Lụa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong bảo hiểm y tế VN

GIỚ I THI Ệ U

Đặ t v ấn đề

Bảo hiểm Y tế (BHYT) là một cơ chế tài chính y tế thiết yếu, giúp người dân tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe và bảo vệ gia đình khỏi nguy cơ nghèo đói do bệnh tật Tại Việt Nam, BHYT đóng vai trò quan trọng trong chính sách an sinh xã hội, không vì lợi nhuận, mà nhằm giảm gánh nặng tài chính cho người dân liên quan đến chi phí y tế.

Theo số liệu từ WHO và Đại học Y Hà Nội (2012), đến năm 2012, 2,5% hộ gia đình vẫn sống trong cảnh nghèo đói và 3,9% gặp khó khăn tài chính do chi phí khám chữa bệnh Tỷ lệ nghèo đói do chi phí y tế ở các hộ gia đình không có bảo hiểm y tế (BHYT) cao hơn nhiều so với những hộ gia đình có ít nhất một thành viên tham gia BHYT Mặc dù BHYT mang lại nhiều lợi ích thiết thực, việc tuyên truyền và vận động người dân tham gia BHYT vẫn gặp nhiều khó khăn Sau gần 20 năm phát triển và thay đổi chính sách, BHYT Việt Nam vẫn chưa đạt được mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân.

1 Theo Báo cáo số 525/BC-UBTVQH13 về kết quả giám sát việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT giai đoạn 2009-2012.

2 Luật BHYT 2008 xác định 01/01/2014 là thời điểm tất cả các đối tƣợng phải có trách nhiệm tham gia BHYT

Theo báo cáo giám sát của Ủy ban Thường vụ Quốc hội, tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đã tăng từ 58,2% lên 66,8% trong giai đoạn 2009-2012 Tuy nhiên, tỷ lệ tham gia của nhóm đối tượng bắt buộc đạt gần 70%, trong khi nhóm tự nguyện chỉ đạt 21% Đáng chú ý, ngay cả những người thuộc hộ cận nghèo được hỗ trợ cũng chỉ có tỷ lệ tham gia BHYT là 25%.

Bảo hiểm y tế (BHYT) Việt Nam đang phải đối mặt với tỷ lệ tham gia thấp và tình trạng tài chính không bền vững Từ năm 2005 đến 2009, quỹ BHYT liên tục thâm hụt, với khoản âm lũy kế lên tới 3.083 tỷ đồng vào cuối năm 2009 Tuy nhiên, từ năm 2010, quỹ bắt đầu có lãi, kết thúc năm 2010 với số dư 2.810 tỷ đồng.

Tính đến năm 2012, kết dư đạt 12.892 tỷ đồng, tuy nhiên, kết dư từ năm 2010 đến 2012 được xem là không bền vững Nguyên nhân chủ yếu là do tăng mức đóng bảo hiểm y tế, tăng lương và giá viện phí không thay đổi trong thời gian dài.

Cuối năm 2012, Chính phủ ban hành Nghị định 85, quy định rằng giá dịch vụ y tế sẽ tăng dần từ năm 2013 Sự gia tăng này dẫn đến chi phí ngày càng cao cho người dân, và quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) có nguy cơ trở nên kém bền vững trong những năm tiếp theo nếu không có các chính sách điều chỉnh hợp lý.

Tăng tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) và đảm bảo an toàn quỹ là nhiệm vụ quan trọng được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt trong Đề án thực hiện BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020 (QĐ 538/QĐ-TTg) Tuy nhiên, thị trường bảo hiểm, bao gồm BHYT, luôn đối mặt với thông tin bất cân xứng, dẫn đến hai vấn đề lớn: lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức Lựa chọn ngược có khả năng xảy ra khi người tiêu dùng có quyền quyết định mua hoặc không mua bảo hiểm, gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho hệ thống bảo hiểm.

3 Mức hỗ trợ đóng BHYT cho người thuộc hộ cận nghèo là 70% từ 1/1/2012 theo Quyết định 797/QĐ-TTg

Đến năm 2015, mục tiêu đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) và đến năm 2020, tỷ lệ này sẽ vượt 80% nhằm tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân Thông tin bất cân xứng có thể dẫn đến tình trạng tài chính kém bền vững, làm giảm tỷ lệ tham gia và tăng mức phí, đồng thời giảm khả năng hỗ trợ chi phí y tế cho người dân Do đó, nghiên cứu về thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT là cần thiết để xây dựng các chính sách hợp lý, tiến tới BHYT toàn dân Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện ở các quốc gia khác nhau để kiểm định sự tồn tại của thông tin bất cân xứng, với hai vấn đề chính là lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức, tuy nhiên mức độ và sự tồn tại của các vấn đề này phụ thuộc vào từng chính sách y tế của mỗi quốc gia Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong BHYT, nhưng chủ yếu dựa trên dữ liệu điều tra VHLSS từ năm 2004.

Kể từ năm 2008, hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) Việt Nam đã trải qua nhiều thay đổi quan trọng, bao gồm việc áp dụng Luật BHYT 2008 từ 1/7/2009 và Nghị định 62/2009 thay thế Nghị định 63/2005 từ 1/10/2009, với điều chỉnh về mức đóng và chi trả BHYT tự nguyện Đặc biệt, từ 1/1/2010, mức đóng BHYT đã tăng lên 4,5% tiền lương và số lượng người tham gia BHYT bắt buộc cũng được mở rộng Với quỹ BHYT đạt gần 13.000 tỷ đồng vào cuối năm 2012, cần thiết phải thực hiện các nghiên cứu mới để đánh giá tình hình lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức, từ đó điều chỉnh chính sách BHYT nhằm hướng tới một hệ thống bảo hiểm toàn dân, công bằng, hiệu quả và bền vững.

M ụ c tiêu nghiên c ứ u

Mục tiêu chính của nghiên cứu là kiểm tra sự xuất hiện của vấn đề lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam, đặc biệt sau khi thực hiện Luật BHYT 2008 từ ngày 1 tháng 7 năm 2009 và Nghị định 62/2009 từ ngày 1 tháng 10 năm 2009.

-Kiểm định sự tồn tại của lựa chọn ngƣợc thông qua nhân tố sức khỏe trong mô hình các yếu tố tác động đến quyết định mua BHYT.

Nghiên cứu này kiểm định sự tồn tại của rủi ro đạo đức thông qua việc phân tích số lần khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú của những người có và không có bảo hiểm y tế (BHYT) Mô hình này tập trung vào các yếu tố tác động đến hành vi khám chữa bệnh, nhằm hiểu rõ hơn về mối liên hệ giữa bảo hiểm y tế và hành vi sử dụng dịch vụ y tế.

Ph ạ m vi nghiên c ứ u

Nghiên cứu này dựa trên bộ dữ liệu từ Khảo sát Mức sống Hộ gia đình Việt Nam (VHLSS) 2012 do Tổng cục Thống kê thực hiện, với thông tin được thu thập từ 36.655 cá nhân thuộc 9.399 hộ gia đình trên toàn quốc.

Nghiên cứu này áp dụng phương pháp hồi quy Logit để kiểm tra sự tồn tại của lựa chọn ngược, đồng thời sử dụng hồi quy OLS và mô hình dữ liệu số đếm để xác định rủi ro đạo đức trong hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam.

1.5 Ý nghĩa thực tiễn của đề tài

Nghiên cứu này sử dụng dữ liệu từ VHLSS năm 2012, năm có nhiều thay đổi trong chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) Kết quả của nghiên cứu sẽ hỗ trợ điều chỉnh chính sách, nhằm đạt được mục tiêu bao phủ chăm sóc y tế toàn dân và cân đối quỹ BHYT.

Bài viết được chia thành 06 chương, bắt đầu với chương 1 giới thiệu vấn đề và mục tiêu nghiên cứu Chương 2 cung cấp cơ sở lý luận cùng các nghiên cứu liên quan Chương 3 tổng quan về bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam Chương 4 trình bày phương pháp nghiên cứu được áp dụng Chương 5 phân tích thống kê mô tả và đưa ra kết luận từ kết quả hồi quy Cuối cùng, chương 6 tóm tắt các kết luận chính và hàm ý chính sách từ luận văn.

Kể từ cuối năm 2009 và đầu năm 2010, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam đã có nhiều thay đổi quan trọng Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào được thực hiện dựa trên bộ dữ liệu mới từ Khảo sát Thực trạng Sống và Mức sống Hộ gia đình Việt Nam (VHLSS) năm 2012.

- Nghiên cứu nhằm kiểm định sự tồn tại của lựa chọn ngƣợc và rủi ro đạo đức trong BHYT sau những thay đổi về chính sách trên VHLSS 2012.

Ý nghĩa thự c ti ễ n c ủa đề tài

Nghiên cứu này kiểm định dữ liệu từ VHLSS năm 2012, năm có nhiều thay đổi trong chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) Kết quả nghiên cứu sẽ hỗ trợ điều chỉnh chính sách, nhằm đạt được mục tiêu bao phủ chăm sóc y tế toàn dân và cân đối quỹ BHYT.

C ấ u trúc lu ận văn

Bài viết được chia thành 06 chương, trong đó Chương 1 trình bày vấn đề nghiên cứu và mục tiêu nghiên cứu Chương 2 cung cấp cơ sở lý luận cùng các nghiên cứu liên quan Chương 3 tổng quan về Bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam Chương 4 mô tả phương pháp nghiên cứu được áp dụng Chương 5 phân tích các thống kê mô tả và đưa ra kết luận từ kết quả hồi quy Cuối cùng, Chương 6 tóm tắt các kết luận chính của luận văn và đề xuất hàm ý chính sách.

BHYT Việt Nam đã trải qua nhiều thay đổi về chính sách từ cuối năm 2009 đến đầu năm 2010, tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào được thực hiện dựa trên bộ dữ liệu mới VHLSS 2012.

- Nghiên cứu nhằm kiểm định sự tồn tại của lựa chọn ngƣợc và rủi ro đạo đức trong BHYT sau những thay đổi về chính sách trên VHLSS 2012.

CƠ SỞ LÝ LU Ậ N

Các khái ni ệ m liên quan

BHYT là hợp đồng giữa cơ quan Bảo hiểm và người mua nhằm hoàn trả chi phí y tế khi xảy ra rủi ro y tế được xác định trong hợp đồng Có hai hình thức BHYT chính: BHYT tư nhân và BHYT nhà nước Đặc điểm của BHYT bao gồm cả tính chất hoàn trả và không hoàn trả; người mua sẽ được hoàn trả toàn bộ hoặc một phần chi phí y tế nếu xảy ra rủi ro, nhưng sẽ mất khoản phí đã đóng nếu không có rủi ro nào xảy ra Thời gian hiệu lực của BHYT thường là một năm.

2.1.2 Bảo hiểm Y tế tƣ nhân

BHYT tư nhân là hình thức bảo hiểm y tế tự nguyện do các công ty bảo hiểm tư nhân cung cấp, dựa trên mức phí bảo hiểm mà người mua chi trả Người tham gia sẽ nhận được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh theo hợp đồng với công ty bảo hiểm Do BHYT tư nhân hoạt động chủ yếu vì lợi nhuận và dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro, các công ty bảo hiểm thường thiết kế các hợp đồng linh hoạt với mức đóng và mức chi trả khác nhau để đảm bảo khả năng chi trả và phát triển bền vững Những cá nhân có nguy cơ sức khỏe cao có thể bị từ chối tham gia hoặc phải chấp nhận mức đóng cao hơn so với những người có nguy cơ thấp.

2.1.3 Bảo hiểm Y tế nhà nước

BHYT nhà nước, hay BHYT xã hội, là một chính sách an sinh xã hội do Chính phủ tổ chức thực hiện, nhằm giảm gánh nặng tài chính cho người dân khi gặp rủi ro về sức khỏe Đây là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, dựa trên sự đóng góp của cá nhân và cộng đồng, nhấn mạnh tính cộng đồng xã hội Mức giá của BHYT nhà nước được xác định dựa trên thu nhập, không phụ thuộc vào mức độ rủi ro sức khỏe của người tham gia, và mức chi trả cho các trường hợp ốm đau, bệnh tật được áp dụng thống nhất cho tất cả mọi người trong cùng một đối tượng.

2.1.4 Sự khác nhau giữa BHYT nhà nước và BHYT tư nhân

Sự khác biệt chính giữa bảo hiểm y tế (BHYT) nhà nước và bảo hiểm y tế tư nhân nằm ở mục tiêu hoạt động của chúng; BHYT nhà nước hướng tới mục tiêu phi lợi nhuận, trong khi BHYT tư nhân lại tập trung vào việc tạo ra lợi nhuận.

