Kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt dạ dày bán phần cực dưới điều trị ung thư dạ dày tại khoa Ngoại Tổng Hợp Quán Sứ - Bệnh viện K

Bài viết Kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt dạ dày bán phần cực dưới điều trị ung thư dạ dày tại khoa Ngoại Tổng Hợp Quán Sứ - Bệnh viện K trình bày nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày được PTNS cắt dạ dày bán phần cực dưới tại khoa Ngoại tổng hợp Quán Sứ - Bệnh viện K 2; Đánh giá kết quả sớm PTNS cắt dạ dày bán phần cực dưới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

vietnam medical journal n02 - SEPTEMBER - 2022 KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT DẠ DÀY BÁN PHẦN CỰC DƯỚI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP QUÁN SỨ- BỆNH VIỆN K Nguyễn Tiến Trung1, Kim Văn Vụ1,2, Hồng Anh2 TĨM TẮT 19 Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi cắt dày bán phần cực điều trị ung thư dày khoa Ngoại Tổng Hợp Quán Sứ - bệnh viện K Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang tất bệnh nhân chẩn đoán ung thư dày điều trị phẫu thuật nội soi cắt bán phần cực từ tháng 01/2018 đến tháng 06/2021 Kết quả: Có 45 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu với độ tuổi trung bình 56,1 ± 12,5, tỷ lệ PTNS hoàn toàn/ PTNS hỗ trợ 16/29, số hạch vét trung bình 12,6 ± 6,3, tỷ lệ di hạch 5% liên quan tới mức độ xâm lấn khối u, thời gian mổ trung bình 206,3 ± 46,1 phút, trường hợp tai biến mổ, bệnh nhân có biến chứng sớm, thời gian trung tiện 2,9 ±1,4, thời gian nằm viện sau mổ 6,6 ±1,5 ngày.Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt dày bán phần cực kèm vét hạch điều trị ung thư dày an tồn, hiệu thực trung tâm lớn, phẫu thuật viên kinh nghiệm Từ khóa: Phẫu thuật nội soi cắt bán phần cực dày SUMMARY EARLY RESULTS OF LAPAROSCOPIC DISTAL GASTRECTOMY IN GASTRIC CANCER TREATMENT OF QUANSU GENERAL SURGICAL DEPARMENT IN K HOSPITAL Objectives: The aim of this study is to present initial results of laparoscopic distal gastrectomy in gastric cancer treatment of QuanSu general surgical department in K hospital Methods: A retroobservational of all patients whom had been diagnosised gastric cancer and treated by laparoscopic distal gastrectomy from 01/2018 to 06/2021 Results: 45 patients were identified whose medium age wass 56,1 ± 12,5, totally/assistant laparoscopic is 16/29, medium of lymph nodes was 12,6 ± 6,3, rate of lymph nodes metastasis was 5%, mediun surgical time was 206,3 ± 46,1, cases were had intraoperative morbiditys, cases were had postoperative complication, medium time of gas through the rectum was 2,9 ±1,4, medium time of operative period is 6,6 ±1,5 days Conclusions: Laparoscopic distal gastrectomy with lymphadenectomy in gastric cancer treatment is effective, safe and can be performed in 1Bệnh viện K; Đại học Y Hà Nội 2Trường Chịu trách nhiệm chính: Hồng Anh Email: drhoanganh@hmu.edu.vn Ngày nhận bài: 8.7.2022 Ngày phản biện khoa học: 23.8.2022 Ngày duyệt bài: 7.9.2022 74 hightech medical center with experienced surgeons Keywords: Laparoscopic distal gastrectomy I ĐẶT VẤN ĐỀ Đối với ung thư dày, phẫu thuật cắt dày kèm nạo vét hạch D2 phương pháp điều trị tiêu chuẩn lựa chọn, bao gồm phẫu thuật mổ mở phẫu thuật nội soi (PTNS) Phẫu thuật nội soi cắt dày Kitano thực lần đầu vào năm 1994 Nhật Bản sau nhiều tác giả