Bảo hiểm Y tế Việt Nam chính thức ra đời vào cuối năm 1992 với NĐ 299/1992 đƣợc ban hành vào ngày 15/08/1992. Ban đầu chỉ có BHYT bắt buộc đối với ngƣời lao động ở khu vực hành chính sự nghiệp và khu vực sản xuất kinh doanh. Mức đóng là 3% mức lƣơng- trong đó cơ quan, doanh nghiệp đóng 2%, ngƣời lao động đóng 1% và đƣợc chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh. Đến cuối năm 1994, có thêm loại hìnhBHYT học sinh sinh viên,tạo kinh phí ngày càng lớn cho cơng tác khám chữa bệnh. Tuy nhiên với chính sách chi trả khơng giới hạn (100% chi phí khám chữa bệnh) đã làm nảy sinh vấn đề lạm dụng quỹ BHYT, dẫn đến tình trạng bội chi quỹ.
Để kịp thời ngăn chặn tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT, ngày 13/ 8/1998, Chính phủ ban hành NĐ 58/1998 kèm theo điều lệ BHYT mới thay thế Nghị định 299 và điều lệ BHYT năm 1992. Theo đó, từ ngày 01/01/1999 cơ chế cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh BHYT đƣợc áp dụng, mức đóng phí vẫn là 3% mức tiền lƣơng, tiền công đối với BHYT bắt buộc; bổ sung thêm một số đối tƣợng bắt buộc mua BHYT nhằm mở rộng số lƣợng ngƣời tham gia BHYT; mức đóng BHYT tự nguyện tùy theo từng đối tƣợng và từng địa phƣơng, quy định trần trong thanh toán nội trú, quy định cụ thể việc thanh toán trực tiếp và việc thanh toán một số dịch vụ y tế kỹ thuật cao.
Với chính sách mới, đối tƣợng tham gia BHYT bắt buộc từng bƣớc đƣợc mở rộng cùng với việc chú trọng tăng cƣờng phát triển BHYT học sinh sinh viên và BHYT tự nguyện, tình hình bội chi quỹ BHYT ở một số tỉnh đã đƣợc hạn chế. Từ năm 1999 đến năm 2005, với việc tăng lƣơng tối thiểu vào các năm 2000, 2002,
2003 dẫn đến mức thu BHYT gia tăng và chính sách cùng chi trả 20% đã góp phần hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ trong khám chữa bệnh, làm cho hoạt động BHYT dần đi vào ổn định và phát triển, quỹ BHYT bắt đầu kết dƣ trong thời kỳ này.Với chính sách thắt chặt quỹ BHYT, Nghị định 58 đƣợc cho là hạn chế quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT, cùng với việc kết dƣ 2.000 tỷ đồng trong thời kỳ thực hiện Nghị định 58 và với mục tiêu mở rộng, tiến đến BHYT toàn dân đã dẫn đến việc tiến hành thay đổi Nghị định.
Ngày 16/05/2005, Chính phủ ban hành Nghị định 63/2005 thay cho Nghị định 58 có hiệu lực thi hành từ 1/7/2005 với những nội dung quan trọng nhƣ: bãi bỏ chính sách cùng chi trả, chi trả tồn bộ chi phí khám chữa bệnh, bỏ trần thanh tốn nội trú nhằm mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT, BHYT tự nguyện.Với chính sách chi trả tồn bộ này, từ 2005 đến năm 2009, chi phí khám chữa bệnh đã gia tăng nhanh chóng, quỹ BHYT liên tục bội chi. Đến cuối năm 2009, âm lũy kế hơn 3.000 tỷ đồng.
