so với chế độ điều trị 24 tuần, chí bệnh nhân đạt RVR Bảng SVR (%) Thời gian điều trị Giá trị P 16 tuần 24 tuần Đặt mục tiêu điều trị Genotype 62 70 < 001 Genotype 62 75 < 001 Genotype 62 66 23 Genotype 79 85 02 Genotype 85 NR RVR tuần thứ 78 www.drthuthuy.com/reseach/SuLyLamSanViemGan2009.html 2/12 14:43, 21/10/2022 Những xử trí lâm sàng chủ yếu điều trị viêm gan năm 2008 – 2009 Genotype 80 85 NR Genotype 26 45 NR Genotype 26 53 NR Genotype 26 39 NR 81 NS Không đạt RVR tuần thứ HCV RNA lúc ban đầu, IU/mL ≤ 400.000 82 NR, not reported; NS, not significant Dalgard cộng quản lý nghiên cứu nhỏ (N= 428) để đánh giá hiệu việc điều trị 14 tuần so với 24 tuần peginterferon alfa-2b ribavirin người bị nhiễm HCV genotype hay mà đạt RVR Một điều quan trọng trái ngược với nghiên cứu Shiffman cộng sự, nghiên cứu Dalgard cộng sự  dùng liều ribavirin dựa vào cân nặng (800- 1400 mg/ngày), điều giảm số lượng bệnh nhân tái phát sau điều trị thời gian điều trị Trong 428 bệnh nhân ngẫu nhiên, 302 (70.6%) đạt RVR Tỉ lệ SVR cao nhóm điều trị 24 tuần (90.7%) so với nhóm điều trị 14 tuần (81.1%) Tuy nhiên, khác biệt hai nhóm nhỏ bệnh nhân có kiểm tra HCV RNA tuần 24 sau điều trị (93.2% với điều trị 24 tuần so với 86.3% với điều trị 14 tuần) hay bệnh nhân dùng 100% thuốc kê toa phân tích (94.1% so với 90.5% nhóm) Các tác giả kết luận chế độ điều trị 14 tuần khẳng định tốt  so với chế độ điều trị 24 tuần, tỉ lệ SVR sau 14 tuần đủ cao , trình điều trì ngắn dùng bệnh nhân lựa chọn- người đạt RVR Nghiên cứu xác định cá nhân khơng đạt RVR có tỉ lệ SVR thấp nhiều 54% điều trị 24 tuần so sánh với cá nhân đạt HCV RNA âm tính tuần thứ điều trị Hai nghiên cứu bước ngoặc cung cấp thông tin hữu ích lâm sàng việc điều trị bệnh nhân nhiễm HCV genotype hay 3, việc tóm tắt sau: Chế độ điều trị 24 tuần giảm tối thiểu tái phát, đạt tối đa SVR, tiếp tục tiêu chuẩn điều trị bệnh nhân www.drthuthuy.com/reseach/SuLyLamSanViemGan2009.html 3/12 14:43, 21/10/2022 Những xử trí lâm sàng chủ yếu điều trị viêm gan năm 2008 – 2009 Việc điều trị ngắn 14 hay 16 tuần liên quan với tỉ lệ bỏ điều trị thấp hơn, đạt tỉ lệ SVR chấp nhận thấp hơn, nên cân nhắc bệnh nhân có HCV RNA âm tính tuần thứ điều trị bệnh nhân phải cân nhắc việc điều trị ảnh hưởng bất lợi hay áp lực kinh tế Những bệnh nhân có nồng độ HCV RNA ban đầu thấp (≤ 400,000 IU/mL) thực việc điều trị ngắn mà kết điều trị tốt trình điều trị tiêu chuẩn, đặc biệt bệnh nhân đạt RVR khơng có xơ hóa tiến triển Việc đánh giá đáp ứng virus tuần thứ điều trị quan trọng việc tiên đốn SVR Những bệnh nhân phát virus tuần thứ tư có khả thấp có ý nghĩa thống kê việc đạt SVR Những kế hoạch cần thiết để gia tăng tỉ lệ SVR bệnh nhân nhóm II.Thời gian điều trị bệnh nhân viêm gan genotype C Nhiễm HCV genotype loại thường gặp Mỹ khó khăn để tiêu diệt Tỉ lệ SVR từ 35 đến 50% bình quân, chí tỉ lệ SVR thấp ghi nhận dân số điều trị khó khăn người da đen, người béo phì, người đồng nhiễm HIV Có chứng cho tỉ lệ virus q trình điều trị ước đóa SVR Việc điều trị dài bệnh nhân biểu đáp ứng virus chậm gia tăng khả đạt SVR Hồi cứu thử nghiệm