đặc điểm giải phẫu vi thể màng xương gốc mũi và

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG - SỐ 1&2 - 2020 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VI THỂ MÀNG XƯƠNG GỐC MŨI VÀ KHỚP MŨI TRÁN TRÊN NGƯỜI VIỆT Trần Đăng Khoa* TÓM TẮT Mục tiêu: (1) khảo sát đặc điểm giải phẫu vi thể màng xương gốc mũi người Việt, (2) Khảo sát đặc điểm giải phẫu vi thể khớp mũi trán người Việt Phương pháp: Khảo sát vi thể 04 mẫu mũi thi hài người Việt Viện 69, nhuộm tiêu theo phương pháp HE, quan sát kính hiển vi quang học với quang kính 4X, 10X, 20X, 40X để xác định khớp mũi trán cấu trúc liên kết xung quanh Kết quả: Màng xương vùng gốc mũigồm lớp ngồi chứa nhiều bó sợi collagen chạy song song với bề mặt xương xen bó sợi collagen mơ liên kết lỏng lẻo không bắt màu thuốc nhuộm, lớp chứa nhiều tế bào trung mơ Ở vị trí khác bề dày màng xương khác nhau, độ dày ngoại cốt mạc vị trí khớp mũi trán thay đổi từ 0,4-1mm, khớp mũi trán thay đổi 0,5-1mm vị trí khớp mũi trán 0,1-0,8mm, màng ngồi xương vị trí khớp mũi trán dày so với khớp mũi trán cho dù chủng tộc Khớp mũi trán dạng khớp cài lược khớp vùng sọ mặt khác Kết luận: Màng xương vùng gốc mũi dày mỏng thay đổi phụ thuộc vào vị trí giải phẫu lớp sợi collagen xâm nhập vào khớp mũi trán gọi lớp sợi Sharpey, khớp mũi trán dạng khớp cài lượcđược dính chặt với lớp mơ sợi Từ khóa: Khớp mũi trán, sợi Sharpey, ngoại cốt mạc SUMMARY MICROANATOMIC CHARACTERISTICS OF THE PERIOSTEUM OF NASAL ROOT AND FRONTONASAL SUTURE OF VIETNAMESE Objective: (1) Investigate the microanatomic characteristics of the periosteum of nasal root of Vietnamese, and (2) Investigating the microanatomic characteristics of frontonasal suture of Vietnamese Methods: Micro-investigate 04 nasal samples of Vietnamese cadavers in 69 Academy, dye these samples by HE method, observe samples by microscope with 4X, 10X, 20X, 40X objective to identify the frontonasal suture and the relavive structures Result: The periosteum of nasal root includes the outer layer which has many collagen fiber bundles running parallel with bony surface, running between the collagen bundles are the loosing connective tissue which does not stain the dying color, the inner layer has many mesenchymal cells The thickness of periosteum depends on the position, for example the thickness of periosteum at the *Trường ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch Chịu trách nhiệm chính:Trần Đăng Khoa Email: khoatrandr@gmail.com Ngày nhận bải: 13/12/2019 Ngày phản biện khoa học: 5/1/2020 Ngày duyệt bài: 20/1/2020 frontonasal suture changes from 0,4mm to 1mm, the periosteum above the suture changes from 0,5mm to 1mm, and the ones under the suture changes from 0,1mm to 0,8mm, the periosteum above the suture is thicker than the ones under the suture regardless of the races The frontonasal suture is a comb-like joint like the other sutures of the skull Conclusion: The thickness of the periossteum of nasal root changes based on the anatomic position and the collagen layer runs into the frontonasal suture is called Sharpey layer, the frontonasal suture is a comb-like joint which adheres to the others by the fiber layer Keywords: Frontonsasal suture, Sharpey fiber, periosteum I ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày phẫu thuật nâng cao sống mũi người châu Á nói chung người Việt Nam nói riêng ngày phổ biến có nhu cầu cao mức sống xã hội ngày tăng lên Hiện Việt Nam phổ biến kỹ thuật nâng cao sống mũi theo đường mổ kín đường mổ ngoài, với chất liệu nâng cao sống mũi chất liệu tự thân sụn sườn hay nhân tạo silicon đặc hay goretex…và cho dù chất liệu đặt implant vào khoang bóc tách sống mũi chất liệu phải nằm màng xương (còn gọi ngoại cốt mạc) để tránh tình trạng lộ chất liệu sống mũi, màng xương lại có mối liên hệ mật thiết với khớp mũi trán, chui vào khe khớp nên gây khơng khó khăn cho phẫu thuật viên bóc tách khoang đặt sống Do có tác giả phẫu thuật viên quan tâm đến vấn đề nên đặt chất liệu ghép gây lộ sống, nâng cao điểm gốc mũi dẫn đến kết không đạt yêu cầu bệnh nhân Trên giới có vài tác giả đề cập đến vấn đề mức độ khảo sát vi thể Việt Nam chưa có tác giả nghiên cứu sâu mức độ vi thể, nên tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm giải phẫu vi thể màng xương gốc mũi khớp mũi trán người Việt trưởng thành” Với mục tiêu:(1)khảo sát đặc điểm giải phẫu vi thể màng xương gốc mũi người Việt, (2)khảo sát đặc điểm giải phẫu vi thể khớp mũi trán người Việt II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 2.2 Đối tượng nghiên cứu: Khảo sát vi thể 04 mẫu mũi thi hài người Việt trưởng thành xử lý formalin 10%Viện 69 vietnam medical journal n01&2 - february- 2020 Chọn mẫu thuận tiện, với: - Tiêu chuẩn nhận: Thi thể mũi người Việt, trưởng thành 18 tuổi Còn nguyên vẹn vùng gốc mũi, chưa phẫu thuật gốc mũi Không biến dạng, u bướu hay bất thường giải phẫu vùng mặt - Tiêu chuẩn loại: loại bỏ thi thể bị biến dạng gốc mũi, mỗ bên hố mũi hay q trình phẫu tích phát chi tiết giải phẫu bị hư hại bảo quản hay xử lý không Thời gian nghiên cứu: từ tháng 12/2018 – 6/2019 2.2 Phương pháp nghiên cứu Cắt toàn 04 tháp mũi với giới hạn đường ngang qua đầu bờ cung mày, đường dọc theo bờ xương mũi, cánh mũi hai bên giới hạn dọc theo bờ cánh mũi chân trụ mũi, cố định formol 10% làm mô học.Gửi mẫu viện 69 xử lý theo bước sau: - Từ mẫu mô vùng mũi – trán khử khoáng, xác định khớp mũi – trán, vị trí khớp 5mm khớp 10mm kính hiển vi soi nổi; đánh dấu vị trí - Pha mẫu dao cắt mẫu vi thể (loại dùng lần): khớp pha kích thước dài x rộng 10 x dày 3mm; vị trí khớp 5mm khớp 10mm pha mẫu kích thước dài x rộng x dày 3mm - Rửa mẫu xương khử khống vịi nước chảy 24 giờ; đúc mẫu paraphin - Kỹ thuật đúc mẫu mô ƯBQ paraphin tiến hành mô sinh học thông thường khác, cụ thể sau: Khử nước cồn ethanol (thể tích: mẫu/dung dịch cố định = 1/20): Đặt mẫu cồn ethanol 900 24 giờ; cồn ethanol 1000 lần giờ; cồn ethanol 1000 lần giờ; cồn ethanol 1000 lần Khử cồn ethanol xylen toluene (thể tích: mẫu/dung