Phẩu thuật xoang trán ppt

PHẪU THUẬT XOANG TRÁN Từ khi ra đời, kỹ thuật nội soi đã sớm được ứng dụng vào phẫu thuật các xoang cạnh mũi, tạo một cuộc cách mạng trong điều trị phẫu thuật các xoang cạnh mũi.. Hình:

PHẪU THUẬT XOANG TRÁN

Từ khi ra đời, kỹ thuật nội soi đã sớm được ứng dụng vào phẫu thuật các xoang cạnh mũi, tạo một cuộc cách mạng trong điều trị phẫu thuật các xoang cạnh mũi Trong các kỹ thuật mổ các xoang cạnh mũi, phẫu thuật xoang trán là kỹ thuật cải thiện kết quả sau mổ rõ rệt nhất Kỹ thuât mổ xoang trán đã không ngừng phát triển và hoàn thiện; cho đến nay, đã có nhiều kỹ thuật mổ xoang trán mang tên các tác giả như phương pháp Stammberger, kỹ thuật Kuhn và phương pháp Kennedy

Đến thập niên 90’, nhờ dụng cụ microdebrider, các đầu khoan vừa cắt vừa hút có đầu gập góc, các tác giả Christian và Krouse đã tiến hành phẫu thuật nội soi xoang trán và báo cáo kết quả cho thấy độ an toàn và tinh tế của phẫu thuật xoang trán đã được gia tăng đáng kể Theo tác giả Stammberger, niêm mạc vùng phễu trán phải được bảo toàn tối đa nếu bệnh nhân không có triệu chứng của bệnh viêm xoang trán và được phẫu thuật mũi-xoang lần đầu tiên, để tránh biến di chứng sẹo hẹp phễu trán và viêm xoang trán mạn do phẫu thuật

Hình: phẫu thuật xoang trán bằng khoan qua minh hoạ của tác giả Halle (1906)

Lược sử

Phẫu thuật xoang trán qua đường rạch da (đường ngoài) và đường nội mũi đã được mô tả bởi các tác giả vào đầu thế kỷ XIX Các kỹ thuật mở xoang trán qua đường ngoài có nhiều nhược điểm là không thể giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn vùng ngách trán, phá hủy cấu trúc của thành ngoài phễu trán; điều này dẫn đến hậu quả là mô trong hốc mắt có thể thoát vị vào trong hố mổ làm tắc nghẽn phễu trán sau mổ

Kỹ thuật mổ bít lấp xoang trán qua cửa sổ xương tạo nên ở thành trước xoang trán sau đó đã được xem là một giải pháp tối ưu để giải quyết các bệnh tích trong xoang trán, nhất là trong các trường hợp đã mổ nhưng thất bại Tuy nhiên, kỹ thuật này có nhiều tai biến và thường để sót lại bệnh tích, việc đánh giá kết quả sau mổ gặp nhiều khó khăn, dù bệnh nhân được theo dõi sau mổ bằng tái khám lâm sàng kết hợp với phim CT

Kỹ thuật mổ xoang trán qua mũi kinh điển thường có tỉ lệ tái phát cao sau mổ Ngày nay, cùng với các hiểu biết chi tiết hơn về cấu trúc giải phẫu xoang trán, các kỹ thuật mổ nội soi tinh tế và chính xác hơn cũng như các dụng cụ phẫu thuật ngày càng hiện đại; tỉ lệ mổ xoang trán thành công gia tăng đáng kể

Kỹ thuật bít xoang trán qua nội soi mũi được Gross mô tả năm 1995, thực hiện nhờ sự hỗ trợ của các máy khoan và ống nội soi hiện đại, đã thay thế xứng đáng kỹ thuật mổ bít lấp xoang trán bằng mỡ kinh điển