Bảng 2.1 So sánh BHYT nhà nước và BHYT tư nhân

Tiêu chí BHYT nhà nước BHYT tư nhân

Mức phí Theo khả năng đóng góp của cá nhân ( dựa trên thu nhập)

Theo mức độ rủi ro về sức khỏe của người mua

Theo nhu cầu, chi phí KCB thực tế Không phụ thuộc vào mức đóng

Theo giá trị và những quy định trong hợp đồng khi mua

Vai trò của nhà nước Được nhà nước bảo đảm bằng ngân sách

Không có sự hỗ trợ về tài chính của nhà nước

Hình thức tham gia Bắt buộc và tự nguyện Tự nguyện

Mục tiêu hoạt động Vì lợi ích xã hội, phi lợi nhuận Vì mục tiêu lợi nhuận

2.1.5 Các loại hình BHYT nhà nước

-Bảo hiểm Y tế bắt buộc

Bảo hiểm y tế (BHYT) nhà nước là hình thức mà tất cả thành viên trong một tổ chức hoặc cộng đồng đều phải tham gia, không phụ thuộc vào rủi ro sức khỏe cá nhân, với mức phí quy định Ở nhiều quốc gia phát triển, việc mua BHYT được thực hiện bắt buộc thông qua thuế hoặc đóng góp của người lao động và chủ doanh nghiệp theo tỷ lệ nhất định Trong khi đó, các quốc gia đang phát triển áp dụng quy định này tùy thuộc vào từng nhóm đối tượng Dù có sự khác biệt, mục tiêu chung của các quốc gia là hướng tới việc đảm bảo BHYT bắt buộc cho toàn dân, nhằm đảm bảo mọi người đều được tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế khi cần thiết.

-Bảo hiểm Y tế tự nguyện

Bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện là hình thức bảo hiểm do nhà nước quản lý, cho phép cá nhân tự quyết định việc tham gia mua hay không Mức phí của loại hình bảo hiểm này không phụ thuộc vào mức độ rủi ro về sức khỏe của người tham gia.

Hiện nay, bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện phổ biến ở nhiều quốc gia, tuy nhiên, mô hình tổ chức có sự khác biệt Tại các nước phát triển, BHYT tự nguyện được coi là hình thức bổ sung bên cạnh BHYT bắt buộc Người dân không chỉ tham gia BHYT bắt buộc mà còn có thể chọn mua BHYT tự nguyện để nâng cao quyền lợi chăm sóc sức khỏe, đặc biệt cho các dịch vụ y tế không được BHYT bắt buộc chi trả hoặc các dịch vụ ngoài gói BHYT cơ bản.

Tại Việt Nam và nhiều nước đang phát triển, hệ thống quản lý bảo hiểm y tế (BHYT) còn lỏng lẻo, cùng với nhận thức và thu nhập của người dân chưa cao, dẫn đến việc không thể bắt buộc toàn dân tham gia BHYT Do đó, một số đối tượng có quyền lựa chọn tham gia hoặc không tham gia BHYT Sự khác biệt giữa BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện hình thành từ quyền lựa chọn này Dù là tham gia BHYT bắt buộc hay tự nguyện, người dân đều được hưởng các quyền lợi như nhau khi khám chữa bệnh.

2.1.6 Mô hình Bảo hiểm Y tế các quốc gia phát triển

Tại nhiều quốc gia như Anh và Canada, chính phủ chi trả toàn bộ chi phí chăm sóc y tế thông qua ngân sách từ thuế của người dân và doanh nghiệp, trong khi bệnh nhân chỉ phải chi trả cho một số dịch vụ đặc biệt Mặc dù có sự hiện diện của bảo hiểm y tế tư nhân, nhưng tỷ lệ này khá nhỏ và chỉ phục vụ cho các dịch vụ không được bảo hiểm bởi chính phủ Ở Đức và Nhật Bản, chính phủ không trực tiếp chi trả chi phí y tế mà thông qua các công ty bảo hiểm phi lợi nhuận, buộc người dân tham gia vào các chương trình y tế với mức phí theo tỷ lệ quy định Tại Pháp, bảo hiểm y tế là bắt buộc và do các tổ chức bảo hiểm nhà nước thực hiện, bên cạnh đó còn có bảo hiểm tự nguyện bổ sung cho các dịch vụ ngoài phạm vi bảo hiểm bắt buộc, với sự đóng góp từ người lao động và chủ doanh nghiệp theo tỷ lệ do nhà nước quy định.

Hầu hết các quốc gia phát triển đều coi bảo hiểm y tế (BHYT) là bắt buộc cho toàn dân, với mô hình BHYT bao gồm BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện bổ sung và BHYT tư nhân Mọi người dân phải tham gia BHYT bắt buộc để được hưởng các dịch vụ y tế cơ bản, trong khi có quyền lựa chọn mua BHYT tự nguyện bổ sung và BHYT tư nhân với các gói lợi ích khám chữa bệnh cao hơn.

Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) của mỗi quốc gia xác định nguồn quỹ chi trả dịch vụ y tế cho người dân, có thể đến từ thuế, tiền lương hoặc từ việc người dân mua thẻ BHYT với mức giá quy định Quỹ này được giao cho một cơ quan quản lý có trách nhiệm thực hiện việc chi trả cho khám chữa bệnh (OECD, 2004; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013).

Quỹ BHYT hoạt động độc lập và việc cân đối quỹ là vấn đề thiết yếu của hệ thống BHYT quốc gia Nếu quỹ bị vỡ, sẽ không còn kinh phí để chi trả cho việc khám chữa bệnh, dẫn đến sự sụp đổ của hệ thống chăm sóc sức khỏe và ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT cũng như chính sách an sinh xã hội Do đó, khi phát hiện các yếu tố đe dọa đến an toàn quỹ, cơ quan quản lý và Chính phủ cần có các chính sách điều chỉnh kịp thời.

Việc kết dư quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) không phải lúc nào cũng là điều tích cực, vì nó có thể phản ánh chính sách BHYT quá thắt chặt Điều này dẫn đến các hạn chế trong việc chi trả cho người bệnh, như giảm danh mục thuốc và số lượng bệnh được chi trả Những chính sách này ảnh hưởng tiêu cực đến quyền lợi của người tham gia BHYT, làm giảm hiệu quả hỗ trợ tài chính cho người dân trong trường hợp ốm đau và bệnh tật.

Cân đối thu chi và đảm bảo hài hòa lợi ích cho người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) là mục tiêu quan trọng, đồng thời duy trì sự ổn định và phát triển hệ thống BHYT quốc gia cũng là trách nhiệm của cơ quan quản lý (Hà Thúc Chí, 2011).

Tại Việt Nam, Quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, nhằm chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, trong đó 90% quỹ được sử dụng cho mục đích này Phần còn lại, chiếm 10% quỹ, được dùng để quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế và các khoản chi phí hợp pháp khác liên quan.

Quỹ BHYT đƣợc quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ (Luật BHYT, 2008).

2.1.8 Mức hưởng bảo hiểm y tế

Cơ sở lý thuy ế t n ề n t ả ng

2.2.1 Lý thuyết Thông tin bất cân xứng

Sự ra đời của Lý thuyết Thông tin bất cân xứng

Nguồn gốc của thông tin bất cân xứng được Akerlof (1970) nêu ra trong bài viết về thị trường "quả chanh", đề cập đến sự chênh lệch thông tin giữa người mua và người bán về chất lượng sản phẩm Ông minh họa điều này qua thị trường ô tô đã qua sử dụng, nơi có sự tồn tại của cả xe tốt, gọi là "cherry" (quả đào), và xe kém chất lượng, được gọi là "lemons" (quả chanh).

Trong một thị trường xe cũ, giả định mức giá hợp lý cho xe tốt là 10.000$ và xe xấu là 1.000$, với xác suất mua xe tốt và xe xấu là như nhau Sự bất cân xứng thông tin xảy ra khi người bán biết rõ chất lượng xe hơn người mua Khách hàng trung lập với rủi ro chỉ sẵn lòng trả 5.500$ cho xe đã qua sử dụng, mức giá này thấp hơn giá trị thực của xe tốt Kết quả là, những người sở hữu xe tốt sẽ rời khỏi thị trường vì giá quá thấp, trong khi người sở hữu xe xấu sẵn sàng bán Dần dần, xe tốt bị loại bỏ khỏi thị trường, chỉ còn lại xe xấu, hay còn gọi là "quả chanh" Akerlof kết luận rằng trong thị trường có thông tin bất cân xứng, chỉ còn hàng hóa kém chất lượng, dẫn đến sự sụp đổ của thị trường.

Lý thuyết thông tin bất cân xứng được áp dụng rộng rãi trong nhiều lĩnh vực kinh tế, đặc biệt là trong các thị trường bảo hiểm, tài chính, tín dụng, lao động, hàng hóa và đất đai Tình trạng này xảy ra khi thông tin không minh bạch và khó tiếp cận, dẫn đến việc người đi vay hiểu rõ khả năng chi trả của mình hơn người cho vay, người mua bảo hiểm nắm rõ rủi ro hơn công ty bảo hiểm, người bán biết chất lượng sản phẩm tốt hơn người mua, và người lao động am hiểu khả năng làm việc của mình hơn người thuê.

Hệ quả của thông tin bất cân xứng

Thông tin bất cân xứng là một thất bại của thị trường, nó gây ra các hệ quả là lựa chọn ngƣợc, rủi ro đạo đức (Pindyck and Rubinfeld, 1991)

Lựa chọn ngƣợc (Adverse selection)

Nguyên nhân của thông tin bất cân xứng xuất phát từ đặc tính ẩn của chất lượng hàng hóa, khiến người mua chỉ có thể nhận biết hình thức bên ngoài và thông tin do người bán cung cấp, mà không thể đánh giá chất lượng thực sự bên trong Điều này dẫn đến nguy cơ chọn phải sản phẩm kém chất lượng Hiện tượng lựa chọn ngược có thể xảy ra trong bất kỳ thị trường nào khi một trong hai bên gặp khó khăn trong việc xác định chất lượng sản phẩm giao dịch (Pindyck và Rubinfeld, 1991).

Trên thị trường, sự lẫn lộn giữa hàng hóa chất lượng tốt và xấu khiến người mua khó xác định giá trị thực sự, dẫn đến việc họ chỉ willing chi trả mức giá thấp hơn giá trị hàng hóa Điều này tạo ra một vòng luẩn quẩn, khi người bán không có động lực để sản xuất hàng hóa chất lượng cao, chỉ cung cấp sản phẩm kém Hệ quả là thị trường sẽ chỉ còn lại hàng hóa chất lượng kém hoặc không thể hoạt động, như đã được chỉ ra bởi Akerlof (1970) và Baker cùng Jha (2012).

Rủi ro đạo đức (Moral hazard)

Thông tin bất cân xứng sau giao dịch có thể dẫn đến rủi ro đạo đức, khi bên có lợi thế thông tin lợi dụng tình thế để đạt được lợi ích cá nhân, bất chấp thiệt hại cho đối tác Ví dụ, người vay có thể sử dụng khoản vay không đúng mục đích, đầu tư vào dự án rủi ro cao, làm giảm khả năng trả nợ; hoặc người mua bảo hiểm xe có thể lơ là trong việc bảo vệ xe vì đã có công ty bảo hiểm bồi thường khi xảy ra sự cố (Pindyck và Rubinfeld, 1991).

2.2.2 Lý thuyết Thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT Sự tồn tại của Thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT

Akerlof (1970) đã chỉ ra vấn đề thông tin bất cân xứng trong thị trường bảo hiểm, đặc biệt là đối với người trên 65 tuổi Người cao tuổi thường gặp khó khăn khi mua bảo hiểm y tế do có nguy cơ mắc bệnh nặng cao hơn Mặc dù các công ty bảo hiểm yêu cầu giám định sức khỏe, nhưng chỉ có người mua mới hiểu rõ tình trạng sức khỏe của mình hơn bất kỳ công ty nào.

Thị trường bảo hiểm y tế (BHYT) hoạt động dựa trên việc mua bán dựa vào tình trạng sức khỏe của người tiêu dùng Trong thị trường này, chỉ có người mua mới hiểu rõ về sức khỏe của mình, dẫn đến sự bất cân xứng thông tin giữa các bên tham gia.

Nhiều nghiên cứu từ các quốc gia khác nhau đã chỉ ra sự tồn tại của thông tin bất cân xứng trên thị trường bảo hiểm y tế (BHYT), như được xác nhận bởi các tác giả Wang et al (2006), Tomislav và Danijel (2008), Dong (2012) và Minh et al (2012).

Lựa chọn ngƣợc trong BHYT

Lựa chọn ngược trong thị trường bảo hiểm y tế (BHYT) xảy ra khi chỉ những người có sức khỏe kém mới mua bảo hiểm, trong khi người khỏe mạnh lại không tham gia, dẫn đến rủi ro gia tăng cho các công ty bảo hiểm (Pindyck và Rubinfeld, 1991; Baker và Jha, 2012; Wolferen et al., 2013) Tình trạng này có thể xảy ra ở mọi loại bảo hiểm, đặc biệt là trong những thị trường nơi người mua có quyền lựa chọn (Akerlof, 1970) Các công ty BHYT tư nhân không thể phân biệt giữa người có rủi ro cao và thấp, do đó họ tăng mức giá bảo hiểm để phù hợp với rủi ro, khiến người khỏe mạnh càng không muốn tham gia Kết quả là, thị trường chỉ còn lại những người có sức khỏe kém, dẫn đến thất bại thị trường (Akerlof, 1970; Pindyck và Rubinfeld, 1991; Baker và Jha, 2012) Để giảm thiểu lựa chọn ngược, các công ty bảo hiểm thường từ chối bán cho những cá nhân có rủi ro cao, như người già Ngược lại, nhà nước với mục tiêu an sinh xã hội cho phép mọi người, bao gồm cả người già và người có sức khỏe kém, đều có quyền mua BHYT.

Hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) nhà nước, đặc biệt trong các loại hình BHYT có thể chọn mua hoặc không, thường gặp phải tình trạng lựa chọn ngược Điều này dẫn đến nguy cơ bội chi quỹ BHYT và làm giảm tính bền vững của hệ thống.

Rủi ro đạo đức trong BHYT

Trong bảo hiểm y tế (BHYT), có hai loại rủi ro đạo đức chính: rủi ro đạo đức trước khi xảy ra sự kiện bảo hiểm (ex ante moral hazard) và rủi ro đạo đức sau khi sự kiện bảo hiểm đã xảy ra (ex post moral hazard) (Baker và Jha, 2012).

Rủi ro đạo đức trong bảo hiểm y tế xảy ra khi người mua bảo hiểm trở nên chủ quan trong việc chăm sóc sức khỏe của bản thân, do họ cảm thấy được bảo vệ bởi chính sách bảo hiểm Điều này có thể dẫn đến việc họ không chú ý đến việc duy trì lối sống lành mạnh như những người không có bảo hiểm y tế.

Nghiên cứu của Dong (2012) chỉ ra rằng bảo hiểm y tế (BHYT) không ảnh hưởng đến việc một người không uống rượu bắt đầu uống rượu, nhưng có thể khuyến khích những người đã thích uống rượu tiêu thụ nhiều hơn sau khi họ mua BHYT.

Rủi ro đạo đức trong bảo hiểm y tế xảy ra khi người có bảo hiểm y tế (BHYT) có xu hướng sử dụng dịch vụ y tế nhiều hơn so với người không có BHYT, do họ biết rằng chi phí sẽ được công ty bảo hiểm chi trả Điều này dẫn đến việc sử dụng dịch vụ y tế vượt mức cần thiết, ảnh hưởng đến hệ thống y tế (Baker and Jha, 2012; Dong, 2012).

M ộ t s ố nghiên c ứ u v ề BHYT

Nhiều nghiên cứu về lựa chọn ngược trong bảo hiểm y tế (BHYT) cho thấy các yếu tố như mức phí bảo hiểm, chất lượng dịch vụ và chi phí điều trị y tế đều ảnh hưởng đến quyết định mua BHYT Các yếu tố nhân khẩu học như thu nhập, giới tính, tuổi tác, tình trạng hôn nhân, học vấn, nghề nghiệp, dân tộc và nơi ở cũng đóng vai trò quan trọng, nhưng kết quả nghiên cứu không đồng nhất Ví dụ, một số nghiên cứu chỉ ra rằng thu nhập cao có thể làm tăng cầu BHYT, trong khi nghiên cứu khác lại cho rằng nó có thể giảm cầu Về giới tính, có nghiên cứu cho rằng nam giới có xu hướng mua BHYT nhiều hơn nữ giới, nhưng cũng có nghiên cứu cho kết quả ngược lại Đặc biệt, nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy có sự lựa chọn ngược, khi người có sức khỏe tốt ít mua BHYT hơn người có sức khỏe kém Ngoài ra, rủi ro đạo đức cũng được đề cập, với một số nghiên cứu chỉ ra rằng người mua BHYT có xu hướng khám chữa bệnh nhiều hơn, dẫn đến tăng số ngày nằm viện Tuy nhiên, các phát hiện về rủi ro đạo đức có thể khác nhau tùy theo thị trường và thời điểm nghiên cứu.

Nghiên cứu của Ngãi và Hồng (2012) khẳng định sự tồn tại rủi ro đạo đức trong thị trường bảo hiểm y tế tự nguyện tại Đồng Tháp, dựa trên mô hình hồi quy Minh et al (2012) chỉ ra rằng thông tin bất cân xứng ảnh hưởng nghiêm trọng đến người già trong KCB ngoại trú, trong khi không thấy rủi ro đạo đức ở KCB nội trú Kết quả này trái ngược với Cuong (2011), người phát hiện rủi ro đạo đức ở cả hai loại hình KCB Phương (2013) cũng cho thấy rủi ro đạo đức chỉ tồn tại ở KCB ngoại trú Nghiên cứu tiếp theo của Minh et al (2012) cho thấy rủi ro đạo đức gia tăng từ năm 2008 đến 2010, lan rộng đến nhiều nhóm tuổi hơn Trong khi đó, Jowett (2001) không tìm thấy bằng chứng về rủi ro đạo đức trong nghiên cứu của mình tại ba tỉnh vào năm 1999, cho thấy sự khác biệt có thể do bộ dữ liệu và thời điểm nghiên cứu.

Thông tin bất cân xứng trên thị trường bảo hiểm y tế (BHYT) xuất phát từ việc người mua hiểu rõ về sức khỏe của mình hơn các công ty bảo hiểm (Baker and Jha, 2012) Hiện tượng lựa chọn ngược có thể xảy ra khi cá nhân có quyền quyết định mua hoặc không mua BHYT (Akerlof, 1970), và rủi ro đạo đức cũng tồn tại trong các thị trường BHYT do mọi người sử dụng chung một quỹ khi khám chữa bệnh (Baker and Jha, 2012).

Hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam có thể gặp phải các vấn đề như lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức, điều này đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu dựa trên dữ liệu tự khảo sát và VHLSS trong giai đoạn 2004-2010 Các nghiên cứu của Jowett (2001), Ngãi và Hồng (2012), Ha và Leung (2010), Cuong (2011), Minh et al (2012) và Phương (2013) đã chỉ ra những thách thức này trong hệ thống BHYT.

TỔ NG QUAN V Ề BHYT VI Ệ T NAM

S ự hình thành và phát tri ể n BHYT Vi ệ t Nam

Bảo hiểm Y tế Việt Nam được thành lập vào cuối năm 1992 theo Nghị định 299/1992, ban đầu chỉ áp dụng cho người lao động trong khu vực hành chính và sản xuất với mức đóng 3% lương Đến cuối năm 1994, Bảo hiểm Y tế cho học sinh, sinh viên ra đời, góp phần tăng nguồn tài chính cho khám chữa bệnh Tuy nhiên, chính sách chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh đã dẫn đến lạm dụng quỹ, gây bội chi Để khắc phục tình trạng này, vào ngày 13/8/1998, Chính phủ ban hành Nghị định 58/1998, thay thế Nghị định 299 và áp dụng cơ chế cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh từ ngày 01/01/1999, đồng thời mở rộng đối tượng tham gia và quy định mức đóng bảo hiểm tự nguyện theo từng địa phương.

Chính sách mới đã mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc, đồng thời chú trọng phát triển BHYT cho học sinh, sinh viên và BHYT tự nguyện Nhờ đó, tình trạng bội chi quỹ BHYT tại một số tỉnh đã được hạn chế Từ năm 1999 đến 2005, việc tăng lương tối thiểu vào các năm 2000 và 2002 đã góp phần cải thiện tình hình này.

Năm 2003, mức thu bảo hiểm y tế (BHYT) gia tăng và chính sách đồng chi trả 20% đã giúp hạn chế lạm dụng quỹ khám chữa bệnh, góp phần ổn định và phát triển hoạt động BHYT, với quỹ BHYT bắt đầu kết dư Tuy nhiên, chính sách thắt chặt quỹ BHYT theo Nghị định 58 bị cho là hạn chế quyền lợi của người tham gia, mặc dù đã có kết dư 2.000 tỷ đồng trong thời gian thực hiện Để tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân, việc thay đổi Nghị định đã trở nên cần thiết.

Ngày 16/05/2005, Chính phủ ban hành Nghị định 63/2005 thay cho Nghị định

Luật số 58 có hiệu lực từ ngày 1/7/2005 đã bãi bỏ chính sách cùng chi trả và áp dụng chế độ chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, đồng thời bỏ trần thanh toán nội trú nhằm mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), bao gồm cả BHYT tự nguyện Tuy nhiên, chính sách này đã dẫn đến sự gia tăng nhanh chóng chi phí khám chữa bệnh từ năm 2005 đến 2009, khiến quỹ BHYT liên tục bội chi và đến cuối năm 2009, lũy kế âm đã lên tới hơn 3.000 tỷ đồng.

Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) được ban hành vào tháng 11/2008 và có hiệu lực từ 1/7/2009, thay thế Nghị định 63 bằng Nghị định 62/2009, quy định mức đóng BHYT bắt buộc là 4,5% lương hàng tháng và 4,5% mức lương tối thiểu cho BHYT tự nguyện Nghị định này cũng áp dụng cơ chế cùng chi trả với tỷ lệ khác nhau tùy theo đối tượng tham gia, loại dịch vụ y tế và hạng bệnh viện Đặc biệt, nếu chi phí khám chữa bệnh vượt quá 40 tháng lương tối thiểu, người bệnh sẽ phải tự chi trả toàn bộ viện phí Luật cũng quy định thời gian chờ hưởng quyền lợi dịch vụ y tế kỹ thuật cao là 180 ngày cho những đối tượng có thời gian đóng BHYT không liên tục hoặc tham gia lần đầu, nhằm ngăn chặn tình trạng lựa chọn ngược và cân đối quỹ BHYT.

Việc tăng mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) lên 4,5% cùng với sự gia tăng của mức lương tối thiểu chung từ 650.000 đồng năm 2009 đến 1.050.000 đồng năm 2012, kết hợp với việc giá viện phí ổn định trong suốt thời gian này, đã dẫn đến mức kết dư lớn sau 03 năm thực hiện Nghị định 62/2009 Đến cuối năm 2012, quỹ BHYT đạt kết dư gần 13.000 tỷ đồng.

Sau một thời gian dài không tăng giá viện phí, vào tháng 02/2012, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 04/2012 điều chỉnh tăng giá dịch vụ y tế Đến tháng 10/2012, Chính phủ ban hành Nghị định 85/2012 quy định về giá dịch vụ khám chữa bệnh và lộ trình tăng giá các dịch vụ y tế từ năm 2013 trở đi Sự gia tăng này dẫn đến chi phí khám chữa bệnh ngày càng lớn, gây khó khăn cho Chính phủ trong việc cân đối quỹ bảo hiểm y tế (BHYT).

Vào ngày 13/6/2014, Quốc hội đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT 2008, có hiệu lực từ 1/1/2015 Luật này mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, bổ sung các nhóm được cấp BHYT miễn phí, thiết lập chế độ BHYT tự nguyện cho hộ gia đình, và điều chỉnh mức hưởng chi phí khám chữa bệnh cho một số đối tượng Mục tiêu của những thay đổi này là tăng cường tỷ lệ tham gia BHYT, hạn chế lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức, đồng thời bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT.

H ệ th ống BHYT Nhà nướ c ở Vi ệ t Nam

Theo Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) Việt Nam năm 2008, BHYT nhà nước bao gồm hai hình thức chính là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện, áp dụng cho các đối tượng khác nhau Ngoài ra, còn có hình thức BHYT dành riêng cho học sinh, sinh viên.

-BHYT bắt buộc đƣợc sử dụng cho các nhóm đối tƣợng bắt buộc phải mua BHYT theo luật định; các nhóm đối tƣợng chính sách đƣợc cấp miễn phí.

5 Nguyễn Thị Bích Hồng Mức lương tối thiểu chung- một số vấn đề đặt ra Viện nghiên cứu phát triển TP.HCM Bảng 1,Trang 1-2.

6 Quy định về khung giá một phần viện phí đƣợc ban hành từ năm 1995 và đƣợc áp dụng đến cuối tháng 3/2012.

BHYT học sinh, sinh viên được thiết kế đặc biệt cho đối tượng học sinh và sinh viên, ban đầu là hình thức bảo hiểm tự nguyện Tuy nhiên, từ năm 2014, BHYT trở thành trách nhiệm của tất cả học sinh, sinh viên, mặc dù không được gọi là bắt buộc, nhưng thực tế có thể coi là yêu cầu tham gia.

-BHYT tự nguyện được áp dụng cho tất cả người dân không nằm trong danh sách các nhóm đối tƣợng bắt buộc tham gia.

3.2.2 Quy định về đối tượng và mức hưởng BHYT

Người lao động là đối tượng bắt buộc phải tham gia đóng bảo hiểm Hiện tại, mức đóng hàng tháng cho bảo hiểm là 4,5% trên tổng tiền lương, trong đó người sử dụng lao động đóng 3% và người lao động đóng 1,5%, khoản này sẽ được trừ trực tiếp từ tiền lương hàng tháng.