dịch cố định = 1/20): Đặt mẫu xylen lần giờ; xylen lần giờ; lần Tẩm paraphin vào mẫu (thể tích: mẫu/ dung dịch cố định = 1/20): Đặt mẫu vào paraphin nóng chảy (ở nhiệt độ 560); tẩm paraphin lần giờ; lần giờ; lần 12 giờ; Đúc mẫu paraphin khuôn - Cắt mẫu: Từ block paraphin cắt lát cắt máy microtome với độ dày 4µm; - Dán lát cắt lên lam kính - Tẩy paraphin (đối với lát cắt từ block paraphin) - Nhuộm tiêu theo phương pháp HE (Hematoxylin – Eosin), sau quan sát kính hiển vi quang học với quang kính 4X, 10X, 20X, 40X để xác định khớp mũi trán cấu trúc liên kết xung quanh 2.3 Phương pháp xử lý và phân tích sớ liệu Các hình ảnh mơ học chụp đo phần mềm Image Pro Viện 69 Bộ tư lệnh lăng, chụp ảnh camera Olympus đính kèm kính hiển vi III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Đặc điểm giải phẫu vi thể ngoại cốt mạc vùng gốc mũi Xương mũi xương trán giống xương sọ mặt khác dạng xương dẹt Được cấu tạo hai xương đặc kẹp lớp xương xốp giữa, bao bọc bên màng xương, cấu tạo màng xương có hai lớp: lớp ngồi chứa nhiều bó sợi collagen chạy song song với bề mặt xương, lớp chứa nhiều tế bào trung mô (hoặc tế bào sợi non) Lớp sợi collagen dày mỏng thay đổi phụ thuộc vào vị trí giải phẫu trạng thái sinh lý, lớp sợi collagen xâm nhập vào khớp mũi trán gọi lớp sợi Sharpey [1],[3],[5] Theo nghiên cứu chúng tơi, hình ảnh vi thể ta thấy màng ngồi xương gồm nhiều bó sợi collagen chạy song song với bề mặt xương, xen bó sợi collagen mô liên kết lỏng lẻo không bắt màu thuốc nhuộm Hình Hình ảnh vi thể ngoại cớt mạc khớp mũi trán quang kính 4X Chú thích: sao: ngoại cốt mạc khớp mũi trán, chấm tròn: sợi Sharpey vào khe khớp mũi trán Kết phù hợp với nhận định tác giả Jeong JaYong [1], màng xương hay màng sụn (còn gọi bao sợi dọc), lớp thứ tìm thấy lớp mơ mỡ sâu Về mặt mơ họcmàng ngồi xương bao gồm lớp nông lớp sâu,những lớp phủ lên xương mũi, mỏm trán xương hàm phần mũi xương trán Phần màng sụn phủ lên sụn mũi có mạch máu ni dưỡng Phần màng ngồi sụn bọc phía sụn mũi, sau kết hợp với chúng để hình thành nên mô sợi cứng sụn phụ.Lớp màng ngồi xương loại mơ đặc biệt cấu thành màng sợimạch TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG - SỐ 1&2 - 2020 Lớp màng xương trở nên dày lên phía đường khớp mũi trán Các sợi collagen gọi sợi Sharpey, sợi kéo dài từ màng xương để tới xen vào khớp rãnh mũi trán Chính sợi Sharpey cản trở việc phẫu tích màng ngồi xương theo hướng lên trường hợp góc mũi trán nhọn sống mũi tẹt Trong phẫu thuật tạo hình mũi người châu Á, vật liệu ghép sống mũi thường tìm thấy lớp màng ngồi xương Nếu phẫu tích vào túi tìm thấy mặt phẳng nơng, hay phẫu tích q rộng hay sai lệch vị trí gây di lệch miếng ghép lên xuống Ngoài màng xương xương mũi màng sụn sụn mũi bên nối với để hình thành nên cấu trúc liên tục Vì vậy, điều quan trọng khơng tách hoàn toàn vùng bị chồng lắp lúc phẫu tích, khơng tính ổn định chỗ nối xươngsụn bị Trên mẫumơ nghiên cứu, chúng tơi quan sát xác vị trí khớp mũi trán (nơi xương trán xương mũi khớp nhau) đường dọc mặt, từ xác định khoảng cách từ khớp mũi trán đến điểm gian mày (g) Ngồi đánh giá độ dày mơ mềm vùng gốc mũi độ dày màng xương vùng gốc mũi, 5mm 10mm Điều có ý nghĩa lớn phẫu thuật thẩm mỹ vùng mũi, kích thước ngoại cốt mạc sau: Bảng Các kích thước ngoại cốt mạc vùng gốc mũi Khoảng cách từ sợi Độ dày ngoại Độ dày ngoại cốt Độ dày ngoại cốt Sharpey tới điểm cốt mạc mạc khớp mạc khớp glabella khe khớp mũi trán 5mm mũi trán 10mm 12,7mm 706,4 µm 649,9703 µm 518,5652 µm 15,7mm 232,8 µm 289,2416 µm 183,4215 µm 13,6mm 363,6 µm 485,7526µm 221,1095 µm 16,1mm 1.030,3 µm 989.0978 µm 866.6294 µm Nhận xét: Ở vị trí khác nhau, bề dày màng xương khác nhau.Độ dày ngoại cốt mạc vị trí khớp khớp mũi trán tương đối dày vị trí khớp mũi trán STT So sánh với nghiên cứu tác giả Tsai F.C[3], khoảng cách từ vị trí khớp mũi trán (sợi Sharpey) đến điểm gian mày 7mm nhỏ gần gấp đôi khoảng cách nghiên cứu chúng tơi, khác biệt chủng tộc châu Á với đặc trưng mũi tẹt gốc mũi thấp nên khoảng cách dài người da trắng với gốc mũi cao, ụ nhô chân mày nhô cao xuống thấp Theo nghiên cứu chúng tơi độ dày màng ngồi xương đo vị trí khớp mũi trán, khớp mũi trán 5mm khớp mũi trán 10mm, độ dày ngoại cốt mạc vị trí khớp mũi trán thay đổi từ 0,4-1mm, khớp mũi trán thay đổi 0,5-1mm cịn vị trí khớp mũi trán 0,1-0,8mm Kết cho thấy độ dày ngoại cốt mạc khớp khớp dày khớp,nhưng lại mỏng hơnkết quảnghiên cứu tác giả Tsai F.C[3] độ dày màng ngồi xương phía đường khớp trán mũi có kích thước 1,77±0,19mm, dày đường khớp trán mũi 0,83± 0,15mm; độ dày màng ngồi xương trung bình nam giới 1,41±0,49mm cịn nữ giới 1,18 ± 0,5mm, có điểm thống chung màng xương vị trí khớp, khớp mũi trán dày so với khớp mũi trán cho dù chủng tộc Hình Hình ảnh vi thể ngoại cớt mạc khớp mũi trán quang kính 4X Chú thích: ngơi sao: ngoại cốt mạc khớp mũi trán, mũi tên: khe khớp mũi trán Hình Hình ảnh vi thể ngoại cốt mạc khớp mũi trán quang kính 4X Chú thích: ngơi sao: ngoại cốt mạc khớp mũi trán đường ngang: chiều dày lớp ngoại cốt mạc, mũi tên: sợi Sharpey len lõi vào khe khớp mũi trán vietnam medical journal n01&2 - february- 2020 Ứng dụng màng xương phẫu thuật nâng mũi, mảnh ghép cấy vào da màng xương [4] Hiện nay, đặt mảnh ghép màng xương chấp nhận rộng rãi châu Á ổn định nhìn tự nhiên đặt da [3] Tuy nhiên, thực đặt màng xương độ dày màng ngồi xương quan trọng Qua mẫu nghiên cứu mô học nghiên cứu khác nước cho thấy độ dày màng ngồi xương vị trí khớp trán mũi lớn khớp trán mũi Tuy vị trí khớp trán mũi, bó sợi collagen chui vào khe khớp (còn gọi sợi Sharpey), khớp trán mũi dạng khớp cài lược nên bó sợi bám chắn, điều làm cản trở trình cấy ghép vật liệu nhân tạo xuống màng xương Do phẫu thuật, thông thường silicone cấy màng xương vị trí quanh điểm n vị trí khớp trán mũi, vùng có da lớp da dày Ngồi ra, chúng tơi khảo sát vi thể lớp mũi vùng gốc mũi nhận thấy kết mô học phù hợp với nhận định tác giả sách chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi sau: Hình Hình ảnh vi thể lớp vùng gớc mũi quang