Xác định các yếu tố nguy cơ của rối loạn chức năng thận trong tuần hoàn ngoài cơ thể docx

TCNCYH 34 (2) - 2005 Xác định các yếu tố nguy cơ của rối loạn chức năng thận trong tuần hoàn ngoài cơ thể Nguyễn Quốc Kính Khoa Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Việt-Đức Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm xác định các yếu tố nguy cơ rối loạn chức năng thận (RLCNT) trong giai đoạn THNCT ở các bệnh nhân mổ tim mở. Đối tợng và phơng pháp: Nghiên cứu bệnh - chứng, gồm các bệnh nhân đợc mổ tim mở dới THNCT. RLCNT khi độ thanh thải creatinin < 60 ml/phút. 8 yếu tố nguy cơ là RLCNT trớc mổ, thời gian THNCT, thời gian kẹp động mạch chủ, thân nhiệt, hematocrit, áp lực bơm, huyết sắc tố niệu, thuốc co mạch đợc phân tích đơn biến rồi đa biến theo hồi qui logistic trong chơng trình SPSS 9.0 để tìm tỷ suất chênh hiệu chỉnh (TSCHC). Kết quả: 5 yếu tố nguy cơ độc lập của RLCNT là áp lực bơm < 50 mmHg kéo dài > 30 phút (TSCHC 8,77), THNCT > 120 phút (TSCHC 6,35), kẹp động mạch chủ > 60 phút (TSCHC 4,16), RLCNT trớc mổ (TSCHC 2,98), có huyết sắc tố niệu (TSCHC 2,68). Kết luận: 5 yếu tố nguy cơ độc lập của RLCNT trong THNCT là áp lực bơm thấp kéo dài, thời gian THNCT và kẹp động mạch chủ lâu, sẵn RLCNT trớc mổ, huyết sắc tố niệu. I. Đặt vấn đề Rối loạn chức năng thận (RLCNT) chiếm 33-62% với các mức độ khác nhau ở các bệnh nhân mổ tim mở. Trong đó, tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) gây ra các biến loạn nh giảm thân nhiệt, pha loãng máu, tan máu, tới máu không mạch đập (non-pulsatil), giảm áp lực tới máu, giảm lu lợng tới máu, ảnh hởng đến chức năng cầu thận lẫn ống thận [3,4,6,8,13]. ở nớc ta, cha có nghiên cứu nào đánh giá yếu tố nguy cơ rối loạn chức năng thận trong giai đoạn THNCT. Nghiên cứu này có mục tiêu: Xác định các yếu tố nguy cơ rối loạn chức năng thận trong giai đoạn THNCT ở các bệnh nhân mổ tim mở. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng - Tiêu chuẩn nghiên cứu: Các bệnh nhân mổ tim mở dới THNCT tại bệnh viện Việt - Đức 1998 - 2000. - Tiêu chuẩn loại trừ: Tiền sử suy thận mạn, nghi ngờ sỏi tiết niệu, không giữ đợc nớc tiểu. 2. Phơng pháp - Chúng tôi sử dụng nghiên cứu bệnh - chứng với cỡ mẫu tối thiểu là 100 bệnh nhân (chọn sai số = 0,05 và hiệu lực mẫu = 80%), đợc ớc tính theo công thức áp dụng cho nghiên cứu bệnh - chứng không ghép cặp sau: 2 2 01 0011 2 1 00 2 1 )( )2( PP QPQPZQPZ N ++ = Trong đó: P o là tỷ lệ ngời tiếp xúc với yếu tố nguy cơ trong nhóm chứng = 15% 63 TCNCYH 34 (2) - 2005 và P 1 là Tỷ lệ ngời tiếp xúc với yếu tố nguy cơ trong nhóm bệnh = 49% Q 0 = 1 - P o , Q 1 = 1 - P 1 . Tỷ lệ P 0 và P 1 đợc ớc tính từ các nghiên cứu của Suen WS và Mok CK [12]. - Rối loạn chức năng thận đợc chẩn đoán dựa vào độ thanh thải creatinin theo chuẩn vàng của Morgan GE và Mikhail MS đã hiệu chỉnh về 1,73 m 2 [9]: Chức năng thận Ccr (ml/phút) Bình thờng 100 - 120 Giảm dự trữ thận 60 - 100 RLCNT nhẹ 40 - 60 RLCNT vừa 25 - 40 RLCNT nặng < 25 64 + Chứng (Không RLCNT): Độ thanh thải creatinin > 60 ml/phút. + Bệnh (RLCNT): Độ thanh thải creatinin < 60 ml/phút. - Xác định 8 biến số (yếu tố nguy cơ) trong THNCT là: RLCNT trớc mổ, thời gian THNCT > 120phút, thời gian kẹp ngang động mạch chủ > 60 phút, hạ thân nhiệt < 35 0 C, hematocrit cao > 25 %, áp lực bơm thấp < 50 mmHg kéo dài trên 30 phút, hemoglobin nớc tiểu, dùng thuốc co mạch ephedrin. 