Các chỉ dấu sinh hóa hiện tại và mới liên quan ung thư biểu mô tế bào gan HCC 2022

CÁC CHỈ DẤU SINH HÓA HIỆN TẠI VÀ MỚI LIÊN QUAN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN (HCC) PGS.TS.BS Phạm Thị Thu Thủy BS Hồ Tấn Đạt Trung Tâm Y Khoa Medic- TP Hồ Chí Minh Tóm tắt: Ung thư biểu mô tế bào gan đứng hàng thứ sáu ung thư hay gặp giới nguyên nhân thứ tư gây tử vong ung thư Vì vấn đề chẩn đốn sớm ung thư thật cần thiết giúp cho hiệu điều trị tốt phát sớm tái phát làm tăng hội sống cịn cho bệnh nhân Ngồi phương tiện chẩn đốn hình ảnh như: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI), dấu ấn sinh học ngày tỏ có vai trị chẩn đoán ung thư sớm, giúp tiên đoán ung thư gan trường hợp viêm gan B, C mạn tính (CHB, CHC) hay xơ gan, giúp theo dõi sau điều trị phát tái phát Xét nghiệm AFP, AFP-L3, PIVKA II ứng dụng nhiều việc phát HCC sớm, cho kết chẩn đoán tốt với AUROC 0,86 Theo xu hướng ngày phát triển dấu ấn sinh hóa tiên đoán ung thư sớm tiếp tục đời: M2BPGi, HBcrAg, AKR1B10, AXL, GP73, GPC3……Trong M2BPGi, HBcrAg sử dụng Việt Nam tỏ có giá trị quản lý HCC liên quan virus viêm gan B Do kỹ thuật, dấu ấn sinh học để chẩn đốn HCC có ưu khuyết điểm khác nên phải biết để xử dụng cho hợp lý, xác hiệu CURRENT AND NEW BIOMARKERS OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA (HCC) Abstract: HCC was ranked as the sixth most common cancer in the world and was the fourth leading cause of cancer-related deaths Therefore, the early diagnosis of HCC is essential for the most effective treatments and early detection of recurrence in order to increase the patients’ chances of survival In addition to imaging devices such as ultrasound, CT, and MRI, biomarkers increasingly play a role in the early diagnosis of HCC They help to predict hepatocellular carcinoma in cases of chronic hepatitis B, C or cirrhosis,to monitor patients after treatment and to detect recurrences Along with AFP and AFP-L3, PIVKA II has been widely applied in early HCC detection, as this method provides the best diagnostic result with AUROC at 0.86 With the growing trend of applying markers in early cancer diagnosis, a number of markers continue to be launched such as M2BPGi, HBcrAg, AKR1B10, AXL, GP73, GPC3, etc Among them M2BPGi and HBcrAg have been used in Viet Nam and they prove to be valuabe in HBV- related HCC management Every technique and biomarker used to diagnose HCC has their advantages and disadvantages So it is necessary to know how to use each of them properly, accurately, and effectively I TÌNH HÌNH UNG THƯ GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM Ung thư gan nguyên phát bao gồm ung thư biểu mô tế bào gan (Chiếm khoảng 75-85% trường hợp) ung thư biểu mô đường mật gan (Intrahepatic cholangiocarcinoma – chiếm 10-15% trường hợp) 1,6 Ung thư biểu mô tế bào gan (Hay gọi ung thư gan – HCC: Hepatocellular carcinoma) đứng hàng thứ ung thư hay gặp giới nguyên nhân thứ gây tử vong ung thư