ứng dụng báo cáo kết điệu trị ung thư dày Ở Việt Nam, PTNS cắt dày điều trị ung thư nhiều tác giả báo cáo: Nguyễn Hoàng Bắc (2001)1, Võ Duy Long (2017)2 cho thấy tính khả thi hiệu PTNS cắt dày với ưu điểm an toàn, giảm đau sau mổ tốt, hồi phục nhanh, khả cắt bỏ rộng rãi vét hạch tương đương mổ mở PTNS cắt bán phần cực dày khoa Ngoại Tổng hợp Quán Sứ tiến hành từ năm 2018 chưa có báo cáo tổng kết, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi cắt dày bán phần cực điều trị ung thư biểu mô tuyến dày khoa Ngoại tổng hợp Quán Sứ - Bệnh viện K” với hai mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dày PTNS cắt dày bán phần cực khoa Ngoại tổng hợp Quán Sứ - Bệnh viện K Đánh giá kết sớm PTNS cắt dày bán phần cực nhóm bệnh nhân nghiên cứu II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu Thời gian nghiên cứu: tháng 01/2018 đến tháng 06/2021 Địa điểm nghiên cứu: khoa Ngoại Tổng Hợp Quán Sứ - Bệnh viện K Đối tượng nghiên cứu: tất bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn: (1) Tuổi ≤ 80, (2) Ung thư giai đoạn T ≤ T4a M0 (theo Hiệp hội Ung thư dày Nhật Bản năm 2011 NCCN năm 2015, chẩn đốn xác giai đoạn dựa vào kết giải phẫu bệnh sau mổ III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 45 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn thời gian nghiên cứu TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 518 - THÁNG - SỐ - 2022 Trong 45 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt gần tồn dày, độ tuổi trung bình 56,1 ± 12,5, lớn 79 tuổi, nhỏ 29 tuổi Độ tuổi hay gặp từ 40 đến 69 tuổi, chiếm 82,2% Kết tương đồng với tác giả : Lê Minh Sơn (55,1)3 Bảng Phân bố BMI nhóm bệnh nhân nghiên cứu BMI n % < 18,5 2,2 18,5 – 25 40 88,9 > 25 8,9 Tổng 45 100 88,9% bệnh nhân thể trạng bình thường với BMI từ 18,5 – 25, 2,2% bệnh nhân thuộc nhóm cân nặng thấp, 8,9% bệnh nhân thừa cân với BMI > 25 Với bệnh nhân thừa cân, phẫu thuật nội soi xâm lấn tối thiểu làm hạn chế tối đa nguy thoát vị thành bụng nhiễm trùng vết mổ, tăng khả phục hồi sau mổ cho bệnh nhân Tác giả Kim4 không thấy khác biệt kết sớm sau mổ nhóm BMI < 25 BMI > 25 thực PTNS toàn cắt cực dày ung thư với trường hợp PTNS hỗ trợ kết sớm sau mổ khác biệt có ý nghĩa thống kê, liên quan tới vết mở nhỏ thành bụng Tỷ lệ PTNS hoàn toàn/ mở nhỏ hỗ trợ 16/29 Đối với PTNS cắt gần tồn dày, khó khăn lớn gặp phải khiến cho phẫu thuật phổ biến rộng rãi giá thành phẫu thuật cao, thời gian phẫu thuật kéo dài kỹ thuật khó, đặc biệt vét hạch D2 làm miệng nối dày - ruột Những vấn đề dẫn đến hầu hết trường hợp phẫu thuật nội soi cắt dày thực Việt nam phẫu thuật nội soi hỗ trợ, phẫu tích cắt dày nội soi làm miệng nối thực qua vết mở nhỏ hỗ trợ Một số hạn chế gặp phải phương pháp này: phẫu thuật viên không làm chủ đường cắt hạn chế đường mở nhỏ, khó đảm bảo diện cắt an tồn tối thiểu khối u, đặc biệt với khối u nằm phần dày, cần đường mổ bụng dài khoảng cm để tiến hành cắt dày khâu nối Kết bệnh nhân khơng hưởng lợi ích đầy đủ phẫu thuật nội soi Bảng Phương pháp tái lập lưu thơng tiêu hố Các phương pháp n % Sử dụng băng đạn 11 24,4% Nội soi nội soi Finsterer hoàn Khâu tay toàn 11,2% toàn Roux - En - Y 0 Finsterer 27 60% Nội soi hỗ trợ Roux- En - Y 4,4% Tổng 45 100 Trong tất trường hợp nội soi hoàn toàn (35,6%) miệng nối làm theo phương pháp Finsterer với 11,2% trường hợp miệng nối khâu tay tồn