lâm sàng lớn bệnh nhân đươc điều trị 48 tuần cho thấy thời gian điều trị ngắn cho nhiều bệnh nhân nhiễm HCV genotype việc điều trị tiếp tục sau virus khơng cịn phát giảm tỉ lệ tái phát Nhiều nghiên cứu hồi cứu dùng liều ribavirin mức tối ưu củng cố ý niệm Sự xác  của quan niệm khứ chứng minh hai công bố gần kiểm tra trình điều trị peinterferon ribavirin bệnh nhân nhiễm HCV genotype Pearlman cộng phân chia ngẫu nhiên 101 người đáp ứng chậm (HCV RNA giảm ≥ log phát tuần thứ 12 sau HCV RNA < 10 IU/mL tuần 24) để hoàn thành trình điều trị tiêu chuẩn 48 tuần 72 tuần Những đáp ứng điều trị cuối giống hai nhóm (45% nhóm 48 tuần so với 48% nhóm 72 tuần), tì lệ SVR cao nhóm 72 tuần (38% so với 18% nhóm 48 tuần; P= 026), điều việc điều trị kéo dài người đáp ứng chậm giảm tỉ lệ tái phát Trong ý bệnh nhân da đen việc điều trị kéo dài 72 tuần người đáp ứng chậm đem lại tỉ lệ SVR 21% so với 12% với thời gian điều trị tiêu chuẩn 48 tuần (P= 02) Quan  niệm thực bước xa Mangia cộng sự, tác giả thay đổi thời gian điều trị dựa theo tỉ lệ đáp ứng virus trình điều trị Trong nghiên cứu người châu Âu này, bệnh nhân nhiễm HCV genotype (N= 696) điều trị với peginterferon alfa-2a hay -2b ribavirin dựa theo cân nặng (1000- 1200 mg/ngày) 24, 48 hay 72 tuần dựa vào HCV RNA trở www.drthuthuy.com/reseach/SuLyLamSanViemGan2009.html 4/12 14:43, 21/10/2022 Những xử trí lâm sàng chủ yếu điều trị viêm gan năm 2008 – 2009 nên âm tính (< 50 IU/mL) hay không tuần 4, 8, hay 12 Những bệnh nhân nhóm điều trị khác , điều trị 24 tuần HCV RNA họ âm tính tuần 4,  48 tuần âm tính tuần 8, 72 tuần âm tính tuần 12 Những bệnh nhân có giảm ≥ log HCV RNA tuần 12 HCV RNA dương tính phản ứng chuỗi polymerase điều trị 72 tuần Những kết so sánh với nhóm điều trị chuẩn 48 tuần khơng quan tâm bệnh nhân có âm tính HCV RNA Tất bệnh nhân phát virus tuần 24 coi người không đáp ứng việc điều trị dừng lại Tại tuần thứ 4, HCV RNA khơng cịn phát 26.6% bệnh nhân; tuần thứ có thêm 27.6% âm tính tuần 12 có thêm 10.5% âm tính Trong nhóm điều trị tiêu chuẩn 48 tuần, SVR đạt 87.1% người có HCV RNA âm tính tuần thứ 4, 70.3% người âm tính tuần thứ 8, 38.1% người âm tính tuần 12 (Hình) Ngược lại, nhóm điều trị có thay đổi, SVR đạt 77.2% người âm tính tuần thứ 4, 71.9% người âm tính tuần thứ 8, 63.5% người âm tính tuần 12 Những bệnh nhân HCV RNA âm tính tuần thứ HCV RNA ban đầu cao (> 400,000 IU/mL) biểu khuynh hướng SVR thấp tuần 24 điều trị so với 48 tuần điều trị (73.1% so với 86.8%; P= 0.14) đạt RVR Các tác giả kết luận thời gian điều trị thay đổi để gia tăng tối đa SVR bệnh nhân có đáp ứng chậm giảm ảnh hưởng bất lợi đắt tiền việc điều trị bệnh nhân đáp ứng nhanh Những điểm liên quan đến lâm sàng nhấn mạnh hai nghiên cứu là: Việc đáp ứng chậm với điều trị nhóm bệnh nhân có khả tái phát không điều trị kéo dài Việc đáp ứng nhanh người nhiễm HCV genotype ghi nhận xấp xỉ 25% bệnh nhân Nếu RVR có thêm HCV RNA ban đầu < 400,000 IU/mL khơng có dấu hiệu xơ hóa có ý nghĩa, bệnh nhân nhiễm HCV genotype đạt tỉ lệ SVR tốt với 24 tuần điều trị Việc thất bại làm virus tuần thứ 12, HCV RNA giảm ≥ log bệnh nhân HCV RNA âm tính tuần 24, coi nhóm bệnh nhân có tỉ lệ tái phát cao sau thời gian điều trị tiêu chuẩn, bệnh nhân có khả có lợi từ việc điều trị dài đến 72 tuần Những bệnh nhân virus tuần 12 sau tuần có tỉ lệ SVR < 40% Việc điều trị dài 48 tuần bệnh nhân ,đang dung nạp điều trị tốt, nên cân nhắc dựa trường hợp Những điểm tốt điều trị kéo dài người đáp ứng chậm áp dụng  bệnh nhân da đen III.Việc quan trọng liều gan virus Ribavirin điều trị viêm C mạn tính Mặc dù chế hoạt tính ribavirin chưa sáng tỏ, kinh nghiệm lâm sàng cho thấy ribavirin quan trọng việc gia tăng đáp ứng điều trị interferon, việc giảm tỉ lệ tái phát Điều quan trọng liều ribavirin nhấn www.drthuthuy.com/reseach/SuLyLamSanViemGan2009.html 5/12 14:43, 21/10/2022 Những xử trí lâm sàng chủ yếu điều trị viêm gan năm 2008 – 2009 mạnh kết hai công bố gần từ thử nghiệm liều dựa vào cân nặng Peginterferon alfa-2b Ribavirin (WIN-R), thử nghiệm cộng đồng Mỹ lớn với tham gia 5000 bệnh nhân Nghiên cứu thiết kế để xác định ảnh hưởng ribavirin dựa vào cân nặng so với liều ribavirin cố định điều trị viêm gan virus C mạn Một điều ý việc dùng ribavirin dựa vào cân nặng liều từ 800- 1400 mg/ngày với 800 mg/ngày cho bệnh nhân 65 kg 1400 mg/ngày cho bệnh nhân 105 kg Như mong đợi, ribavirin dựa vào cân nặng đem lại kết cải thiện tỉ lệ SVR không thay đổi đáp ứng cuối điều trị so sánh với liều ribavirin cố định Tỉ lệ SVR bệnh nhân nhiễm HCV genotype 34% 28.9% (P= 0008) bệnh nhân nhận ribavirin dựa theo cân nặng liều ribavirin cố định Tỉ lệ SVR tương tự ý nghĩa thống kê bệnh nhân nhiễm HCV genotype genotype không quan tâm liều ribavirin, khuynh hướng đáp ứng thấp sau ghi nhận bệnh nhân cân nặng nhận liều ribavirin cố định Một điều quan trọng phân tích tính an tồn cơng nhận tình trạng thiếu máu có ý nghĩa (hemoglobin < 10 g/dL) gặp thường nhóm ribavirin dựa theo cân nặng (19.2% so với 12.5% nhóm liều ribavirin cố định), khơng có khác biệt nồng độ hemoglobin trung bình ở  nhóm dựa vào cân nặng khác bao gồm nhóm dùng 1400 mg/ngày Trong công bố lúc thuận lợi liều ribavirin dựa vào cân nặng người da đen tham gia nghiên cứu WIN-R phân tích Bài khẳng định tầm quan trọng liều ribavirin dựa vào cân nặng, an toàn hiệu gia tăng liều 1400 mg/ngày người da đen cân nặng ≥ 105 kg Tỉ lệ SVR cao với việc dùng ribavirin dựa theo cân nặng so với ribavirin liều cố định với 21% so với 10%, đặc biệt bệnh nhân cân nặng hơn, người nhận ribavirin 1400 mg/ngày (Bảng 2) Sự an tồn việc bỏ thuốc tương tự nhóm Hai nghiên cứu quan trọng nhấn mạnh điểm lâm sàng sau đây: Đối với nhiễm HCV genotype 1, liều ribavirin dựa vào cân nặng gia tăng tối đa tỉ lệ SVR, mà chủ yếu việc giảm tỉ lệ tái phát Kế hoạch liều ribavirin dựa theo cân nặng mà bao gồm liều 1400 mg/ngày cho bệnh nhân cân nặng ≥ 105 kg an tồn gia tăng tối đa hiệu Liều ribavirin tối đa gia tăng tỉ lệ SVR bệnh nhân da đen IV.Quản virus C lý bệnh  kèm bệnh nhân viêm gan Một câu hỏi lâm sàng thường gặp điều trị hàng ngày bệnh nhân viêm gan virus C thuốc hạ cholesterol ức chế 3-hydroxy- 3methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) reductase, thường