Các đối tượng được cấp miễn phí bao gồm người hưởng chế độ hưu trí, người đang nhận trợ cấp bảo hiểm xã hội, người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp do tổ chức BHXH đóng Ngoài ra, còn có những người do ngân sách nhà nước đóng, như quân nhân, các đối tượng chính sách, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế khó khăn, và người sống ở vùng kinh tế đặc biệt khó khăn.

Đối tượng được hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) bao gồm người thuộc hộ gia đình cận nghèo và học sinh, sinh viên Mức đóng BHYT hàng tháng cho người cận nghèo là 4,5% mức lương tối thiểu chung, trong đó ngân sách nhà nước (NSNN) hỗ trợ 70%, người tham gia chỉ cần đóng 30% Đối với học sinh, sinh viên, mức đóng BHYT hàng tháng là 3% mức lương tối thiểu chung, với NSNN hỗ trợ 30% và học sinh, sinh viên phải đóng 70%.

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện bao gồm hộ gia đình và các đối tượng khác, với mức đóng hàng tháng là 4,5% của mức lương tối thiểu chung Để khuyến khích tất cả các thành viên trong hộ gia đình tham gia BHYT, mức đóng sẽ giảm dần từ người thứ hai trở đi.

7 Từ 1/1/2015, mức đóng BHYT của HSSV tăng lên 4.5% mức lương tối thiểu chung (Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT, 2014).

Mức hưởng chi phí khám chữa bệnh bằng BHYT:

Các đối tượng được cấp miễn phí bảo hiểm y tế (BHYT) với mức hưởng 100% bao gồm người làm việc trong quân đội, người hưởng trợ cấp BHXH, các đối tượng chính sách, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế khó khăn, và người sống ở vùng kinh tế đặc biệt khó khăn.

Mức hưởng là 95% và người khám chữa bệnh chi trả 5% đối với các đối tượng là người hưởng chế đội hưu trí, người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

Mức hưởng 80% và người khám chữa bệnh chi trả 20% đối với các đối tượng còn lại.

Người lao động cần đóng góp 4.5% tiền lương hàng tháng để tham gia vào hệ thống bảo hiểm Mức hưởng từ bảo hiểm là 20%, trong khi mức chi trả lên đến 80% Các đối tượng bắt buộc tham gia bao gồm những người thuộc chính sách, hộ nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi và người trong quân đội.

- BHYT miễn phí -Mức hưởng: 100% Đối tƣợng đƣợc cấp miễn phí

-HSSV -Mức đóng: 3% mức lương tối thiểu chung (từ 1/ 1/2015 là 4.5%) -Hỗ trợ mức đóng: 30%

-Mức hưởng 20%, mức chi trả: 80% Đối tƣợng BHYT HSSV nhà nước

-Hộ gia đình, các đối tƣợng khác.

-Mức đóng: 4.5% mức lương tối thiểu chung Mức hưởng : 20%

Mức chi trả: 80% Đối tƣợng tự đóng Đối tƣợng tự nguyện tham gia

-Người thuộc hộ cận nghèo.

-Mức đóng: 4.5% mức lương tối thiểu chung -Hỗ trợ mức đóng:70%

-Mức chi trả: 5% Đối tƣợng đƣợc hỗ trợ mức đóng

Nguồn: tác giả tóm tắt theo Luật BHYT 2008 (Điều 13 Mức đóng BHYT và Điều 22 Mức hưởng BHYT)

Hình 3.1 Tóm tắt các loại hình BHYT nhà nước theo đối tượng tham gia

Hình 3.2 Tỷ lệ dân số tham gia BHYT từ 1993-2012

Nguồn: Báo cáo của Bộ Y tế, 2011, trang 17 & Báo cáo của UBTVQH, 2013

M ộ t s ố v ấn đề c ủ a BHYT Vi ệ t Nam

Báo cáo số 525 của UBTVQH (tháng 10/2013) và Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị (tháng 11/2012) đã chỉ ra những hạn chế và yếu kém trong hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) Việt Nam.

- Tỷ lệ dân số tham gia BHYT chƣa cao.

Từ năm 1993 đến nay, tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đã tăng trưởng đáng kể, với tốc độ tăng đều từ năm 1993 đến 2005 Sự ra đời của Nghị định 63 vào giữa năm 2005 đã bổ sung thêm các đối tượng tham gia và chính sách chi trả 100% viện phí, góp phần làm tăng nhanh tỷ lệ tham gia BHYT Đến tháng 11/2008, Luật BHYT và Nghị định 62 đã mở rộng đối tượng, cấp miễn phí BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi, giúp tỷ lệ tham gia tăng từ 47,82% lên 58,26% Đến cuối năm 2012, tỷ lệ tham gia BHYT đã đạt 66,8%.

Vào tháng 11/2013, Quốc hội đã thông qua Nghị quyết 68 nhằm thúc đẩy thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân, với mục tiêu đạt ít nhất 75% dân số tham gia vào năm 2015 và 80% vào năm 2020 Tuy nhiên, tỷ lệ người tham gia BHYT tự nguyện vẫn còn thấp, và ngay cả những đối tượng bắt buộc cũng chưa đạt 100%, cho thấy rằng mục tiêu của Chính phủ vẫn đang đối mặt với nhiều thách thức lớn.

-Tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện còn thấp.

Tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) của các đối tượng do tổ chức BHXH và ngân sách nhà nước đóng luôn duy trì ở mức cao, từ 80% trở lên Điều này dễ dàng đạt được do các đối tượng này thuộc khu vực công và được cấp thẻ BHYT miễn phí Tuy nhiên, những đối tượng bắt buộc tham gia BHYT, như người lao động trong doanh nghiệp (chỉ đạt 53,4%) và học sinh, sinh viên, lại có tỷ lệ tham gia thấp hơn đáng kể.

Tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện của nhóm hộ gia đình cận nghèo chỉ đạt 11,38%, mặc dù được hỗ trợ mức đóng 50% Vào đầu năm 2012, mức hỗ trợ tăng lên 70%, nhưng đến cuối năm 2012, tỷ lệ tham gia chỉ đạt khoảng 25% Bên cạnh đó, nhóm tự đóng BHYT cũng có tỷ lệ tham gia thấp, chỉ đạt khoảng 21%.

Nhóm tự đóng bảo hiểm y tế (BHYT) chiếm 44% dân số, cao hơn nhiều so với nhóm người lao động chỉ 18% Hai nhóm này rất quan trọng trong lộ trình hướng đến BHYT toàn dân, nhưng việc gia tăng tỷ lệ tham gia không dễ dàng Đối với nhóm người lao động, việc tham gia BHYT là bắt buộc, vì vậy chính phủ cần tăng cường giám sát việc thực thi chính sách và pháp luật về BHYT của doanh nghiệp Trong khi đó, nhóm tự đóng tham gia BHYT dựa trên sự tự nguyện, do đó cần có chính sách vận động và tuyên truyền để nâng cao ý thức trách nhiệm, đồng thời tìm hiểu nguyên nhân ảnh hưởng đến quyết định mua BHYT để thiết kế các chương trình y tế linh hoạt, phù hợp hơn với nhu cầu của người dân.

8 Quyết định 797/QĐ-TTg nâng mức hỗ trợ đóng BHYT cho người thuộc hộ cận nghèo lên 70% từ 1/1/2012

Bảng 3.1 Tỷ lệ tham gia BHYT theo từng nhóm đối tƣợng (tính đến năm 2010) Đối tƣợng tham gia Đối tƣợng đích

1 Người lao động và người sử dụng lao động đóng 15.238 9.506 62,38 5.732

2 Đƣợccấp miễn phí (BHXH, NSNN dóng) 32.866 26.849 81,69 6.017

4 Tự đóng và đƣợc NSNN hỗ trợ 1 phần 19.879 10.499 52,81 9.380

Học sinh, sinh viên (hỗ trợ 30%) 13.798 9.807 71,08 3.991

Nguồn: Báo cáo của Bộ Y tế, 2011, trang 29

- Quỹ BHYT luôn tiềm ẩn nguy cơ thâm hụt.

Bảng 3.2 Cân đối thu, chi quỹ BHYT giai đoạn 2009-2012 Đơn vị: triệu đồng

II Điều chỉnh số dƣ quỹ năm trước 16.606 -1.556 5.524

III Tổng thu quỹ BHYT 13.037.255 25.580.817 29.987.009 40.237.000

Nguồn: Báo cáo của UBTVQH, 2013, phụ lục 7

Quỹ BHYT từ việc bội chi năm 2009 đã bắt đầu kết dƣ từ 2010, đến cuối

Năm 2012, quỹ kết dư đạt hơn 12.000 tỷ đồng, theo báo cáo của UBTVQH Nguyên nhân của sự kết dư này chủ yếu là do tỷ lệ đóng góp tăng từ 3% lên 4,5% trên tiền lương, cùng với việc lương tối thiểu được điều chỉnh tăng qua các năm, trong khi viện phí gần như không thay đổi từ năm trước.

1995 đến tháng 3/2012 và một phần do công tác quản lý quỹ ngày càng tốt hơn.

Tuy nhiên, sau thời gian dài không tăng giá viện phí 9 đến tháng 02/2012, Bộ

Vào tháng 10/2012, Chính phủ đã ban hành Nghị định 85/2012/NĐ-CP quy định về giá dịch vụ khám chữa bệnh, trong đó nêu rõ lộ trình tăng giá các dịch vụ y tế từ năm 2013 Thông tư 04/2012 của Bộ Y tế cũng đã điều chỉnh tăng giá dịch vụ y tế, dẫn đến chi phí chăm sóc sức khỏe ngày càng cao Sự gia tăng này có thể khiến quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) trở nên kém bền vững trong những năm tới.

- Chất lƣợng dịch vụ y tế KCB bằng BHYT còn nhiều bất cập.

Báo cáo của UBTVQH (2013) chỉ ra rằng chất lượng cơ sở vật chất y tế và chuyên môn của đội ngũ cán bộ y tế, đặc biệt ở các tuyến dưới, còn nhiều hạn chế Điều này dẫn đến việc người dân thường yêu cầu chuyển viện, gây quá tải cho các bệnh viện tuyến trên Ngoài ra, có sự khác biệt rõ rệt về chất lượng giữa khám chữa bệnh dịch vụ và khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế, với thủ tục và thời gian chờ đợi khi sử dụng bảo hiểm y tế phức tạp hơn so với khám chữa bệnh thông thường.

Người bệnh có thẻ BHYT khi đến khám chữa bệnh (KCB) cần thực hiện nhiều thủ tục hành chính như xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh, và các giấy tờ liên quan nếu là trẻ em dưới 6 tuổi Bên cạnh đó, bệnh nhân cần có giấy giới thiệu chuyển viện, hồ sơ chuyển viện hoặc giấy hẹn khám lại từ cơ sở KCB tuyến trước Việc thanh toán chi phí KCB BHYT yêu cầu xác nhận từ cơ sở cung cấp dịch vụ, cơ quan BHYT, và bệnh nhân trên các phiếu thanh toán và chứng từ khác Đối với một số bệnh không thể điều trị tại tuyến dưới, người bệnh vẫn phải quay về địa phương để xin giấy giới thiệu hàng tháng.

Giá viện phí được áp dụng theo Thông tư 14 (2009), đã được sửa đổi, bổ sung vào năm 2006 và có hiệu lực đến cuối tháng 03/2012 Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2011, các cơ sở y tế tuyến dưới vẫn có thể chỉ định tái khám để theo dõi điều trị tiếp tại tuyến trên.

Những bất cập trong việc khám chữa bệnh (KCB) bằng bảo hiểm y tế (BHYT) đã khiến người dân chưa thực sự quan tâm đến BHYT Để nâng cao chất lượng KCB bằng BHYT, cần cải thiện quyền lợi cho người tham gia và gia tăng giá trị của BHYT Đây là một trong những giải pháp quan trọng nhằm đạt được độ bao phủ BHYT một cách bền vững và hiệu quả.

Chương 3 cung cấp cái nhìn tổng quan về tình hình bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam, nhấn mạnh những thách thức như tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện còn thấp, quỹ BHYT thiếu bền vững và chất lượng khám chữa bệnh (KCB) qua BHYT gặp nhiều phiền hà Bên cạnh đó, chương cũng đề cập đến những thay đổi trong chính sách BHYT nhằm hướng tới mục tiêu bao phủ toàn dân và đảm bảo tính bền vững cho hệ thống.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U

Khung phân tích

4.1.1 Kiểm định lựa chọn ngƣợc

Lựa chọn ngược trong thị trường bảo hiểm y tế (BHYT) xảy ra khi chỉ những người có sức khỏe kém mới mua bảo hiểm, trong khi người có sức khỏe tốt không tham gia Các nghiên cứu thường dựa vào tình trạng sức khỏe của người mua để xác định sự tồn tại của lựa chọn ngược, với giả thuyết rằng nếu người có sức khỏe kém mua BHYT nhiều hơn, điều này chứng tỏ có lựa chọn ngược Để kiểm định hiện tượng này trong BHYT tự nguyện tại Việt Nam, nghiên cứu cũng sử dụng biến tình trạng sức khỏe trong mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định mua BHYT.