Giải phẫu học liên quan

Thuật ngữ ngách trán (frontal recess) đã được tác giả Killian lần đầu tiên đề ra vào năm 1898 Từ năm 1939 đến 1946, Van Alyea đã báo cáo nhiều công trình nghiên cứu về các tế bào sàng có thể gây tắc nghẽn phễu trán như sau:

1 Agger nasi

2 Tế bào sàng trên ổ mắt

3 Tế bào trán

4 Tế bào bóng xoang trán

5 Tế bào trên bóng

6 Tế bào sàng ở vách liên xoang trán

Các phẫu thuật viên mũi-xoang nên biết rằng trên thực tế không có ống mũi trán mà chỉ có ngách trán là vùng tiếp giáp giữa xoang trán và xoang sàng trước Như tác giả

Kuhn đã mô tả, phễu của xoang trán là một khoảng thật, có dạng như một cái phễu úp ngược với đỉnh là lỗ thông của xoang trán và phần loe rộng bên dưới chính là tế bào sàng trước Phần đỉnh của ngách trán sẽ hướng lên trên về phía sàn sọ và gần với động mạch sàng trước Ngách trán đi từ lỗ thông tự nhiên ở phía trên đến chỗ bám của cuốn mũi dưới vào vách mũi-xoang, có giới hạn ngoài bởi mảnh ổ mắt của xương trán và thành trong mổ mắt, thành trong phễu trán chính là chỗ bám của cuốn mũi dưới vào sàn sọ Đường đi của ngách trán thay đổi tùy người, như một khe hẹp, len lỏi giữa các tế bào sàng trước Các phẫu thuật viên mũi-xoang cần nắm vững giải phẫu của vùng này, cần nghiên cứu các phim CT có tái hiện hình ảnh trên mặt phẳng bên cho những trường hợp phãu thuật xoang trán

Hình: các kiểu bám của mỏm móc lên phía trên

Kiểu bám của mỏm móc vào phía trên cũng có nhiều biến đổi khác nhau; nói chung có 3 kiểu bám chính: (1) mỏm móc bám ra phía ngoài, vào thành bên mũi, (2) bám thẳng góc vào sàn sọ và (3) bám vào phía trong, tại cuốn mũi giữa Tùy theo kiểu bám cuốn mũi giữa mà xoang trán có các kiểu dẫn lưu tương ứng Nếu niêm mạc mỏm móc bám lên phía trên hay vào trong, hiện tượng phù nề hoặc phản ứng viêm của niêm mạc ở vùng mỏm móc dễ làm hẹp ngách trán Trong những trường hợp như thế, việc lấy đi phần trên mỏm móc giúp hồi phục sự thông khí và dẫn lưu xoang trán

Kỹ thuật mổ

Mổ xoang trán lần đầu

Như đã đề cập ở phần trước, phẫu thuật viên không nên phẫu tích vào ngách trán nếu bệnh nhân không có dấu hiệu bệnh ở niêm mạc phễu trán để tránh biến chứng hẹp phễu trán sau mổ Bệnh nhân cần được chụp phim CT để phẫu thuật viên có thể qua đó đánh giá được các cấu trúc phức tạp của vùng phễu trán Trên phim CT, phẫu thuật viên cần xem bệnh nhân có tế bào giữa xoang trán, tế bào sàng trên ổ mắt, hay tế bào sàng ở vách liên xoang trán Cần lưu ý, một số tế bào sàng trước cũng dẫn lưu vào ngách trán và phân biệt ngách trán với trần của tế bào agger nasi

Trong khi mổ xoang trán, cần lưu ý bảo tồn tối đa niêm mạc ngách trán Những dụng cụ phẫu thuật xoang trán hiện nay như kìm đột xoang trán đã giải quyết yêu cầu này rất tốt Các dụng cụ như que dò xoang trán của Kuln-Bolger, thìa nạo xoang trán, và kìm mổ xoang trán giúp lấy gọn các mảnh xương nằm cao hơn bình diện lỗ thông xoang trán