Tháng 11/2008, Luật BHYT ra đời, có hiệu lực từ 1/7/2009 cùng với NĐ 62/2009 quy định chi tiết và hƣớng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT áp dụng từ 01/10/2009 thay thế cho Nghị định 63. Với Nghị định 62/2009, BHYT tăng mức đóng lên 4,5% mức tiền lƣơng, tiền cơng hàng tháng đối với BHYT bắt buộc và 4,5% mức lƣơng tối thiểu đối với BHYT tự nguyện; thực hiện cơ chế cùng chi trả áp dụng tỷ lệ khác nhau theo từng đối tƣợng tham gia, theo loại dịch vụ y tế và theo hạng bệnh viện. Đặc biệt, đƣa ra hạn mức thanh toán BHYT khi mức chi KCB vƣợt quá 40 tháng lƣơng tối thiểu thì ngƣời bệnh chi trả tồn bộ viện phí. Ngồi ra, Luật cịn quy định các đối tƣợng có thời gian đóng BHYT khơng liên tục hoặc tham gia lần đầu thì thời gian chờ hƣởng chế độ đối với các quyền lợi về dịch vụ y tế kỹ thuật cao là sau 180 ngày kể từ ngày tham gia. Mục đích của quy định này nhằm tránh tình trạng lựa chọn ngƣợc (bị bệnh mới tham gia BHYT), góp phần cân đối quỹ BHYT.
Với việc tăng mức đóng BHYT lên 4,5% cùng với tăng mức lƣơng tối thiểu chung (từ 650.000 đồng vào năm 2009; sau đó tiếp tục tăng lên 730.000 đồng năm 2010; 830.000 đồng năm 2011; 1.050.000 đồng năm 2012)5 và việc giá viện phí ổn định trong suốt thời gian này6đã dẫn đến mức kết dƣ lớn sau 03 năm thực hiện NĐ 62/2009. Cuối năm 2012, quỹ BHYT kết dƣ gần 13.000 tỷ đồng.
Tuy nhiên, sau thời gian dài không tăng giá viện phí, tháng 02/2012 Bộ Y tế đã ban hành thông tƣ 04/2012 về việc điều chỉnh tăng giá dịch vụ y tế và tháng 10/2012, Chính phủ ban hành NĐ85/2012 bao gồm quy định về giá dịch vụ khám chữa bệnh và nêu rõ lộ trình tăng giá các dịch vụ y tế, theo đó giá các dịch vụ y tế sẽ tiếp tục đƣợc điều chỉnh tăng dần qua các năm kể từ năm 2013. Với mức giá các dịch vụ y tế ngày càng gia tăng dẫn việc chi trả ngày càng lớn, chính phủ sẽ phải đối mặt nhiều khó khăn trong việc tính tốn cân đối quỹ BHYT.
Ngày 13/6/2014, Quốc hội đã ban hành Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT 2008 và có hiệu lực thi hành kể từ 1/1/2015 với việc mở rộng đối tƣợng tham gia, bổ sung đối tƣợng đƣợc cấp BHYT miễn phí, chế độ BHYT tự nguyện hộ gia đình và thay đổi mức hƣởng chi phí KCB cho một số đối tƣợng nhằm gia tăng tỷ lệ tham gia BHYT, hạn chế lựa chọn ngƣợc và rủi ro đạo đức, bảo đảm an toàn quỹ.
3.2 Hệ thống BHYT Nhà nƣớc ở Việt Nam
3.2.1Các hình thức BHYT
Theo Luật BHYT Việt Nam (2008), BHYT nhà nƣớc gồm hai hình thức là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện cùng song song tồn tại và đƣợc áp dụng cho các đối tƣợng khác nhau, ngồi ra cịn có thêm hình thức BHYT học sinh, sinh viên.
-BHYT bắt buộc đƣợc sử dụng cho các nhóm đối tƣợng bắt buộc phải mua BHYT theo luật định; các nhóm đối tƣợng chính sách đƣợc cấp miễn phí.
5 Nguyễn Thị Bích Hồng. Mức lương tối thiểu chung- một số vấn đề đặt ra . Viện nghiên cứu phát triển TP.HCM. Bảng 1,Trang 1-2.
6 Quy định về khung giá một phần viện phí đƣợc ban hành từ năm 1995 và đƣợc áp dụng đến cuối tháng 3/2012.
-BHYT học sinh, sinh viên đƣợc thiết kế dành riêng cho đối tƣợng học sinh, sinh viên. Ban đầu cũng là loại hình tự nguyện và đƣợc khuyến khích, vận động tồn thể học sinh, sinh viên tham gia; đến năm 2014, đƣợc gọi là đối tƣợng có trách nhiệm phải tham gia BHYT. Mặc dù khơng gọi là bắt buộc, nhƣng cũng có thể coi là bắt buộc tham gia.