Mô hình kiểm định lựa chọn ngƣợc.

Sử dụng mô hình các yếu tố tác động đến quyết định mua BHYT tương tự nhƣ nghiên cứu của Jowett (2001), Wang et al (2006), Tomislav and Danijel

Nghiên cứu của Ngãi và Hồng (2012), cùng với Kefeli và Jones (2012), đã sử dụng nhiều biến để xây dựng mô hình, bao gồm tình trạng sức khỏe, tuổi, giới tính, tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn, nghề nghiệp, thu nhập, tổng số người trong hộ, dân tộc, thành phố và vùng miền Trong đó, biến tình trạng sức khỏe được xem là yếu tố quan trọng để rút ra kết luận về lựa chọn ngược.

Tình trạng sức khỏe có thể được đánh giá qua nhiều phương pháp khác nhau Kefeli và Jones (2012) xem xét các bệnh lý như tiểu đường, hen suyễn, huyết áp và thói quen hút thuốc để đánh giá sức khỏe Barros et al (2008) sử dụng hành vi hút thuốc và uống rượu làm chỉ số sức khỏe Minh et al (2012) đo lường sức khỏe thông qua số lần nhập viện và số ngày bị bệnh trong năm Jowett (2001) dựa vào sự tự đánh giá của cá nhân về tình trạng sức khỏe trong 12 tháng qua với ba mức độ: Tốt, Trung Bình và Kém, trong khi Ngãi và Hồng (2012) mở rộng thành năm mức Wang et al (2006) phân loại sức khỏe thành ba loại dựa trên câu hỏi về sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của bệnh tật.

(2010) sử dụng câu hỏi “Có bị bệnh hay không trong vòng 12 tháng trước cuộc khảo sát” để phân loại tình trạng sức khỏe.

Nghiên cứu này phân loại tình trạng sức khỏe cá nhân thành ba loại: Tốt, Trung bình và Kém, dựa trên câu hỏi về lý do đến cơ sở y tế và số lần khám chữa bệnh nội trú trong 12 tháng qua, sử dụng bộ dữ liệu VHLSS 2012, theo phương pháp của Jowett (2001) và Wang et al (2006).

Tuổi tác là một yếu tố quan trọng thể hiện sức khỏe cá nhân, với người cao tuổi thường có sức khỏe kém hơn và cần nhiều sự chăm sóc y tế hơn (Ha và Leung, 2010) Đồng thời, tuổi cũng ảnh hưởng đến thái độ đối với rủi ro, khi người cao tuổi thường lo ngại về rủi ro hơn so với người trẻ (Albert và Duffy, 2012) Nhiều nghiên cứu về lựa chọn ngược trong bảo hiểm y tế (BHYT) và các yếu tố tác động đến quyết định mua BHYT đều xem xét biến tuổi (Wang et al, 2006; Kefeli và Jones, 2012; Ngãi và Hồng, 2012; Phương, 2013; Jowett, 2001; Ha và Leung, 2010) Nghiên cứu này cũng sử dụng biến tuổi với kỳ vọng rằng tuổi cao sẽ làm gia tăng xác suất mua BHYT, vì nhu cầu chăm sóc y tế thường tăng theo độ tuổi.

Giới tính ảnh hưởng đến thái độ đối với rủi ro và quyết định mua bảo hiểm Nhiều lý thuyết cho rằng phụ nữ thường lo ngại rủi ro hơn nam giới, dẫn đến việc họ có xu hướng mua bảo hiểm y tế nhiều hơn Tuy nhiên, các nghiên cứu hiện có lại cho thấy kết quả không đồng nhất về mối liên hệ này.

Nghiên cứu của Wang et al (2001) và Wang et al (2006) không phát hiện tác động của giới tính đến nhu cầu bảo hiểm y tế (BHYT), trong khi các nghiên cứu của Tomislav và Danijel (2008), Ngãi và Hồng (2012) cho thấy nữ có khả năng mua BHYT cao hơn nam Vì vậy, nghiên cứu này kỳ vọng sẽ xác định được ảnh hưởng của giới tính đến quyết định mua BHYT, tương tự như những phát hiện của Tomislav và Danijel (2008), Ngãi và Hồng (2012).

Tình trạng hôn nhân ảnh hưởng đến thái độ đối với rủi ro trong cuộc sống, với người đã lập gia đình thường có xu hướng lo lắng hơn về sức khỏe của bản thân và gia đình do ý thức trách nhiệm cao Họ cũng lo ngại về rủi ro tài chính nhiều hơn vì phải gánh vác nhiều khoản chi tiêu, từ đó có thể tác động đến quyết định mua bảo hiểm y tế Nghiên cứu của Wang et al (2006) và Tomislav cùng Danijel đã chỉ ra mối liên hệ này.

Nghiên cứu của Ha và Leung (2010) chỉ ra rằng người đã lập gia đình có xu hướng mua bảo hiểm y tế (BHYT) cao hơn so với người độc thân, trong khi Jowett (2001) không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tình trạng hôn nhân trong quyết định này Tuy nhiên, nghiên cứu này hy vọng rằng những người đã lập gia đình sẽ có khả năng mua BHYT nhiều hơn do lo ngại về rủi ro cao hơn so với người chưa lập gia đình.

Trình độ học vấn là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến nhận thức cá nhân về bảo hiểm y tế (BHYT) Người có trình độ học vấn cao thường có nhận thức tốt hơn về BHYT, nhờ vào khả năng hiểu biết về lợi ích của BHYT trong việc phòng ngừa rủi ro sức khỏe (Tomislav và Danijel, 2008; Kefeli và Jones, 2012) Tuy nhiên, nghiên cứu của Ha và Leung (2010) cho thấy người có trình độ học vấn cao lại ít mua BHYT hơn, trong khi Ngãi và Hồng (2012) không tìm thấy mối liên hệ rõ ràng giữa học vấn và việc mua BHYT Điều này cho thấy cần có sự nghiên cứu sâu hơn về tác động của trình độ học vấn đến quyết định mua BHYT dựa trên nhận thức.

Nghiên cứu của Kefeli và Jones (2012), Tomislav và Danijel (2008), cùng Jowett (2001) chỉ ra rằng những người làm công việc nội trợ, nông dân và người thất nghiệp có xu hướng mua bảo hiểm y tế (BHYT) ít hơn so với những người làm việc trong khu vực nhà nước và công nhân Trong khi đó, Ngãi và Hồng (2012) không phát hiện tác động của nghề nghiệp đến hành vi mua BHYT, và Ha cùng Leung (2010) cũng như Wang et al (2006) không đưa biến nghề nghiệp vào nghiên cứu của họ Sự khác biệt trong các nghiên cứu này cho thấy nghề nghiệp có thể được xem xét trong mô hình và có khả năng ảnh hưởng tích cực hoặc tiêu cực đến hành vi mua BHYT.

Thu nhập đóng vai trò quan trọng trong quyết định mua bảo hiểm y tế (BHYT), với nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng người có thu nhập cao thường có xu hướng mua BHYT hơn so với người có thu nhập thấp (Tomislav và Danijel, 2008; Ha và Leung, 2010; Kefeli và Jones, 2012) Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho thấy thu nhập có thể có tác động âm hoặc không ảnh hưởng đến quyết định này (Ngãi và Hồng, 2012; Jowett, 2001) Nguyên nhân có thể là do người có thu nhập cao có nhiều lựa chọn hơn trong các loại hình BHYT tư nhân, ưa chuộng dịch vụ y tế cao cấp không nằm trong danh mục thanh toán của BHYT, hoặc họ có khả năng tự đối phó với rủi ro sức khỏe mà không cần mua BHYT (Feldstein, 1973) Do đó, thu nhập được kỳ vọng có tác động tích cực đến xác suất mua BHYT, vì người có thu nhập cao có khả năng chi trả cho bảo hiểm này nhiều hơn.

Tổng số người hộ gia đình Nghiên cứu của Wang et al (2006), Ha and Leung

Nghiên cứu năm 2010 cho thấy số lượng người trong hộ gia đình có ảnh hưởng tích cực đến khả năng tham gia Bảo hiểm Y tế (BHYT) Điều này có thể liên quan đến chính sách BHYT tại thời điểm đó Một số chương trình đã áp dụng chính sách khuyến khích tham gia BHYT cho hộ gia đình bằng cách giảm giá cho các thành viên thêm vào, tương tự như hình thức khuyến mãi Việt Nam cũng thực hiện chính sách tương tự nhằm khuyến khích các hộ gia đình tham gia BHYT.

Vì vậy, nghiên cứu đưa vào biến tổng số người trong hộ gia đình để khảo sát tác động này.

Dân tộc là biểu hiện của mức độ giao tiếp xã hội, phong tục tập quán và ý thức xã hội, đồng thời phản ánh nhận thức về các vấn đề xã hội Tại Việt Nam, nhiều dân tộc thiểu số sinh sống chủ yếu ở vùng núi và khu vực sâu, xa, dẫn đến việc họ gặp khó khăn trong việc tiếp cận thông tin và dịch vụ y tế so với các dân tộc khác.

Theo Quyết định 1111, áp dụng từ ngày 01/01/2012, mức đóng của người thứ hai, thứ ba và thứ tư lần lượt là 90%, 80% và 70% so với người thứ nhất Từ người thứ năm trở đi, mức đóng sẽ giảm xuống còn 60% so với người thứ nhất.

Kinh Các nghiên cứu sử dụng biến dân tộc gồm Jowett (2001), Kefeli and Jones

Mô hình kinh t ế lƣ ợ ng

4.2.1Mô hình kiểm định lựa chọn ngƣợc

Nghiên cứu sử dụng hồi quy Logit để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định mua hoặc không mua bảo hiểm y tế (BHYT) của cá nhân Kết quả được rút ra dựa trên biến sức khỏe, nhằm xác định khả năng có hay không sự lựa chọn ngược (Jowett, 2001; Wang et al, 2006; Tomislav và Danijel, 2008; Ngãi và Hồng, 2012).

Y: Biến phụ thuộc với 2 giá trị, 1/0 (có/không có BHYT)

Xk: Các biến độc lập đƣợc đƣa vào mô hình Gồm:

Tình trạng sức khỏe Để xem xét tình trạng sức khỏe, nghiên cứu này sử dụng hai câu hỏi sau trong VHLSS 2012:

- Lý do đến cơ sở y tế là gì?

- Số lần KCB nội trú trong 12 tháng qua?

Dựa vào câu trả lời của hai câu hỏi trên, tình trạng sức khỏe đƣợc phân thành

3 loại: Tốt, Trung Bình, Kém nhƣ cách phân loại của Jowett (2001) và Wang et al (2006) với:

Sức khỏe Tốt: chƣa từng đến CSYT trong 12 tháng qua hoặc có đến, nhƣng lý do chỉ để tiêm phòng và chƣa từng khám chữa bệnh nội trú.

Sức khỏe Trung bình được xác định khi người bệnh đã đến cơ sở y tế trong vòng 12 tháng qua và có thể đã nội trú để kiểm tra sức khỏe, tư vấn, khám thai, kế hoạch hóa gia đình hoặc sinh đẻ Ngược lại, Sức khỏe Kém được đánh giá khi người bệnh cũng đã đến cơ sở y tế trong 12 tháng qua nhưng có ít nhất một lần phải nhập viện để chữa bệnh Việc xác định sức khỏe kém dựa vào điều trị nội trú cho thấy rằng nếu một người không thực sự bị bệnh, họ sẽ không muốn nhập viện, ngay cả khi việc điều trị là miễn phí (Minh et al, 2012).

Nghiên cứu về độ tuổi đã được thực hiện bởi nhiều tác giả, trong đó Jowett (2001) phân chia người tham gia thành 4 nhóm tuổi từ 18 đến 65, trong khi Wang et al (2006) chia thành 6 nhóm từ 0 đến trên 55 tuổi Ngãi và Hồng (2012) cùng Ha và Leung (2010) lại áp dụng số năm tuổi vào mô hình nghiên cứu Bài viết này sẽ sử dụng biến tuổi theo phương pháp của Ngãi và Hồng (2012).

Tình trạng hôn nhân được phân loại thành hai nhóm chính: đã kết hôn và chưa kết hôn, theo nghiên cứu của Jowett (2001), Ngãi và Hồng (2012), cùng với Kefeli và Jones (2012).

Trình độ học vấn được phân loại dựa trên các bằng cấp đạt được từ các cấp bậc giáo dục, tương tự như nghiên cứu của Wang et al (2006) và Kefeli cùng Jones (2012).

Nghề nghiệp Chia thành 09 loại theo phân chia danh mục nghề nghiệp trong

Theo VHLSS 2012, những người không có việc làm trong vòng 12 tháng sẽ được xếp vào nhóm thất nghiệp Bên cạnh đó, có nhóm học sinh trên 18 tuổi không tham gia lao động mà tiếp tục theo học các cấp bậc cao hơn Ngoài ra, nhóm hưu trí bao gồm những người nhận lương hưu theo độ tuổi quy định hoặc những người nghỉ hưu sớm.

