Đang tải... (xem toàn văn)
Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh THCS được sử dụng phổ biến trong các cơ sở giáo dục phổ thông. Sổ này được sử dụng trong suốt cấp học, khi học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục được theo dõi sức khỏe. Xem thêm các thông tin về Sổ theo dõi sức khỏe học sinh THCS tại đây
Khổ giấy A5 (14,8cm x 21cm) Phụ lục 01 MẪU 01 SỔ THEO DÕI SỨC KHỎE HỌC SINH (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT ngày 12 tháng năm 2016 quy định công tác y tế trường học Bộ trưởng Bộ Y tế Bộ trưởng Bộ Giáo dục Đào tạo) Bìa sổ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - SỔ THEO DÕI SỨC KHỎE HỌC SINH Họ tên (chữ in hoa) ……… ………… Nam □ Nữ □ Ngày tháng năm sinh: ……/………/………………… … Trường ………………………………………………… … Xã/phường/huyện/quận ………………………………… Tỉnh/thành phố …………………………………………… Dành cho học sinh từ lớp đến lớp (Sổ sử dụng suốt cấp học, học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục theo dõi sức khỏe) (Trang in vào mặt sau trang bìa) PHẦN I - THƠNG TIN CHUNG (Phần cha, mẹ học sinh tự điền) Họ tên học sinh (chữ in hoa) .Nam □ Nữ □ Ngày tháng năm sinh: / / Họ tên bố người giám hộ: Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc Chỗ tại: Họ tên mẹ người giám hộ: Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc Chỗ tại: Con thứ mấy: Tổng số gia đình: Tiền sử sức khỏe thân: a) Sản khoa: - Bình thường □ - Khơng bình thường: Đẻ thiếu tháng □ ngạt □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ - Mẹ bị bệnh thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh: b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □ c) Tiêm chủng: STT Loại vắc xin BCG Tình trạng tiêm/uống vắc xin Có Khơng Khơng nhớ rõ Bạch hầu, ho gà, uốn ván Mũi Mũi Mũi 3 Bại liệt Mũi Mũi Mũi Viêm gan B Sơ sinh Mũi Mũi Mũi Sởi Viêm não Nhật Bản B Mũi Mũi Mũi … d) Hiện có điều trị bệnh khơng? Nếu có, ghi rõ tên bệnh liệt kê thuốc dùng: Thay đổi địa chỗ số điện thoại (nếu có) TRƯỜNG: HỌ TÊN HỌC SINH PHẦN - THEO DÕI SỨC KHỎE (Do nhân viên y tế trường học thực hiện) Theo dõi thể lực, huyết áp, nhịp tim, thị lực (Lần - đầu năm học, Lần đầu học kỳ II) LỚP NĂM HỌC Lần I Nhân viên y tế trường học (NVYTTH) ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ………………… (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương …… /mgHg thu ………./mgHg Tâm Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Khơng kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Có kính: trái: …… /10 Mắt phải: …… /10 Mắt Lần II Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: …………….kg; NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Chỉ số BMI: ………………… (kg/m2) LỚP 7…………………… NĂM HỌC ……………………………… Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng:………….kg; Chỉ số BMI: ………………… (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương …… /mgHg thu ………./mgHg Tâm Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Khơng kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Có kính: trái: …… /10 Mắt phải: …… /10 Mắt Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ……….kg; Chỉ số BMI: ………………… (kg/m2) LỚP NĂM HỌC Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ………………… (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương …… /mgHg thu ………./mgHg Tâm Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Khơng kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Có kính: trái: …… /10 Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Mắt phải: …… /10 Mắt Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ………………… (kg/m2) LỚP NĂM HỌC Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: ……….kg; Chỉ số BMI: ………………… (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương …… /mgHg thu ………./mgHg Tâm Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Khơng kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Có kính: trái: …… /10 Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Mắt phải: …… /10 Mắt Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ………………… (kg/m2) Theo dõi diễn biến bất thường sức khỏe Xử trí Thời gian ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… Chẩn đốn ban đầu Xử trí trường (ghi nội dung xử trí) Chuyển đến (ghi nơi chuyển đến) Ghi PHẦN - KHÁM SỨC KHỎE THEO CHUYÊN KHOA (Do y, bác sĩ ghi chép khám chuyên khoa) Thời gian khám: …./ …./… … Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Nhi khoa a) Tuần hồn ………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… b) Hơ hấp: ………………………………………………….………………… ………………………………………………………………………………… c) Tiêu hóa ………………………………………………… ……………… ………………………………………………………………………………… d) Thận-Tiết niệu …………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… đ) Thần kinh-Tâm thần ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………… e) Khám lâm sàng khác …………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Thời gian khám: …./ …./… … Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Mắt a) Kết khám thị lực: - Khơng kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: ………./10 - Có kính: Mắt trái: ………./10 Mắt phải: ……./10 b) Các bệnh mắt (nếu có) ……………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Thời Tai-Mũi- Họng gian khám: a) Kết khám thính lực: …./ …./… … Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) - Tai trái: Nói thường: …… m; Thời gian khám: …./ …./… … Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Răng - Hàm - Mặt - Tai phải: Nói thường: …… m; Nói thầm: …….m Nói thầm: ……m b) Các bệnh Tai-Mũi-Họng (nếu có) ………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… a) Kết khám: - Hàm …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… - Hàm …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… b) Các bệnh Răng-Hàm-Mặt (nếu có) ………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Thời gian khám: …./ …./… … Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Cơ xương khớp a) Kết khám - Bình thường □ - Cong cột sống: Gù □ ưỡn □ - Vẹo cột sống: Hình chữ S □ Hình chữ C □ b) Các bệnh xương khớp khác (nếu có) ………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ... TÊN HỌC SINH PHẦN - THEO DÕI SỨC KHỎE (Do nhân viên y tế trường học thực hiện) Theo dõi thể lực, huyết áp, nhịp tim, thị lực (Lần - đầu năm học, Lần đầu học kỳ II) LỚP NĂM HỌC... mặt sau trang bìa) PHẦN I - THÔNG TIN CHUNG (Phần cha, mẹ học sinh tự điền) Họ tên học sinh (chữ in hoa) .Nam □ Nữ □ Ngày tháng năm sinh: / / Họ tên bố người giám hộ: Nghề... Mắt Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ………………… (kg/m2) Theo dõi diễn biến bất thường sức khỏe Xử trí Thời gian ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /………