TỔNG QUAN VỀ TRỤC LỢI BẢO HIỂM
Khái quát về bảo hiểm nhân thọ
1.Giới thiệu về công ty bảo hiểm Prudential
1.1)Lịch sử hình thành và thành tựu của Prudential a) Lịch sử hình thành
Prudential là một trong những công ty hàng đầu trong lĩnh vực dịch vụ tài chính tại Anh, chuyên cung cấp các chế độ hưu trí xã hội, bảo hiểm nhân thọ, cũng như các dịch vụ đầu tư và trái phiếu cho người cao tuổi.
In its operational sector, Prudential faces significant competition from major players such as Standard Life, Aviva, HBOS Group, Lloyds TSB, Legal & General, AEGON, AXA, ZFS, and Abbey, as reported by Datamonitor in 2003.
Prudential, established in 1848 as Prudential Mutual Assurance Investment and Loan Association in Hatton Garden, London, has over 150 years of history The company initially provided loans and life insurance to the educated middle class.
Sau đó 6 năm, chế độ bảo hiểm nhân thọ cho công nhân ra đời
Tiếp theo đó vào năm 1856, Prudential đi đầu trong việc đề ra các chính sách bảo hiểm cho trẻ em dưới 10 tuổi
Những năm tiếp theo đó là hàng loạt những bước cải tiến đáng ghi nhận của Prudential 1871, Prudential là công ty đầu tiên tại
THỰC TRẠNG VỀ TRỤC LỢI BẢO HIỂM TẠI PRUDENTIAL
Một số vụ trục lợi bảo hiểm điển hình tại Prudential 36 3.1) Vụ việc thứ nhất: (Vũ Quang Uông)
Ông Vũ Quang Uông, một giáo viên về hưu sinh năm 1946, cư trú tại xã Hiệp Lực, huyện Ninh Giang, tỉnh Hải Dương, đã tham gia vào ba hợp đồng bảo hiểm nhân thọ với tổng giá trị lên đến 3,651 tỉ đồng Đặc biệt, trong khoảng thời gian từ 21 đến 26 tháng 3 năm 2001, ông đã mua bảo hiểm từ Công ty Prudential với tổng số tiền lên tới 750 triệu đồng qua bốn hợp đồng, cùng với các sản phẩm bổ trợ cho trường hợp tử vong và tàn tật trị giá 1,5 tỉ đồng Mỗi tháng, ông Uông phải chi trả khoảng 15 triệu đồng cho các khoản bảo hiểm này.
Ông Uông đã đóng đầy đủ phí bảo hiểm (trừ công ty Bảo Minh) đến ngày 1/10/2002 Vào tối 23/3/2002, tại phố Giẽ, xã Tân Trường, Cẩm Giàng, Hải Dương, ông bị ngã và gãy chân trái do tránh ô tô trên đường trơn ướt Ông được người đi đường đưa đến Bệnh viện Cẩm Giàng cấp cứu, sau đó được chuyển lên Bệnh viện Việt Đức để điều trị trong vòng 39 tiếng đồng hồ, và cuối cùng đã được cắt lọc và bó bột chân.
Vào ngày 10/4/2002, ông Uông và gia đình đã gửi đơn xin cắt chân tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương Tiếp theo, vào ngày 2/5/2002, ông Uông ký đơn xin cắt chân tại Viện Quân y 7, nhưng phải đến ngày 3/5/2002, bệnh viện mới tổ chức hội chẩn Cuối cùng, vào ngày 6/5/2002, tại Viện Quân y 107, ông đã phải cắt cụt 1/3 cẳng chân trái do nhiễm trùng hoại tử phần mềm.
Sau khi bị tai nạn, ông yêu cầu công ty bảo hiểm trả tiền theo thỏa thuận đã ký Vào ngày 7/10/2002, Prudential Việt
Nam nhận được tin báo về sự kiện tai nạn giao thông xảy ra dẫn đến hậu quả ông Vũ Quang Uông bị cắt cụt cẳng chân trái
Trước kết luận của Công an tỉnh Hải Dương về tai nạn của ông
Vũ Quang Uông đã thu thập bằng chứng từ các bệnh viện nơi ông điều trị và thông tin từ Công ty Bảo Việt, nơi ông tham gia bảo hiểm Tuy nhiên, Prudential từ chối chi trả tiền bảo hiểm cho trường hợp này, dẫn đến yêu cầu bồi thường từ ông Uông.
