Phẩu thuật xoang trán ppt

PHẪU THUẬT XOANG TRÁN Từ khi ra đời, kỹ thuật nội soi đã sớm được ứng dụng vào phẫu thuật các xoang cạnh mũi, tạo một cuộc cách mạng trong điều trò phẫu thuật các xoang cạnh mũi. Trong các kỹ thuật mổ các xoang cạnh mũi, phẫu thuật xoang trán là kỹ thuật cải thiện kết quả sau mổ rõ rệt nhất. Kỹ thuât mổ xoang trán đã không ngừng phát triển và hoàn thiện; cho đến nay, đã có nhiều kỹ thuật mổ xoang trán mang tên các tác giả như phương pháp Stammberger, kỹ thuật Kuhn và phương pháp Kennedy. Đến thập niên 90’, nhờ dụng cụ microdebrider, các đầu khoan vừa cắt vừa hút có đầu gập góc, các tác giả Christian và Krouse đã tiến hành phẫu thuật nội soi xoang trán và báo cáo kết quả cho thấy độ an toàn và tinh tế của phẫu thuật xoang trán đã được gia tăng đáng kể. Theo tác giả Stammberger, niêm mạc vùng phễu trán phải được bảo toàn tối đa nếu bệnh nhân không có triệu chứng của bệnh viêm xoang trán và được phẫu thuật mũi-xoang lần đầu tiên, để tránh biến di chứng sẹo hẹp phễu trán và viêm xoang trán mạn do phẫu thuật. Hình: phẫu thuật xoang trán bằng khoan qua minh hoạ của tác giả Halle (1906) Lược sử Phẫu thuật xoang trán qua đường rạch da (đường ngoài) và đường nội mũi đã được mô tả bởi các tác giả vào đầu thế kỷ XIX. Các kỹ thuật mở xoang trán qua đường ngoài có nhiều nhược điểm là không thể giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn vùng ngách trán, phá hủy cấu trúc của thành ngoài phễu trán; điều này dẫn đến hậu quả là mô trong hốc mắt có thể thoát vò vào trong hố mổ làm tắc nghẽn phễu trán sau mổ. Kỹ thuật mổ bít lấp xoang trán qua cửa sổ xương tạo nên ở thành trước xoang trán sau đó đã được xem là một giải pháp tối ưu để giải quyết các bệnh tích trong xoang trán, nhất là trong các trường hợp đã mổ nhưng thất bại. Tuy nhiên, kỹ thuật này có nhiều tai biến và thường để sót lại bệnh tích, việc đánh giá kết quả sau mổ gặp nhiều khó khăn, dù bệnh nhân được theo dõi sau mổ bằng tái khám lâm sàng kết hợp với phim CT. Kỹ thuật mổ xoang trán qua mũi kinh điển thường có tỉ lệ tái phát cao sau mổ. Ngày nay, cùng với các hiểu biết chi tiết hơn về cấu trúc giải phẫu xoang trán, các kỹ thuật mổ nội soi tinh tế và chính xác hơn cũng như các dụng cụ phẫu thuật ngày càng hiện đại; tỉ lệ mổ xoang trán thành công gia tăng đáng kể. Kỹ thuật bít xoang trán qua nội soi mũi được Gross mô tả năm 1995, thực hiện nhờ sự hỗ trợ của các máy khoan và ống nội soi hiện đại, đã thay thế xứng đáng kỹ thuật mổ bít lấp xoang trán bằng mỡ kinh điển. Giải phẫu học liên quan Thuật ngữ ngách trán (frontal recess) đã được tác giả Killian lần đầu tiên đề ra vào năm 1898. Từ năm 1939 đến 1946, Van Alyea đã báo cáo nhiều công trình nghiên cứu về các tế bào sàng có thể gây tắc nghẽn phễu trán như sau: 1. Agger nasi 2. Tế bào sàng trên ổ mắt 3. Tế bào trán 4. Tế bào bóng xoang trán 5. Tế bào trên bóng 6. Tế bào sàng ở vách liên xoang trán. Các phẫu thuật viên mũi-xoang nên biết rằng trên thực tế không có ống mũi trán mà chỉ có ngách trán là vùng tiếp giáp giữa xoang trán và xoang sàng trước. Như tác giả Kuhn đã mô tả, phễu của xoang trán là một khoảng thật, có dạng như một cái phễu úp ngược với đỉnh là lỗ thông của xoang trán và phần loe rộng bên dưới chính là tế bào sàng trước. Phần đỉnh của ngách trán sẽ hướng lên trên về phía sàn sọ và gần với động mạch sàng