Xác định các yếu tố nguy cơ của rối loạn chức năng thận trong tuần hoàn ngoài cơ thể Nguyễn Quốc Kính Khoa Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Việt-Đức Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm xác định c
Trang 1Xác định các yếu tố nguy cơ của rối loạn chức năng
thận trong tuần hoàn ngoài cơ thể
Nguyễn Quốc Kính
Khoa Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Việt-Đức
Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm xác định các yếu tố nguy cơ rối loạn chức năng
thận (RLCNT) trong giai đoạn THNCT ở các bệnh nhân mổ tim mở
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu bệnh - chứng, gồm các bệnh nhân được
mổ tim mở dưới THNCT RLCNT khi độ thanh thải creatinin < 60 ml/phút 8 yếu tố nguy cơ là RLCNT trước mổ, thời gian THNCT, thời gian kẹp động mạch chủ, thân nhiệt, hematocrit, áp lực bơm, huyết sắc tố niệu, thuốc co mạch được phân tích đơn biến rồi
đa biến theo hồi qui logistic trong chương trình SPSS 9.0 để tìm tỷ suất chênh hiệu chỉnh (TSCHC)
Kết quả: 5 yếu tố nguy cơ độc lập của RLCNT là áp lực bơm < 50 mmHg kéo dài >
30 phút (TSCHC 8,77), THNCT > 120 phút (TSCHC 6,35), kẹp động mạch chủ > 60 phút (TSCHC 4,16), RLCNT trước mổ (TSCHC 2,98), có huyết sắc tố niệu (TSCHC 2,68)
Kết luận: 5 yếu tố nguy cơ độc lập của RLCNT trong THNCT là áp lực bơm thấp kéo
dài, thời gian THNCT và kẹp động mạch chủ lâu, sẵn RLCNT trước mổ, huyết sắc tố niệu
I Đặt vấn đề
Rối loạn chức năng thận (RLCNT)
chiếm 33-62% với các mức độ khác nhau
ở các bệnh nhân mổ tim mở Trong đó,
tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) gây ra
các biến loạn như giảm thân nhiệt, pha
loãng máu, tan máu, tưới máu không
mạch đập (non-pulsatil), giảm áp lực tưới
máu, giảm lưu lượng tưới máu, ảnh
hưởng đến chức năng cầu thận lẫn ống
thận [3,4,6,8,13] ở nước ta, chưa có
nghiên cứu nào đánh giá yếu tố nguy cơ
rối loạn chức năng thận trong giai đoạn
THNCT Nghiên cứu này có mục tiêu:
Xác định các yếu tố nguy cơ rối loạn chức
năng thận trong giai đoạn THNCT ở các
bệnh nhân mổ tim mở
II Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu
1 Đối tượng
- Tiêu chuẩn nghiên cứu: Các bệnh
nhân mổ tim mở dưới THNCT tại bệnh viện Việt - Đức 1998 - 2000
- Tiêu chuẩn loại trừ: Tiền sử suy thận mạn, nghi ngờ sỏi tiết niệu, không giữ
được nước tiểu
2 Phương pháp
- Chúng tôi sử dụng nghiên cứu bệnh - chứng với cỡ mẫu tối thiểu là 100 bệnh nhân (chọn sai số α = 0,05 và hiệu lực mẫu = 80%), được ước tính theo công thức áp dụng cho nghiên cứu bệnh - chứng không ghép cặp sau:
2
2 0 1
0 0 1 1 2 1 0 0 2 1
) (
) 2
(
P P
Q P Q P Z
Q P Z
N
ư
+
+
= ưα ưβ
Trong đó: Po là tỷ lệ người tiếp xúc với yếu tố nguy cơ trong nhóm chứng = 15%
63
Trang 2và P1 là Tỷ lệ người tiếp xúc với yếu tố
nguy cơ trong nhóm bệnh = 49%
Q0 = 1 - Po, Q1 = 1 - P1
Tỷ lệ P0 và P1 được ước tính từ các
nghiên cứu của Suen WS và Mok CK [12]
- Rối loạn chức năng thận được chẩn
đoán dựa vào độ thanh thải creatinin theo
‘‘chuẩn vàng’’ của Morgan GE và Mikhail
MS đã hiệu chỉnh về 1,73 m2 [9]:
Chức năng thận Ccr (ml/phút)
Bình thường 100 - 120
Giảm dự trữ thận 60 - 100
RLCNT nhẹ 40 - 60
RLCNT vừa 25 - 40
RLCNT nặng < 25