bộ, 24,4% số bệnh nhân cịn lại nối sử dụng băng đạn nội soi Đối với nội soi hỗ trợ, 27 bệnh nhân nối theo phương pháp Finsterer (60%), Roux-En-Y sử dụng cho bệnh nhân (4,4%) Như vậy, Finsterer phương pháp chọn lựa chủ yếu cho PTNS cắt dày cực Phương pháp Finsterer có ưu điểm: miệng nối hẹp nên thức ăn xuống ruột chậm bị hội chứng Dumping có bị mức độ nhẹ Một số ưu điểm nhờ đóng bớt miệng cắt dày phía bờ cong nhỏ làm thành vách ngăn không cho thức ăn xuống quai tới Nhược điểm Finsterer không phù hợp sinh lý loại tá tràng khỏi đường thức ăn, đồng thời việc dịch mật, tuỵ qua miệng nối dày – hỗng tràng gây nên trào ngược dịch mật, lâu dài có tình trạng viêm miệng nối Nhược điểm khắc phục phương pháp nối Roux-En-Y Do dịch mật, tuỵ biệt lập với đường dẫn thức ăn, tình trạng, tình trạng viêm mỏm dày cải thiện rõ rệt Tác giả Đặng Vĩnh Dũng (2011) cho thấy phương pháp Roux-En-Y giúp cải thiện tình trạng trào ngược dịch mật chất lượng sống so với BillRoth II Bảng Kết nạo vét hạch Hạch Trung bình Dao động Tổng Hạch lấy 12,6 ± 6,3 6-24 540 Hạch di 0,6 1-5 27 Dù phẫu thuật mở hay PTNS việc vét hạch điều trị ung thư phải đảm bảo nguyên tắc Nạo vét hạch mổ ung thư nói chung ung thư DD nói riêng đóng vai trò 75 vietnam medical journal n02 - SEPTEMBER - 2022 quan trọng nhằm đảm bảo tính triệt điều trị ung thư Đây vấn đề tranh luận nhiều khởi phát mổ ung thư DD PTNS, giải đáp tất nghiên cứu số lượng hạch nạo vét tương đương với mổ mở Nghiên cứu nhiều tác giả việc phẫu tích hạch nội soi đơi cịn thuận lợi mổ mở khả phóng đại tổi chức PTNS, phẫu thuật viên nhận định xác tổ chức, ranh giới lớp Số hạch trung bình lấy nghiên cứu 12,6 ± 6,3 với số hạch di trung bình 0,6 hạch (tổng số hạch lấy 540, 27 hạch di căn, chiếm 5%) Kết phẫu tích hạch tương đồng với nghiên cứu tác tác giả: Đỗ Trường Sơn (10,9)6 Tỷ lệ di hạch nghiên cứu chúng tơi thấp đối tượng nghiên cứu bệnh nhân phù hợp với PTNS, tức giai đoạn sớm so với nghiên cứu Nghiên cứu Roviello F(2006)7, tỷ lệ di hạch ung thư dày sớm 14,1%, dao động từ 4,8% - 23,6% với tổn thương niêm mạc niêm mạc, đặc tính khối u kích thước, độ sâu, loại tế bào, diện xâm lấn bạch huyết yếu tố định đến khả lây lan Cụ thể, Roviello F7 tiến hành nghiên cứu 652 bệnh nhân, tỷ lệ di hạch ung thư dày sớm với đường kính < 1cm, từ đến < 2cm, từ đến < cm, từ cm trở lên 1,7%, 9%, 20 30% Bảng Liên quan BMI tai biến mổ Tai biến p Có Khơng < 18,5 (2,2%) < 18,5 – 25 40 (88,9%) 0,05 > 25 (8,9%) Tổng 41 Nghiên cứu gặp trường hợp tai biến (8,9%) bao gồm: trường hợp rách đại tràng phẫu tích bóc mạc nối lớn khỏi mạc treo đại tràng ngang vị trí đại tràng ngàng – góc lách, trường hợp rách bao lách vét hạch nhóm 4, trường hợp chảy máu phẫu tích bó mạch vị mạc nối P Các trường hợp phát xử lý trình PTNS Trong nghiên cứu trường hợp tai biến có đặc điểm chung bệnh nhân trạng béo, BMI > 25, mỡ nội tạng nhiều khó bộc lộ phẫu trường xác định ranh giới lớp phẫu thuật, đồng thời tình trạng béo phì làm suy yếu cấu trúc mô liền vết thương Bên cạnh vấn đề nạo vét hạch mổ, thời BMI 76 gian mổ trung bình ca PTNS phẫu thuật viên quan tâm Thời gian mổ PTNS cắt dày nạo hạch điều trị ung thư dày phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: khả thực PTNS phẫu thuật viên, khả nạo hạch ung thư dày qua mổ mở trước đó, khả phối hợp với phẫu thuật viên khác mổ, BMI bệnh nhân, có hay khơng chảy