Thu nhập được nghiên cứu theo nhiều cách khác nhau, như Jowett (2001) sử dụng mức chi tiêu bình quân tháng để đại diện cho thu nhập, trong khi Ngãi và Hồng (2012) chọn thu nhập bình quân Wang et al (2006) phân loại thu nhập thành ba mức: thấp, trung bình và cao, còn Tomislav và Danijel (2008) chia thu nhập thành tám mức khác nhau Nghiên cứu này sẽ áp dụng phương pháp của Ngãi và Hồng (2012) bằng cách sử dụng thu nhập bình quân.

Nghiên cứu chia Việt Nam thành 06 vùng miền theo địa lý, tương ứng với bảng danh mục tỉnh/thành VHLSS 2012 Cụ thể, Vùng 1 bao gồm Đồng bằng sông Hồng, Vùng 2 là Trung du và miền núi phía Bắc, Vùng 3 là Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền Trung, Vùng 4 là Tây Nguyên, Vùng 5 là Đông Nam Bộ, và cuối cùng, Vùng 6 là Đồng bằng sông Cửu Long.

Dân tộc Chia thành 03 nhóm dân tộc: Kinh, Hoa và các dân tộc thiểu số khác.

Bảng 4.1 Thống kê biến và dấu kỳ vọng mô hình kiểm định lựa chọn ngƣợc

Tên biến Kí hiệu Giá trị

Bảo hiểm Y tế (biến phụ thuộc) BHYT 1: có BHYT – 0: không

Sức khỏe Tốt SKTot Các biến giả.Nhóm cơ sở: Sức khỏe trung bình

Tuổi Tuoi Số năm tuổi +

Giới tính nam GTNam 1: Nam – 0: Nữ -

Trình độ cao đẳng nghề

Daihoc Bangnghe Các biến giả trình độ học vấn +

Nhóm cơ sở: Dưới THCS

Chƣa kết hôn ChuaKH 1: Chƣa KH -0: Đã KH -

Công nghiệp congnghiep Các biến giả nghề nghiệp.

Lao động giản đơn Ldgiandon Nhóm cơ sở: Nông nghiệp +/-

Thất nghiệp thatnghiep Đi học dihoc

Thu nhập Lnthunhap Ngànđồng/người/tháng (lấy log) +

Dân tộc Kinh DTKinh 1: dt Kinh- 0: khác +

Dân tộc Hoa DTHoa 1: dt Hoa – 0: khác +/-

Thành thị Thanhthi 1: thành thị -0: nông thôn +

Tổng số người trong hộ tsnguoiHGD Số người + Đồng bằng sông Hồng

Trung du và miền núi phía Bắc

Bắc Trung bộ & duyên hải

Các biến giả vùng miền.

Vung3 Nhóm cơ s ở: Vùng 6- Đồng +/-

4.2.2 Mô hình kiểm định rủi ro đạo đức

Nghiên cứu cho thấy rằng chỉ có khám chữa bệnh (KCB) ngoại trú mới có thể phát sinh vấn đề rủi ro đạo đức (Minh et al., 2012; Phương, 2013) Bài viết cũng phân tích sự khác biệt giữa tần suất KCB ngoại trú và nội trú nhằm đưa ra kết luận rõ ràng cho từng loại hình KCB.

Nghiên cứu này phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến số lần khám chữa bệnh (KCB) nội trú và ngoại trú trong năm, với biến phụ thuộc là số lần KCB Các biến độc lập bao gồm sức khỏe, tuổi, giới tính, tình trạng hôn nhân, học vấn, nghề nghiệp, thu nhập, dân tộc, số người trong hộ, vùng miền, loại hình bảo hiểm y tế (BHYT) và sự khác biệt giữa người có và không có BHYT Kết quả cho thấy, người sử dụng BHYT có số lần KCB nội trú và ngoại trú cao hơn so với người không sử dụng, cho thấy sự tồn tại của rủi ro đạo đức, tương tự như các nghiên cứu trước đây của Jowett (2001), Tomislav và Danijel (2008), Ngãi và Hồng (2012).

Y: số lần KCB nội/ngoại trú Y là biến đếm nguyên dương, có giá trị ít nhất từ

1 trở lên (ít nhất một lần KCB nội/ ngoại trú) Y>0

Trong mô hình phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn mua bảo hiểm y tế (BHYT), các biến độc lập đóng vai trò quan trọng Tác giả tập trung vào một biến độc lập mới, đó là loại hình bảo hiểm y tế mà người tiêu dùng sử dụng.

Nghiên cứu về rủi ro đạo đức liên quan đến bảo hiểm y tế (BHYT) đã chỉ ra rằng việc sở hữu thẻ BHYT không đồng nghĩa với việc sử dụng thẻ trong khi khám chữa bệnh (KCB) Cụ thể, trong số 13,166 người KCB ngoại trú được khảo sát trong VHLSS 2012, có 9,379 người sở hữu thẻ BHYT, nhưng chỉ 6,638 người thực sự sử dụng thẻ Điều này cho thấy có 2,741 người có thẻ nhưng không sử dụng khi KCB, và nếu chỉ dựa vào số lần KCB của nhóm này, kết quả về rủi ro đạo đức sẽ không chính xác Bởi vì, khi không sử dụng thẻ BHYT, họ sẽ không được hưởng quyền lợi và chi phí KCB sẽ không được chi trả 100%, do đó số lần KCB của họ không thể coi là do rủi ro đạo đức.

Tác giả phân chia việc sử dụng bảo hiểm y tế (BHYT) khi khám chữa bệnh (KCB) thành 5 loại thẻ: bắt buộc, tự nguyện, miễn phí, cận nghèo và sinh viên Mục đích của việc phân loại này là để phân tích chi tiết tác động của từng loại thẻ đến số lần KCB, vì mỗi loại thẻ có mức hưởng BHYT khác nhau.

Lựa chọn mô hình hồi quy.

Theo lý thuyết, hồi quy OLS không phù hợp khi biến phụ thuộc Y là số đếm và có phân phối lệch chuẩn, mà hồi quy Poisson là lựa chọn thích hợp hơn (Cameron and Trivedi, 2005) Tuy nhiên, hồi quy Poisson yêu cầu biến phụ thuộc phải có phương sai và trung bình bằng nhau (equidispersion) Trong trường hợp phương sai lớn hơn trung bình, hiện tượng này được gọi là overdispersion, và hồi quy Negative binomial sẽ là phương pháp phù hợp hơn so với Poisson (Long and Freese, 2005; Hutchinson and Holtman, 2005).

In addition, with Mean = μ and Variance = μ(1 + α), one can utilize the likelihood-ratio test for alpha = 0 when employing Negative Binomial regression in STATA to draw conclusions about overdispersion, under the null hypothesis H0: α = 0 If alpha is found to be different from zero, it indicates the presence of overdispersion in the data.

0, có overdispersion và sử dụng Negative binomial regression là thích hợp hơn Poisson (Long and Freese, 2005).

Mô t ả d ữ li ệ u

Nghiên cứu này sử dụng dữ liệu từ Khảo sát Mức sống Hộ gia đình Việt Nam (VHLSS) năm 2012, do Tổng cục Thống kê (GSO) thực hiện Bộ dữ liệu VHLSS cung cấp thông tin quan trọng về tình hình sống và thu nhập của các hộ gia đình tại Việt Nam, góp phần vào việc phân tích và đánh giá các vấn đề kinh tế xã hội.

Năm 2012, một nghiên cứu đã được thực hiện trên 36.655 cá nhân thuộc 9.399 hộ gia đình ở các vùng thành thị và nông thôn trên toàn quốc, thu thập thông tin về nhân khẩu học, kinh tế xã hội, giáo dục, lao động, y tế, thu nhập, chi tiêu, và các chương trình xóa đói giảm nghèo Mô hình kiểm định lựa chọn ngược đã loại trừ các đối tượng có bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc, học sinh-sinh viên tham gia BHYT tự nguyện với mức phí thấp, và những người có BHYT miễn phí theo chính sách Ngoài ra, nghiên cứu cũng loại bỏ những người dưới 18 tuổi và trên 90 tuổi, với giả định rằng việc có hoặc không có BHYT chủ yếu do quyết định của gia đình.

Sau khi loại bỏ các đối tượng không phù hợp, mẫu dữ liệu còn lại gồm 13.691 quan sát là những người có bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện và không có BHYT tự nguyện do sự lựa chọn cá nhân Trong mô hình kiểm định rủi ro đạo đức, các quan sát bị loại trong mô hình kiểm định lựa chọn ngược (bao gồm đối tượng có BHYT bắt buộc, BHYT miễn phí và BHYT sinh viên) sẽ được đưa trở lại mẫu dữ liệu Tiến hành loại bỏ những quan sát không sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) nội trú hoặc ngoại trú trong 12 tháng qua, cùng với những người dưới 18 tuổi, vì nghiên cứu chỉ tập trung vào hành vi rủi ro đạo đức của người sử dụng dịch vụ y tế sau khi xảy ra sự kiện bảo hiểm (bị bệnh) và ở độ tuổi trưởng thành Đồng thời, cũng loại bỏ các đối tượng có "BHYT khác" do không rõ loại hình bảo hiểm.

Hồi quy với số lần KCB ngoại trú: có 9.186 quan sát là những người trên

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã xem xét những người từ 18 tuổi trở lên, những người đã sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) ngoại trú ít nhất một lần trong vòng 12 tháng qua Số liệu hồi quy được thực hiện với 2.171 quan sát, tập trung vào số lần KCB nội trú của nhóm đối tượng này.

18 tuổi và có sử dụng ít nhất một lần dịch vụ KCB nội trú trong 12 tháng qua.

Chương 4 tập trung vào việc xây dựng khung phân tích và áp dụng mô hình Logit để kiểm định hiện tượng lựa chọn ngược trong chương trình bảo hiểm y tế tự nguyện Đồng thời, nghiên cứu sử dụng mô hình OLS và mô hình dữ liệu số đếm để kiểm tra hành vi rủi ro đạo đức của người sử dụng bảo hiểm y tế, dựa trên dữ liệu từ VHLSS 2012 Ngoài ra, chương cũng trình bày quy trình loại bỏ các quan sát không phù hợp trong phần mô tả dữ liệu nhằm tiến hành hồi quy trên phần mềm STATA.

KẾ T QU Ả NGHIÊN C Ứ U

Th ố ng kê mô t ả

5.1.1Sự tồn tại lựa chọn ngƣợc Đối với người được tự do lựa chọn mua hoặc không mua BHYT tự nguyện, điều kiện tiên quyết đó chính là sức khỏe Người có sức khỏe kém thường thích mua BHYT hơn vì họ nghĩ họ cần sử dụng (Tomislav and Danijel, 2008; Baker and Jha, 2012) và đây chính là lựa chọn ngƣợc Theo bảng thống kê, có đến 43,2% trong tổng số người có sức khỏe kém mua BHYT và chỉ có 11,7% trong tổng số người có sức khỏe tốt mua BHYT (Bảng 5.1)

Bảng 5.1 Tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện theo yếu tố sức khỏe

Sức khỏe Tổng Số người có BHYT tỷ lệ tham gia(%) Số người chưa có BHYT

Nguồn: tính toán của tác giả từ VHLSS 2012

Tuổi tác của người mua bảo hiểm y tế (BHYT) phản ánh hiện tượng lựa chọn ngược, khi người cao tuổi có sức khỏe yếu hơn và thường xuyên cần khám chữa bệnh hơn so với người trẻ Theo thống kê, 40,7% người trên 60 tuổi mua BHYT, trong khi chỉ có 13,1% người trong độ tuổi 18-40 tham gia Sự gia tăng độ tuổi dẫn đến tỷ lệ mua BHYT cao hơn, cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa tuổi tác và nhu cầu bảo hiểm y tế.

Bảng 5.2 So sánh tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện theo độ tuổi

Tuổi Tổng Số người có BHYT tỷ lệ có BHYT (%)

Số người chƣa có BHYT

Nguồn: tính toán của tác giả từ VHLSS 2012

Theo Bảng 5.1 và Bảng 5.2, có đến 43,2% người có sức khỏe kém và 40,7% người trên 60 tuổi tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), trong khi chỉ 11,7% người có sức khỏe tốt và 13,1% người ở độ tuổi 18-40 mua BHYT, cho thấy khả năng tồn tại lựa chọn ngược trong chương trình BHYT tự nguyện Thêm vào đó, tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện là khá thấp, chỉ có 2.653 người có BHYT trong tổng số 13.691 người, chiếm 19,4%.

Vùng 3 có tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) cao nhất, tiếp theo là vùng 6 và vùng 2, có thể do lựa chọn ngược khi tỷ lệ người có sức khỏe kém ở các vùng này cao Trong khi đó, vùng 1 và vùng 5, mặc dù có thu nhập bình quân cao, lại có tỷ lệ tham gia BHYT thấp Điều này có thể được giải thích bởi sự khác biệt trong đặc điểm đời sống kinh tế - xã hội, khi mà hai vùng này có nhiều lựa chọn về hình thức chăm sóc y tế, như bệnh viện tư và các loại hình BHYT từ công ty bảo hiểm tư nhân.