trước. Ngách trán đi từ lỗ thông tự nhiên ở phía trên đến chỗ bám của cuốn mũi dưới vào vách mũi-xoang, có giới hạn ngoài bởi mảnh ổ mắt của xương trán và thành trong mổ mắt, thành trong phễu trán chính là chỗ bám của cuốn mũi dưới vào sàn sọ. Đường đi của ngách trán thay đổi tùy người, như một khe hẹp, len lỏi giữa các tế bào sàng trước. Các phẫu thuật viên mũi-xoang cần nắm vững giải phẫu của vùng này, cần nghiên cứu các phim CT có tái hiện hình ảnh trên mặt phẳng bên cho những trường hợp phãu thuật xoang trán. Hình: các kiểu bám của mỏm móc lên phía trên. Kiểu bám của mỏm móc vào phía trên cũng có nhiều biến đổi khác nhau; nói chung có 3 kiểu bám chính: (1) mỏm móc bám ra phía ngoài, vào thành bên mũi, (2) bám thẳng góc vào sàn sọ và (3) bám vào phía trong, tại cuốn mũi giữa. Tùy theo kiểu bám cuốn mũi giữa mà xoang trán có các kiểu dẫn lưu tương ứng. Nếu niêm mạc mỏm móc bám lên phía trên hay vào trong, hiện tượng phù nề hoặc phản ứng viêm của niêm mạc ở vùng mỏm móc dễ làm hẹp ngách trán. Trong những trường hợp như thế, việc lấy đi phần trên mỏm móc giúp hồi phục sự thông khí và dẫn lưu xoang trán. Kỹ thuật mổ Mổ xoang trán lần đầu Như đã đề cập ở phần trước, phẫu thuật viên không nên phẫu tích vào ngách trán nếu bệnh nhân không có dấu hiệu bệnh ở niêm mạc phễu trán để tránh biến chứng hẹp phễu trán sau mổ. Bệnh nhân cần được chụp phim CT để phẫu thuật viên có thể qua đó đánh giá được các cấu trúc phức tạp của vùng phễu trán. Trên phim CT, phẫu thuật viên cần xem bệnh nhân có tế bào giữa xoang trán, tế bào sàng trên ổ mắt, hay tế bào sàng ở vách liên xoang trán. Cần lưu ý, một số tế bào sàng trước cũng dẫn lưu vào ngách trán và phân biệt ngách trán với trần của tế bào agger nasi. Trong khi mổ xoang trán, cần lưu ý bảo tồn tối đa niêm mạc ngách trán. Những dụng cụ phẫu thuật xoang trán hiện nay như kìm đột xoang trán đã giải quyết yêu cầu này rất tốt. Các dụng cụ như que dò xoang trán của Kuln-Bolger, thìa nạo xoang trán, và kìm mổ xoang trán giúp lấy gọn các mảnh xương nằm cao hơn bình diện lỗ thông xoang trán. Đối với những bệnh nhân chưa mổ mũi-xoang, việc lấy bỏ mỏm móc và nạo sàng trước theo hướng từ sau ra trước theo kỹ thuật của Krause và Chrismas. Trong kỹ thuật này, điều cốt yếu là lấy đi phần bám phía trên của mỏm móc để bộc lộ phần trước của ngách trán. Khi phẫu tích, cần nhẹ nhàng và thận trọng để không làm hỏng niêm mạc vùng ngách trán gây sẹo hẹp sau mổ. Hình: động ã mạch sàng sau là điểm mốc tìm vò trí lo thông xoang trán. Hình: phẫu tích xoang trán từ sau ra trước và từ trong ra ngoài. Hình: mở rộng lỗ thông mũi-trán Phẫu thuật viên sau đó sẽ phẫu tích theo hướng đến vùng động mạch sàng trước, là giới hạn sau của phễu trán, đây là kỹ thuật phẫu tích xoang trán từ sau ra trước. Sau cùng, lỗ thông xoang trán được xác đònh bằng ống hút cong hay que dò xoang trán. từ sau ra trước một cách từ từ cho Phẫu thuật viên tiếp tục phẫu tích ra phía trước, vào vùng tế bào agger nasi. Dưới nội soi, tế bào agger nasi có dạng một chỗ phồng ra ngay trước chỗ cuốn mũi giữa đính vào vách mũi-xoang. Phẫu thuật viên cũng có thể phá vỡ mặt trước của agger nasi ở diện trước hay trong dưới quan sát trực tiếp qua nội soi rồi mở rộng ra ngoài hay ra trước với dụng cụ thích hợp. Phần phía trong của agger nasi được quan sát cẩn thận và lấy đi để phục hồi hiện tượng