giới năm 2018, với khoảng 841 000 trường hợp ung thư gan 782 000 trường hợp tử vong năm HCC Tỉ lệ mắc tử vong HCC nam giới cao gấp 2-3 lần so với nữ hầu hết vùng giới Tuy nhiên, ung thư gan lại ung thư đứng hàng đầu ung thư mắc giới Việt Nam năm 2018 theo Globocan 7, có 25 335 trường hợp (15,4%); Tỉ lệ ung thư gan nam 21,5% nữ 7,8% Do để kiểm sốt tốt ung thư gan giảm tỉ lệ bệnh nhân HCC, chẩn đoán điều trị HCC kịp thời phải kiểm sốt tốt yếu tố nguy HCC, quan tâm đến HCC tầm soát chẩn đoán HCC sớm tốt để đạt kết điều trị HCC tốt II CHẨN ĐỐN UNG THƯ GAN Chẩn đốn sớm ung thư gan, đa số loại ung thư khác, giúp cho việc điều trị dễ dàng tiên lượng bệnh tốt Ung thư biểu mơ tế bào gan có biểu lâm sàng đa dạng khơng đặc hiệu, khó phân biệt với bệnh lí khác gan ngồi gan Hơn triệu chứng xuất muộn khối u tiến triển đến giai đoạn muộn Do phương tiện cận lâm sàng giữ vai trị quan trọng chẩn đốn HCC 1,4,5 Với tiến kỹ thuật cận lâm sàng giúp cho nhiều trường hợp chẩn đoán HCC tương đối dễ dàng, nhiên số trường hợp khơng điển hình chẩn đốn HCC khó khăn cần phải kết hợp nhiều yếu tố từ tuổi, giới, chủng tộc, tiền sử gia đình, thói quen rượu bia, bệnh lý nguy HCC, xét nghiệm máu chẩn đốn hình ảnh Có phải xử dụng bảng đánh giá khả HCC GALAD 8,9, bảng ước lượng nguy HCC REACH-B (Risk Estimation for Hepatocellular Carcinoma in chronic hepatitis B), PAGE-B (Platelets, Age, Gender in chronic hepatitis B) Để chẩn đốn HCC thơng thường kết hợp yếu tố sau: Các yếu tố nguy HCC Các xét nghiệm máu, đặc biệt dấu ung thư Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh Mơ bệnh học III VAI TRỊ CÁC CHỈ DẤU XÉT NGHIỆM MÁU TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GAN Chỉ dấu ung thư - dấu ấn u (tumour markers) định nghĩa phân tử, chất, q trình phát biến đổi so với bình thường bệnh lí liên quan đến u tân sinh Các dấu ấn tìm thấy tế bào, mơ dịch thể Sự thay đổi thay đổi nồng độ, thay đổi mặt cấu trúc thay đổi vị trí sản xuất phân tử Một dấu ấn u coi lí tưởng dấu ấn khơng phát người bình thường, sản xuất mơ ác tính, đặc hiệu cho vị trí ung thư, nồng độ tỉ lệ với kích thước khối u Trong HCC có nhiều loại dấu ấn u khác phát ứng dụng lâm sàng Các dấu ấn u phân chia thành nhiều nhóm mặt chất sinh hóa sinh học phân tử 4,5,9,10,11,12: - Kháng nguyên glycoprotein kháng nguyên bào thai (AFP, AFPL3, GPC3) - Enzyme đồng enzyme (PIVKA II, GGT, AFU, Human Carbonyl Reductase 2) - Yếu tố tăng trưởng thụ thể (TGF-β, TSGF, EGFR, HGF/SF, Osteopontin, VEGF, IL-8), dấu ấn phân tử (mRNA), dấu ấn mô bệnh học học (SCCA, CgA) - Các dấu ấn mới: M2BPGi, HBcrAg, Dickkopf-1, kháng thể immunoglobin G Các dấu ấn u HCC tùy vào loại dùng đơn độc kết hợp với với mục đích tầm sốt, chẩn đốn, tiên lượng, định điều trị Hiện giới có nhiều nghiên cứu loại dấu ấn u cho kết chưa thống nhất, đồng thời quan điểm sử dụng dấu ấn u hội đồng thuận, khu vực lãnh thổ quốc gia khác Trong thực tế lâm sàng dấu ấn sau hay sử dụng AFP (α-fetoprotein): glycoprotein