Bảng 5.3 Một số chỉ tiêu theo vùng

Tổng số người có sức khỏe kém

Sức khỏe kém có BHYT

Tỷ lệ Sức khỏe kém có BHYT

(người) % (người) (người) % (Ngàn đồng/ người /tháng)

Nguồn: tính toán của tác giả từ VHLSS 2012

Ghi chú: Vùng 1- Đồng bằng sông Hồng, Vùng 2-Trung du và miền núi phía Bắc, Vùng

3- Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền Trung, Vùng 4- Tây Nguyên, Vùng 5- Đông Nam Bộ, Vùng 6-Đồng bằng sông Cửu Long.

5.1.2 Sự tồn tại rủi ro đạo đức

Bảng 5.4 Thống kê số lần KCB trung bình

KCB ngoại trú số lần

KCB nội trú số lần

Phân Loại số người KCB trung bình số người KCB trung bình

Có thẻ BHYT không sử dụng thẻ BHYT 1.383 3,28 270 1,38 có sử dụng thẻ BHYT 4.388 4,14 1.343 1,47

Nguồn: tính toán của tác giả từ VHLSS 2012 người 300

150 không sử dụng thẻ BHYT có sử dụng thẻ BHYT 100

Trong số 9.186 người điều trị ngoại trú, có 5.771 người sở hữu thẻ BHYT, nhưng chỉ 4.388 người (76%) đã sử dụng thẻ khi khám chữa bệnh, trong khi 1.383 người (24%) có thẻ nhưng không sử dụng Tỷ lệ sử dụng thẻ trong điều trị nội trú cao hơn, đạt 83%, cho thấy nhiều người có thẻ BHYT không tận dụng quyền lợi của mình, đặc biệt trong điều trị ngoại trú Nguyên nhân có thể là do chi phí điều trị ngoại trú thấp, thời gian chờ đợi lâu và thủ tục rườm rà Ngược lại, với chi phí điều trị nội trú cao hơn, tỷ lệ sử dụng thẻ BHYT tăng lên Để phân tích rủi ro đạo đức liên quan đến lạm dụng BHYT, những người có thẻ nhưng không sử dụng thẻ có thể được coi như người không có thẻ, vì họ cũng phải tự chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.

Hình 5.1 So sánh số lần KCB ngoại trú trung bình

Nguồn: tính toán của tác giả từ VHLSS 2012

Theo thống kê, trong số 9.186 người tham gia khám chữa bệnh ngoại trú, có 4.388 người sử dụng thẻ, chiếm 47,8%, trong khi 4.798 người không sử dụng thẻ, chiếm 52,2% Trong số này, có 1.383 người không có thẻ và 3.415 người không có bảo hiểm y tế.

600 không sử dụng thẻ BHYT có sử dụng thẻ BHYT 400

1 lần 2 3 4 5 6 7 8 1012 lần tương đương nhau Tuy nhiên khi phân tích về số lần khám chữa bệnh ngoại trú giữa 2 nhóm thì có sự chênh lệch khá rõ ràng (Hình 5.1)

Trong nghiên cứu về KCB ngoại trú, nhóm không sử dụng thẻ BHYT có số lần KCB thấp hơn 6 lần cao hơn so với nhóm có thẻ, trong khi nhóm KCB từ 6-7 lần tương đương Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai nhóm càng rõ rệt hơn khi số lần KCB tăng lên Đặc biệt, những người KCB ngoại trú từ 11 lần trở lên chủ yếu là người có thẻ BHYT, với số lần KCB trung bình của nhóm này đạt 4,14 lần, cao hơn mức trung bình tổng thể là 3,68 lần, cho thấy dấu hiệu rủi ro đạo đức trong KCB ngoại trú Đối với KCB nội trú, nhóm có thẻ BHYT cũng có số lần điều trị nhiều hơn, nhưng tỷ lệ người KCB trên 5 lần chỉ chiếm 1,7%, cho thấy không có rủi ro đạo đức trong KCB nội trú.

Hình 5.2 So sánh số lần KCB nội trú trung bình

Nguồn: tính toán của tác giả từ VHLSS 2012

Phân tích theo loại thẻ BHYT cho thấy nhóm BHYT miễn phí và tự nguyện có số lượng người khám chữa bệnh (KCB) đông nhất Nguyên nhân cho sự phổ biến của BHYT tự nguyện có thể do lựa chọn ngược, trong khi BHYT miễn phí thu hút người dùng bởi mức hưởng chi phí KCB lên đến 100% Do đó, số lượng người sử dụng dịch vụ y tế trong nhóm BHYT miễn phí cao hơn rõ rệt so với các nhóm khác.

Số liệu cho thấy, trong KCB ngoại trú, nhóm sử dụng BHYT tự nguyện có số lần KCB trung bình cao nhất (5,18 lần), trong khi các nhóm khác như hộ cận nghèo và miễn phí cũng có số lần KCB ngoại trú cao hơn hoặc tương đương với nhóm không sử dụng thẻ (sinh viên, bắt buộc) Đối với KCB nội trú, sự chênh lệch giữa các nhóm không đáng kể, với nhóm BHYT sinh viên có số lần KCB nội trú trung bình thấp hơn cả nhóm không sử dụng thẻ Điều này cho thấy rủi ro đạo đức có thể tồn tại trong KCB ngoại trú nhưng không xuất hiện trong KCB nội trú.

Bảng 5.5 Số lần KCB trung bình theo loại thẻ BHYT

Loại BHYT sử dụng Điều trị ngoại trú Điều trị nội trú ngườisố số lần KCB trung bình số người số lần KCB trung bình

Nguồn: tính toán của tác giả từ VHLSS 2012

10 43 vùng 2 1 21 vùng 3 13 60 vùng 4 5 15 vùng 5 24 71 vùng 6 70 Không thẻ 201

Khi phân tích đặc điểm vùng, vùng 6 ghi nhận số lượng người KCB ngoại trú trên 12 lần cao nhất, cho thấy hành vi rủi ro đạo đức trong KCB ngoại trú tập trung chủ yếu tại đây Đặc biệt, đối với những người không có bảo hiểm y tế (BHYT), số lần KCB cũng cao hơn so với các vùng khác Điều này có thể được lý giải một phần bởi khí hậu và môi trường sống, như nhận định của Jowett (2001).

Hình 5.3 So sánh số người KCB ngoại trú trên 12 lần theo vùng

Nguồn: tính toán của tác giả từ VHLSS 2012

Việt Nam được chia thành sáu vùng địa lý chính: Vùng 1 - Đồng bằng sông Hồng, Vùng 2 - Trung du và miền núi phía Bắc, Vùng 3 - Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền Trung, Vùng 4 - Tây Nguyên, Vùng 5 - Đông Nam Bộ, và Vùng 6 - Đồng bằng sông Cửu Long Mỗi vùng có đặc điểm tự nhiên và văn hóa riêng, đóng góp vào sự đa dạng và phong phú của đất nước.

K ế t qu ả h ồ i quy

5.2.1Hồi quy logit mô hình kiểm định lựa chọn ngƣợc

Bảng 5.6 Kết quả hồi quy kiểm định lựa chọn ngƣợc

BHYT Hệ số Sai số chuẩn Tác động biên Sai số chuẩn của tác động biên

Mô hình chỉ giải thích được 14,08% biến phụ thuộc, nhưng với giá trị P-value của R² < 0.05, mô hình được xem là phù hợp Để đưa ra kết luận, nghiên cứu đã thực hiện một số kiểm định, trong đó kết quả Correctly Classified đạt 81,73%, cho thấy mô hình có khả năng giải thích tốt.

Mô hình logit đã được kiểm định độ phù hợp với Prob>chi2=0.83, cho thấy mô hình này phù hợp ở mức ý nghĩa 0.05 Tiếp theo, hiện tượng đa cộng tuyến giữa các biến được kiểm tra thông qua hệ số phóng đại phương sai VIF, với kết quả cho thấy VIF của tất cả các biến đều nhỏ hơn 10, chứng tỏ đa cộng tuyến không nghiêm trọng Do đó, kết quả hồi quy có thể được sử dụng để đưa ra kết luận Tuy nhiên, do có phương sai sai lệch, tác giả đã tiến hành chạy lại hồi quy logit với tùy chọn robust và tính toán tác động biên, kết quả được trình bày trong Bảng 5.6 (phụ lục 2.3).

Các biến có ý nghĩa trong mô hình bao gồm: SKTot, SKKem,Tuoi,GTNam, Daihoc, Bangnghe, THPT, THCS, ChuaKH, Huutri, Thatnghiep, lnthunhap, DTKinh, Thanhthi, tsnguoiHoGĐ, Vung1, Vung2, Vung3, Vung4, Vung5.

Kết luận về sự tồn tại lựa chọn ngƣợc

Người có sức khỏe tốt có xác suất mua bảo hiểm y tế (BHYT) thấp hơn 0,141 so với người có sức khỏe trung bình, trong khi người có sức khỏe kém có xác suất mua BHYT cao hơn 0,088 so với người có sức khỏe trung bình Ngoài ra, mỗi năm tuổi tăng thêm, xác suất mua BHYT cũng tăng 0,004.

Nghiên cứu chỉ ra rằng trong chương trình bảo hiểm y tế tự nguyện tại Việt Nam, người có sức khỏe kém có xu hướng mua bảo hiểm cao hơn so với những người có sức khỏe tốt và trung bình Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Jowett (2001) cùng với Ngãi và Hồng.

Năm 2012, lý thuyết về việc lựa chọn ngược được xác nhận, cho thấy rằng cá nhân có quyền tự do quyết định mua hoặc không mua sản phẩm (Akerlof, 1970).

Phân tích các biến kiểm soát khác trong mô hình.

Giới tính ảnh hưởng đến quyết định mua bảo hiểm y tế (BHYT), với nam giới có xác suất mua thấp hơn nữ giới khoảng 0,029 khi các yếu tố khác được giữ nguyên Kết quả này không giống với những nghiên cứu trước đây của Jowett (2001) và Wang et al (2006).

Nghiên cứu của (2001) cho thấy nữ giới ít tiếp cận thông tin về bảo hiểm y tế (BHYT) hơn nam giới, tuy nhiên không có sự khác biệt về giới tính trong quyết định mua BHYT Tương tự, Hong Wang et al (2006) cũng không phát hiện tác động của giới tính trong việc đăng ký BHYT Các tác giả cho rằng những người lo ngại rủi ro thường có xu hướng mua bảo hiểm nhiều hơn, và nữ giới thường có sự lo ngại này cao hơn nam giới (Adhikari and O’Leary, 2008) Kết luận này được củng cố bởi các nghiên cứu của Tomislav và Danijel (2008), cũng như Ngãi và Hồng (2012).

Theo nghiên cứu, người chưa kết hôn có xác suất mua bảo hiểm y tế (BHYT) thấp hơn 0,028 so với người đã kết hôn Điều này được giải thích bởi việc họ ít lo ngại về rủi ro, có ít trách nhiệm và mức độ lo lắng về tương lai thấp hơn, dẫn đến việc ít mua BHYT hơn Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây của Wang et al (2006), Tomislav và Danijel (2008), Ha và Leung (2010).

Trình độ học vấn có ảnh hưởng đáng kể đến khả năng mua bảo hiểm y tế (BHYT), với những người có trình độ học vấn cao như Đại học và Bằng nghề có xác suất mua BHYT cao hơn so với những người có trình độ dưới Trung học cơ sở, cụ thể là tăng 0,164 và 0,181 Ngược lại, những người có bằng trung học phổ thông và trung học cơ sở chỉ tăng xác suất mua BHYT lần lượt 0,107 và 0,035 Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Kefeli và Jones (2012), cho thấy người có học vấn cao thường nhận thức tốt hơn về lợi ích của BHYT Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác như của Jowett (2001) và Tomislav cùng Danijel (2008) không tìm thấy mối liên hệ này, có thể do sự khác biệt về dữ liệu khảo sát ở các vùng khác nhau Cần có nghiên cứu sâu hơn để làm rõ nguyên nhân của sự khác biệt này.

Người hưu trí có xác suất mua bảo hiểm y tế (BHYT) cao hơn 0,041 so với người làm trong ngành nông nghiệp khi các yếu tố khác không thay đổi, trong khi người thất nghiệp cũng tăng 0,038 xác suất mua BHYT Các biến nghề nghiệp khác không có ảnh hưởng đáng kể đến quyết định mua BHYT Kết luận này được hỗ trợ bởi nghiên cứu của Tomislav và Danijel (2008), Ngãi và Hồng (2012).