-BHYT tự nguyện đƣợc áp dụng cho tất cả ngƣời dân khơng nằm trong danh sách các nhóm đối tƣợng bắt buộc tham gia.
3.2.2 Quy định về đối tƣợng và mức hƣởng BHYT
-Đối tƣợng bắt buộc đóng: ngƣời lao động. Mức đóng hàng tháng hiện tại là 4,5% tiền lƣơng, tiền công. Ngƣời sử dụng lao động đóng 3% , ngƣời lao động đóng 1,5% đƣợc trừ trực tiếp vào tiền cơng, tiền lƣơng mỗi tháng.
-Đối tƣợng đƣợc cấp miễn phí: bao gồm các đối tƣợng do tổ chức BHXH đóng nhƣ ngƣời hƣởng chế độ hƣu trí, ngƣời đang hƣởng trợ cấp bảo hiểm xã hội, ngƣời đang hƣởng trợ cấp thất nghiệp; các đối tƣợng do ngân sách nhà nƣớc (NSNN) đóng nhƣ ngƣời làm việc trong quân đội, các đối tƣợng chính sách,trẻ em dƣới 6 tuổi, ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo, ngƣời dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế khó khăn, ngƣời sống ở vùng kinh tế đặc biệt khó khăn.
-Đối tƣợng đƣợc hỗ trợ mức đóng: ngƣời thuộc hộ gia đình cận nghèo, học sinh sinh viên. Mức đóng BHYT hàng tháng đối với ngƣời thuộc hộ gia đình cận nghèo bằng 4,5% mức lƣơng tối thiểu chung, trong đó NSNN 70%, ngƣời tham gia chỉ phải đóng 30%. Mức đóng BHYT hàng tháng đối với học sinh, sinh viên bằng 3% mứclƣơng tối thiểu chung7, trong đó NSNN hỗ trợ 30%, học sinh sinh viên đóng 70%.
-Đối tƣợng tự nguyện đóng: hộ gia đình, các đối tƣợng khác.Mức đóng hàng tháng đối với đối tƣợng tham gia BHYT tự nguyện là 4,5% mức lƣơng tối thiểu chung. Đối với hộ gia đình, nhằm khuyến khích tất cả các thành viên thuộc hộ gia đình tham gia BHYT, từ ngƣời thứ 2, 3, 4, 5 mức đóng sẽ đƣợc giảm dần.
7 Từ 1/1/2015, mức đóng BHYT của HSSV tăng lên 4.5% mức lƣơng tối thiểu chung (Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT, 2014).
Mức hƣởng chi phí khám chữa bệnh bằng BHYT:
Mức hƣởng 100% đối với các đối tƣợng đƣợc cấp miễn phí BHYT do tổ chức BHXH đóng, ngân sách nhà nƣớc đóng nhƣ ngƣời làm việc trong quân đội, ngƣời hƣởng trợ cấp BHXH, các đối tƣợng chính sách,trẻ em dƣới 6 tuổi, ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo, ngƣời dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế khó khăn, ngƣời sống ở vùng kinh tế đặc biệt khó khăn.
Mức hƣởng là 95% và ngƣời khám chữa bệnh chi trả 5% đối với các đối tƣợng là ngƣời hƣởng chế đội hƣu trí, ngƣời thuộc hộ gia đình cận nghèo.
Mức hƣởng 80% và ngƣời khám chữa bệnh chi trả 20% đối với các đối tƣợng cịn lại.
-Ngƣời lao động
-Mức đóng hàng tháng: 4.5% tiền lƣơng -Mức hƣởng: 20%, mức chi trả 80%
Đối tƣợng bắt buộc đóng
Đối tƣợng bắt buộc tham gia - Đối tƣợng chính sách, ngƣời thuộc hộ nghèo, trẻ em <6t, ngƣời trong quân đội - BHYT miễn phí
-Mức hƣởng: 100%
Đối tƣợng đƣợc cấp miễn phí
-HSSV
-Mức đóng: 3% mức lƣơng tối thiểu chung (từ 1/ 1/2015 là 4.5%) -Hỗ trợ mức đóng: 30% -Mức hƣởng 20%, mức chi trả: 80% Đối tƣợng HSSV BHYT nhà nƣớc -Hộ gia đình, các đối tƣợng khác.