kính 4X Chú thích: hình bên phải - lớp 5: ngoại cốt mạc (ngôi sao) sợi Sharpey (chấm trịn), lớp 4: lớp mỡ sâu (hình vng), lớp 3: lớp SMAS mũi (hình tam giác); hình bên trái – lớp 2: lớp mỡ nơng (hình lục giác) lớp 1: da (bì: hình hoa thị thượng bì: chữ x) Nghiên cứu Tungkeeratichai J [4], lớp vùng gốc mũi nói riêng lớp vùng tháp mũi gồm lớp từ vào gồm: (1) Da mũi (H4, hình hoa thị chữ x), vùng da phần mũi thường mỏng di động hơn, vùng da đỉnh mũi thường dính chặt Phần da dày góc mũi trán, mỏng điểm chỗ hai xương mũi khớp nhau, lại dày lên đỉnh mũi cánh mũi Người châu Á thường có lớp da dày người da trắng, điều có ích sử dụng implant, hầu hết da mũi người châu Á thường tiết nhiều dầu nhờn; (2) Lớp mô mỡ nông (H4, hình lục giác), bao gồm mơ mỡ vách sợi đứng dọc đan xen, lớp mỡ phân phối khắp mũi, tập trung chủ yếu điểm nhô trước xương trán (glabella) vùng đỉnh mũi Lớp mỡ dày gốc mũi mỏng điểm chỗ hai xương mũi khớp Lớp mô mỡ nông gắn chặt với lớp da che phủ phía vách sợi đứng dọc cấp máu mạng lưới mạch máu hạ bì chạy ngang; (3) Lớp mơ cơ-sợi (H4, hình tam giác) phần quan trọng mũi, cấu tạo bao gồm lớp SMAS mũi với lớp mơ mỡ nơng Chức lớp cơ-sợi cho phép di chuyển bao mũi, cấp máu trì độ dày da Lớp cơ-sợi chủ yếu bao gồm tháp mũi, phần cánh ngang mũi Lớp nối chặt với lớp bì tạo thành mạng lưới khn mặt, hình thành nên cử động khn mặt Bởi hầu hết mũi có nguyên ủy từ điểm glabella má [7], phủ lên cấu trúc nằm bên hợp với đường đơn vị phủ Mặc dù lớp SMAS mũi (hệ thống cân nông) xem cấu trúc liên tục từ lớp SMAS mặt, nhiên có khác biệt nhỏ cấu trúc sống mũi đỉnh mũi Lớp SMAS mũi tập hợp sợi collagen nâng đỡ đặc tính động phần dưới, lớp SMAS mũi cấu trúc gắn chặt với da Mặt phẳng phẫu tích nên trì phía lớp mỡ sâu, phải ln quan sát lớp SMAS để tránh tổn thương tới mạch máu mũi Tổn thương nghiêm trọng tới lớp gây sẹo co kéo thứ phát lớp SMAS mũi cấu trúc quan trọng để cung cấp máu Tổn thương tới lớp SMAS mũi lớp bì sâu, kèm với tình trạng viêm hậu phẫu khơng kiểm sốt dẫn tới biến chứng tạo sẹo biến dạng nghiêm không hồi phục khu vực bao mũi Từ ta có thêm định nghĩa lớp bao mũi thường bao gồm tất phần da mũi kể ca mô mềm mũi, ngoại trừ khung xương sụn mũi (lớp 1, 2, 3, 4, 5) Da mô mềm che phủ phần mũi thường gọi bao da mô mềm (SSTE: Skin and Subcutaneous Tissue Envelope) hay bao mũi (nasal envelop) Phẫu thuật viên ám SSTE (bao mũi) họ mô tả da bệnh nhân dày hay mỏng thực hành lâm sàng da mũi bao gồm lớp thượng bì, bì (lớp 1) mô da (lớp 2) theo quy chiếu giải phẫu kinh điển, điều gây nhầm lẫn nhà phẫu thuật giải phẫu Khi nói bệnh nhân có TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG - SỐ 1&2 - 2020 da mỏng nghĩa bệnh nhân có SSTE mỏng phẫu thuật tạo hình mũi Có lớp tạo thành bao mũigồm lớp da, lớp mô mỡ nông, lớp mô sợi, lớp mơ mỡ sâu, lớp màng ngồi sụn hay màng xương Bao mũi người châu Á mô tả vùng da với lớp mô mỡ da dày, thường nhiều dầu nhờn đặc lớp mơ mỡ sợi Do độ đàn hồi SSTE bệnh nhân khía cạnh quan trọng phải cân nhắc tới phẫu thuật Độ dày, kết cấu độ đàn hồi đặc tính quan trọng bao mũi phải quan sát trước phẫu thuật tạo hình mũi 3.2 Đặc điểm giải phẫu vi thể khớp mũi trán Trên hình ảnh vi thể thấy rõ khớp mũi trán dạng khớp cài lược khớp vùng sọ mặt khác, hai mặt khớp dính chặt với lớp mơ sợi, lớp liên tiếp với lớp cốt mạc bề mặt xương mũi xương trán (hình 5) Vị trí khớp mũi trán nằm phía điểm sâu vùng mô mềm mũi (điểm gốc mũi nasion) nằm phía điểm gian mày glabella Hình Hình ảnh vi thể khe khớp mũi trán bó sợi collagen từ cốt mạc vào liên kết xương trán với xương mũi quang kính 4X Chú thích: ngơi sao: ngoại cốt mạc, chấm trịn: sợi Sharpey hay bó sợi collagen từ cốt mạc vào liên kết xương trán với xương mũi, mũi tên: khe khớp, hình vng: lớp mỡ sâu xương mũi cài lược vào phần mũi xương trán, nhận định phù hợp với sách giáo khoa giải phẫu kinh điển [7] Nhưng chưa có chụp hình ảnh vi thể khe khớp mũi trán tăng cường sợi Sharpey len lõi vào khe khớp, gia cố độ dính khe khớp Kết hỗ trợ bổ sung kiến thức cho phẫu thuật viên thực phẫu thuật nâng cao vùng gốc mũi chấn thương vùng V KẾT LUẬN Màng xương vùng gốc mũigồm lớp ngồi chứa nhiều bó sợi collagen chạy song song với bề mặt xươngxen bó sợi collagen mơ liên kết lỏng lẻo không bắt màu thuốc nhuộm, lớp chứa nhiều tế bào trung mô, lớp sợi collagen dày mỏng thay đổi phụ thuộc vào vị trí giải phẫu lớp sợi collagen xâm nhập vào khớp mũi trán gọi lớp sợi Sharpey Ở vị trí khác bề dày màng ngồi xương khác nhau, độ dày ngoại cốt mạc vị trí khớp mũi trán thay đổi từ 0,4-1mm, khớp mũi trán thay đổi 0,5-1mm cịn vị trí khớp mũi trán 0,1-0,8mm, màng ngồi xương vị trí khớp mũi trán dày so với khớp mũi trán cho dù chủng tộc Trên hình ảnh vi thể, khớp mũi trán dạng khớp cài lược khớp vùng sọ mặt khác, hai mặt khớp dính chặt với lớp mô sợi, lớp liên tiếp với lớp cốt mạc bề mặt xương mũi xương trán Vị trí khớp mũi trán nằm phía điểm sâu vùng mô mềm mũi điểm gốc mũi nasionvà nằm phía điểm gian mày glabella TÀI LIỆU THAM KHẢO Hình Hình ảnh vi thể khớp mũi trán là kiểu cài lược phức tạp xương mũi và xương trán quang kính 4X Chú thích: chấm trịn: sợi Sharpey hay bó sợi collagen từ cốt mạc vào liên kết xương trán với xương mũi, sao: ngoại cốt mạc khe khớp Với kết hình ảnh vi thể khe khớp mũi trán, chúng tơi nhận thấy hình ảnh rõ ràng bờ Jeong JaYong (2018), Rebuiding nose Rhinoplasty for Asians, Medic Medicine, Korea Suh Man Koon (2012), Asian Rhinoplasty, Korea academy of Plastic Surgery, Korea Tsai F.C., Liao C.K., Fong T H cs (2010), Analysis of nasal periosteum and nasofrontal suture with clinical implications for dorsal nasal augmentation Plast Reconstr Surg, 126(3), 1037-1047 Tungkeeratichai J., Urathamakul S., Chintrakarn C cs (2013), Is the Silicone Implant actually in the Subperiosteal Pocket in Augmented Rhinoplasty? Int J Otorhinolaryngol Clin, 5(3), 130-132 Foolen J., Donkelaar vanC., Nowlan N.và cs (2008), Collagen orientation in periosteum and perichondrium is aligned with preferential directions of