3. Tiến hành: Giữ nớc tiểu 24 giờ trớc mổ (tự tiểu vào bô khô sạch tráng 5 ml toluen) và trong giai đoạn THNCT (qua túi kín có bình đo Unometer 500-Unoplast). Mẫu máu và nớc tiểu đợc lấy đồng thời và xét nghiệm creatinin theo phơng pháp Jaffé động học trên máy phân tích tự động Hitachi 750. Độ thanh thải creatinin (Ccr) đợc tính theo công thức chuẩn: 2 2 73,1 )/( Sm m xphutmlxV P U Ccr cr cr = Ucr/Pcr: Tỷ lệ nồng độ creatinin nớc tiểu và huyết tơng S m 2: Diện tích da tra theo bảng Dubois. - Kỹ thuật gây mê hồi sức và mổ xẻ theo thờng qui. - Kỹ thuật THNCT nh sau: Máy Cobe (Mỹ), bầu trao đổi oxy (oxygenator) Capiox đ SX10 (Terumo), kiểu màng sợi rỗng, dịch mồi (gồm mannitol 0,5 ml/kg, 500 ml gelafundin. 500-700 ml ringer lactat, 6000 đơn vị heparin, natri bicarbonat 0,5 mmol/kg, thêm máu nếu hematocrit < 20%), lu lợng bơm đợc đảm bảo 2,4 L/phút/m 2 ở 34 - 37 0 C và điều chỉnh theo mức hạ thân nhiệt. Ephedrin 10 - 20 mg đợc dùng khi cần nâng áp lực bơm > 50 mmHg. Dịch bảo vệ cơ tim của David Bull Laboratories giữ ở nhiệt độ 5 - 8 0 C. 4. Thống kê: áp dụng chơng trình SPSS 9.0 for Windows * So sánh sự khác biệt: Tính 2 . * So sánh lực kết hợp: - Đơn biến (univariate): Tỷ suất chênh (OR) với hai biến định tính. - Đa biến (multivariate): Đa các biến số (tức các yếu tố nguy cơ trong THNCT) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) hoặc xu hớng có ý nghĩa thống kê (p < 0,1) sau khi đã phân tích đơn biến vào phép hồi qui đa biến (logistic regression) để tìm tỷ suất chênh hiệu chỉnh (adjusted OR), nhằm xác định các yếu tố nguy cơ độc lập của một biến định tính (RLCNT trong THNCT). III. Kết quả 1. Phân bố bệnh nhân Tổng số 103 bệnh nhân, với 44 nam và 59 nữ TCNCYH 34 (2) - 2005 65 Tuổi 28,61 13, 91 (năm) và cân nặng 45,15 8,89 (kg) Loại mổ: Sửa toàn bộ tứ chứng Fallot: 4 bệnh nhân Vá thông liên nhĩ và/hoặc thông liên thất: 55 bệnh nhân Vá vỡ phình Valsava: 8 bệnh nhân Cắt bỏ u nhày trong tim: 13 bệnh nhân Thay và/hoặc sửa van: 18 bệnh nhân Bắc cầu mạch vành: 3 bệnh nhân Khác: 2 bệnh nhân 2. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ RLCNT trong THNCT Yếu tố nguy cơ RLCNT trong THNCT (n = 51) Không RLCNT trong THNCT (n = 52) P ( 2 ) 1. RNCNT trớc mổ: Có Không 2. Thời gian THNCT: > 120 phút 120 phút 3. Thời gian kẹp ĐMC: > 60 phút 60 phút 4. Hạ thân nhiệt: < 35 0 C 35 0 C 5. Hemoglobin niệu: Có Không 6. Hematocrit: > 25 % 20 - 25 % 7. Thuốc co mạch: Dùng ephedrin Không dùng ephedrin 8. áp lực bơm máu: < 50 mmHg 50 mmHg 35 16 18 33 18 33 20 31 33 18 13 38 18 33 39 12 22 30 4 48 6 46 20 32 21 31 8 44 10 42 14 38 0,0072 0,0015 # 0,0088 # 0,93 0,013 0,3 # 0,11 # 0,00000 5 (Chú thích: # Hiệu chỉnh Yates) 3. Các yếu tố nguy cơ độc lập của RLCNT trong THNCT (logistic regresion) Yếu tố nguy cơ độc lập Tỷ suất chênh hiệu chỉnh (Khoảng tin cậy 95%) P ( 2 ) 1. áp lực bơm < 50 mmHg/ > 30 phút 2. THNCT > 120 phút 3. Kẹp ĐMC > 60 phút 4. Có RLCNT trớc mổ 5. Có hemoglobin nớc tiểu 8,77 (3,38 - 23,70) 6,35 (2,03 - 21,10) 4,16 (1,50 - 11,67) 