Prudential đã từ chối yêu cầu bồi thường của ông Uông, cho rằng đây chỉ là "màn kịch" từ việc mua bảo hiểm đến việc cưa chân Do không đạt được thỏa thuận, ông Uông đã quyết định khởi kiện tại TAND tỉnh Hải Dương.
Gia đình ông Uông đã kiện Prudential Việt Nam tại Tòa án Nhân dân tỉnh Hải Dương yêu cầu bồi thường do tai nạn giao thông dẫn đến cụt chân Trong phiên tòa sơ thẩm ngày 21/6/2004, Prudential đã đề nghị thay đổi Chủ tọa phiên tòa nhưng không được chấp thuận Tòa án đã xem xét các bằng chứng và xác nhận tai nạn giao thông là nguyên nhân dẫn đến việc ông Uông phải cắt bỏ chân, buộc Prudential phải giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho ông.
Không đồng ý với phán quyết định trên của Tòa sơ thẩm, Prudential đã đề nghị vụ việc được đưa ra xét xử tại Tòa phúc thẩm
Tại phiên tòa phúc thẩm ngày 16/12/2004, đại diện của Prudential Việt Nam đã trình bày quan điểm và các chứng cứ nhằm bác bỏ quyết định sơ thẩm, nhưng không thành công Ông Nguyễn Đức Chương, Phó tổng giám đốc Prudential, cho biết cả hai cấp xét xử đều chưa đánh giá khách quan vụ việc, dẫn đến phán quyết không công bằng Prudential tôn trọng quyết định của Tòa án nhưng khẳng định sẽ yêu cầu xem xét theo trình tự Giám đốc thẩm để bảo vệ quyền lợi hợp pháp và đấu tranh với hành vi vi phạm pháp luật trong lĩnh vực bảo hiểm Công ty cũng sẽ xem xét khả năng kiến nghị xử lý hình sự đối với hành vi lừa đảo nhằm chiếm đoạt tiền bảo hiểm của ông Vũ Quang Uông.
Vào ngày 21/06/2004, Tòa án đã xét xử vụ tranh chấp quyền lợi bảo hiểm giữa ông Vũ Quang Uông, một giáo viên về hưu ở Hải Dương, và Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ Prudential Việt Nam Kết quả phiên tòa sơ thẩm đã nghiêng về phía ông Uông, với phán quyết yêu cầu Prudential VN phải bồi thường 750 triệu đồng Tuy nhiên, quyết định này không khiến phía bị đơn cảm thấy thuyết phục.
Prudential đã kháng cáo bản án mà họ cho là không công bằng Vào ngày 16/12, phiên phúc thẩm diễn ra và Hội đồng xét xử quyết định giữ nguyên bản án sơ thẩm Đồng thời, họ cũng chấp nhận một phần yêu cầu của nguyên đơn, buộc Prudential phải trả thêm hơn 120 triệu đồng, tương đương với khoản lãi phát sinh từ số tiền bồi thường mà bị đơn phải thực hiện theo phán quyết của TAND tỉnh Hải Dương.
Prudential Việt Nam cho rằng cả hai cấp xét xử sơ thẩm và phúc thẩm đã không đánh giá khách quan bản chất vụ việc, dẫn đến phán quyết pháp lý không công bằng.
Hội đồng xét xử đã bác bỏ các lập luận của bên liên quan và TAND Tối cao quyết định giữ nguyên bản án sơ thẩm trong vụ tranh chấp quyền lợi bảo hiểm giữa Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ Prudential Việt Nam và khách hàng ông tại Hải Dương.