biết statins, có an tồn hay khơng viêm gan C mạn Nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên, hồi cứu đánh giá an toàn việc dùng statin bệnh nhân bị bệnh gan cịn bù bao gồm nhiễm HCV cơng bố gần Những bệnh nhân có cholesterol tăng (N= 326) bệnh gan bù tốt ngẫu nhiên dùng www.drthuthuy.com/reseach/SuLyLamSanViemGan2009.html 6/12 14:43, 21/10/2022 Những xử trí lâm sàng chủ yếu điều trị viêm gan năm 2008 – 2009 placebo hay pravastatin 80 mg/ngày đến 36 tháng Giới hạn cuối an toàn bao gồm giá trị alanine aminotransferase (ALT) tăng gấp hai lần so với giới hạn giá trị bình thường bệnh nhân có giá trị ALT ban đầu bình thường hay tăng gấp hai lần so với giá trị ban đầu tất trường hợp bệnh nhân khác Pravastatin hay placebo ngưng dùng ALT hay aspartate aminotransferase tăng đến ≥ 10 lần so với giới hạn bình thường Tỉ lệ cộng dồn bệnh nhân có mức ALT an tồn thấp nhóm pravastatin so sánh với placebo Khơng có khác biệt có ý nghĩa mức ALT xảy nhóm hay mức ALT bình thường /hay ALT tăng lúc ban đầu so với nhiễm độc gan rõ ràng không triệu chứng lâm sàng xảy nhóm điều trị Nghiên cứu cung cấp thông tin giá trị liên quan đến an toàn pravastatin bệnh nhân có bệnh gan mạn tính cịn bù tốt làm giảm lo lắng mức khả gia tăng nhiễm độc gan liên quan đến statin bệnh nhân V.Tiếp cận bệnh nhân viêm gan virus C có xơ hóa tiến triển Tiên lượng viêm gan C có xơ hóa gan nặng (giai đoạn theo Ishak ≥ 4) phân tích nghiên cứu hồi cứu cộng đồng thực Vương quốc Anh Những bệnh nhân sinh thiết gan trước năm 2002 có xơ hóa tiến triển theo dõi trung bình 51 tháng Trong 131 bệnh nhân khơng có tiền trước bị bệnh gan bù 25% chết hay ghép gan sau thời gian trung bình 42 tháng Khả sống cịn mà khơng cần ghép gan 97%, 88% 18% thời điểm 1, năm Carcinoma tế bào gan (HCC) và/hay bệnh gan bù chẩn đoán 25% bệnh nhân sau thời gian theo dõi trung bình 41 tháng nguy cộng dồn HCC 15.4% sau năm Trong phân tính đa biến, việc điều trị phối hợp interferon ribavirin có liên quan đến cải thiện sống còn, đáng kể người đáp ứng kéo dài Những ưu điểm SVR bệnh nhân viêm gan virus C xơ hóa tiến triển báo cáo từ nghiên cứu hồi cứu cohort, thực trung tâm chăm sóc hạng châu Âu Canada Trong 479 bệnh nhân điều trị, 29.6% đạt được  SVR tiếp tục theo trung bình 2.1 năm Diễn tiến tự nhiên họ so sánh với bệnh nhân khơng đạt SVR SVR liên quan đến việc giảm có ý nghĩa thống kê nguy bệnh gan (tỉ số nguy hiệu chỉnh: 0.21; P= 003) Trong phân tích Kaplan- Meier, tỉ lệ hành tử vong liên quan đến bệnh gan lúc năm có khác biệt có ý nghĩa bệnh nhân đạt SVR bệnh nhân không đạt (P= 024); nhiên, sau hiệu chỉnh yếu tố khác, SVR liên quan đến trường hợp giảm khơng có ý nghĩa nguy tử vong liên quan đến bệnh gan (tỉ số nguy hiệu chỉnh: 0.19; P= 107) Những hiệu có lợi SVR xơ hóa tiến triển to lớn giảm tỉ lệ suy gan phát triển bệnh nhân đạt SVR mà cịn 42 bệnh nhân khơng đạt SVR Một cách đáng ý, tỉ lệ carcinoma tế bào gan thời điểm năm bệnh nhân đạt SVR so sánh với người không đáp ứng, nhấn mạnh quan trọng việc theo dõi liên tục carcinoma tế bào gan www.drthuthuy.com/reseach/SuLyLamSanViemGan2009.html 7/12 14:43, 21/10/2022 Những xử trí lâm sàng chủ yếu điều trị viêm gan năm 2008 – 2009 nhóm dân số chí sau đạt SVR Tóm lại, nghiên cứu hồi cứu gần cho thấy bệnh nhân viêm gan virus C xơ hóa tiến triển có tiên lượng xấu tương đương với dân số cộng đồg Điều trị chống virus, đặc biệt SVR đạt liên quan đến cải thiện tiên lượng, nguy carcinoma tế bào gan cao năm hay cao tiếp sau dù sau đạt SVR VI.