2,98 (1,23 - 7,28) 2,68 (1,22 - 6,01) 0,008 0,017 0,0063 0,014 0,0000 TCNCYH 34 (2) - 2005 66 IV. Bàn luận Trong 8 biến số, chúng tôi thấy còn lại 5 yếu tố nguy cơ độc lập của RLCNT trong THNCT sau khi đa vào phép hồi qui đa biến (theo thứ tự OR giảm dần) là áp lực bơm tới máu dới 50 mmHg trên 30 phút, THNCT trên 120 phút, thời gian kẹp ngang động mạch chủ ngực trên 60 phút, RLCNT trớc mổ (Ccr dới 60 ml/phút), có hemoglobin nớc tiểu. Hạ thân nhiệt, hematocrit trên 25%, thuốc co mạch ephedrin không phải là yếu tố nguy cơ của RLCNT trong THNCT. Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất thời gian THNCT là yếu tố nguy cơ của RLCNT sau mổ, từ trên 90 phút đến trên 140 phút tuỳ từng tác giả [1,2,7,10]. Thời gian kẹp ngang động mạch chủ trên 60 phút nói nên thời gian thiếu máu cơ tim và mức độ phức tạp của phẫu thuật. áp lực bơm tới máu đợc cho là không quan trọng bằng lu lợng bơm đối với chức năng thận [8], nhng vẫn cần trên 50 mmHg [13]. Hemoglobin nớc tiểu dễ dẫn đến tắc ống thận do tạo thành protein Tam-Hoffmann [4,10]. Tuy nhiên, có tác giả không thấy có sự kết hợp giữa hemoglobin nớc tiểu và RLCNT sau mổ [1,5,7]. Trên động vật thực nghiệm, so sánh nhóm chứng có THNCT đẳng nhiệt (37 0 C) và không pha loãng máu (hematocrit 43 2%) với nhóm hạ thân nhiệt (25 1 0 C) và pha loãng máu (hematocrit 25 2%), Utley et al kết luận hạ thân nhiệt làm giảm lu lợng máu thận, tăng phân suất lọc (do gây co mạch ở tiểu động mạch đi nhiều hơn ở tiểu động mạch đến), còn pha loãng máu có tác dụng ngợc lại (tăng lu lợng máu thận và giảm phân suất lọc) nhng mức lọc cầu thận không bị ảnh hởng bởi cả hạ thân nhiệt và pha loãng máu [13]. Regragui et al tiến hành thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng ở 30 bệnh nhân dới THNCT với ba mức thân nhiệt (28 0 C, 32 0 C và 37 0 C) và thấy rằng thân nhiệt trong THNCT không ảnh hởng đến chức năng cầu thận (đo bằng Ccr, albumin nớc tiểu) và cũng nh chức năng ống thận (đo bằng nồng độ protein gắn retinol nớc tiểu) trong THNCT và 1- 3 ngày sau mổ [11]. Abel thấy các yếu tố nguy cơ RLCNT sau mổ là giảm chức năng thận trớc mổ (độ thanh thải creatinin 24 giờ dới 84,8 34,6 ml/phút), thời gian THNCT lâu (123,2 4,3 phút), thời gian kẹp động mạch chủ lâu (57,4 3,0 phút). Abel cho rằng áp lực bơm và lu lợng bơm máu trong THNCT, hemoglobin nớc tiểu không phải là yếu tố nguy cơ rối loạn chức năng thận sau mổ [1]. Leurs et al lại thấy áp lực tới máu thấp và tan máu trong THNCT là yếu tố nguy cơ của rối loạn chức năng thận sau mổ tim mở [8]. Suen cũng thấy áp lực bơm dới 50 mmHg kéo dài trên 30 phút là yếu tố nguy cơ của rối loạn chức năng thận sau mổ ở 447 bệnh nhân mổ tim hở [12]. IV. Kết luận 5 yếu tố nguy cơ độc lập của rối loạn chức năng thận trong giai đoạn tuần hoàn ngoài cơ thể là áp lực bơm < 50 mmHg kéo dài trên 30 phút (OR = 8,77), THNCT > 120 phút (OR = 6,35), kẹp ĐMC > 60 phút (OR = 4,16), RLCNT trớc mổ (OR = 2,98), có hemoglobin nớc tiểu (OR = 2,68). Tài liệu tham khảo 1. Abel R.M, Buckley M.J, Austen W.G et al (1976), Etiology, incidence, and prognosis of renal failure following cardiac operations, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 71 (3), pp. 323-333. TCNCYH 34 (2) - 2005 67 2. Chang T.J, Hung K.Y, Jung H.K, Tsai T.J (1997), ‘‘Prognostic Factors of Postoperative Acute Renal Failure’’, Nephrology 3, pp. 17-20. 