thuộc nhóm protein kháng nguyên phôi thai (oncofetal protein) Protein kháng nguyên phôi thai protein sản xuất thời kì phát triển phôi thai không thấy mô hay tế bào người lớn trưởng thành AFP sản xuất túi nỗn hồng, tế bào biểu mơ ống tiêu hóa, gan thời kì phát triển bào thai Ở người lớn không mang thai, AFP tồn với nồng độ thấp Ở người lớn, nồng độ AFP tăng gặp tình trạng tái tạo tế bào gan (như viêm gan mạn hay xơ gan), ung thư hóa tế bào gan (như HCC hay u nguyên bào gan), carcinome phôi (hay u tế bào mầm loại khơng tinh bào), phụ nữ có thai Trong số dấu ấn u HCC, AFP dấu ấn áp dụng đến nghiên cứu tương đối rộng rãi chi tiết Trong HCC, AFP dùng để tầm sốt, chẩn đoán, theo dõi điều trị tiên lượng bệnh nhân Tầm soát HCC AFP kết hợp với siêu âm bụng khuyến cáo y tế Việt Nam hội nghiên cứu gan giới 1,6,7,11 Giá trị điểm cắt AFP tầm soát HCC khuyến cáo phổ biến 20 ng/mL Tuy nhiên AFP đến coi không hiệu tầm soát với độ nhạy 25% cho khối u nhỏ 3cm 50% cho khối u lớn 3cm 11 Hơn nồng độ AFP bệnh nhân xơ gan dao động phản ánh đợt cấp nhiễm siêu vi viêm gan B (HBV) siêu vi viêm gan C (HCV), đợt bùng phát bệnh gan mạn HCC tiến triển 11 Và tỉ lệ nhỏ HCC giai đoạn sớm (10-20%) biểu bất thường nồng độ AFP huyết thanh, tất tế bào u tiết AFP Vì lí kể trên, AFP khơng dùng đơn độc sử dụng với mục đích chẩn đốn HCC mà phải kết hợp với phương tiện khác hình ảnh học, dấu ấn u khác 11,12 AFP-L3: AFP toàn phần chia thành loại đồng phân glyco(glycoform) khác dựa vào khả gắn kết với lectin Lens culinaris agglutinin (LCA) khác nhau: AFP-L1, AFP-L2 AFP-L3 AFP-L1 (hay cịn gọi LCA khơng phản ứng, LCA nonreactive, non-LCA-bound fraction) chiếm phần lớn AFP tồn phần bệnh gan lành tính viêm gan mạn, xơ gan AFP-L2 có lực trung bình với LCA, chiếm phần lớn từ nguồn gốc u túi nỗn hồng Tỉ lệ AFP-L3 (hay cịn gọi phân đoạn LCA AFP, lens culinaris agglutininreactive fraction of AFP) tăng cao liên quan trực tiếp đến HCC với đặc điểm u biệt hóa kém, đặc tính sinh học ác tính, chức gan kém, kích thước khối u lớn 9,10,12 Do AFP-L3 giúp phân biệt với bệnh nhân tăng AFP cách bệnh lí lành tính gan AFP kết hợp với AFP-L3 giúp làm tăng độ đặc hiệu AFP (đặc biệt nồng độ AFP khoảng 10-200 ng/mL) AFP-L3 giúp chẩn đốn sớm HCC kích thước < cm Mặc dù nồng độ AFPL3 có tương quan với nồng độ AFP, nhiên phần trăm AFP-L3 độc lập với nồng độ AFP Nhưng kết AFP-L3 khơng đáng tin bệnh nhân có AFP < 20 ng/mL độ nhạy thấp thiết bị 11,12 Ngưỡng giá trị cắt AFP-L3 khuyến cáo để chẩn đoán HCC > 10% (dù độ nhạy thay đổi tùy vào trị số tuyệt đối AFP), với độ nhạy lên đến 90% độ đặc hiệu 60% Tuy nhiên theo phân tích tổng hợp khác, ngưỡng cắt AFP-L3 > 15% cho kết tốt hơn, với độ nhạy 75-96,9%, độ đặc hiệu 90-92% Một số trường hợp AFP-L3 tăng cao trước phát tổn thương gan kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, điều giúp cho phát trường hợp HCC sớm PIVKA II (prothrombin induced by vitamin K absence-II, prothrombin gây thiếu