Nghiên cứu của Kefeli và Jones (2012) cho thấy một số ngành nghề ảnh hưởng đến xác suất mua bảo hiểm y tế (BHYT) Theo Baker và Jha (2012), người hưu trí và thất nghiệp có xu hướng mua BHYT nhiều hơn vì họ có khả năng cần sử dụng dịch vụ y tế Điều này có thể được giải thích bởi việc người hưu trí và thất nghiệp có nhiều thời gian hơn để đối phó với các thủ tục và thời gian chờ đợi khi khám chữa bệnh bằng BHYT, dẫn đến xác suất mua BHYT cao hơn so với người lao động trong các ngành nghề khác.

Biến thu nhập, thành thị, dân tộc Kinh và tổng số người trong hộ đều có ảnh hưởng tích cực đến xác suất mua bảo hiểm y tế (BHYT) Nghiên cứu của Tomislav và Danijel (2008) cùng với Kefeli và Jones (2012) cho thấy rằng thu nhập gia tăng làm tăng xác suất mua BHYT Ngoài ra, Jowett (2001) chỉ ra rằng người dân ở nông thôn có xác suất mua BHYT thấp hơn, trong khi Wang et al (2006) cho thấy tổng số người trong hộ cũng góp phần làm tăng xác suất này Cuối cùng, nghiên cứu của Ha và Leung (2010) khẳng định rằng người dân tộc Kinh có xu hướng mua BHYT nhiều hơn.

Thu nhập cao làm tăng khả năng mua bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện, cho thấy mức phí BHYT là một yếu tố quan trọng trong quyết định mua bảo hiểm Sự gia tăng số lượng thành viên trong hộ gia đình cũng có ảnh hưởng tích cực đến việc mua BHYT, vì mức phí sẽ giảm dần cho các thành viên tiếp theo Cụ thể, người thứ hai, thứ ba, thứ tư lần lượt đóng 90%, 80%, 70%, và từ người thứ năm trở đi chỉ đóng 60% mức phí của người đầu tiên trong hộ (theo Nghị định 62/2009, Điều 3, khoản 6).

Biến thành thị và dân tộc Kinh có ảnh hưởng tích cực đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và thông tin, giúp họ có nhận thức tốt hơn về bảo hiểm y tế (BHYT) và thuận lợi hơn trong việc khám chữa bệnh (KCB) nhờ khoảng cách đến các cơ sở y tế ngắn hơn Về biến vùng, các vùng có tác động khác nhau đến xác suất mua BHYT; cụ thể, Vùng 1, Vùng 4 và Vùng 5 có xác suất mua BHYT thấp hơn so với Vùng 6, trong khi Vùng 2 và Vùng 3 lại có xác suất cao hơn Kết luận này phù hợp với kết quả của Jowett.

(2001) khi ông cũng tìm thấy người thuộc tỉnh Ninh Bình , Hải Phòng (thuộc Vùng

1) sẽ có xác suất mua BHYT thấp hơn so với tỉnh Đồng Tháp ( thuộc vùng 6).

Theo Bảng 5.3, vùng 2 (Trung du và miền núi phía Bắc) và vùng 3 (Bắc Trung bộ và duyên hải miền Trung) có thu nhập bình quân/người/tháng thấp nhất, nhưng xác suất mua BHYT ở hai vùng này lại cao hơn Điều này có thể do sự hỗ trợ lớn từ ngân sách cho các đối tượng chính sách như người nghèo, cận nghèo và người dân tộc thiểu số Ngoài ra, những người không được hỗ trợ BHYT ở các vùng 2 và 3 cũng có nhận thức tốt hơn về lợi ích của BHYT, dẫn đến việc nhiều người sở hữu bảo hiểm y tế.

KẾ T LU Ậ N VÀ HÀM Ý CHÍNH SÁCH

Thông tin bất cân xứng, với hai hệ quả lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức, là vấn đề lớn trong thị trường bảo hiểm, bao gồm cả bảo hiểm y tế (BHYT) Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã kiểm định sự tồn tại của hai vấn đề này trong các chương trình BHYT, và tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng chỉ ra sự hiện diện của lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong hệ thống BHYT nhà nước Mặc dù Nghị định 62/2009 đã có hiệu lực từ tháng 10/2009 nhằm khuyến khích tham gia BHYT hộ gia đình, nhưng các nghiên cứu sau năm 2010 vẫn còn hạn chế Luận văn “Lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong BHYT Việt Nam” sử dụng dữ liệu VHLSS 2012 cho thấy rằng lựa chọn ngược vẫn tồn tại trong chương trình BHYT tự nguyện, mặc dù có chế độ giảm mức phí cho người thứ hai trở đi Sự gia tăng số người trong hộ có tác động tích cực đến xác suất mua BHYT, nhưng chế độ giảm phí không đủ để loại bỏ hiện tượng chỉ những người có sức khỏe kém mới có xu hướng tham gia BHYT.

Các yếu tố như trình độ học vấn, thu nhập, số lượng người trong hộ, khu vực thành thị, dân tộc và vùng miền đều có ảnh hưởng đáng kể đến quyết định mua bảo hiểm y tế (BHYT) Những yếu tố này cần được xem xét kỹ lưỡng khi triển khai các chính sách liên quan đến BHYT.

Trình độ học vấn cao có ảnh hưởng tích cực đến quyết định mua bảo hiểm y tế (BHYT), vì nó gia tăng sự hiểu biết về BHYT, từ đó nâng cao xác suất mua Bên cạnh đó, yếu tố thành thị và dân tộc cũng đóng vai trò quan trọng, khi người dân sống ở thành phố và thuộc dân tộc Kinh thường có khả năng tiếp cận thông tin và dịch vụ y tế tốt hơn, dẫn đến việc tăng cường quyết định mua BHYT.

Mức thu nhập và số lượng thành viên trong hộ gia đình có ảnh hưởng tích cực đến khả năng mua bảo hiểm y tế (BHYT) Điều này cho thấy rằng mức phí BHYT vẫn là một rào cản lớn đối với người dân Khi mức phí giảm hoặc thu nhập tăng, tỷ lệ chi cho BHYT so với tổng thu nhập sẽ giảm, từ đó làm tăng khả năng tham gia Theo nghiên cứu của Bộ Y tế, 45% người được phỏng vấn cho biết lý do không tham gia BHYT là do mức đóng cao (Bộ Y tế, 2013, trang 54, bảng 12).

Khi xem xét yếu tố vùng, những kết luận về thu nhập và nhận thức trở nên không còn phù hợp Dù vùng 1 và vùng 5 có thu nhập bình quân cao và thuận lợi trong việc tiếp cận thông tin cũng như cơ sở y tế, nhưng xác suất mua bảo hiểm y tế (BHYT) ở hai vùng này lại thấp hơn so với các vùng khác Điều này được lý giải bởi chất lượng khám chữa bệnh bằng BHYT còn hạn chế, thủ tục phiền hà và thời gian chờ đợi lâu hơn so với dịch vụ y tế tư nhân Hơn nữa, người dân ở vùng 1 và vùng 5 có nhiều lựa chọn hơn về BHYT tư nhân và dịch vụ y tế, dẫn đến việc họ ít có xu hướng mua BHYT Tình trạng này cũng cho thấy sự hiện diện của rủi ro đạo đức trong hệ thống y tế.

KCB ngoại trú áp dụng cho ba loại hình BHYT: tự nguyện, miễn phí và bắt buộc, đồng thời không gặp phải rủi ro đạo đức trong KCB nội trú ở tất cả các hình thức BHYT Kết quả này nhất quán với các nghiên cứu của Minh et al (2012) và Phương (2013), mặc dù được thực hiện bằng phương pháp khác và dựa trên dữ liệu VHLSS từ năm 2004 đến 2008.

Vùng 6 (Đồng bằng sông Cửu Long) ghi nhận số lần khám chữa bệnh ngoại trú cao hơn so với các vùng khác Nghiên cứu của Jowett (2001) chỉ ra rằng tỉnh Đồng Tháp trong vùng này có số lần khám chữa bệnh vượt trội hơn tỉnh Hải Phòng, có thể do khí hậu và môi trường sống khác biệt Điều này cũng đúng khi xem xét số lần khám chữa bệnh của những người không có thẻ BHYT tại vùng 6 Tuy nhiên, bên cạnh yếu tố khí hậu và môi trường, cần xem xét thêm các điều kiện kinh tế xã hội, vị trí địa lý, cũng như hành vi rủi ro đạo đức phổ biến tại vùng 6 Do đó, cần có những nghiên cứu sâu hơn để hiểu rõ các đặc điểm vùng ảnh hưởng đến tần suất khám chữa bệnh của người dân.

Trong số 5.771 người có thẻ BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú, có 1.383 người (chiếm 24%) không sử dụng thẻ, đồng nghĩa với việc họ từ bỏ quyền lợi BHYT và phải tự thanh toán như người không có thẻ Nguyên nhân chủ yếu được cho là chất lượng khám chữa bệnh BHYT kém Mặc dù thời gian chờ đợi lâu và thủ tục phức tạp, nhưng vẫn xảy ra tình trạng rủi ro đạo đức trong KCB ngoại trú, đặc biệt là đối với người thất nghiệp, điều này không xảy ra trong KCB nội trú.

Sự khác biệt giữa mô hình KCB ngoại trú và nội trú ảnh hưởng lớn đến rủi ro đạo đức, với yếu tố thu nhập chỉ có ý nghĩa trong mô hình KCB nội trú Trong mô hình KCB ngoại trú, chi phí thấp dẫn đến việc không có sự cân nhắc khi sử dụng dịch vụ nhiều lần, làm cho thu nhập không tác động đến số lần KCB Do đó, việc tăng phí KCB, đặc biệt cho các dịch vụ ngoại trú, có thể là biện pháp hiệu quả để hạn chế rủi ro đạo đức.

Sự tồn tại của lựa chọn ngược, khi chỉ những người có sức khỏe kém mới tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), cùng với rủi ro đạo đức trong chăm sóc sức khỏe ngoại trú, tạo ra những thách thức nghiêm trọng cho quỹ BHYT Điều này dẫn đến tình trạng không an toàn khi số lượng người tham gia BHYT giảm, do người có sức khỏe tốt không tham gia, đồng thời làm tăng chi phí do việc sử dụng dịch vụ y tế vượt mức cần thiết từ hành vi rủi ro đạo đức.

Kết quả quỹ BHYT năm 2012 ghi nhận số dư hơn 5,6 tỷ đồng, nâng tổng lũy kế từ năm 2010 lên gần 13.000 tỷ đồng Mặc dù có vẻ mâu thuẫn với nghiên cứu, sự gia tăng kết dư này chủ yếu do mức đóng BHYT tăng và mức lương tối thiểu chung cao hơn, trong khi giá viện phí vẫn giữ nguyên.

Chính phủ đã thực hiện biện pháp gia tăng phí khám chữa bệnh (KCB) thông qua thông tư 04/2012, điều chỉnh giá của 447 dịch vụ KCB Mục tiêu không chỉ là hạn chế rủi ro đạo đức từ người sử dụng mà còn nhằm tăng tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) do lợi ích từ BHYT lớn hơn, đồng thời tạo nguồn kinh phí cho việc đầu tư nâng cao chất lượng KCB Tuy nhiên, việc tăng giá dịch vụ y tế có thể dẫn đến việc tăng phí tham gia BHYT để tránh tình trạng vỡ quỹ, điều này có nguy cơ làm gia tăng tình trạng lựa chọn ngược.

Năm 2014, chính phủ đã ban hành Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT 2008, có hiệu lực từ 1/1/2015 Sự thay đổi quan trọng nhất là yêu cầu tất cả các thành viên trong hộ gia đình phải tham gia BHYT nếu một thành viên muốn tham gia, nhằm tăng cường độ bao phủ và hạn chế tình trạng lựa chọn ngược Tuy nhiên, việc thực hiện chính sách này vẫn gặp nhiều khó khăn.

Nghiên cứu chỉ ra rằng hành vi rủi ro đạo đức vẫn tồn tại đối với bảo hiểm y tế (BHYT) miễn phí trong khám chữa bệnh (KCB) ngoại trú Dù được cung cấp BHYT và dịch vụ KCB miễn phí, các chính sách tăng giá dịch vụ y tế không thể ngăn chặn hành vi này Do nhóm đối tượng này thuộc diện chính sách, việc nâng cao nhận thức là cần thiết để giảm thiểu rủi ro đạo đức trong việc sử dụng BHYT miễn phí.

Nâng cao nhận thức và hiểu biết của người dân về bảo hiểm y tế (BHYT) là rất quan trọng, bởi nghiên cứu cho thấy trình độ học vấn ảnh hưởng đến khả năng nhận thức và quyết định mua BHYT Để tăng tỷ lệ tham gia, cần chú trọng vào chính sách tuyên truyền về lợi ích của BHYT Ngoài việc tuyên truyền, các địa phương có thể thiết kế các chương trình tặng thẻ BHYT miễn phí cho người lớn tuổi trong các hộ gia đình có thu nhập thấp, trung bình và những người có hoàn cảnh khó khăn, nhằm đảm bảo BHYT tiếp cận được với mọi đối tượng.

12 Chính sách BHYT hộ gia đình sau 03 tháng triển khai từ 1/1/2015 đã phải tạm dừng thực hiện đến