3. Colson P, Ryckwaert F, Trinh Duc P (1998), ‘‘Renal failure after cardiac surgery: what does it mean ?’’, BJA, 80 (suppl 2), p 48. 4. Dehne M.G, Boldt J, Heise D, Sablotzki A (1995), ‘‘Tamm-Horsfall- Protein, α1-und β2-Microglobulin als Nierenfunktionsmarker in der Herzchirurgie’’, Anesthetist 44, pp 545-551. 5. Fannes H, Himpe D, Borms S, (1998), ‘‘Predictors of acute renal failure following cardiac surgery’’, BJA, 80 (suppl 2), p 47. 6. Hilberman M, Myers B, Carrie B.J et al ( 1977), ‘‘Acute renal failure following cardiac surgery’’, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 77 (6), pp. 880-888. 7. Hilberman M, Derby G.C et al (1980), ‘‘Sequential pathophysiological changes characterizing the progression from renal dysfunction to acute renal failure following cardiac operation’’, Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 79, pp. 838-844. 8. Leurs P.B, Mulder A.W, Fiers H.A, Hoorntje S.J (1989), ‘‘Acute renal failure after cardiovascular surgery. Current concepts in pathophysiology, prevention and treatment’’, European Heart Journal, 10 (suppl), pp. 38-42. 9. Morgan G.E, Mikhail M.S (1996), ‘‘Anesthesia for patients with renal disease’’, Clinical Anesthegiology, Prentice Hall International, pp 589-600. 10. Nuutinen L, Hollmen A (1976), ‘‘Cardiopulmonary bypass time and renal function’’, Annales Chirurgiae et Gynecologiae 65, pp. 191-199. 11. Regragui IA (1995), ‘‘CPB perfusion temperature does not influence perioperative renal function’’, Ann Thora Surg, 60, pp 160 - 164. 12. Suen W.S, Mok C.K et al (1998), ‘‘Risk Factors for Development of Acute Renal Failure Requiring Dialysis in Patients Undergoing Cardiac Surgery’’, Angiology 40 (10), pp. 789-800. 13. Utley JR, Ashleigh EA (1982), Pathophysiolgy and Techniques of Cardiopulmonary Bypass, Williams & Wilkin, Baltimore. Abstract Objective: To determine the risk factors of renal dysfunction (RD) in open heart surgery under CPB Material and methods: All patients with open heart surgery under CPB was enrolled in a case-control study. RD is defined as creatinine clearance < 60 ml/min. 8 risk factors such as pre- operative RD, duration of CPB and of aortic clamping, core temperature, hematocrit, perfusion pressure, hemoglobinuria, use of vasopressors. Results: 5 independent risk factors of RD during CPB are perfusion pressure below 50 mmHg lasting over 30 min (adjusted OR 8,77), CPB time > 120 min (adjusted OR 6,35), aortic clamping > 60 min (adjusted OR 4,16), pre-operative RD (adjusted OR 2,98), hemoglobinuria (adjusted OR 2,68). Conclusions: 5 independent risk factos of RD during CPB are long and low perfusion pressure, long duration of CPB and of aortic clamping, pre-operative RD and hemoglobinuria. . TCNCYH 34 (2) - 2005 Xác định các yếu tố nguy cơ của rối loạn chức năng thận trong tuần hoàn ngoài cơ thể Nguy n Quốc Kính Khoa Gây mê Hồi. nguy cơ của rối loạn chức năng thận sau mổ ở 447 bệnh nhân mổ tim hở [12]. IV. Kết luận 5 yếu tố nguy cơ độc lập của rối loạn chức năng thận trong