hụt vitamin K-II), hay gọi DCP (Des-γcarboxyprothrombin) prothrombin tăng bất thường bệnh nhân HCC Trong chu trình sinh hóa bình thường, tiền chất prothrombin carboxyl hóa sau chuyển mã nhờ enzyme carboxylase phụ thuộc vitamin K gan Giảm nồng độ γ-carboxylase dẫn đến tăng tổng hợp PIVKA II Tăng mức PIVKA II máu hậu việc thiếu hụt vitamin K sử dụng thuốc kháng vitamin K, PIVKA II tăng giả bệnh nhân dù khơng có HCC Trong HCC, chuyển hóa bị cản trở ức chế enzyme carboxylase sau dịch mã (posttranslation) rối loạn gene dẫn đến tích lũy DCP mà khơng phụ thuộc vào thiếu hụt vitamin K 11 Bên cạnh giả thuyết khác vitamin K ức chế phát triển u môi trường in vitro, sản xuất PIVKA II phản ứng khiếm khuyết đường ức u thông qua vitamin K 11 PIKVA II thể đơn vị mAU/mL ng/mL (với qui đổi tương đương ng = 52,6 mAU) Ngưỡng cắt PIVKA II thường khuyến cáo chẩn đoán 40 mAU/mL với độ nhạy 51,7% độ đặc hiệu 86,7% 12 Tuy nhiên nhiều phân tích gộp cho thấy PIVKA nồng độ 100 mAU/mL cho độ xác cao hơn, với độ nhạy 48-62%, độ đặc hiệu 72-100% PIVKA II giúp phân biệt tốt HCC với tổn thương lành tính gan Ngồi có báo cáo đánh giá PIVKA II dấu ấn phát xâm lấn tĩnh mạch cửa khối u Trong nghiên cứu hồi cứu 224 trường hợp viêm gan mạn xơ gan đến khám Khoa Gan – Công ty trách nhiệm hữu hạn Y tế Hòa Hảo (Trung tâm Y khoa Medic) từ tháng 01 năm 2016 đến hết tháng 06 năm 2018, có 103 trường hợp chẩn đốn xác định HCC 121 trường hợp khơng có HCC qua chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng và/hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) bụng Số trung vị nồng độ AFP, AFP-L3, PIVKA II nhóm HCC cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng HCC với p < 0,001 Trong dấu ấn có PIVKA II có khác biệt có ý nghĩa thống kê nồng độ nhóm u > 20mm nhóm u ≤ 20mm (p< 0,001) Trong dấu ấn có nồng độ PIVKA II có tương quan tuyến tính với kích thước HCC với hệ số tương quan thuận r = 0,553 (p < 0,001) Trong dấu ấn PIVKA II ngưỡng cắt 40 mAU/ml có độ nhạy trị số tiên đốn âm cao AFP ngưỡng cắt 200 ng/ml có độ đặc hiệu cao nhất, trị số tiên đốn dương khơng khác biệt với PIVKA II PIVKA II có giá trị chẩn đoán cao dấu ấn Thêm AFP và/hoặc AFP-L3 vào PIVKA II không làm tăng thêm giá trị chẩn đốn cách có ý nghĩa thống kê Qua nghiên cứu 210 bệnh nhân, 70 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan, 70 bệnh nhân viêm gan B, C mạn xơ gan 70 bệnh nhân người bệnh thường khỏe mạnh Bệnh viện Trung ương Huế, tác giả T.T Ngọc có nhận xét sau: Nồng độ trung bình điểm AFP, AFP-L3 DCP(PIVKA-II) nhóm HCC cao nhóm viêm gan mạn, xơ gan nhóm người bình thường (p< 0,001); Với điểm cắt AFP > 14,62ng/mL, độ nhạy AFP chẩn đoán HCC 88,6%; độ đặc hiệu 58,6%; AUC= 0,768; Ở điểm cắt AFP-L3 >10,5%; độ nhạy AFP-L3 chẩn đoán HCC 72,9% độ đặc hiệu 78,6%; AUC=0,793 ; Ở điểm cắt DCP(PIVKA-II) 45mAU/mL cho độ nhạy độ đặc hiệu chẩn đoán HCC cao so với AFP, AFP-L3 (82,9% 84,3%; AUC= 0,844); Khi kết hợp AFP+DCP(PIVKA-II) độ nhạy chẩn