thông khí và dẫn lưu xoang trán. Trong thì này, cần lưu ý không phẫu tích quá mức vào trong để tránh làm tổn thương lá bên của mảnh sàng; không phẫu tích quá mức ra sau để không làm tổn thương sàn sọ vì đây là vùng rất dễ bò tổn thương gây tổn thương nội sọ và gây ra các hậu quả trầm trọng cho người bệnh. Hình lỗ thông xoang trán. Tiếp theo, phẫu thuật viên bắt đầu quan sát vào trong lòng của ngách trán dưới ống nội soi 30 0 tìm xem có khối polyp, tình trạng xơ dính, chấy nhày mủ hay có sự thành lập mô hạt hay không. Các tế bào sàng trên ổ mắt hay trong xoang trán phải được mở rộng. Sau khi các bệnh tích đã được lấy sạch, phẫu thuât xoang trán được hoàn tất. ối với các trường hợp như polyp mũi to, viêm xương trán, mất nhiều niêm mạc vùng đònh trong xoang trán sau khi được đặt vào đường dẫn lưu trong tình huống cần nong Đ ngách trán, ngách trán quá hẹp, để tránh xơ dính sau mổ có thể dùng các ống nong (ống RAIN) đặt vào trong xoang trán. Sau mổ, bệnh nhân nên được tái khám theo lòch vào ngày thứ nhất, sau 1 tuần, sau 2 tuần và sau 3 tuần để được lấy sạch các mô hoại tử và xương vụn còn sót trong hố mổ. Đặt ống nong xoang trán Ống nong xoang trán Rain là một ống bằng silicone được thiết kế để có thể nằm cố của xoang trán dưới nội soi. Ống nội nong xoang trán được sử dụng trong các trường hợp viêm xoang polyp mũi lan tỏa, viêm xương trán, mất nhiều niêm mạc rộng ở vùng phễu trán, và hẹp phễu trán. Kích thước của ống nong vào khoảng đưa dễ dàng vào trong ống hút xoang trán đầu tù cỡ 16 gauge. Sau khi ống nong xoang trán được lấy ra tại phòng khám với một kìm nhỏ. Thông thường, ống nong xoang trán được rút ra sau 2-4 tuần, khi niêm mạc phễu trán đã lành hẵn. Trong trường hợp mô mỡ ổ mắt thoát vò vào trong làm tắc nghẽn phễu trán (sau phẫu thuật xoang sàng đường ngoài hoặc sau chấn thương), ống nong xoang trán có thể được đặt tại chỗ đến 18 tháng hoặc hơn, thường không gây nên vấn đề gì đáng kể. 4mm, có thể hố mổ lành, Hình: ống nong xoang trán. Ống nong lớn (6mm) được dùng như một đường bơm rửa lỗ khoan dẫn lưu của xoang trán. Ống nong này còn có vai trò cửa sổ theo dõi, đánh giá tình trạng bên trong xoang trán với ống nội soi 2,7mm. Thông thường lỗ khoan phải đạt đươ đường kính và được thực hiện bởi các mũi khoan có vỏ sắt bảo vệ. Viêm xoang tái phát và mổ lại Những trường hợp viêm xoang tái phát sau mổ cần được hỏi kỹ lưỡng về bệnh sử và khám cẩn thận để xác đònh các nguyên nhân toàn thân làm bệnh diễn tiến kéo dài tuy hiếm gặp nhưng có thể xảy ra như tình trạng suy giảm miễn dòch, dò ứng, bệnh xơ nang và bệnh rối loạn hoạt động lông chuyển. Xét nghiệm lấy dòch tiết trong xoang qua nội soi giúp xác đònh vi khuẩn gây bệnh và lập kháng sinh đồ. Nếu chất tiết trong mũi quá dai và dính thì dòch tiết nên gửi đi để xác đònh nấm. Trong trường hợp có polyp mũi, nên khảo sát mô học để xác đònh thành phần tế bào ái toan trong đó. Nếu bệnh nhân viêm mũi không dò ứng có tăng bạchh cầu ái toan thì điều trò bằng steroid với liều thích hợp đủ để giải quyết tình trạng tắc nghẽn phức hợp lỗ thông xoang. Phim CT mũi-xoang tư thế coronal (các lát cắt cách nhau 3mm) và axial (các lát cắt cách nhau 3-5mm) rất cần thiết cho phẫu thuật nội soi trong những trường hợp mổ lại, cho biết độ cao của trần xoang sàng và mảnh bên của xương sàng. Phẫu thuật viên cũng cần xác đònh xem tế bào