+ Chứng (Không RLCNT): Độ thanh
thải creatinin > 60 ml/phút
+ Bệnh (RLCNT): Độ thanh thải
creatinin < 60 ml/phút
- Xác định 8 biến số (yếu tố nguy cơ)
trong THNCT là: RLCNT trước mổ, thời
gian THNCT > 120phút, thời gian kẹp
ngang động mạch chủ > 60 phút, hạ thân
nhiệt < 35 0
C, hematocrit cao > 25 %, áp
lực bơm thấp < 50 mmHg kéo dài trên 30
phút, hemoglobin nước tiểu, dùng thuốc
co mạch ephedrin
3 Tiến hành:
Giữ nước tiểu 24 giờ trước mổ (tự tiểu
vào bô khô sạch tráng 5 ml toluen) và
trong giai đoạn THNCT (qua túi kín có
bình đo Unometer 500-Unoplast) Mẫu
máu và nước tiểu được lấy đồng thời và
xét nghiệm creatinin theo phương pháp
Jaffé động học trên máy phân tích tự
động Hitachi 750 Độ thanh thải creatinin
(Ccr) được tính theo công thức chuẩn:
2
2 73 , 1 ) / (
Sm
m x phut ml xV
P
U
Ccr
cr
cr
Ucr/Pcr: Tỷ lệ nồng độ creatinin nước tiểu và huyết tương
S m2:
Diện tích da tra theo bảng Dubois
- Kỹ thuật gây mê hồi sức và mổ xẻ theo thường qui
- Kỹ thuật THNCT như sau: Máy Cobe (Mỹ), bầu trao đổi oxy (oxygenator) Capioxđ SX10 (Terumo), kiểu màng sợi rỗng, dịch mồi (gồm mannitol 0,5 ml/kg,
500 ml gelafundin 500-700 ml ringer lactat, 6000 đơn vị heparin, natri bicarbonat 0,5 mmol/kg, thêm máu nếu hematocrit < 20%), lưu lượng bơm được
đảm bảo 2,4 L/phút/m2
ở 34 - 37 0
C và
điều chỉnh theo mức hạ thân nhiệt Ephedrin 10 - 20 mg được dùng khi cần nâng áp lực bơm > 50 mmHg Dịch bảo
vệ cơ tim của David Bull Laboratories giữ
ở nhiệt độ 5 - 8 0
C
4 Thống kê: áp dụng chương trình SPSS 9.0 for Windows
* So sánh sự khác biệt: Tính χ2
* So sánh lực kết hợp:
- Đơn biến (univariate): Tỷ suất chênh (OR) với hai biến định tính
- Đa biến (multivariate): Đưa các biến
số (tức các yếu tố nguy cơ trong THNCT)
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) hoặc xu hướng có ý nghĩa thống kê (p < 0,1) sau khi
đã phân tích đơn biến vào phép hồi qui đa biến (logistic regression) để tìm tỷ suất chênh hiệu chỉnh (adjusted OR), nhằm xác
định các yếu tố nguy cơ độc lập của một biến định tính (RLCNT trong THNCT)
III Kết quả
1 Phân bố bệnh nhân
Tổng số 103 bệnh nhân, với 44 nam
và 59 nữ
Trang 365
Tuổi 28,61 ± 13, 91 (năm) và cân nặng
45,15 ± 8,89 (kg)
Loại mổ: Sửa toàn bộ tứ chứng Fallot:
4 bệnh nhân
Vá thông liên nhĩ và/hoặc thông liên
thất: 55 bệnh nhân
Vá vỡ phình Valsava: 8 bệnh nhân Cắt bỏ u nhày trong tim: 13 bệnh nhân Thay và/hoặc sửa van: 18 bệnh nhân Bắc cầu mạch vành: 3 bệnh nhân Khác: 2 bệnh nhân
2 Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ RLCNT trong THNCT
Yếu tố nguy cơ RLCNT trong THNCT
(n = 51)
Không RLCNT trong THNCT (n = 52)
P (χ 2 )
1 RNCNT trước mổ:
Có
Không
2 Thời gian THNCT:
> 120 phút
≤ 120 phút
3 Thời gian kẹp ĐMC:
> 60 phút
≤ 60 phút
4 Hạ thân nhiệt:
< 35 0
C
≥ 35 0
C
5 Hemoglobin niệu:
Có
Không
6 Hematocrit:
> 25 %
20 - 25 %
7 Thuốc co mạch:
Dùng ephedrin
Không dùng ephedrin
8 áp lực bơm máu:
< 50 mmHg
≥ 50 mmHg
35
16
18
33
18
33
20
31
33
18
13
38
18
33
39
12
22
30
4
48
6
46
20
32
21
31
8
44
10
42
14
38
0,0072
0,0015 #
0,0088 #
0,93
0,013 0,3 #
0,11 #
0,00000
5 (Chú thích: # Hiệu chỉnh Yates)
3 Các yếu tố nguy cơ độc lập của RLCNT trong THNCT (logistic regresion)