máu nạo vét hạch, tình trạng dính ổ bụng lần mổ trước, tình trạng thương tổn hạch trang thiết bị phẫu thuật (dao cắt đốt siêu âm, dụng cụ khâu nối máy…) Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian mổ trung bình 206,3 ± 46,1 phút, với dao động từ 140 đến 270 phút, lâu nhóm bệnh nhân có BMI > 25 Kết tương đồng với nghiên cứu Võ Duy Long với thời gian thực PTNS 195,7 phút Nghiên cứu tác giả Jung8 cho thấy nhóm bệnh nhân có BMI > 25 có thời gian mổ dài 36 phút (p < 0,05) so với nhóm BMI < 25 Thời gian phục hồi lưu thông nhu động ruột tính từ lúc mổ đến lúc bệnh nhân bắt đầu trung tiện Đây yếu tố đánh giá hiệu phẫu thuật Thời gian ngắn bệnh nhân sau mổ hồi phục nhanh giảm biến chứng thời gian nằm viện Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian trung tiện sau mổ 2,9 ±1,4ngày, 60% trước ngày, sớm ngày, muộn ngày Thời gian khơng khác biệt PTNS hồn tồn hay PTNS mở nhỏ hỗ trợ bị ảnh hưởng thể trạng bệnh nhân Nghiên cứu thời gian trung tiện dài bệnh nhân có BMI >25 Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian trung tiện sau mổ PTNS ngắn có ý nghĩa thống kê so với mổ mở2 Nguyên nhân lý giải diện tiếp xúc dụng cụ PTNS với ruột so với mổ mở, ruột bị sang chấn nên thời gian phục hồi sớm Nhiều nghiên cứu mổ mở dày, tỷ lệ xảy biến chứng sau mổ cao, từ 15-40%2 Nghiên cứu PTNS cắt dày Võ Duy Long2, tác giả ghi nhận tỷ lệ biến chứng chung 11,6% với đa số biến chứng nhẹ đơn giản bao gồm: nhiễm trùng vết mổ, tụ dịch ổ bụng sau mổ biến chứng điều trị nội khoa đơn thuần, biễn biến ổn định Tác giả ghi nhận trường hợp chảy máu sau mổ trường hợp bục mỏm tá tràng Tỷ lệ tai biến chung nghiên cứu 11%, tương đồng với Võ Duy Long2 Các biến chứng xảy bao gồm: trường hợp nhiễm trùng vết mổ, trường hợp tụ dịch sau mổ (4 trường hợp TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 518 - THÁNG - SỐ - 2022 điều trị nội khoa) đáng ý trường hợp tắc ruột sớm sau mổ, phải mổ cấp cứu xử lý nguyên nhân tắc: bệnh nhân nam, khơng có tiền sử đặc biệt, PTNS cắt cực dày vét hạch D2, hậu phẫu ổn định, ngày thứ trung tiện, rút dẫn lưu ngày thứ 5, viện ngày thứ sau mổ Sau viện 22 ngày, bệnh nhân quay lại tình trạng đau bụng, buồn nơn, có quai ruột nổi, chưa có phản ứng thành bụng hay cảm ứng phúc mạc, Chụp phim X quang bụng không chuẩn bị tư đứng có hình ảnh mức nước mức chân rộng vòm thấp Kết phim CLVT cho thấy hình ảnh tắc ruột cao, biểu giãn quai ruột non, vị trí quai phồng – quai xẹp nằm vùng nạm sườn trái Chẩn đoán bệnh: Tắc ruột cao sau PTNS cắt cực dày ung thư ngày thứ 22 Bệnh nhân điều trị nội khoa đặt sonde dày, nhịn ăn truyền dịch, bù điện giải theo dõi khoa Sau ngày, đánh giá thấy tình trạng tắc ruột khơng cải thiện, định mổ lại để xử lý nguyên nhân Đánh giá mổ: ruột non giãn nhiều, ổ bụng có dịch tiết, ngun nhân gây tắc bã thức ăn kẹt ruột non vị trí cách góc Treitz khoảng 1m Bệnh nhân mở ruột lấy bã thức ăn khâu phục hồi lòng ruột Hồi cứu lại bệnh sử với người nhà bệnh nhân, phẫu thuật viên bác sỹ dinh dưỡng tư vấn gia đình khơng tn thủ theo hướng dẫn tâm lý: sợ bệnh nhân đói, ép bệnh nhân ăn nhiều sử dụng nhiều thức ăn khó tiêu Đây lời nhắc nhở phẫu thuật viên cần phải sát xao với bệnh nhân hơn, bệnh nhân viện V KẾT LUẬN Nghiên cứu 45 trường hợp PTNS cắt bán phần cực dày khoa Ngoại Tổng hợp Quán Sứ - Bệnh viện K từ tháng 01/2018 đến tháng 06/2021 cho thấy phẫu