Vũ Quang Uông Theo đó, Prudential phải trả gần 900 triệu đồng cho nguyên đơn Uông c) Nhận xét toàn bộ về vụ việc
Qua vụ việc nêu trên có nhiều vấn đề cần được xem xét về thái độ cũng như cách xử lí của các bên liên qua
Công ty Prudential đã thể hiện thái độ không tích cực trong việc thực hiện hợp đồng bảo hiểm nhân thọ với ông Uông, đặc biệt là khi xảy ra tai nạn Họ đã chậm trễ trong việc hỗ trợ điều trị cho ông, mặc dù với kinh nghiệm lâu năm, Prudential hoàn toàn có khả năng tư vấn và chịu trách nhiệm về sức khỏe của khách hàng Trong tình huống tai nạn, việc chứng minh lỗi của bên nào là điều khó khăn, do đó, việc khắc phục tình trạng khẩn cấp cần được ưu tiên hàng đầu Thêm vào đó, thời gian điều trị kéo dài của ông Uông không thể trở thành lý do để Prudential từ chối trách nhiệm, đặc biệt khi có ý kiến về việc cắt chân của ông.
Thái độ bất hợp tác của Prudential trong việc giải quyết các vụ kiện có thể gây ảnh hưởng tiêu cực đến hình ảnh công ty Dù toà án chưa chứng minh được mối liên hệ giữa việc cắt chân của ông Uông và tai nạn, yêu cầu hoàn trả chỉ 750 triệu đồng bảo hiểm mà không tính phí bảo hiểm bổ trợ và tàn tật cho thấy Prudential đang ưu tiên mục tiêu kinh doanh hơn là bảo vệ quyền lợi của khách hàng Điều này đi ngược lại với nguyên tắc bảo hiểm nhân thọ, nơi con người nên được đặt lên hàng đầu.
Ông Uông thể hiện sự ỷ lại vào các hợp đồng bảo hiểm đã ký trước đó, điều này phản ánh rõ ràng rủi ro đạo đức trong việc thực hiện các hợp đồng bảo hiểm.
Ông Uông, một nhà giáo được kính trọng trong xã hội, cần phải thể hiện chuẩn mực trong hành vi của mình Điều này cho thấy ý thức tham gia bảo hiểm của người dân Việt Nam còn hạn chế, vì vậy các công ty bảo hiểm cần thường xuyên theo dõi và xử lý kịp thời các tình huống sự cố.
3.2) Vụ việc thứ hai: (Nguyễn Văn Nghĩa) a) Tóm tắt vụ trục lợi bảo hiểm
MỘT SỐ BIỆN NHẰM GIẢM THIỂU TRỤC LỢI BẢO HIỂM TẠI PRDENTIAL
Nguyên nhân tồn tại trục lợi bảo hiểm tại Prudential
a) Trình độ và nhận thức hạn chế của nhân viên bảo hiểm
Các vụ trục lợi bảo hiểm tại Prudential cho thấy một nguyên nhân quan trọng là chất lượng môi giới bảo hiểm chưa được chú trọng trong quá trình phát triển kinh doanh tại Việt Nam Việc nâng cao yếu tố này là cần thiết để giảm thiểu tình trạng trục lợi và cải thiện hiệu quả hoạt động của công ty.
Công ty bảo hiểm con người hiện gặp khó khăn do thiếu chuyên gia trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, dẫn đến kiến thức y học và tâm lý xã hội còn hạn chế Điều này ảnh hưởng đến khả năng đánh giá rủi ro và tiếp cận nhanh chóng với các tai nạn xảy ra đối với khách hàng, gây ra rủi ro đạo đức không cần thiết Để cải thiện tình hình, Prudential cần xác định chính xác tình trạng sức khỏe của người tham gia bảo hiểm, từ đó có thể đưa ra phương án điều trị hợp lý và xác định rõ loại thuốc cần thiết, cũng như các sản phẩm bổ trợ để bồi thường hiệu quả cho khách hàng.
Trình độ thẩm định và kiểm soát hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm sức khỏe hiện còn hạn chế Đối với các hợp đồng bảo hiểm có mức trách nhiệm cao, việc chi trả dựa trên chi phí thực tế và hợp lý Tuy nhiên, việc xác định thế nào là chi phí hợp lý là một thách thức lớn.
Đạo đức nghề nghiệp trong việc tuyển dụng nhân viên bảo hiểm chưa được coi trọng, mặc dù công ty áp dụng quy trình tuyển chọn nghiêm ngặt để tìm kiếm những ứng viên có chuyên môn cao Hệ quả là một số nhân viên bảo hiểm không tư vấn đúng nhu cầu của khách hàng, mà lại kết hợp với người tham gia bảo hiểm để trục lợi.