đoán HCC 92,9%; độ đặc hiệu 61,4% AFP+AFP-L3: độ nhạy 90% độ đặc hiệu 60%; Khi DCP(PIVKAII)+AFP-L3: độ nhạy 90,0%; độ đặc hiệu 71,4% AFP+DCP(PIVKAII)+AFP-L3: 95,7% 60% Dấu ấn HBcrAg: Dấu ấn sinh học mới, có nhiều tính độc đáo: tiên đoán đáp ứng điều trị, khả dự đoán HCC nhiều ứng dụng quản lý viêm gan B mạn HBcrAg chứa ba sản phẩm mã hóa gen preore / core HBeAg peptide tuần hồn có nguồn gốc từ protein trước phân giải protein tiết từ tế bào gan HBcAg thành phần virion tạo thành nucleocapsid bao quanh DNA virus p22cr tiền protein 22 kDa có hạt tử Dane rỗng âm tính với HBV DNA Tất ba protein có chung chuỗi 149 axit amin HBcAg, p22cr HBeAg đo HBcrAg xét nghiệm huyết học Rất khó tiên đốn HCC xảy bệnh nhân điều trị thuốc kháng siêu vi B uống (NA) Nồng độ cao HBV DNA yếu tố nguy xơ gan, HCC HBV DNA âm tính giảm nguy HCC điều khơng hồn toàn Nhiều dấu ấn liên quan phát triển HCC bệnh nhân CHB bao gồm HbcrAg 11 HBcrAg xác HBV DNA tiên đốn HCC bệnh nhân viêm gan B mạn (CHB) chưa điều trị Trong trình theo dõi bệnh nhân CHB khơng điều trị, có đột biến core promoter với HBcrAg>2,9 log có khả xảy HCC Trong nghiên cứu khác người ta thấy rằng, HBcrAg yếu tố độc lập tiên đốn HCC bệnh nhân có lượng virus trung bình (2.000—19.999 IU/mL), HBcrAg log cho thấy nguy cao HCC Đối với bệnh nhân điều trị NA, HBV DNA âm tính HCC xảy Khả ung thư xảy sau năm 13,6% , năm 17,7 % HBcrAg > 3,4 log thời điểm HBV DNA âm tính Khả ung thư xảy sau năm 0%, năm 2,4 % HBcrAg 3,9log tiên đoán nguy HCC với tỉ số chênh 5,95 Để tìm hiểu hiệu lâu dài điều trị NA, người ta so sánh bệnh nhân CHB có điều trị NA khơng điều trị, người ta thấy HBcrAg ban đầu cao đột biến BCP dễ tiến triển ung thư dù có điều trị hay không Nghiên cứu cho thấy kết hợp HBsAg định lượng HBcrAg dấu ấn hiệu đánh giá HCC xảy bệnh nhân CHB Người ta thấy bệnh nhân HBeAg âm tính, HCC hay xảy bệnh nhân HBsAg thấp HBcrAg cao điều trị NA 11,12 Mức độ HBcrAg trước phẫu thuật dấu ấn có giá trị để theo dõi tái phát HCC, nhiều nghiên cứu xác nhận điều Trong nghiên cứu 55 bệnh nhân HBcrAg> 4,8log lúc chẩn đoán HCC tỉ số rủi ro 8,89 tiên đoán tái HCC sau năm Cuối tỉ lệ sống cịn nhóm HBcrAg cao lại thấp nhóm HBcrAg thấp 11,12 Dấu ấn M2BPGi Năm 2013 M2BPGi giới thiệu dấu ấn sinh hóa đánh giá xơ hóa gan Gan xơ hóa làm thay đổi chuỗi đường M2BP, sau gắn kết glycosylation tạo thành M2BPGi, mức độ M2BPGi tương quan đáng kể với tiến triển xơ hóa gan 11,12 Ngồi ra, nồng độ M2BPGi tiên lượng nguy phát triển HCC CHB, viêm gan C mạn (CHC) bệnh gan nhiễm mỡ khơng rượu Hơn nữa, bệnh nhân CHC có đáp ứng virus kéo dài sau điều trị DAA, M2BPGi yếu tố tiên lượng cho phát triển HCC bệnh nhân khơng có tiền sử HCC trước Mức M2BPGi dự đốn phát triển HCC bệnh nhân CHB Ngoài ra, M2BPGi hiệu AFP để dự đoán xuất HCC yếu tố dự đoán độc lập HCC Jun cộng nghiên cứu 947 bệnh nhân nhiễm HBV HCV đơn khơng có HCC thời điểm ban đầu M2BPGi có giá trị cao đáng kể bệnh nhân bị xơ gan (2,67 so với 0,80; P