tissue growth Journal of Orthopaedic Research, 26(9), 1263-1268 Squier C., Ghoneim S Kremenak C (1990), Ultrastructure of the periosteum from membrane bone,Journal of anatomy, 171, 233 Đỗ Xuân Hợp (1976), Giải phẫu đầu mặt cổ, Nhà xuất y học, Hà Nội vietnam medical journal n01&2 - february- 2020 NGHIÊN CỨU TỶ LỆ KHÁNG KHÁNG SINH VÀ MỘT SỐ GEN KHÁNG THUỐC CỦA CÁC CHỦNG ACINETOBACTER BAUMANNII PHÂN LẬP TRÊN CÁC BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN HÀ NỘI GIAI ĐOẠN 2017-2018 Vũ Nhị Hà1, Trần Huy Hoàng2, Nguyễn Thái Sơn3, Kiều Chí Thành3 TĨM TẮT Nghiên cứu tiến hành nhằm xác định mức độ kháng kháng sinh phát số gen kháng thuốc 109 chủng Acinetobacter baumannii phân lập bệnh nhân điều trị nội trú từ số bệnh viện Hà Nội bao gồm: BV Hữu Nghị, BV 108, BV Thanh Nhàn giai đoạn 2017-2018 Kết cho thấy số 109 (n=109) chủng A baumannii thu thập người bệnh chủ yếu nam giới nhiễm cao nữ chủ yếu độ tuổi >50 tuổi Tỉ lệ phân lập củaA baumanniiở bệnh phẩm đờm cao với 47,7% (n=52/109); khoa hồi sức chiếm tới 73,4% (80/109) Thử nghiệm MIC cho thấy chủng A baumannii có mức độ kháng cao với kháng sinh: ceftazidime (89,9%, n=98/109), ciprofloxacin (90,8%, n=99/109), imipenem (83%, n=90/109), meropenem (87,2%, n=95/109), gentamicin (84,4%, n=92/109) Kết PCR phát số gen mã hóa khả sinh tổng hợp enzyme carbapenemase chủng A baumanniitại bệnh viện với tỷ lệ thấp Các chủng mang gen kháng thuốc có tăng nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế phát triển vi khuẩn (MIC) chủng Từ khóa: Acinetobacter baumannii, MIC, Carbapenemase, PCR SUMMARY STUDY ON ANTIBIOTIC RESISTANCE AND RESISTANCE GENES OF ACINETOBACTER BAUMANNII STRAINS ISOLATED FROM INPATIENT PATIENTS AT SOME HANOI HOSPITALS IN THE PERIOD 2017-2018 The study was to determine the level of antibiotic resistance and identify some resistance genes of 109 strains of Acinetobacter baumannii isolated from inpatient patients from hospitals in Hanoi including: Huu Nghi, Military Hospital 108 and Thanh Nhan Hospital for the period of 2017-2018 The results showed that out of 109 (n = 109) A baumannii strains collected in patients were mainly in infected men higher than women and mainly in the age group> 50 years old The isolation rate of A baumannii in sputum Học viện Quân y VSDT Trung ương, 3Bệnh viện Quân y 103 2Viện Chịu trách nhiệm chính: Vũ Nhị Hà Email: vunhiha.dhytn@gmail.com Ngày nhận bài: 6/12/2019 Ngày phản biện khoa học: 26/12/2019 Ngày duyệt bài: 10/1/2020 specimens was the highest with 47.7% (n = 52/109); in the ICU was 73.4% (80/109) MIC testing showed that A baumannii strains had high rate resistance to antibiotics: ceftazidime (89.9%, n = 98/109), ciprofloxacin (90.8%, n = 99/109), imipenem ( 83%, n = 90/109), meropenem (87.2%, n = 95/109), gentamicin (84.4%, n = 92/109) The PCR results showed that some genes encoding carbapenemase enzyme in A baumannii strains at hospitals were low Strains carrying resistance genes have an increase in the minimum antibiotic concentration inhibiting bacterial growth (MIC) in these strains Từ khóa: Acinetobacter baumannii, MIC, Carbapenemase, PCR I ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, vi khuẩn A baumannii biết đến tác nhân quan trọng hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện toàn giới Ở Việt Nam, theo báo cáo bệnh viện lớn Hội thảo “Chia sẻ kinh nghiệm phối hợp liên ngành giám sát đáp ứng với vấn đề kháng kháng sinh Việt Nam” năm 2017, xác định A baumannii nguyên gây nhiễm khuẩn hàng đầu phân lập bệnh nhân điều trị nội trú Số liệu tổng kết thực trạng kháng kháng sinh Việt Nam cuả Hiệp hội kháng kháng sinh toàn cầu cho thấy bệnh viện năm 2008 ghi nhận mức độ kháng carbapenem chủng A baumanniilà gần 50% Một nghiên cứu đa trung tâm tình hình đề kháng imipenem meropenem vi khuẩn Gram âm dễ mọc phân lập từ mẫu bệnh phẩm 16 bệnh viện Việt Nam giai đoạn từ tháng 5/2008 đến tháng 11/2009 cho thấy tỉ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn A baumanniirất cao, 51,1% 47,3% Năm 2012, nghiên cứu 75% chủng Acinetobacter phân lập từ bệnh phẩm dịch hút khí quản 31% chủngAcinetobacter phân lập máu bệnh viện Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh đa kháng kháng carbapenem [6] Tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108, tỉ lệ vi khuẩn A baumanniikháng nhóm carbapenem năm 20152016 32% Như tỉ lệ vi khuẩn A baumanniikháng kháng sinh có xu hướng tăng ngày lan rộng Việt Nam TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG - SỐ 1&2 - 2020 Xuất phát từ thực trạng trên, tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: - Mô tả đặc điểm đối tượng nghiên cứu bệnh nhân nhiễm vi khuẩn A baumannii - Xác định tỉ lệ kháng kháng sinhvà phát số gen kháng thuốc số bệnh viện Hà Nội giai đoạn 2017-2018 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Chủng vi khuẩn Đề tài thu thập toàn chủng A baumannii phân lập từ mẫu bệnh phẩm bệnh nhân điều trị nội trú từ số bệnh viện Hà Nội bao gồm: 73 chủng BV Thanh Nhàn, 19 chủng BV 108, 17 chủng BV Hữu Nghị Các mẫu lựa chọn định danh A baumannii theo kỹ thuật thường quy khoa Vi sinh vật bệnh viện Nghiên cứu sử dụng mẫu thu thập đề tài cấp Nhà nước:“Đánh giá thực trạng kháng kháng sinh vi khuẩn Việt Nam, xác định đặc điểm cấu trúc gen yếu tố liên quan vi khuẩn kháng thuốc thường gặp Việt Nam” 2.2 Kỹ thuật nghiên cứu 2.2.1 Kỹ thuật nuôi cấy và phân lập vi khuẩn Các chủng vi khuẩn thu thập phân lập theo quy trình chuẩn bệnh viện Các chủng sau chuyển Viện VSDTTƯ nuôi cấy lại thạch Mac-Conkey (Oxoid, Anh), tách khuẩn lạc thuần, riêng rẽ cấy sang mơi trường thạch dinh dưỡng khơng có chất ức chế (thạch Luria-Bertani - Invitrogen, Mỹ) Sau tiến hành định danh lại máy Malditoff (Pháp) Đơn vị nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford- Hà Nội 2.2.2 Kỹ thuật xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) - Tiến hành kỹ thuật MIC phương pháp pha loãng kháng sinh thạch Muller-hinton Thử nghiệm với loại kháng sinh thuộc nhóm kháng sinh khác bao gồm: imipenem (IMP), meropenem (MEM) doripenem (DOR) đại diện cho nhóm carbapenem; ceftazidime (CAZ) cefepime (FEP) đại diện cho nhóm cephalosporin; gentamycin (GEN) amikacin (AMK) đại diện cho nhóm Amino glycosid; ciprofloxacin (CIP) levofloxacin (LVX) đại diện cho nhóm Floruo quinolone - Tiến hành kỹ thuật MIC phương pháp pha loãng kháng sinh canh thang MH Broth Kháng sinh colistin (CS) pha loãng canh thang plate (Microdilution) Nồng độ vi khuẩn cuối 5x105 CFU/ml Kết diễn giải dựa theo tiêu chuẩn CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) 2018[1] 2.2.3 Xác định gen kháng kháng sinh kỹ thuật PCR Bảng 2.1 Trình tự cặp mồi đặc hiệu phát gen kháng carbapenem [7] TT Gen đích Tên mồi Trình tự mồi (5’– 3’) Kích thước gen đích (bp) F ATG TCA CTG TAT CGC CGT CT KPC 881 R TTA CTG CCC GTT GAC GCC CA F TTCGACCCAGCCATTGGCGGCGA NDM-1 499 R ATGCACCCGGTCGCGAAGCTGAG F AGC AAG TTA TCT GTA TTC TT IMP 713 R TTT RCT TTC DTT NARYCC TT F TTG GTG GCA TCG ATT ATC GG OXA-48 744 R GAG CAC TTC TTT TGT GAT GGC F GAT CGG ATT GGA GAA CCA GA OXA-23 501 R ATT TCT GAC CGC ATT TCC AT F TAA TGC TTT GAT CGG CCT TG OXA-51 353 R TGG ATT GCA CTT CAT CTT GG F AAGTATTGGGGCTTGTGCTG OXA-58 599 R CCCCTCTGCGCTCTACATAC - Tách chiết ADN vi khuẩn: Lấy 3-5 khuẩn lạc 8.5), 400µM dATP, 400µM dGTP, 400µM dCTP, vi khuẩn thuần, hịa vào 200µl nước cất vơ trùng 400µM dTTP 3mM MgCl2], 0.2 µL mồi xuôi đựng tube vô trùng Đun cách thủy mồi ngược loại (10µM), 2µL DNA khn (1950C/5 phút, sau ly tâm13.000 vịng/10 phút, 10 ng/µL) 7.6 µL nước Nuclease free Tổng loại bỏ cặn, thu nước làm khuân mẫu ADN thể tích 20µL cho phản ứng PCR - Điện di 10 µL sản phẩm phản ứng PCR - Thành phần phản ứng mPCR bao gồm: thạch agarose 1,5% nhuộm Red safe 10µL Go Taq Green Master Mix (Promega) [đã Quan sát phân tích kết hệ thống bao gồm: 2X Green GoTaq® Reaction Buffer (pH máy chụp gel vietnam medical journal n01&2 - february- 2020 III KẾT QUẢ 3.1 Sự phân bố A baumanniitheo tuổi, giới, mẫu bệnh phẩm và theo khoa Bảng 3.1 Một số đặc điễm tuổi giới đối tượng nghiên cứu bệnh nhân nhiễm vi khuẩn A baumannii Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ % 50 95 87,2 Nam 81 74,3 Giới Nữ 28 25,7 Qua bảng 3.1 cho thấy đối tượng nghiên cứu phần lớn nhóm tuổi >50 tuổi tỷ lệ nam giới nhiễm vi khuẩn A baumannii cao nữ giới nhiều Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ A baumannii phân lập mẫu bệnh phẩm Trong số 109 chủng A Baumannii thu thập từ nhiều mẫu bệnh phẩm khác đờm dịch phế quản chiếm tỷ lệ nhiều (48%,19%) Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ phân bố chủng A baumannii theo khoa Sự phân bố A baumannii theo Khoa thể Biểu đồ 3.2 Có thể thấy, chủng A baumannii phát nhiều khoa với tỉ lệ khác nhau, khoa Hồi sức cấp cứu chiếm tỉ lệ cao 73% 3.2 Kết thử nghiệm mức độ kháng kháng sinh A baumanniibằng phương pháp xác định nồng độ kháng sinh ức chế tối thiểu (MIC) Bảng 3.2 Mức độ nhạy cảm kháng sinh A baumannii loại kháng sinh Nồng độ ức chế tới thiểu (MIC µg/ml) (N=109) R I S Ciprofloxacin n (%) MIC(µg/ml) 97 (88,99%) (8->32) (1,8%) (2) 10 (9,2%) (0.125-1) Gentamycin n (%) MIC(µg/ml) 91 (83,5%)(16->64) (0,9%)(8) 17 (15,6%)(0,25-4) Cefepime n (%) MIC(µg/ml) 94 (86%) (32- >128) (1,8%) (16) 13 (4,2%) (1-8) Ceftazidime n (%) MIC(µg/ml) 98(89,9%) (32- >128) 0% 11(10,1%) (2-8) Levofloxacin n (%) MIC(µg/ml) 89 (82,1) (8->64) (0,9%) (4) 19 (17 %) (0,06-2) Amikacin n (%) MIC(µg/ml) 70 (64%) (64->256) (3,7%) (32) 35 (32,3 %) (0,5-16) Imipenem n (%) MIC(µg/ml) 85 (78%) (8- >64) (5%) (4) 19 (17%) (0.125-2) Meropenem n (%) MIC(µg/ml) 92 (84,5%) (8->128) (2,7%) (4) 14 (12,8%) (0.125-2) Doripenem n (%) MIC(µg/ml) 86 (78,9%) (8->64) (2,7%) (4) 20 (18,4%) (0.125-2) Colistin n (%) MIC(µg/ml) 36 (33%) (4->64) 73 (67%) (0,125-2) Ghi chú: R: kháng; I: trung gian; S: nhạy cảm Kết MIC cho thấy đa kháng thuốc A baumannii xu hướng A baumanniikháng hoàn toàn hầu hết kháng sinh với giá trị MIC cao Kháng sinh 3.3 Kết PCR phát hiện gen mã hóa khả sinh tổng hợp enzyme carbapenemase chủng A baumanniitại bệnh viện OXA-58 OXA-48 7,3% 2,8% Bảng 3.3: Tỷ lệ diện gen carbapenemase 109 chủng A baumannii Gen KPC NDM1 IMP1 OXA-23 OXA-51 Số chủng mang gen carbapenemase (n) 109 Tỷ lệ (n/109) 0% 2,8% 0% 1,8% 100% Hình 3.2 Kết điện di sản phẩm PCR đại diện phát hiện gen NDM-1 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG - SỐ 1&2 - 2020 Ghi chú: Giếng 1,4,5: chủng dương tính với NDM-1; P: chứng dương; N: chứng âm; M: thang chuẩn 100b IV BÀN LUẬN Trong 109 chủng A baumannii phân lập bệnh viện bao gồm 73 chủng BV Thanh Nhàn, 19 chủng BV 108, 17 chủng BV Hữu Nghị; có 81 chủng phát nam giới chiếm khoảng 74,3% 28 chủng phát nữ giới chiếm khoảng 25,7% tổng số trường hợp (tỷ suất chênh Nam/nữ=2,89) Qua cho thấy tỷ lệ nam giới nhiễm vi khuẩn A baumannii cao nữ giới nhiều Bảng 3.1 cho thấy đối tượng nghiên cứu nằm nhóm tuổi, đó87,2% có độ tuổi >50 tuổi Trong số 109 (n=109) chủng A baumanniithu thập giai đoạn 2017 đến 2019, từ nhiều mẫu bệnh phẩm khác máu, đờm, dịch phế quản, mủ vết loét, nước tiểu…thì đờm chiếm tỷ lệ nhiều 47,7% (n=52/109), tiếp đến dịch phế quản với 19,3% (n=21/109), máu 11% (n=12/109), mủ 6,4% (n=7/109), nước tiểu 3,7% (n=4/109), dịch tỵ hầu 2,7% (n=3/109), lại 9,2% (n=10/109) mẫu bệnh phẩm khác như: dịch ổ bụng, dịch màng phổi, chân catheter… Ba bệnh viện nghiên cứu bệnh viện đa khoa, mẫu thu thập từ bệnh nhân nội trú, ngoại trú chuyên khoa nội ngoại nên loại bệnh phẩm đa dạng Tỷ lệ A baumannii gặp mẫu bệnh phẩm đờm dịch phế quản chiếm tỷ lệ nhiều nhất, điều hồn tồn phù hợp A baumannii gặp nhiều dịch đường hô hấp đờm, dịch phế quản Sự phân bố A baumannii theo Khoa thể Hình 3.1 A baumannii tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện hàng đầu Điều giải thích phân bố A baumannii chủ yếu khoa Hồi sức nơi tập trung bệnh nhân nặng, nằm viện lâu phải thở máy nên tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện có A baumannii cao Mặt khác, bệnh nhân sau tiến hành phương pháp điều trị khác phẫu thuật sọ não, phẫu