Hoạt động kinh doanh bảo hiểm chủ yếu diễn ra qua hệ thống đại lý, nhưng nhiều đại lý không được trang bị đầy đủ kỹ năng bán hàng Mối quan hệ giữa các đại lý và công ty bảo hiểm thường chỉ dựa trên hợp đồng, dẫn đến sự lỏng lẻo trong kết nối Tại Prudential, phương châm hoạt động của đại lý có những bất cập, với việc khuyến khích tiếp cận khách hàng quen biết, như bạn bè và người thân, nhằm khai thác nhu cầu dễ dàng Mặc dù đây là một chiến lược marketing khôn ngoan để mở rộng thị trường bảo hiểm nhân thọ, nó lại hạn chế khả năng phát triển của nhân viên bảo hiểm Nhiều đại lý chỉ chú trọng vào chính sách của công ty mà không tìm kiếm khách hàng tiềm năng, dẫn đến tình trạng thiếu trách nhiệm trong việc ký kết và thỏa thuận, cũng như không hiểu rõ nhu cầu thực sự của khách hàng Hơn nữa, sự thiếu thích nghi với luật pháp và môi trường kinh doanh tại Việt Nam càng làm trầm trọng thêm tình hình này.
Mặc dù Prudential là một trong những công ty đa quốc gia lớn nhất tại Việt Nam, nhưng công ty vẫn chưa thích ứng tốt với môi trường kinh doanh địa phương Hợp đồng bảo hiểm của Prudential thiếu sự phù hợp về điều khoản, đặc biệt là phần quy định về việc hợp đồng trở nên vô hiệu nếu bên tham gia không kê khai đầy đủ, điều này không hoàn toàn phù hợp với luật dân sự và luật kinh doanh bảo hiểm của Việt Nam Hơn nữa, công ty thiếu sự quản lý và theo dõi trong việc ký kết và thực hiện hợp đồng bảo hiểm Mặc dù Prudential đã cố gắng đơn giản hóa quy trình tiếp nhận và xử lý yêu cầu bảo hiểm để tạo điều kiện cạnh tranh, nhưng điều này đã dẫn đến khó khăn trong việc kiểm soát tính trung thực, ảnh hưởng đến quyền lợi của khách hàng.
1.1) Nguyên nhân khách quan a) Hiểu biết về bảo hiểm nhân thọ của người dân còn hạn chế
Mặc dù đời sống và trình độ dân trí đang ngày càng được cải thiện, nhiều khách hàng vẫn chưa hiểu rõ ý nghĩa và vai trò của bảo hiểm trong cộng đồng và xã hội Do đó, không ít người cho rằng việc mua bảo hiểm phải đi kèm với quyền lợi thiết thực và rõ ràng, hoặc họ chỉ mua bảo hiểm khi có khả năng đòi lại quyền lợi sau khi đã chi trả.
Hậu quả là không ít người đã lạm dụng, thậm chí TLBH bằng nhiều cách khác nhau
Người tham gia bảo hiểm cần nhận thức rằng việc tham gia không chỉ mang lại lợi ích cá nhân mà còn phục vụ lợi ích chung của cộng đồng Công ty bảo hiểm đóng vai trò như một trung gian, phân phối lại nguồn lực trong xã hội thông qua các hợp đồng có điều kiện Do đó, khi một người không được hưởng quyền lợi bảo hiểm của mình, quyền lợi đó sẽ được chuyển giao cho một người tham gia khác Điều này phản ánh bản chất của bảo hiểm dựa trên quy luật số đông.
Hệ thống bảo hiểm Việt Nam hiện chưa hoàn thiện và dễ bị tổn thương, tạo cơ hội cho cả khách hàng và các đối tác cung cấp dịch vụ như luật sư, nhân viên y tế, nhà sửa chữa phương tiện và công ty giám định trục lợi.