Yếu tố nguy cơ độc lập Tỷ suất chênh hiệu chỉnh
(Khoảng tin cậy 95%)
P (χ 2 )
1 áp lực bơm < 50 mmHg/ > 30 phút
2 THNCT > 120 phút
3 Kẹp ĐMC > 60 phút
4 Có RLCNT trước mổ
5 Có hemoglobin nước tiểu
8,77 (3,38 - 23,70) 6,35 (2,03 - 21,10) 4,16 (1,50 - 11,67) 2,98 (1,23 - 7,28) 2,68 (1,22 - 6,01)
0,008 0,017 0,0063 0,014 0,0000
Trang 4IV Bàn luận
Trong 8 biến số, chúng tôi thấy còn lại
5 yếu tố nguy cơ độc lập của RLCNT
trong THNCT sau khi đưa vào phép hồi
qui đa biến (theo thứ tự OR giảm dần)
là áp lực bơm tưới máu dưới 50 mmHg
trên 30 phút, THNCT trên 120 phút, thời
gian kẹp ngang động mạch chủ ngực trên
60 phút, RLCNT trước mổ (Ccr dưới 60
ml/phút), có hemoglobin nước tiểu Hạ
thân nhiệt, hematocrit trên 25%, thuốc co
mạch ephedrin không phải là yếu tố nguy
cơ của RLCNT trong THNCT
Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất
thời gian THNCT là yếu tố nguy cơ của
RLCNT sau mổ, từ trên 90 phút đến trên
140 phút tuỳ từng tác giả [1,2,7,10] Thời
gian kẹp ngang động mạch chủ trên 60
phút nói nên thời gian thiếu máu cơ tim và
mức độ phức tạp của phẫu thuật áp lực
bơm tưới máu được cho là không quan
trọng bằng lưu lượng bơm đối với chức
năng thận [8], nhưng vẫn cần trên 50
mmHg [13] Hemoglobin nước tiểu dễ dẫn
đến tắc ống thận do tạo thành protein
Tam-Hoffmann [4,10] Tuy nhiên, có tác
giả không thấy có sự kết hợp giữa
hemoglobin nước tiểu và RLCNT sau mổ
[1,5,7] Trên động vật thực nghiệm, so
sánh nhóm chứng có THNCT đẳng nhiệt
(370
C) và không pha loãng máu
(hematocrit 43 ± 2%) với nhóm hạ thân
nhiệt (25 ± 10
C) và pha loãng máu (hematocrit 25 ± 2%), Utley et al kết luận
hạ thân nhiệt làm giảm lưu lượng máu
thận, tăng phân suất lọc (do gây co mạch
ở tiểu động mạch đi nhiều hơn ở tiểu
động mạch đến), còn pha loãng máu có
tác dụng ngược lại (tăng lưu lượng máu
thận và giảm phân suất lọc) nhưng mức
lọc cầu thận không bị ảnh hưởng bởi cả
hạ thân nhiệt và pha loãng máu [13] Regragui et al tiến hành thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng ở 30 bệnh nhân dưới THNCT với ba mức thân nhiệt (28 0
C, 32 0
C và 37 0
C) và thấy rằng thân nhiệt trong THNCT không ảnh hưởng đến chức năng cầu thận (đo bằng Ccr, albumin nước tiểu) và cũng như chức năng ống thận (đo bằng nồng độ protein gắn retinol nước tiểu) trong THNCT và 1- 3 ngày sau mổ [11] Abel thấy các yếu tố nguy cơ RLCNT sau mổ là giảm chức năng thận trước mổ (độ thanh thải creatinin 24 giờ dưới 84,8 ± 34,6 ml/phút), thời gian THNCT lâu (123,2
± 4,3 phút), thời gian kẹp động mạch chủ lâu (57,4 ± 3,0 phút) Abel cho rằng áp lực bơm và lưu lượng bơm máu trong THNCT, hemoglobin nước tiểu không phải là yếu tố nguy cơ rối loạn chức năng thận sau mổ [1] Leurs et al lại thấy áp lực tưới máu thấp
và tan máu trong THNCT là yếu tố nguy cơ của rối loạn chức năng thận sau mổ tim mở [8] Suen cũng thấy áp lực bơm dưới 50 mmHg kéo dài trên 30 phút là yếu tố nguy cơ của rối loạn chức năng thận sau mổ ở
447 bệnh nhân mổ tim hở [12]
IV Kết luận
5 yếu tố nguy cơ độc lập của rối loạn chức năng thận trong giai đoạn tuần hoàn ngoài cơ thể là áp lực bơm < 50 mmHg kéo dài trên 30 phút (OR = 8,77), THNCT >
120 phút (OR = 6,35), kẹp ĐMC > 60 phút (OR = 4,16), RLCNT trước mổ (OR = 2,98),