thuật nội soi cắt bán phần dày điều trị ung thư an toàn, hiệu khả thi với kết sớm khả quan với số hạch trung bình lấy 12,6±6,3, thời gian mổ trung bình 206,3 ± 46,1 phút, thời gian trung tiện 2,9 ±1,4 ngày, tỷ lệ biến chứng không cao so với mổ mở TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Hoàng Bắc Ung Thư Dạ Dày Bệnh học Ngoại khoa Tiêu hóa Nhà xuất Y học, chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh; 2001 Võ Duy Long Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Điều Trị Ung Thư Dạ Dày Theo Giai Đoạn I, II, III Luận án Tiến sỹ Y Học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.; 2017 Lê Minh Sơn Nghiên Cứu Chuẩn Đoán Điều Trị Phẫu Thuật Ung Thư Dạ Dày Sớm Luận án tiến y học Học viên quân y; 2008 Kim MG, Kim KC, Kim BS et al A totally laparoscopic distal gastrectomy can be an effective way of performing laparoscopic gastrectomy in obese patients (body mass index≥30) World J Surg 2011:1327-1332 Đặng Vĩnh Dũng Nghiên Cứu Hiệu Quả Của Phương Pháp Phục Hồi Lưu Thông Dạ Dày - Ruột Theo Roux En Y & Billroth II Trong Phẫu Thuật Cắt Đoạn Dạ Dày Ung Thư Phần Ba Dưới Luận án Tiến sỹ Y Học Học viên quân y; 2011 Đỗ Trường Sơn Đánh giá kết xa sau mổ phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức Tạp chí nghiên cứu Y học 2014:tr 82-88 Franco Roviello et al Number of lymph node metastases and its prognostic significance in early gastric cancer: a multicenter Italian study J Surg Oncol 2006:275-280 Jung JH, Ryu SY, Jung MR et al Laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer in morbidly obese patients in south korea J Gastric Cancer 2014:187-195 KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VỀ AN TỒN TÌNH DỤC CỦA HỌC SINH TRƯỜNG TRUNG HỌC CƠ SỞ BÀN CỜ, QUẬN 3, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Nguyễn Thái* TÓM TẮT 20 Đặt vấn đề: Ngày nay, với phát triển kinh tế - xã hội, tác động văn hóa khác thông qua kênh phương tiện truyền thông *Trung tâm Y tế Quận Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thái Email: drngthai@gmail.com Ngày nhận bài: 11.7.2022 Ngày phản biện khoa học: 25.8.2022 Ngày duyệt bài: 8.9.2022 hướng cho vị thành niên (VTN) có hội tìm hiểu hoạt động tình dục từ sớm Nhưng thơng tin thường thiếu xác, khơng khoa học, chưa kiểm chứng cập nhật nên dẫn đến nhiều hậu nghiêm trọng cho lứa tuổi VTN cịn tị mị thích khám phá điều lạ Trong đó, tình dục trước nhân có thai ngồi ý muốn vấn đề sức khỏe đáng quan tâm trẻ VTN Tại thành phố Hồ Chí Minh cịn nghiên cứu an tồn tình dục lứa tuổi Đó mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu: Xác định tỷ lệ học sinh có kiến thức đúng, thực hành yếu tố liên quan đặc điểm đối tượng nghiên cứu, nguồn thơng tin tìm 77 ... cắt bán phần cực dày khoa Ngoại Tổng hợp Quán Sứ - Bệnh viện K từ tháng 01/2018 đến tháng 06/2021 cho thấy phẫu thuật nội soi cắt bán phần dày điều trị ung thư an toàn, hiệu khả thi với k? ??t sớm. .. Nguyễn Hoàng Bắc Ung Thư Dạ Dày Bệnh học Ngoại khoa Tiêu hóa Nhà xuất Y học, chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh; 2001 Võ Duy Long Đánh Giá K? ??t Quả Phẫu Thuật Nội Soi Điều Trị Ung Thư Dạ Dày Theo Giai... trường hợp phẫu thuật nội soi cắt dày thực Việt nam phẫu thuật nội soi hỗ trợ, phẫu tích cắt dày nội soi làm miệng nối thực qua vết mở nhỏ hỗ trợ Một số hạn chế gặp phải phương pháp này: phẫu thuật