Đối với những bệnh nhân chưa mổ mũi-xoang, việc lấy bỏ mỏm móc và nạo sàng trước theo hướng từ sau ra trước theo kỹ thuật của Krause và Chrismas Trong kỹ

thuật này, điều cốt yếu là lấy đi phần bám phía trên của mỏm móc để bộc lộ phần

trước của ngách trán Khi phẫu tích, cần nhẹ nhàng và thận trọng để không làm hỏng

niêm mạc vùng ngách trán gây sẹo hẹp sau mổ

Hình: động

ã

mạch sàng sau là điểm mốc tìm vị trí lo thông xoang trán

Hình: phẫu tích xoang trán từ sau ra trước và từ trong ra ngoài

Hình: mở rộng lỗ thông mũi-trán

Phẫu thuật viên sau đó sẽ phẫu tích theo hướng đến vùng động mạch sàng trước, là giới hạn sau của phễu trán, đây là kỹ thuật phẫu tích xoang trán từ sau ra trước Sau cùng, lỗ thông xoang trán được xác định bằng ống hút cong hay que dò xoang trán

từ sau ra trước một cách từ từ cho

Phẫu thuật viên tiếp tục phẫu tích ra phía trước, vào vùng tế bào agger nasi Dưới nội soi, tế bào agger nasi có dạng một chỗ phồng ra ngay trước chỗ cuốn mũi giữa đính vào vách mũi-xoang Phẫu thuật viên cũng có thể phá vỡ mặt trước của agger nasi ở diện trước hay trong dưới quan sát trực tiếp qua nội soi rồi mở rộng ra ngoài hay ra

trước với dụng cụ thích hợp Phần phía trong của agger nasi được quan sát cẩn thận và lấy đi để phục hồi hiện tượng thông khí và dẫn lưu xoang trán Trong thì này, cần lưu

ý không phẫu tích quá mức vào trong để tránh làm tổn thương lá bên của mảnh sàng; không phẫu tích quá mức ra sau để không làm tổn thương sàn sọ vì đây là vùng rất dễ

bị tổn thương gây tổn thương nội sọ và gây ra các hậu quả trầm trọng cho người bệnh

Hình lỗ thông xoang trán

Tiếp theo, phẫu thuật viên bắt đầu quan sát vào trong lòng của ngách trán dưới ống nội soi 300 tìm xem có khối polyp, tình trạng xơ dính, chấy nhày mủ hay có sự thành lập mô hạt hay không Các tế bào sàng trên ổ mắt hay trong xoang trán phải được mở rộng Sau khi các bệnh tích đã được lấy sạch, phẫu thuât xoang trán được hoàn tất ối với các trường hợp như polyp mũi to, viêm xương trán, mất nhiều niêm mạc vùng

định trong xoang trán sau khi được đặt vào đường dẫn lưu trong tình huống cần nong

Đ

ngách trán, ngách trán quá hẹp, để tránh xơ dính sau mổ có thể dùng các ống nong (ống RAIN) đặt vào trong xoang trán

Sau mổ, bệnh nhân nên được tái khám theo lịch vào ngày thứ nhất, sau 1 tuần, sau 2 tuần và sau 3 tuần để được lấy sạch các mô hoại tử và xương vụn còn sót trong hố mổ

Đặt ống nong xoang trán

Ống nong xoang trán Rain là một ống bằng silicone được thiết kế để có thể nằm cố

của xoang trán dưới nội soi Ống nội nong xoang trán được sử dụng trong các trường hợp viêm xoang polyp mũi lan tỏa, viêm xương trán, mất nhiều niêm mạc rộng ở vùng phễu trán, và hẹp phễu trán Kích thước của ống nong vào khoảng

đưa dễ dàng vào trong ống hút xoang trán đầu tù cỡ 16 gauge Sau khi

ống nong xoang trán được lấy ra tại phòng khám với một kìm nhỏ Thông thường, ống nong xoang trán được rút ra sau 2-4 tuần, khi niêm mạc phễu trán đã lành hẵn Trong trường hợp mô mỡ ổ mắt thoát vị vào trong làm tắc nghẽn phễu trán (sau phẫu thuật xoang sàng đường ngoài hoặc sau chấn thương), ống nong xoang trán có thể được đặt tại chỗ đến 18 tháng hoặc hơn, thường không gây nên vấn đề gì đáng kể

4mm, có thể hố mổ lành,

Hình: ống nong xoang trán

Ống nong lớn (6mm) được dùng như một đường bơm rửa lỗ khoan dẫn lưu của xoang trán Ống nong này còn có vai trò cửa sổ theo dõi, đánh giá tình trạng bên trong xoang

trán với ống nội soi 2,7mm Thông thường lỗ khoan phải đạt đươ

đường kính và được thực hiện bởi các mũi khoan có vỏ sắt bảo vệ

Viêm xoang tái phát và mổ lại

Những trường hợp viêm xoang tái phát sau mổ cần được hỏi kỹ lưỡng về bệnh sử và khám cẩn thận để xác định các nguyên nhân toàn thân làm bệnh diễn tiến kéo dài tuy hiếm gặp nhưng có thể xảy ra như tình trạng suy giảm miễn dịch, dị ứng, bệnh xơ nang và bệnh rối loạn hoạt động lông chuyển Xét nghiệm lấy dịch tiết trong xoang qua nội soi giúp xác định vi khuẩn gây bệnh và lập kháng sinh đồ Nếu chất tiết trong mũi quá dai và dính thì dịch tiết nên gửi đi để xác định nấm Trong trường hợp có polyp mũi, nên khảo sát mô học để xác định thành phần tế bào ái toan trong đó Nếu bệnh nhân viêm mũi không dị ứng có tăng bạchh cầu ái toan thì điều trị bằng steroid với liều thích hợp đủ để giải quyết tình trạng tắc nghẽn phức hợp lỗ thông xoang Phim CT mũi-xoang tư thế coronal (các lát cắt cách nhau 3mm) và axial (các lát cắt cách nhau 3-5mm) rất cần thiết cho phẫu thuật nội soi trong những trường hợp mổ lại, cho biết độ cao của trần xoang sàng và mảnh bên của xương sàng Phẫu thuật viên cũng cần xác định xem tế bào sàng trên ổ mắt và tế bào trán có hiện diện hay không

vì chúng cùng góp phần vào sự dẫn lưu và thông khí của xoang trán Trong những trường hợp đã được phẫu thuật nhiều lần trước đây, một phim CT tư thế axial với các lát cắt dày (cách nhau 1mm) giúp tái hiện hình ảnh 3 chiều cấu trúc của các xoang, cung cấp các thông tin trong trường hợp hầu hết các mốc giải phẫu đã bị mất đi Ngày nay, phẫu thuật nội soi mũi-xoang dưới hệ thống định vị 3 chiều giúp cho cuộc mổ khó trở nên an toàn và hiệu quả hơn

Phẫu thuật các xoang kết hợp nội soi và đường ngoài

Những bệnh nhân viêm xoang tái phát sau mổ, nhất là những bệnh nhân đã được mổ nạo sàng đường ngoài, thì ngách trán và đường dẫn lưu của xoang trán khó có thể thấy được qua nội soi Có thể dùng khoan mở mặt trước xoang trán và đặt một que dò hay bơm nước vào xoang trán để xác định đường dẫn lưu xoang trán dưới nội soi trong hốc mũi Sau khi xác định, đường dẫn lưu của xoang trán được mở rộng dưới nội soi đến một khoảng 4mm Sau đó ống dẫn lưu xoang trán được đặt vào trong phễu trán Có thể khoan rộng phễu trán và đặt vào đó một ống nong 6mm vừa để dẫn lưu vừa để có thể quan sát xoang trán sau mổ