thuật chấn thương, đưa khoa Hồi sức để điều trị chăm sóc Lúc hệ miễn dịch bệnh nhân suy giảm hội cho vi khuẩn cư trú bệnh viện cơng gây bệnh Do nói khoa Hồi sức nơi có tỉ lệ nhiễm A baumannii cao phù hợp với đặc thù khoa Cụ thể có kháng sinh có tỉ lệ A baumannii kháng cao bao gồm: ceftazidime (89,9%) với 98 chủng kháng hồn tồn (MIC cao >128µg/ml) khơng có chủng kháng trung gian; ciprofloxacin (90,8%) với 97 chủng kháng hoàn toàn chiếm 88,99% (MIC cao >32µg/ml) chủng kháng trung gian chiếm 1,8%; imipenem (83%) với 85 chủng kháng hoàn toàn (MIC cao >64µg/ml) có chủng kháng trung gian chiếm 5%; meropenem (87,2%) với 92 chủng kháng hoàn toàn chiếm 84,5% (MIC cao >128µg/ml) có chủng kháng trung gian chiếm 2,7%; gentamycin (84,4%) với 91 chủng kháng hoàn tồn chiếm 83,5% (MIC cao >64µg/ml) chủng kháng trung gian chiếm 0,9% Tỉ lệ kháng thấp amikacin (67,7%) với 70 chủng kháng hoàn toàn (64%) chủng kháng trung gian chiếm 3,7% (Bảng 3.2), chứng tỏ kháng sinh tác dụng cho điều trị vi khuẩn A baumannii Tỉ lệ thể đa kháng thuốc A baumannii mức độ kháng cao Khả kháng mạnh mẽ hệ áp lực chọn lọc việc sử dụng kháng sinh điều trị Bảng 3.2 cho thấy kháng sinh gentamycin levofloxacin có chênh lệch lớn tỉ lệ kháng kháng trung gian, tương ứng 83,5% với 0,9%; 82,1% với 0,9% Kháng sinh ceftazidime có tỉ lệ kháng trung gian chiếm 0%, tỉ lệ kháng thu thuộc nhóm kháng hồn tồn 89,9% Qua cho thấy xu hướng A baumanniikháng hoàn toàn hầu hết kháng sinh với giá trị MIC cao Tuy nhiên nghiên cứu cho thấy cịn tỉ lệ khơng nhỏ chủng A baumannii nhạy cảm với kháng sinh amikacin (32,3%), khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân bị nhiễm trùng không thiết phải sử dụng ln kháng sinh có phổ tác dụng mạnh, giá thành đắt để tránh tạo áp lực cho vi khuẩn kháng lại kháng sinh mà lựa chọn kháng sinh cịn nhạy cảm với mức chi phí thấp phù hợp Kết MIC kháng sinh colistin pha loãng canh thang cho thấy đa số chủng nhạy với colistin 73/109 (67%), tỉ lệ chủng kháng colistin 36/109 (33%) Điều đáng nói tổng số 109 chủng có 45 chủng (chiếm 41,3%) kháng lại kháng sinh kiểm tra, nhạy với colistin Đáng lưu ý 18 chủng (chiếm 16,5%) kháng với tất kháng sinh thử nghiệm Tuy số nhỏ đủ để hồi chuông cảnh bảo cho khả tồn chủng vi khuẩn kháng hết loại kháng sinh dẫn đến thất bại điều trị Do quan quản lý bệnh viện cần cẩn trọng đưa phác đồ điều trị kháng sinh vietnam medical journal n01&2 - february- 2020 phải tăng cường kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện để phịng ngừa hình thành, lây lan chủng vi khuẩn đa kháng đạc biệt nguy hiểm Không vậy, việc sử dụng kháng sinh colistin thức ăn chăn nuôi tiềm ẩn mối hiểm họa chủng kháng kháng sinh lan truyền từ động vật sang người Do cần có nghiên cứu sâu chế kháng colistin chủng vi khuẩn phân lập bệnh viện cộng đồng Kết so sánh với nghiên cứu trước số tác giả nước cho thấy: mức độ kháng imipenem (IMP), meropenem (MEM) doripenem (DOR) (kháng sinh đại diện cho nhóm carbapenem); ceftazidime (CAZ) cefepime (FEP) (kháng sinh đại diện cho nhóm cephalosporin) chủng A baumannii nghiên cứu cao phù hợp với công bố trước tỉ lệ chủng A baumannii chiếm ưu bệnh viện Việt Nam[5] Để phát gen mã hóa khả sinh tổng hợp enzyme carbapenemase chủng A baumanniitại bệnh viện, tiến hành kỹ thuật PCR sử dụng cặp mồi đặc hiệu phát gen kháng carbapenem Kết thể bảng 3.3 cho thấy 100% số chủng A baumannii chứa genOXA-51 OXA-51 gen có sẵn nhiễm sắc thể vi khuẩn Khi phân tích mối tương quan gen nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế phát triển vi khuẩn cho thấy: chủng mang gen carbapenemase nhạy với kháng sinh nhóm carbapenem tượng thường gặp ghi nhận nhiều nơi Ý, Trung Quốc [3, 5,8] Ngoài đặc điểm thường cho kiểu hình nhạy thử nghiệm MIC, chủng sinh OXA-48 khơng có kiểu kháng đồng nhất: số chủng nhạy với carbapenem kháng lại kháng sinh phổ rộng, số lại kháng carbapenem nhạy với cephalosporin số khác lại kháng với hai[2] Do nghiên cứu phát chủng mang đồng thời gen carbapenemase nên để kết luận việc liệu tồn đồng thời nhiều gen kháng có làm giảm tính nhạy cảm kháng sinh hay nói cách khác tăng nồng độ MIC lên hay không cần có nghiên cứu sâu có số lượng mẫu lớn V KẾT LUẬN Trong số 109 (n=109) chủng A baumanniithu thập giai đoạn 2017 đến 2019, tỉ lệ nam giới nhiễm vi khuẩn A baumannii cao nữ giới nhiều đối tượng nghiên cứu phần lớn độ tuổi >50 tuổi.Tỉ 10 lệ phân bố củaA baumanniiở đờm cao với 47,7% (n=52/109); theo khoa phần lớn phân bố khoa hồi sức chiếm tới 73,4% (80/109) Thử nghiệm MIC cho thấy chủng A baumannii có mức độ kháng cao với kháng sinh: ceftazidime (89,9%, n=98/109), ciprofloxacin (90,8%, n=99/109), imipenem (83%, n=90/109), meropenem (87,2%, n=95/109), gentamicin (84,4%, n=92/109) Tỉ lệ kháng thấp amikacin (67,7%, n= 74/109) Kết PCR phát số gen mã hóa khả sinh tổng hợp enzyme carbapenemase chủng A baumanniitại bệnh viện Qua nhận thấy có tăng nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế phát triển vi khuẩn (MIC) chủng Các kết thu từ nghiên cứu góp phần đưa biện pháp để kiểm sốt, phịng ngừa lây lan đề xuất phác đồ điều trị cho phù hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO CLSI (2018) "Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing." 28th ed CLSI supplement M100 Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute Evans BA, A S (2014) "OXA beta-lactamases." Clin Microbiol Rev(27): 241-263 Gaibani, P., et al (2011) "Outbreak of NDM-1producing Enterobacteriaceae in northern Italy, July to August 2011." Eurosurveillance 16(47): 20027 Le N.K., H., Vu P.D., Khu D.T., Le H.T., Hoang B.T., Vo V.T., Lam Y.M., Vu D.T., Nguyen T.H., Thai T.Q., Nilsson L.E.m Rydell U., Nguyen K.V., Nadjim B., Clarkson L., Hanberger H., Larsson M (2016) "High prevalence of hospitalacquired infections caused by gram-negative carbapenem resistant strains in Vietnamese pediatric ICUs: A multi-centre point prevalence survey." Medicine (Baltimore) 95(27): 4099 Nordmann, P., et al (2012) "Identification and screening