sàng trên ổ mắt và tế bào trán có hiện diện hay không vì chúng cùng góp phần vào sự dẫn lưu và thông khí của xoang trán. Trong những trường hợp đã được phẫu thuật nhiều lần trước đây, một phim CT tư thế axial với các lát cắt dày (cách nhau 1mm) giúp tái hiện hình ảnh 3 chiều cấu trúc của các xoang, cung cấp các thông tin trong trường hợp hầu hết các mốc giải phẫu đã bò mất đi. Ngày nay, phẫu thuật nội soi mũi-xoang dưới hệ thống đònh vò 3 chiều giúp cho cuộc mổ khó trở nên an toàn và hiệu quả hơn. Phẫu thuật các xoang kết hợp nội soi và đường ngoài Những bệnh nhân viêm xoang tái phát sau mổ, nhất là những bệnh nhân đã được mổ nạo sàng đường ngoài, thì ngách trán và đường dẫn lưu của xoang trán khó có thể thấy được qua nội soi. Có thể dùng khoan mở mặt trước xoang trán và đặt một que dò hay bơm nước vào xoang trán để xác đònh đường dẫn lưu xoang trán dưới nội soi trong hốc mũi. Sau khi xác đònh, đường dẫn lưu của xoang trán được mở rộng dưới nội soi đến một khoảng 4mm. Sau đó ống dẫn lưu xoang trán được đặt vào trong phễu trán. Có thể khoan rộng phễu trán và đặt vào đó một ống nong 6mm vừa để dẫn lưu vừa để có thể quan sát xoang trán sau mổ. Mổ xoang trán theo kỹ thuật Lothrop cải tiến Các tác giả Draf, May, Wigand, Close, và Gross cùng đề xuất kỹ thuật khoan rộng đường dẫn lưu xoang trán qua đường trong mũi để hỗ trợ quá trình dẫn lưu xoang trán. Từ kỹ thuật nguyên thủy của Lothrop, Gross đã cải tiến bằng cách khoan rộng vùng giữa 2 lỗ thông xoang trán; về mặt lý thuyết, điều này sẽ giảm thiểu hiện tượng dẫn lưu vòng bên trong xoang trán. Các mũi khoan mới có vỏ bao bằng thép bảo vệ phía u giúp động tác khoan không làm tổn thương phần niêm mạc xoang trán và sàn sọ ở tồn vẻ thẩm mỹ và chỉ lấy bỏ mô tối thiểu. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng đây là một cuộc ïc kích thước 6-7mm sa phía sau. So với kỹ thuật bít lấp xoang trán qua cửa sổ xương, kỹ thuật mới ít gây di chứng, bảo mổ đòi hỏi kỹ thuật rất cao, chỉ nên thực hiện sau khi thực tập trên mô hình hay xác trước khi thực hiên trên người bệnh, đòi hỏi trình độ và tay nghề của phẫu thuật viên phải rất cao. Hình: minh hoạ kỹ thuật mổ xoang trán trong báo cáo năm 1914 Hình: kỹ thuật lothrop cải tiến Hình: khoan có bảo vệ [...]... viêm xoang trán 1 bên Phẫu thuật cho phép cải thiện sự dẫn lưu xoang trán một bên bằng đường dẫn lưu của xoang trán bên còn lại Phẫu thuật được thực hiện qua lỗ khoan xoang trán có kích thước lớn hơn so với bình thường Phẫu thuật xoang trán được chỉ đònh cho những trường hợp mà khả năng hồi phục và dẫn lưu của xoang trán không cao như trong các trường hợp mổ lại Trong kỹ thuật mổ vách ngăn xoang trán, ... hợp chấn thương xoang trán ở trẻ em cũng cần được thám sát để phòng ngừa nhiễm trùng lan vào trong so, tắc nghẽn phễu trán gây ra bệnh u nhày xoang trán sau này Phẫu thuật khoan xoang trán để điều trò các trường hợp viêm xoang trán cấp hay tái phát không đáp ứng với điều trò nội khoa đôi khi cũng được chỉ đònh Phẫu thuật thám sát xoang trán trong những trường hợp u xoang trán, nấm xoang trán ở các bệnh... viêm xoang trán mạn, vấn đề nắm vững cấu trúc giải phẫu của ngách trán giữ vai trò quyết đònh hiệu quả của việc điều trò PHẪU THUẬT XOANG TRÁN Ở TRẺ EM Phẫu thuật xoang trán ở trẻ em hiếm khi được chỉ đònh để điều trò các bệnh viêm xoang mạn và thường là