Áp lực trong việc chăm sóc khách hàng ngày càng gia tăng, khi nhiều nhà cung cấp dịch vụ coi hỗ trợ khách hàng là cách để đảm bảo sự hài lòng Họ thường xem đây không chỉ là trách nhiệm mà còn là nghĩa vụ cần thực hiện đối với khách hàng.
Sức ép về kết quả hoạt động trong ngành dịch vụ y tế đang gia tăng, đặc biệt tại các bệnh viện nhà nước Một số nhà cung cấp dịch vụ, nhằm giữ chân bệnh nhân và đạt được chỉ tiêu điều trị xuất sắc, đã chấp nhận tiếp tay cho việc trục lợi từ bệnh nhân Điều này phản ánh một thực trạng đáng lo ngại trong việc duy trì chất lượng dịch vụ y tế.
Các chuyên gia bảo hiểm, với kiến thức sâu rộng về nghiệp vụ và những kẽ hở trong quy trình, thường trực tiếp tham gia vào việc TLBH Họ nắm rõ quy trình hơn cả các nhà bảo hiểm và có kinh nghiệm trong việc hỗ trợ khách hàng thu thập giấy tờ, từ đó dễ dàng nhận diện các kẽ hở để trục lợi Tình trạng này gây ra những hậu quả nghiêm trọng và có hệ thống Hơn nữa, luật pháp về kinh doanh bảo hiểm nhân thọ hiện nay vẫn chưa đủ mạnh và còn tồn tại nhiều mâu thuẫn với các tài liệu học thuật.
Luật bảo hiểm tại Việt Nam hiện vẫn chưa đủ mạnh và không theo kịp sự thay đổi của thị trường, do các cơ quan quản lý chưa ưu tiên chống tội lừa đảo bảo hiểm (TLBH) Hệ thống pháp lý còn thiếu hoàn chỉnh, mặc dù đã có nhiều văn bản bổ sung bên cạnh luật kinh doanh bảo hiểm Công tác tuyên truyền và giải thích về các quy định bảo hiểm chưa được cập nhật kịp thời, trong khi chế tài xử lý vi phạm còn yếu, chỉ dừng lại ở mức cảnh cáo hoặc phạt tối đa 20 triệu đồng Bộ luật hình sự cũng chưa quy định rõ về tội TLBH, khiến cho các hành vi này chỉ bị xử lý qua các tội danh khác như tham ô hay hối lộ Kết quả là nhiều vụ TLBH không được điều tra và xử lý nghiêm khắc, dẫn đến thiếu tính răn đe trong xã hội.
Hiện nay, các công ty bảo hiểm thường đơn phương từ chối giải quyết quyền lợi bảo hiểm, dẫn đến tranh chấp và kiện tụng tại Tòa án Trong nhiều trường hợp, hợp đồng bảo hiểm được xác định là vô hiệu, buộc công ty phải hoàn trả phí cho khách hàng Mặc dù Điều 139 - Bộ luật hình sự 1999 cho phép công ty bảo hiểm khởi kiện khách hàng vì tội lừa đảo, nhưng họ thường chọn hòa giải để giữ thị phần, tạo điều kiện cho hành vi trục lợi bảo hiểm Điều này khiến khách hàng tin rằng họ có thể thu lợi từ việc yêu cầu bồi thường mà không sợ bị xử lý Hơn nữa, Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2000 có nhiều mâu thuẫn về việc giao kết hợp đồng và hiệu lực của hợp đồng Việc cung cấp thông tin bảo hiểm là trách nhiệm của cả hai bên, nhưng công ty bảo hiểm lại giao cho đại lý ký kết, và khi xảy ra sự cố, họ đổ lỗi cho đại lý, trong khi đại lý chỉ thực hiện nhiệm vụ ký thay.
Một sai lầm nghiêm trọng trong luật bảo hiểm năm 2000 là vấn đề đóng phí bảo hiểm Theo các tài liệu học thuật và hợp đồng bảo hiểm của các công ty, hợp đồng chỉ có hiệu lực khi phí bảo hiểm được thanh toán Quan điểm này phản ánh đúng bản chất của bảo hiểm từ khi ra đời, dẫn đến nhiều vụ kiện cáo tại Việt Nam, trong đó công ty bảo hiểm thường là bên chịu thiệt hại.