có hemoglobin nước tiểu (OR = 2,68)
Tài liệu tham khảo
1 Abel R.M, Buckley M.J, Austen W.G
et al (1976), ‘‘Etiology, incidence, and
prognosis of renal failure following cardiac operations’’, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 71 (3), pp 323-333
Trang 567
2 Chang T.J, Hung K.Y, Jung H.K,
Tsai T.J (1997), ‘‘Prognostic Factors of
Postoperative Acute Renal Failure’’,
Nephrology 3, pp 17-20
3 Colson P, Ryckwaert F, Trinh Duc P
(1998), ‘‘Renal failure after cardiac surgery:
what does it mean ?’’, BJA, 80 (suppl 2), p 48
4 Dehne M.G, Boldt J, Heise D,
Sablotzki A (1995),
‘‘Tamm-Horsfall-Protein, α1-und β2-Microglobulin als
Nierenfunktionsmarker in der
Herzchirurgie’’, Anesthetist 44, pp 545-551
5 Fannes H, Himpe D, Borms S, (1998),
‘‘Predictors of acute renal failure following
cardiac surgery’’, BJA, 80 (suppl 2), p 47
6 Hilberman M, Myers B, Carrie B.J et al
( 1977), ‘‘Acute renal failure following cardiac
surgery’’, The Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery 77 (6), pp 880-888
7 Hilberman M, Derby G.C et al
(1980), ‘‘Sequential pathophysiological
changes characterizing the progression
from renal dysfunction to acute renal
failure following cardiac operation’’,
Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery 79, pp 838-844
8 Leurs P.B, Mulder A.W, Fiers H.A, Hoorntje S.J (1989), ‘‘Acute renal failure
after cardiovascular surgery Current concepts in pathophysiology, prevention and treatment’’, European Heart Journal,
10 (suppl), pp 38-42
9 Morgan G.E, Mikhail M.S (1996),
‘‘Anesthesia for patients with renal disease’’, Clinical Anesthegiology, Prentice Hall International, pp 589-600
10 Nuutinen L, Hollmen A (1976),
‘‘Cardiopulmonary bypass time and renal function’’, Annales Chirurgiae et Gynecologiae 65, pp 191-199
11 Regragui IA (1995), ‘‘CPB
perfusion temperature does not influence perioperative renal function’’, Ann Thora Surg, 60, pp 160 - 164
12 Suen W.S, Mok C.K et al (1998),
‘‘Risk Factors for Development of Acute Renal Failure Requiring Dialysis in Patients Undergoing Cardiac Surgery’’, Angiology 40 (10), pp 789-800
13 Utley JR, Ashleigh EA (1982),
Pathophysiolgy and Techniques of Cardiopulmonary Bypass, Williams & Wilkin, Baltimore
Abstract
Objective: To determine the risk factors of renal
dysfunction (RD) in open heart surgery under CPB
Material and methods: All patients with open heart surgery under CPB was enrolled in a case-control study RD is defined as creatinine clearance < 60 ml/min 8 risk factors such as pre-operative RD, duration of CPB and of aortic clamping, core temperature, hematocrit, perfusion pressure, hemoglobinuria, use of vasopressors
Results: 5 independent risk factors of RD during CPB are perfusion pressure below 50 mmHg lasting over 30 min (adjusted OR 8,77), CPB time > 120 min (adjusted OR 6,35), aortic clamping > 60 min (adjusted OR 4,16), pre-operative RD (adjusted OR 2,98), hemoglobinuria (adjusted OR 2,68)
Conclusions: 5 independent risk factos of RD during CPB are long and low perfusion pressure, long duration of CPB and of aortic clamping, pre-operative RD and hemoglobinuria