-Mức đóng: 4.5% mức lƣơng tối thiểu chung Mức hƣởng : 20%
Mức chi trả: 80%
Đối tƣợng tự đóng
Đối tƣợng tự nguyện tham gia
-Ngƣời thuộc hộ cận nghèo.
-Mức đóng: 4.5% mức lƣơng tối thiểu chung -Hỗ trợ mức đóng:70%
-Mức hƣởng: 95% -Mức chi trả: 5%
Đối tƣợng đƣợc hỗ trợ mức đóng
Nguồn: tác giả tóm tắt theo Luật BHYT 2008 (Điều 13 Mức đóng BHYT và Điều 22 Mức hưởng BHYT)
80 70 60 50 40 66.8 64.9 58.2658.4 47.82 44.43 43.52 28.4 23.4 30 20 10 0 20 12.5 5.4 1993 1998 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Hình 3.2 Tỷ lệ dân số tham gia BHYT từ 1993-2012
Nguồn: Báo cáo của Bộ Y tế, 2011, trang 17 & Báo cáo của UBTVQH, 2013
3.3Một số vấn đề của BHYT Việt Nam
Báo cáo số 525 của UBTVQH (tháng 10/2013) và Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị (tháng 11/2012) đã nêu ra một số vấn đề còn hạn chế, yếu kém của BHYT Việt Nam, cụ thể:
- Tỷ lệ dân số tham gia BHYT chƣa cao.
Từ năm 1993 đến nay, tỷ lệ tham gia BHYT ngày càng gia tăng. Từ năm 1993 đến năm 2005, tốc độ tăng đều. Đến giữa năm 2005, khi Nghị định 63 ra đời thay thế Nghị định 58, ngoài việc bổ sung thêm các đối tƣợng tham gia BHYT, cùng với chính sách chi trả 100% viện phí đã giúp gia tăng khá nhanh tỷ lệ tham gia BHYT trong giai đoạn này. Đến tháng 11/2008 với sự ra đời của Luật BHYT cùng Nghị định 62 bổ sung thêm đối tƣợng trẻ em dƣới 6 tuổi đƣợc cấp miễn phí BHYT, tỷ lệ gia tăng từ 47,82% lên 58,26%. Đến cuối năm 2012, tỷ lệ tham gia BHYT đạt 66,8%.
Tháng 11/2013, Quốc hội thông qua Nghị quyết 68 về đẩy mạnh việc thực hiện tiến đến BHYT tồn dân với lộ trình đến năm 2015 đạt ít nhất 75% dân số tham gia BHYT và đến năm 2020 đạt ít nhất 80% dân số tham gia BHYT.Tuy nhiên, với việc đối tƣợng tham gia BHYT tự nguyện thấp cùng với việc ngay cả các đối tƣợng nằm
trong diện bắt buộc mua BHYT cũng chƣa thể thực hiện đƣợc 100% cho thấy mục tiêu của Chính phủ vẫn là một thách thức lớn.
-Tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện còn thấp.
Tỷ lệ tham gia BHYT của các đối tƣợng do tổ chức BHXH và NSNN đóng ln giữ ở mức cao (từ 80% trở lên). Các đối tƣợng này dễ dàng thực hiện đƣợc mục tiêu bao phủ do thuộc khu vực công và đƣợc cấp thẻ BHYT miễn phí. Các đối tƣợng cũng thuộc diện bắt buộc phải tham gia BHYT nhƣng lại đạt tỷ lệ thấp nhƣ đối tƣợng ngƣời lao động trong doanh nghiệp (53,4%), học sinh sinh viên (71,08%). Đối với các đối tƣợng tham gia BHYT tự nguyện, nhóm ngƣời thuộc hộ gia đình cận nghèo đƣợc hỗ trợ mức đóng 50% nhƣng chỉ đạt tỷ lệ 11,38% và tăng mức hỗ trợ lên 70% vào đầu năm 20128 nhƣng đến cuối năm 2012 chỉ đạt khoảng 25%, nhóm tự đóng BHYT cũng có tỷ lệ tham gia thấp, chỉ đạt khoảng 21%.