of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae." Clinical Microbiology and Infection 18(5): 432-438 Nguyễn Phú Hương Lan, N V V C., Đinh Nguyễn Huy Mẫn, Lê Thị Dung, Nguyễn Thị Thu Yến (2012) "Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh Acinetobacter Pseudomona phân lập bệnh viện Nhiệt đới năm 2010." Thời y học(68): 9-12 Tran D N., T H H., Matsui M., Suzuki M., Suzuki S., Shibayama K., Pham T D., Van Phuong T T., Dang D A., Trinh H S., Loan C T., Nga L T., van Doorn H R., (2017) "Wertheim H.F, Emergence of New Delhi metallo-beta-lactamase and other cabarpenemase-producing Acinetobacter calcoaceticus-baumannii complex among patients in hospitals in Ha Noi, Viet Nam." Eur J Clin Microbiol Infect Dis 34(6): 1247-1254 Wang, X., et al (2015) "Increased prevalence of carbapenem resistant Enterobacteriaceae in hospital setting due to cross-species transmission of the blaNDM-1 element and clonal spread of progenitor resistant strains." Frontiers in microbiology 6: 595 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG - SỐ 1&2 - 2020 Có 27,9% hộ gia đình thời điểm điều tra có dụng cụ chứa nước có lăng quăng IV BÀN LUẬN Nghiên cứu thực 147 hộ gia đình thường trú thuộc phường Phú Hịa, thành phố Thủ Dầu Một, với cách lấy phiếu thuận tiện, chọn thời gian ngày thường nhật để tiến hành thu thập, đa phần đối tượng độ tuổi trung niên, hưu trí nội trợ chiếm đa số (49%), nghĩa người lớn tuổi thường xuyên có mặt nhà Chỉ có 28,6% hộ gia đình cộng tác viên đến vãng gia tuyên truyền phòng chống SXH chiến dịch diễn vào tháng 4/2018, so với tiêu kế hoạch đề 90% [3] khác biệt có ý nghĩa Như vậy, hoạt động vãng gia HGĐ không đạt yêu cầu Trong số hộ vãng gia: Chỉ có gần 50% biết vãng gia hoạt động chiến dịch, chưa đạt hiệu lan truyền theo yêu cầu Thời gian vãng gia tập trung chủ yếu vào khung từ 8-10 14-16 ngày Tuy nhiên, hạn chế nghiên cứu chưa khung có phù hợp với đa số cộng đồng dân cư hay không Tỷ lệ hộ gia đình nhận tờ rơi 59,5% số đó, đa phần (72%) khơng cịn lưu giữ, có 24% cịn lưu bảo quản tốt Nếu tính mẫu 147 hộ tỷ lệ nhận tờ rơi đạt 17% Tivi nguồn thông tin mà người dân quan tâm, người nội trợ lớn tuổi gia đình Việc tiếp cận internet đối tượng hạn chế (8,2%) có đến 59,9% hộ trang bị internet Từ cán y tế, đoàn thể mức 25,2% tương đương với tỷ lệ vãng gia Loa truyền có 27,9% người quan tâm Nghiên cứu Nguyễn Thị Hải Hà năm 2016 tỉnh Bắc Ninh cho thấy nguồn thông tin từ cán y tế (37,9%), sách báo, tranh ảnh (23%) không hiệu tivi (83%) hay loa đài (85,4%) [3] Điểm khác biệt hiệu kênh thơng tin “loa, đài” đến từ đặc điểm khác biệt nông thôn thành thị Kiến thức phịng chớng sớt xuất huyết Triệu chứng bệnh: Hai triệu chứng bệnh sốt cao biết nhiều (83%), dấu hiệu xuất huyết da mức 32% Sự nguy hiểm bệnh: 82,3% cho SXH bệnh nguy hiểm dẫn đến tử vong 85,7% cho biết/đã xử lý gia đình có người nghi ngờ mắc bệnh SXH đưa vào sở y tế gần Kết tương đương nghiên cứu Nguyễn Thị Hải Hà 92,5% đưa bệnh nhân đến khám bệnh viện (55,5%) Trạm Y tế (37%) Nguyên nhân truyền bệnh: Có 92,5% chủ hộ biết muỗi nguyên nhân truyền bệnh, 70,7% biết muỗi vằn Tuy nhên, có đến 34% lầm lẫn muỗi anopheles hay muỗi vằn, lăng quăng nguyên nhân gây bệnh, có 11,6% biết xác tác nhân gây bệnh SXH Tỷ lệ tương đương với nghiên cứu Nguyễn Thị Hải Hà (92,5%), biết loại muỗi vằn truyền bệnh SXHD chiếm 79,3% [2] Chỉ có 31,3% chủ hộ biết thời gian muỗi vằn hoạt động mạnh nhất, đa số cho sáng sớm, tỷ lệ thấp Nguyễn Thị Hải Hà (69%) [2] 75,5% biết nơi sinh sản muỗi dụng cụ chứa nước sinh hoạt, từ vật dụng chứa nước linh tinh hay chí phế thải Tuy nhiên, có đến 8,8% đối tượng nơi muỗi vằn sinh sản Tỷ lệ khác biệt với nghiên cứu Nguyễn Thị Hải Hà kết 98% cho nơi sinh sản muỗi vằn DCCN, lọ hoa, vật phế thải [2] Có thể hai địa phương khác đặc điểm xã hội nên cấu vật chứa định hình vật chứa hiểu biết khác Cách phòng ngừa: Phần lớn (83,7%) cho phịng ngừa thơng qua Diệt hay đuổi muỗi: Dùng hóa chất (44,9%), ngủ đêm ngày (40,1%), sử dụng vợt điện (25,9%) Tuy nhiên, có thêm 23,1% cho rẳng cần ngủ ban đêm Diệt lăng quăng: 63,9% dọn dẹp vật chứa nước, khơng có vật chứa khơng có lăng quăng, biện pháp khác đậy kín dụng cụ chứa nước, thu lượm vật phế thải,… có nhiều người biết đến Thực hành phịng chớng sốt xuất huyết Ngủ ngăn muỗi đốt: 23,1% hộ gia đình khơng ngủ Trong số ngủ màn, 22,1% ngủ ngày lẫn đêm, đa số (76,1%) ngủ vào ban đêm, 19,5% không trang bị đủ cho tất thành viên 16,8% hộ có có thành viên khơng chịu ngủ Kết tương đương nghiên cứu nhóm tác giả Lê Thị Tài Gia Lai năm 2013 cho thấy 77,3% người dân thực ngủ màn, ngủ không thường xuyên (ngủ cách ngày ngủ ban đêm) [1] Ở nghiên cứu Nguyễn Thị Hải Hà tỷ lệ nằm 88,5% [2] Điểm hạn chế nghiên cứu không triển khai hộ nhà trọ với điều kiện sinh hoạt hạn chế, đồng thời khơng đủ thơng tin để phân tích ca bệnh người có khơng ngủ màn, nên chưa nói lên việc ngủ có cịn phù hợp với đặc điểm địa phương hay không Trang bị dụng cụ diệt muỗi: Vợt bắt muỗi dụng cụ thông dụng với 69,4% hộ trang bị, có lẽ 203 vietnam medical journal n01&2 - february- 2020 tính hiệu nó, dễ sử dụng khơng gây tác hại hóa chất (42,9% hộ gia đình trang bị) hay nhang muỗi (19,7% trang bị nhang muỗi), 9,5% hộ gia đình có trang bị máy đuổi/hút muỗi Kết nghiên cứu Nguyễn Thị Hải Hà 33% đối tượng sử dụng hóa chất [2] Tình trạng vật chưa có lăng quăng: 27,9% hộ gia đình thời điểm điều tra có dụng cụ chứa nước có lăng quăng Có thể nói thời điểm mùa mưa tỷ lệ số cần nghiêm túc ý có biện pháp xử lý, tránh bệnh SXH có điều kiện lây lan cộng đồng V KẾT LUẬN Vãng gia không đạt mục tiêu chiến dịch (90%) Cần tập trung vào giải pháp để hoạt động hiệu như: Nâng cao hiểu biết lực lượng vãng gia bệnh sốt xuất huyết, ban đạo chiến dịch cấp tăng cường giám sát để nắm rõ tình hình thực nhiệm vụ lực lượng này, kiên không tốn địa phương khơng hồn thành nhiệm vụ Xem xét công tác tuyên truyền loa-đài phát thanh, tờ rơi cán y tế hiệu không cao mong đợi Nhấn mạnh hiệu “không có lăng quăng khơng có SXH” vãng gia TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Thị Tài, Nguyễn Văn Hiến, Lê Thị Lan Anh, Hoàng Thị Hải Vân, Vũ Minh Tuấn (2013), Kiến thức, thực hành bệnh SXH Dengue người dân hai xã, huyện Chư Sê, tỉnh Gia Lai năm 2013, Tạp chí Y học dự phòng, tập XXV, số (166) 2015 Số đặc biệt Nguyễn Thị Hải Hà cộng (2012), Kiến thức, thái độ, thực hành phòng chống SXH người dân xã Minh Đạo thuộc huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh năm 2016 Ủy ban nhân dân tỉnh Bình Dương (2018), kế hoạch tổ chức chiến dịch tổng vệ sinh mơi trường phịng chống SXH, tay chân miệng zika năm 2018 SỰ THAY ĐỔI PHÂN BỐ LYSYL OXIDASE TẠI TẾ BÀO NỘI MÔ MẠCH MÁU VÕNG MẠC TRONG MÔI TRƯỜNG NỒNG ĐỘ GLUCOSE CAO Nguyễn Ngân Hà1,2,3, Nguyễn Minh Phú2, Trần Huy Thịnh1, Sayon Roy3 TÓM TẮT 52 Mục tiêu: Đánh giá thay đổi phân bố lysyl oxidase (LOX) tế bào nội mô mạch máu võng mạc môi trường nồng độ glucose cao ảnh hưởng tới độ thẩm thấu tế bào Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm Tế bào nội mô mạch máu võng mạc chuột chia thành nhóm ni cấy mơi trường bình thường, môi trường nồng độ glucose cao, môi trường nồng độ glucose cao ủ với LOXsiRNA Kỹ thuật nhuộm miễn dịch huỳnh quang giúp xác định mật độ LOX Kỹ thuật phân tích độ thẩm thấu sử dụng FITC-dextran dùng để đánh giá độ thẩm thấu tế bào Kết quả: Mật độ LOX protein toàn phần chất ngoại bào tăng môi trường glucose nồng độ cao Bên cạnh đó, độ thẩm thấu tế bào tăng nuôi cấy điều kiện nồng độ glucose cao điều hoà LOXsiRNA Kết luận: Môi trường glucose nồng độ cao gây tăng mật độ LOX tế bào nội mô mạch máu võng mạc điều hồ LOX giúp ngăn ngừa tượng tăng độ thẩm thấu tế bào 1Trường Đại học Y Hà Nội viện Mắt Trung ương 3Trường Đại học Boston, Hoa Kỳ 2Bệnh Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Ngân Hà Email: dr.nganha@gmail.com Ngày nhận bài: 9.12.2019 Ngày phản biện khoa học: 13.01.2020 Ngày duyệt bài: 21.01.2020 204 Từ khố: Lysyl oxidase, tế bào nội mơ mạch máu võng mạc, độ thẩm thấu tế bào SUMMARY CHANGES OF LYSYL OXIDASE DISTRIBUTION IN RETINAL ENDOTHELIAL CELLS UNDER HIGH GLUCOSE CONDITION Purpose: Evaluate the changes of lysyl oxidase (LOX) distribution and its effect on cell permeability in retinal endothelial cells under high glucose conditon Methods: Experimental research Rat retinal endothelial cells were grown in normal, high glucose medium, and high glucose medium with LOXsiRNA Immunostatining was performed to detemine LOX density in groups The in vitro permeability assay using FITC-dextran was performed to assess cell permeability Results: LOX density in total protein and extracellular protein increased under high glucose condition Cell permeability increased significantly in cells grown under high glucose condition and was regulated by LOXsiRNA Conclusion: High glucose promotes LOX overexpression in total protein and extracellular protein Moreover, blockage of LOX expression helps reduce cell permeability Keywords: Lysyl oxidase, retinal endothelial cells, cell permeability I ĐẶT VẤN ĐỀ Cơ chế sinh bệnh bệnh lý vi mạch đái tháo đường nói chung bệnh lý võng mạc đái tháo đường nói riêng, bị ảnh hưởng thay TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG - SỐ 1&2 - 2020 đổi chất lượng số lượng thành phần màng đáy mạch máu [1] Sự ổn định hình thái chức màng đáy phụ thuộc vào liên kết chéo bó sợi collagen mà q trình hình thành xúc tác LOX [2] LOX enzym xúc tác q trình oxy hố khử peptidyl hydroxylysin dư thừa tạo nên sợi collagen elastin không hồ tan hình thành nên màng đáy hồn chỉnh [2] Nhiều nghiên cứu vai trò quan trọng liên kết chéo qua trung gian LOX tính tồn vẹn chức mơ, đặc biệt mô mạch máu mô liên kết [2, 5] Cùng nằm nhóm bệnh có tổn thương màng đáy mạch máu hiểu biết vai trò LOX bệnh võng mạc đái tháo đường chưa rõ ràng Do đó, nghiên cứu này, chúng tơi đánh giá thay đổi phân bố LOX tế bào nội mô mạch máu võng mạc môi trường nồng độ glucose cao ảnh hưởng tới độ thẩm thấu tế bào II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đới tượng nghiên cứu: - Nhóm nghiên cứu: Nhóm tế bào nội mơ mạch máu võng mạc chuột nuôi cấy môi trường glucose nồng độ cao nhóm tế bào nội mơ mạch máu võng mạc chuột nuôi cấy môi trường glucose nồng độ cao ủ với LOXsiRNA - Nhóm đối chứng: Các tế bào nội mô mạch máu võng mạc chuột ni cấy mơi trường nồng độ glucose bình thường 2.3 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm Mỗi thử nghiệm lặp lại lần 2.4 Phương pháp nghiên cứu 2.4.1 Nuôi cấy tế bào Các tế bào nội mô mạch máu võng mạc chuột nuôi cấy lam kính đĩa tế bào mơi trường nồng độ glucose bình thường (N, 5mM glucose) đĩa tế bào môi trường nồng độ glucose cao (HG, 30mM glucose) Sau ngày, đĩa tế bào có nồng độ glucose cao ủ với 33nM LOX siRNA 24 (Santa Cruz Biotechnology, Santa Cruz, CA, USA) nhuộm miễn dịch huỳnh quang với kháng thể nguyên phát kháng thể kháng LOX dòng chuột (1:50, Catalog No 373995, Santa Cruz, Dallas, Texas, Hoa Kỳ) kháng thể thứ phát kháng thể kháng chuột Sinh hiển vi điện tử dùng để chụp lại hình ảnh nhuộm Sự khác biệt mật độ phân bố LOX nhóm phân tích phần mềm ImageJ (Wayne Rasband, National Institutes of Health, Bethesda, MD, Hoa Kỳ) 2.4.4 Xác định độ thẩm thấu tế bào Sau ngày nuôi cấy ủ với LOXsiRNA, dung dịch nuôi cấy thay 600 μl FITC-dextran 0.5 mg/ml Tiếp đó, 200 μl dung dịch FITC-dextran từ nhóm bơm vào khay đưa vào máy phân tích độ thẩm thấu tế bào (SpectraMax Gemini Vmax, Molecular Devices, SunnySunnyvale, CA) 2.5 Xử lý số liệu Tất số liệu tính theo giá trị trung bình Các giá trị nhóm đối chứng coi 100% giá trị nhóm glucose nồng độ cao tính theo phần trăm nhóm đối chứng So sánh nhóm sử dụng thuật tốn 1-way ANOVA theo kiểm định Bonferroni Mức p < 0.05 coi có ý nghĩa thống kê III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Sự phân bớ LOX protein toàn phần Phân tích hình ảnh thu qua kỹ thuật nhuộm miễn dịch huỳnh quang cho thấy mật độ LOX tế bào nuôi cấy môi trường nồng độ glucose cao tăng đáng kể so với nhóm tế bào ni cấy mơi trường bình thường (179 ± 7% nhóm đối chứng, p