Điều trị đồng nhiễm viêm gan virus B HIV Việc lựa chọn thuốc để điều trị viêm gan virus B (HBV) bệnh nhân đồng nhiễm HIV nên dựa vào cần thiết điều trị kháng retrovirus hoạt động cao (HAART: highly active antiretroviral therapy) Đối với bệnh nhân đồng nhiễm HBV HIV, người cần điều trị hai virus, hướng dẫn cục sức khỏe người Mỹ gần khuyến cáo chế độ ức chế chống retrovirus đầy đủ có NRTIs hoạt hóa chống lại HBV HIV-1 (ví dụ, tenofovir phối hợp với lamividine hay emtricatabine) Trong nhiều trường hợp điều trị HIV khơng có lựa chọn hay khơng quan tâm, thuốc chống virus điều trị HBV phải lựa chọn cẩn thận để tránh gây đột biến gây đề kháng HIV Lamivudine, tenofovir, emtricitabine không nên dùng để điều trị HBV bệnh nhân không nhận HAART Khi entecavir nghiên cứu cho điều trị việc nhiễm HBV, hoạt động không liên quan đến lâm sàng chống lại virus HIV type (HIV-1) báo cáo Tuy nhiên, báo cáo gần điều tra trường đại học Johns Hopkins Baltimore, Maryland, entecavir liều để điều trị viêm gan virus B mạn có khả ức chế phần chép HIV-1 chọn lựa cho đột biến đề kháng M184V mà đột biến xem đề kháng entecavir ống nghiệm thuốc kháng HIV-1 được dùng nhiều: lamivudine emtricitabine Dựa vào phát này, entecavir không nên sử dụng để điều trị nhiễm HBV bệnh nhân đồng nhiễm HIV, người không nhận HAART Adefovir với 10 mg/ngày để điều trị HBV khơng có hoạt tính chống HIV, có nguy mang tính lý thuyết gia tăng đề kháng có hoạt tính kháng HIV liều cao Khi điều trị HIV không chọn lựa, hướng dẫn đề nghị dùng peginterferon để điều trị HBV Telbivudine, chất tương tự nucleoside công nhận gần điều trị viêm gan virus B, chưa biết có hoạt tính chống lại HIV , sử dụng bệnh nhân đồng nhiễm, với theo dõi cẩn thận cho việc xuất đề kháng HBV VII.Tính an tồn gan virus B Peginterferon xơ gan viêm Những bệnh nhân viêm gan virus B mạn xơ hóa tiến triển thường khơng cân nhắc ứng cử viên cho điều trị interferon lo lắng thúc đẩy bùng phát miễn dịch mà có khả gây nên xơ gan bù Một nghiên cứu gần www.drthuthuy.com/reseach/SuLyLamSanViemGan2009.html 8/12 14:43, 21/10/2022 Những xử trí lâm sàng chủ yếu điều trị viêm gan năm 2008 – 2009 chứng minh tính an tồn điều trị peginterferon 70 bệnh nhân nhiễm siêu vi B với anti HBe dương tính xơ gan tính triển (điểm theo Ishak 4- 6), bệnh gan bù điều trị với peginterferon alfa-2b 100 µg tuần liều đơn trị liệu hay phối hợp với lamivudine Kết so sánh với 169 bênh nhân khơng xơ hóa nhận điều trị thường quy Hầu hết tác dụng bất lợi- bao gồm những ảnh hưởng nặng- quan sát với tỉ lệ bệnh nhân xơ hóa tiến triển bệnh nhân khơng có xơ hóa tiến triển Mệt mỏi, biếng ăn, giảm tiểu cầu thường gặp bệnh nhân có xơ hóa