TI p c n b NH NHAN TAI BI n m CH MAU NAO

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO BS CK1 Đoàn Mai Phương Đối tượng Y sĩ, Điều dưỡng (2015) MỤC TIÊU - Nêu dịnh nghĩa Tai biến mạch máu não - Nêu triệu chứng thường gặp Tai biến mạch máu não - Trình bày hướng xử trí ban đầu Tai biến mạch máu não GIỚI THIỆU Tai biến mạch máu não (TBMMN) nguyên nhân dẫn tới tử vong đứng hàng thứ ba giới sau ung thu tim mạch, nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế Hậu TBMMN lớn, làm giảm, khả sống độc lập cá nhân người bệnh tạo gánh nặng kinh tế đáng kể cho xã hội Mục tiêu điều trị cải thiện tỷ lệ tử vong, tránh tối đa tàn phế mang lại chất lượng sống tốt cho người sống ĐỊNH NGHĨA Theo Tổ chức Y tế giới: Đột quỵ (trước đây) thường gọi tai biến mạch máu não (TBMMN) tình trạng bệnh lý não biểu thiếu sót chức thần kinh xảy đột ngột với triệu chứng khu trú lan tỏa, tồn 24 tử vong 24 giờ, nguyên nhân mạch máu não, không chấn thương Khái niệm TBMMN hay đột quỵ không bao gồm: chảy máu tụ màng cứng, máu tụ màng cứng, chảy máu não hay nhồi máu não nguyên nhân chấn thương, nhiễm trùng hay u não Đột quỵ phân thành loại chính: - Đột quỵ thiếu máu não (Nhồi máu não)  Cơn thoáng thiếu máu não  Thiếu sót thần kinh thiếu máu não có phục hồi  Đột quỵ thiếu máu não tiến triển  Đột quỵ thiếu máu não hoàn thành hay nhồi máu não - Đột quỵ xuất huyết  Xuất huyết não  Xuất huyết khoang nhện SINH LÝ TƯỚI MÁU NÃO Lưu lượng máu qua não người lớn trung bình từ 50 - 60ml/100g não/phút Tổng lượng máu vào não từ 750-900ml/phút hay 15% lượng máu từ tim Lưu lượng máu không thay đổi theo lưu lượng tim với điều kiện huyết áp trung bình khoảng 60 – 150 mmHg phụ thuộc vào sức cản thành mạch Sự điều hòa lưu lượng máu não thông qua: - Cơ chế Bayliss: Khi tim bóp mạnh đẩy máu lên não nhiều mạch máu nhỏ co lại hạn chế tưới máu; máu lên não mạch máu não giãn để chứa máu nhiều lưu lượng máu não định - Cơ chế vận mạch thông qua tác động PCO2, phản xạ xoang cảnh NGUYÊN NHÂN CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Thiếu máu não cục - Bệnh tim gây lấp mạch não: rối loạn nhịp tim, đặc biệt rung nhĩ, hẹp van lá, van nhân tạo, bệnh tim dãn nở, suy tim ứ huyết… - Bệnh mạch máu lớn: xơ vữa động mạch, gây tắc mạch chỗ lấp mạch - Bệnh mạch máu nhỏ (nhồi máu lỗ khuyết): tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm động mạch - Bệnh huyết học: tăng hồng cầu nguyên phát, bệnh tiểu cầu, XH giảm tiểu cầu, bệnh hồng cầu liềm… Xuất huyết não: số nguyên nhân - Ở người trung niên lớn tuổi, THA nguyên nhân chính; người già ngun nhân thối hóa dạng bột, u não - Ở người trẻ, nguyên nhân chủ yếu dị dạng động tĩnh mạch, phình mạch, rối loạn đông máu Xuất huyết khoang nhện: nguyên nhân chủ yếu vỡ túi phình động mạch TRIỆU CHỨNG HỌC Khởi bệnh đột ngột Bệnh sử chi tiết giúp chẩn đốn khoảng 80% trường hợp đột quỵ Bệnh cảnh điển hình khởi phát đột ngột, tiến triển với khiếm khuyết thần kinh liên quan đến tổn thương vùng não theo phân bố tưới máu động mạch Khi hỏi bệnh sử, cần lưu ý: - Xác định triệu chứng người bệnh, triệu chứng tê, yếu liệt tay chân, rối loạn ngôn ngữ - Thời điểm khởi phát triệu chứng hoàn cảnh phát bệnh (đang ngủ, hoạt động gắng sức…) - Kiểu khởi phát (đột ngột hay mức độ đột ngột hơn) kiện thúc đẩy bệnh tiến triển nhanh (gắng sức, cao huyết áp, tụt huyết áp…) - Thời gian xuất triệu chứng diễn tiến chúng, ý đặc biệt đến rối loạn ý thức triệu chứng xuất thêm - Lưu ý triệu chứng đau đầu, nơn ói, co giật, ý xác định có ngã chấn thương lúc khởi phát không, đặc biệt chấn thương đầu Các triệu chứng thường gặp - Đau đầu: TBMMN thường đột ngột, đạt cường độ đau phút đầu, đầu - Chóng mặt - Rối loạn thị giác : thường gặp thị giác nhìn đơi - Rối loạn ngơn ngữ Mất ngôn ngữ vận động (mất ngôn ngữ Broca): khả nói thành lời, giữ khả am hiểu lời nói Mất ngơn ngữ giác quan(mất ngơn ngữ Wernicke): nói thành lởi khả am hiểu lời nói Người bệnh trở nên không hiểu tiếng mẹ đẻ - Rối loạn cảm giác: thường gặp tê - Yếu liệt nửa người - Rối loạn ý thức hôn mê  Một cách dễ để nhớ dấu hiệu đột quỵ F.A.S.T ▪ F (Face: mặt): bên mặt có rũ, xệ xuống cố gắng mỉm cười? ▪ A (Arms: tay): cánh tay có thấp rơi xuống cố gắng giơ tay lên? ▪ S (Speech: nói): nói nhắc lại câu đơn giản? Có nói lắp nói kỳ lạ, khó hiểu hay không? ▪ T (Time: thời gian) : Nếu BN có triệu chứng này, thời gian quan trọng để đưa BN đến bệnh viện nhanh chóng Gọi cấp cứu 115 THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ Thiếu máu cục cấp xảy mạch máu bị huyết khối bị lấp mạch tim Khu vực não tưới máu động mạch bị thiếu máu hoại tử Cơ chế bệnh sinh thiếu máu cục Trong tai biến thiếu máu cục bộ, động mạch cảnh hay nhánh có độ chít hẹp khoảng 70 – 80% đường kính gây triệu chứng lâm sàng rối loạn cung cấp máu hay hình thành lấp mạch Cục máu bong trơi lên não dừng mạch máu có đường kính nhỏ cục lấp mạch Vùng thiếu máu não cục huyết khối hay lấp mạch có vùng: - Vùng trung tâm với lưu lượng máu thấp 10 ml/100g não/phút hoại tử vài khơng hồi phục - Vùng xung quanh có lưu lượng máu từ 20-30ml/100g não/phút, tế bào não chưa chết, khơng hoạt động điện trì hoạt động sống, vùng gọi vùng tranh tối tranh sáng Nếu tuần hoàn bàng hệ tốt tác dụng vài loại thuốc giúp tế bào hô hấp được, vùng gọi vùng hối phục Tuy nhiên thời gian hồi phục kéo dài vài chuyển sang hoại tử, thời gian gọi cửa sổ điều trị Triệu chứng lâm sàng nhồi máu não theo vị trí động mạch XUẤT HUYẾT TRONG NÃO Khi máu khỏi thành mạch vào nhu mơ não, hình thành tụ máu não hay gọi xuất huyết não Xuất huyết não tăng huyết áp nguyên nhân hàng đầu xuất huyết não Cơ chế bệnh sinh xuất huyết não Có giả thuyết chế xuất huyết não tăng huyết áp - Thuyết Charcot: mạch máu bị vỡ túi phình vi mạch hình thành thành mạch bị thối hóa huyết áp cao - Thuyết Ruochuox: trước xuất huyết có nhồi máu não kết hợp với tăng huyết áp, áp lực máu tác động gây xuất huyết Từ sở thuyết có yếu tố quan trọng: thành mạch tổn thương huyết áp cao Triệu chứng lâm sàng xuất huyết não theo vị trí xuất huyết XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN (XHDN) Xuất huyết não chiếm 20% trường hợp TBMMN, 10% nhu mô 10% XHDN Đặc điểm lâm sàng Vỡ mạch máu làm chảy máu vào dịch não tủy gây nhức đầu dội tăng áp lực nội sọ - Đau đầu đột ngột, dội, đau bên - Có thể kèm lơ mơ, buồn nơn, nơn - Dấu kích thích màng não thường xảy chậm sau vài giờ: cứng gáy, dấu Kernig, Brudzinski - Dấu thần kinh khu trú TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN LÂM SÀNG Có phải đột quỵ? Đây bước bản, chủ yếu dựa vào đặc điểm khởi phát, tiến triển triệu chứng Một bệnh cảnh lâm sàng đột quỵ có đặc điểm: - Khởi phát đột ngột: BN tình trạng sức khỏe bình thường, đột ngột chuyển sang trạng thái bệnh lý, biểu triệu chứng thần kinh khu trú hay khiếm khuyết chức thần kinh, phản ánh tổn thương cục não, nguyên nhân mạch máu - Tiến triển nhanh tới thiếu hụt thần kinh tối đa (liệt, hôn mê, rối loạn vận ngôn, rối loạn cảm giác…) - Khơng thối lui, diễn tiến đột quỵ có xu hướng tiến triển nặng lên để đạt mức tối đa mà tình trạng xuất huyết thiếu máu não cấp gây Nếu triệu chứng thối lui sớm vịng 24 (đa số vịng 1giờ) chưa phải đột quỵ thực mà thoáng thiếu máu não  Chẩn đoán phân biệt Các chẩn đoán phân biệt quan trọng cần đặt BN biểu thiếu sót thần kinh cục cấp tính hội chứng giống đột quỵ, đặc biệt bệnh sử không rõ ràng đầy đủ: - Bệnh não nguyên nhân chuyển hóa: hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ natri máu, bệnh não gan, ngộ độc thuốc hay rượu - Cơn động kinh với liệt Todd sau động kinh khơng có co giật - Migraine có triệu chứng liêt nửa người - Sang thương sọ cấu trúc (VD: tụ máu màng cứng, u não, dị dạng động tĩnh mạch) Nếu đột quỵ, xuất huyết não hay thiếu máu cục bộ? Các đặc điểm gợi ý phân biệt xuất huyết não thiếu máu não cục Đặc tính Xuất huyết não Thiếu máu não cục Tình khởi phát Tiến triển triệu chứng Nhanh 220 mmHg HATTr > 120mmHg (HATB 130mmHg) - Trong XHN: trì HATT