phẫu thuật xoang lần đầu của trẻ Thông thường, việc làm sạch bệnh tích ở vùng phức hợp lỗ thông mũi -xoang là đủ để dẫn lưu xoang trán Phẫu thuật xoang. .. viêm xoang mạn hoặc tái phát gấp nhiều lần so với các bệnh bên trong xoang trán Chỉ đònh mổ xoang trán Ở người trưởng thành, phẫu thuật xoang trán được chỉ đònh cho những trường hợp viêm xoang trán tái phát nhiều lần mà việc điều trò nội khoa tối đa vẫn không khỏi Ở trẻ em, phẫu thuật xoang trán được chỉ đònh cho các trường hợp viêm xoang trán có biến chứng (nhiễm trùng nội sọ, trong ổ mắt, viêm xoang) ... khiến vấn đề viêm xoang nặng nề hơn lần đầu khi trẻ mới bò viêm xoang trán Kỹ thuật mổ xoang trán qua đường ngoài Khoan xoang trán qua đường ngoài Kỹ thuật khoan mặt trước xoang trán được chỉ đònh cho các trường hợp viêm xoang không đáp ứng với điều trò hay đã có biến chứng ổ mắt Đây là một phương pháp điều trò thay thế cho phẫu thuật nội soi nhất là trong các trường hợp viêm xoang trán cấp hay người... các trường hợp viêm xoang trán cấp hay người bác só chưa có nhiều kinh nghiệm trong thực hiện phẫu thuật nội soi mũi- xoang Thủ thuật khoan xoang trán còn giúp lấy dòch tiết trong xoang trán Phẫu thuật khoan xoang trán chỉ được thực hiện trong các trường hợp xoang trán đủ rộng Phẫu thuật khoan xoang trán được chỉ đònh nếu sau 24-48 giờ điều trò đúng cách mà không mang lại kết quả mong muốn Trong trường... nạo được đưa qua xoang trán theo đường tạch ngoài vào hốc mũi Phẫu thuật xoang trán được chỉ đònh trong những trường hợp lỗ thông xoang trán không thể xác đònh được dưới nội soi (dù được quan sát bằng ống 300 và 700 Khoan xoang trán giúp xác đònh đường dẫn lưu qua quan sát dòch chảy xuống từ ngách trán Theo kỹ thuật Talbot, sau khi đã khoan mặt trước xoang trán, dùng que dò xoang trán Kuhn-Bolger đưa... chứng viêm xoang trán, tỉ lệ hình ảnh CT bất thường rất thấp gần 0% Đối với trẻ viêm xoang có triệu chứng viêm xoang trán, tỉ lệ hình ảnh bất thường là 9-13% Kỹ thuật mổ qua mũi Nhờ ống nội soi mũi và các dụng cụ phẫu thuật, nhất là với máy bào mô, đã làm phẫu thuật xoang trán trở nên dễ dàng hơn với các phẫu thuật viên có kinh nghiệm Phẫu thuật xoang trán không nên thực hiện bởi các phẫu thuật viên... để tránh biến chứng tắc nghẽn dẫn lưu xoang trán do cuộc mổ gây nên Trong khi phẫu thuật, cần thực hiện hết sức thận trọng để không xé bỏ niêm mạc vùng phễu trán ảnh hưởng đến hoạt động nhày-lông chuyển trong vùng lỗ thông xoang trán Sau phẫu thuật, xoang trán được theo dõi dưới nội soi và tưới rửa bằng dung dòch nước muối để phục hồi độ thông thoáng của đường dẫn lưu xoang trán Phẫu thuật xoang trán. .. của xoang trán tì lên vách ngăn xoang trán đến lỗ thông xoang trán; sau đó, kéo que dò ra phía trước, phá vỡ thành sau trên của agger nasi Nếu vách xương này quá cứng chắc, có thể thay que dò bằng một thìa nạo Sau khi đã đưa dụng cụ qua ngách trán, phẫu thuật nội soi mũi -xoang được tiếp tục thực hiện Lưu ý không lôi kéo, xé rách niêm mạc vùng ngách trán Trước khi thực hiện phẫu thuật khoan xoang trán, . xoang. Thủ thuật khoan xoang trán còn giúp lấy dòch tiết trong xoang trán. Phẫu thuật khoan xoang trán chỉ được thực hiện trong các trường hợp xoang trán. PHẪU THUẬT XOANG TRÁN Ở TRẺ EM Phẫu thuật xoang trán ở trẻ em hiếm khi được chỉ đònh để điều trò các bệnh viêm xoang mạn và thường là phẫu thuật xoang