tiến triển Đáp ứng virus việc cải thiện xơ hóa thường gặp nhóm xơ hóa (fibrosis), genotype A tỉ lệ nhiều nhóm (25% so với 12%) giải thích cho tác động cải thiện điều trị peginterferon nhóm Các tác giả kết luận bệnh nhân bị nhiễm HBV xơ hóa tiến triển với bệnh gan cịn bù khơng nên bị ngăn cản khỏi việc cân nhắc điều trị peginterferon VIII.Những bù lựa chọn cho bệnh nhân có bệnh gan Việc ghép gan người cho người trưởng thành sống cho người trưởng thành (LDLT: living donor liver transplantation) gia tăng tính phổ biến Mỹ Điều tốt đẹp việc kéo dài sống gia tăng người nhận ghép khỏe thời điểm sau ghép dù phức tạp biến chứng sau phẫu thuật LDLT Những báo cáo trước gồm số lượng nhỏ bệnh nhân liên quan nhận thấy LDLT liên quan đến việc tái phát nhiễm HCV sau ghép xấu nghiên cứu Gaglio Garcia-Retortillo, điều không xác nhận nghiên cứu sau Hơn 2000 LDLTs được thực Mỹ, nghiên cứu hồi cứu gần LDLT thực trung tâm Mỹ, thiết kế để xác định có hay khơng ưu điểm kéo dài sống cịn với LDLT người lớn Trong 807 người nhận người cho sống 389 (48%) chấp nhận LDLT Kết người so sánh với người cần không nhận LDLT (n= 418) Những bệnh nhân khơng nhận LDLT sau nhận ghép gan người cho chết (DDLT: deceased donor liver transplantation), tiếp tục danh sách chờ ghép, hay chết trong danh sách chờ Thời gian trung bình từ đánh giá người ghép nhóm LDLT 1.8 tháng so với 4.6 tháng nhóm DDLT Việc nhận LDLT liên quan đến việc giảm tử vong (tỉ số nguy tử vong hiệu chỉnh 0.56; P < 001) Tỉ lệ sống cịn người nhận LDLT tương từ người nhận  DDLT, việc ghép lại sớm nhiều nhóm người nhận LDLT Việc thuận lợi LDLT gia tăng trung tâm có kinh nghiệm Kết LDLT khơng phân tích dựa vào chẩn đốn ban đầu, khơng có thơng tin cung cấp theo dõi tính an tồn người cho Mặc dù kết nghiên cứu cho thấy lần LDLT đem lại ưu điểm kéo dài sống, vấn đề xung quanh LDLT bao gồm tính sẵn sàng người cho, tính tương hợp người cho, khả trung www.drthuthuy.com/reseach/SuLyLamSanViemGan2009.html 9/12 14:43, 21/10/2022 Những xử trí lâm sàng chủ yếu điều trị viêm gan năm 2008 – 2009 tâm thực LDLT, quan trọng an toàn người cho, vấn đề tiếp tục nghiên cứu cẩn thận IX.Virus viêm gan E người nhận ghép nội tạng Virus viêm gan E (HEV) bệnh nước phát triển xuất nguyên nhân đáng kể viêm gan nước cơng nghiệp hóa, đặc biệt lây truyền qua người từ heo bị nhiễm Một báo cáo gần Kamar cộng sự  diện 14 trường hợp nhiễm HEV cấp người nhận ghép nội tạng, số có bệnh gan mạn tính tiến triển Theo nhà nghiên cứu, diễn tiến bệnh mạn tính HEV cấp không ghi nhận trước Trong trường hợp này, việc nhiễm HEV mạn phát triển hậu việc ức chế miễn dịch dùng cho ghép nội tạng 14 trường hợp nhiễm HEV cấp có HEV RNA huyết dương tính Ba bệnh nhân nhận gen, người nhận thận người nhận thận tụy Nhiễm virus viêm gan E khỏi bệnh nhân viêm gan mạn tính xảy 14 bệnh nhân xác định giá trị ALT tăng tồn kéo dài, HEV RNA huyết tiền sử nhiễm bệnh mạn tính Khơng có khác biệt có ý nghĩa nhân học hay đặc điểm lâm sàng hay việc dùng ức chế miễn dịch bệnh nhân khỏi nhiễm HEV bệnh nhân nhiễm HEV mạn tính Tuy nhiên, nhà nghiên cứu giải thích rằng  