Nhóm tự đóng BHYT chiếm tỷ lệ 44% dân số cao hơn rất nhiều so với nhóm ngƣời lao động chỉ chiếm 18% dân số. Hai nhóm đối tƣợng này đặc biệt quan trọng trong lộ trình hƣớng đến BHYT tồn dân do việc gia tăng tỷ lệ tham gia của hai nhóm này khơng phải là điều dễ dàng. Đối với nhóm ngƣời lao động, vì đây là nhóm bắt buộc phải tham gia BHYT, nên việc gia tăng tỷ lệ tham gia địi hỏi chính phủ phải đẩy mạnh cơng tác giám sát việc thực thi chính sách, pháp luật về BHYT của doanh nghiệp. Đối với nhóm tự đóng, việc tham gia BHYT là do sự tự nguyện lựa chọn nên chính sách phải thiên về vận động, tuyên truyền nâng cao ý thức trách nhiệm cùng với việc tìm kiếm các nguyên nhân ảnh hƣởng đến quyết định mua BHYT để từ đó thiết kế các chƣơng trình y tế linh hoạt, phù hợp hơn với ngƣời dân.
Bảng 3.1 Tỷ lệ tham gia BHYT theo từng nhóm đối tƣợng (tính đến năm 2010)
Đối tƣợng tham gia tƣợngĐối
đích Có BHYT Tỷ lệ % Chƣa có BHYT Tổng số 86.866 50.771 58,45 36.095
1. Ngƣời lao động và ngƣời sử dụng lao
động đóng 15.238 9.506 62,38 5.732
2. Đƣợccấp miễn phí (BHXH, NSNN dóng) 32.866 26.849 81,69 6.017
4. Tự đóng và đƣợc NSNN hỗ trợ 1 phần 19.879 10.499 52,81 9.380
Cận nghèo (hỗ trợ 70%) 6.081 692 11,38 5.389
Học sinh, sinh viên (hỗ trợ 30%) 13.798 9.807 71,08 3.991
5. Tự đóng BHYT 18.552 3.917 21,11 14.635
Nguồn: Báo cáo của Bộ Y tế, 2011, trang 29
- Quỹ BHYT luôn tiềm ẩn nguy cơ thâm hụt.
Bảng 3.2 Cân đối thu, chi quỹ BHYT giai đoạn 2009-2012
Đơn vị: triệu đồng
STT Chỉ tiêu 2009 2010 2011 2012
I Số dƣ đầu năm -655.484 -3.083.010 2.810.508 7.238.710
II Điều chỉnh số dƣ
quỹ năm trƣớc 16.606 -1.556 5.524
III Tổng thu quỹ BHYT 13.037.255 25.580.817 29.987.009 40.237.000
IV Tổng chi 15.481.387 19.685.743 25.564.331 34.584.000
V Cân đối trong năm -2.444.132 5.895.074 4.422.678 5.653.000
VI Lũy kế -3.083.010 2.810.508 7.238.710 12.891.710
Nguồn: Báo cáo của UBTVQH, 2013, phụ lục 7
Quỹ BHYT từ việc bội chi năm 2009 đã bắt đầu kết dƣ từ 2010, đến cuối 2012, quỹ kết dƣ hơn 12.000 tỷ đồng. Theo UBTVQH, việc kết dƣ này có nhiều nguyên nhân, một phần do mức đóng tăng từ 3% lên 4,5% tiền lƣơng cùng với việc
tăng lƣơng tối thiểu qua các năm trong khi viện phí hầu nhƣ khơng thay đổi từ năm 1995 đến tháng 3/2012 và một phần do công tác quản lý quỹ ngày càng tốt hơn.
Tuy nhiên, sau thời gian dài khơng tăng giá viện phí 9 đến tháng 02/2012, Bộ Y tế đã ban hành thông tƣ 04/2012 về việc điều chỉnh tăng giá dịch vụ y tế. Tháng 10/2012, Chính phủ ban hành Nghị định 85/2012/NĐ-CP bao gồm quy định về giá dịch vụ khám chữa bệnh và nêu rõ lộ trình tăng giá các dịch vụ y tế, theo đó giá các dịch vụ y tế sẽ tiếp tục đƣợc điều chỉnh tăng dần qua các năm kể từ năm 2013. Với mức giá các dịch vụ y tế ngày càng gia tăng dẫn việc chi trả ngày càng lớn, quỹ BHYT đƣợc dự báo sẽ rơi vào tình trạng kém bền vững trong các năm tiếp theo.