tình trạng miễn dịch bệnh nhân ảnh hưởng đến tiến triển bệnh mạn tính Trong bệnh nhân có bệnh mạn tính diễn tiến thời gian từ lúc ghép đến chẩn đốn ngắn có ý nghĩa số lượng lympho bào tế bào T CD2+, CD3+ CD4+ thấp có ý nghĩa so với bệnh nhân nhiễm bệnh cấp tính Một vaccine protein tái tổ hợp HEV genotype1 (rHEV) tìm thấy để làm kháng nguyên người đánh giá gần thử nghiệm ngẫu nhiên giai đoạn II Shrestha cộng chứng minh rHEV an toàn hiệu nghiên cứu large-scale 2000 người trưởng thành khỏe mạnh Nepal Tất đối tượng sử dụng vaccine phân ngẫu nhiên để nhận liều vaccine hay placebo, nhận lúc tháng 0, Trong số người tham gia, 1794 người nhận đủ liều vaccine hay placebo gộp phân tích hiệu Viêm gan E phát triển 69 cá thể: (0.3%) nhóm nhận liều vaccine 66 (7.4%) nhóm placebo (P < 001) Hiệu vaccine sau liều xác định 95.5% (khoảng tin cậy 95%: 85.6 – 98.6) Trong phân tích  bao gồm tất người tham gia nhận liều vaccine, nhóm vaccine (0.9%) 78 nhóm placebo (7.8%) phát triển viêm gan virus E (P < 001), hiệu vaccine xác định 88.5% (khoảng tin cậy 95%: 77.1- 94.2) Trừ việc đau nơi tiêm nhóm vaccine (P= 03 so với placebo), tác dụng phụ so sánh hai nhóm, khơng có tử vong liên quan đến vaccine ghi nhận Tác giả kết luận vaccine rHEV cải thiện cách tình trạng sức khỏe dân số người trưởng thành có nguy HEV www.drthuthuy.com/reseach/SuLyLamSanViemGan2009.html 10/12 14:43, 21/10/2022 X.Sự Những xử trí lâm sàng chủ yếu điều trị viêm gan năm 2008 – 2009 thẩm tách Albumin thể xơ gan tiến triển với bệnh não Bệnh não gan xuất ảnh hưởng độc chất hệ tuần hoàn tác động lên chức não …là nguyên nhân bệnh tật tử vong giai đoạn cuối bệnh gan Sự di chuyển albumin độc chất hịa tan nước thẩm tách albumin ngồi thể (ECAD: extracorporeal albumin dialysis) dùng hệ thống tuần hồn khép kín bám hút phân tử (MARS: the molecular adsorbent recirculating system), phương pháp thẩm phân máu giúp cải thiện bệnh não gan so sánh với việc điều trị tiêu chuẩn với disaccharide hay kháng thể không khả hút  bám Hassanein cộng sự  thực nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm sốt ECAD MARS để xác định phương pháp cải thiện bệnh gan nặng hay không bệnh nhân xơ gan tiến triển Nghiên cứu bao gồm 70 bệnh nhân với tuổi trung bình 53 tuổi bệnh não gan độ (56%) hay độ (44%) Điểm hình thức trung bình cho bệnh gan giai đoạn cuối cao (32; khoảng: 11- 50) điểm trung bình Child- Turcotte- Pugh 13 (trong khoảng: 10 – 15) Những người tham gia ngẫu nhiên nhận ECAD ngày ngày hay bệnh não gan cải thiện hai mức độ bổ sung cho điều trị tiêu chuẩn hay việc điều trị chuẩn Trong nhóm ECAD, 34% bệnh nhân cải thiện soo sánh với 18.9% nhận điều trị tiêu chuẩn Thêm vào đó, việc cải thiện bệnh gan đạt nhanh tỉ lệ nhiều (P=  045) Nghiên cứu không thiết kế để đánh giá ưu điểm sống còn; nhiên, việc thực ghép gan cải thiện bệnh não gan độ ước đoán tuần sống cịn Những tác dụng phụ ECAD giống mong đợi Hai bệnh nhân ngưng điều trị ECAD rối loạn chức hồng cầu (hemodynamic istability) Những bệnh nhân nhân ECAD yêu cầu truyền tiểu cầu nhiều có ý nghĩa so với người nhận điều trị tiêu chuẩn Thêm vào đó, bệnh nhân nhóm ECAD bị xuất huyết đường tiêu hóa tuần đầu sau điều trị, mà điều không ghi nhận từ trước Những phát nghiên cứu cho thấy ECAD MARS có khả có hiệu việc điều trị bệnh não gan nặng bệnh nhân bệnh gan giai đoạn cuối bệnh bù cấp – người thất bại điều trị thường quy Tóm tắt: ảnh hưởng thực hành lâm sàng Việc nhiễm HCV genotype hay nên điều trị 24 tuần Thời gian điều trị ngắn đem lại tỉ lệ SVR thấp chấp nhận bệnh nhân virus tuần điều trị phải đấu tranh với khó khăn điều trị Tỉ lệ đáp ứng virus trình điều trị kháng virus genotype xác định khoảng thời gian điều trị Những người đáp ứng chậm người www.drthuthuy.com/reseach/SuLyLamSanViemGan2009.html 11/12 14:43, 21/10/2022 Những xử trí lâm sàng chủ yếu điều trị viêm gan năm 2008 – 2009 không virus tuần thứ 12 âm tính tuần 24 lợi việc kéo dài điều trị đến 72 tuần Liều Ribavirin quan trong việc ngăn tái phát Liều ribavirin tối đa, liều ngày 1400 mg bệnh nhân ≥ 105 kg cải thiện tỉ lệ SVR Việc điều trị bệnh kèm với bệnh nhân viêm gan virus C mạn quan trọng Pravastatin điều trị cholesterol máu cao cho thấy an toàn dùng bệnh nhân bệnh gan mạn tính cịn bù tốt, bao gồm nhiễm HCV Những bệnh nhân nhiễm HCV có xơ gan tiến triển có tiên lượng xấu Việc đáp ứng kéo dài điều trị kháng virus cải thiện kết lâm sàng bệnh nhân việc giảm tỉ lệ mắc HCC năm đầu sau đạt SVR,  điều nhấn mạnh quan trọng việc tiếp tục theo dõi Entecavir khơng cịn lựa chọn cho điều trị nhiễm viêm gan virus B bệnh nhân đồng nhiễm HIV nữa, người không yêu cầu HAART Những hướng dẫn DHHS khuyến cáo chế độ ức chế chống retrovirus đầy đủ cho HIV việc điều trị HBV yêu cầu Peginterferon lựa chọn cho bệnh nhân xơ hóa tiến triển gây việc nhiễm viêm gan B có kháng nguyên HBe dương tính bệnh gan cịn bù tốt đặc biệt nhiễm HBV genotype A Việc ghép quan nội tạng với người cho sống người lớn người lớn thể phương thức hứa hẹn nhằm cải thiện sống bệnh nhân danh sách chờ đợi ghép gan Việc thiếu khả phát triển rộng rãi an toàn người cho ngăn cản quan trọng để áp dụng rộng rãi LDLT Việc nhiễm viêm gan virus E trở thành mạn tính người nhận ghép quan nội tạng việc nên theo dõi cá nhân Thẩm phân albumin ngồi thể với MARS đem lài cải thiện sớm bệnh não gan cải thiện nhanh   Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết | Thơng tin hội nghị | Liên hệ Copyright © 2005 Dr Phạm Thị Thu Thủy - Khoa gan - Trung tâm Y khoa Tp Hồ Chí Minh www.drthuthuy.com/reseach/SuLyLamSanViemGan2009.html 12/12 ... tiêu chuẩn điều trị bệnh nhân www.drthuthuy.com/reseach/SuLyLamSanViemGan2009.html 3/12 14:43, 21/10/2022 Những xử trí lâm sàng chủ yếu điều trị viêm gan năm 2008 – 2009 Việc điều trị ngắn 14... www.drthuthuy.com/reseach/SuLyLamSanViemGan2009.html 4/12 14:43, 21/10/2022 Những xử trí lâm sàng chủ yếu điều trị viêm gan năm 2008 – 2009 nên âm tính (< 50 IU/mL) hay không tuần 4, 8, hay 12 Những bệnh nhân nhóm điều trị khác , điều. .. thời gian điều trị Những người đáp ứng chậm người www.drthuthuy.com/reseach/SuLyLamSanViemGan2009.html 11/12 14:43, 21/10/2022 Những xử trí lâm sàng chủ yếu điều trị viêm gan năm 2008 – 2009 không