Mổ xoang trán theo kỹ thuật Lothrop cải tiến

Các tác giả Draf, May, Wigand, Close, và Gross cùng đề xuất kỹ thuật khoan rộng đường dẫn lưu xoang trán qua đường trong mũi để hỗ trợ quá trình dẫn lưu xoang trán Từ kỹ thuật nguyên thủy của Lothrop, Gross đã cải tiến bằng cách khoan rộng vùng giữa 2 lỗ thông xoang trán; về mặt lý thuyết, điều này sẽ giảm thiểu hiện tượng dẫn lưu vòng bên trong xoang trán Các mũi khoan mới có vỏ bao bằng thép bảo vệ phía

u giúp động tác khoan không làm tổn thương phần niêm mạc xoang trán và sàn sọ ở tồn vẻ thẩm mỹ và chỉ lấy bỏ mô tối thiểu Tuy nhiên, cần lưu ý rằng đây là một cuộc

ïc kích thước 6-7mm

sa

phía sau

So với kỹ thuật bít lấp xoang trán qua cửa sổ xương, kỹ thuật mới ít gây di chứng, bảo

mổ đòi hỏi kỹ thuật rất cao, chỉ nên thực hiện sau khi thực tập trên mô hình hay xác trước khi thực hiên trên người bệnh, đòi hỏi trình độ và tay nghề của phẫu thuật viên phải rất cao

Hình: minh hoạ kỹ thuật mổ xoang trán trong báo cáo năm

1914

Hình: kỹ thuật lothrop cải tiến

Hình: khoan có bảo vệ

Hình: khoan rộng lỗ thông xoang trán qua vách liên

Kết luận

Phẫu thuật nội soi xoang trán đã nhanh chóng trở thành phương pháp điều trị đạt tiêu chuẩn vàng trong điều trị các trường hợp viêm xoang trán mạn Ngày nay, với các phương tiện hiện đại, kỹ thuật mổ xoang trán ngày càng tiến bộ, giảm tổn thương niêm mạc và xuất hiện nhiều phương pháp phẫu thuật tiến bộ

Trong thời đại tiến bộ và hiệu quả trong điều trị các trường hợp viêm xoang trán mạn, vấn đề nắm vững cấu trúc giải phẫu của ngách trán giữ vai trò quyết định hiệu quả của việc điều trị

PHẪU THUẬT XOANG TRÁN Ở TRẺ EM

Phẫu thuật xoang trán ở trẻ em hiếm khi được chỉ định để điều trị các bệnh viêm xoang mạn và thường là phẫu thuật xoang lần đầu của trẻ Thông thường, việc làm sạch bệnh tích ở vùng phức hợp lỗ thông mũi-xoang là đủ để dẫn lưu xoang trán Phẫu thuật xoang trán là một phẫu thuật rất khó khăn đối với các bệnh nhân trẻ em vì phẫu trường chật hẹp, cấu trúc xương mỏng manh và phẫu trường lại rất gần với các cấu trúc quan trọng cần phải được bảo vệ Hơn nữa, cấu trúc giải phẫu và đường đường dẫn lưu của xoang trán cũng là một thách thức đối với phẫu thuật viên Về mặt phẫu thuật, cơ sở lý luận cần nắm vững là sự tắc nghẽn đường dẫn lưu xoang trán chính là nguyên nhân gây nên bệnh viêm xoang mạn hoặc tái phát gấp nhiều lần so với các bệnh bên trong xoang trán

Chỉ định mổ xoang trán

Ở người trưởng thành, phẫu thuật xoang trán được chỉ định cho những trường hợp viêm xoang trán tái phát nhiều lần mà việc điều trị nội khoa tối đa vẫn không khỏi Ở trẻ em, phẫu thuật xoang trán được chỉ định cho các trường hợp viêm xoang trán có biến chứng (nhiễm trùng nội sọ, trong ổ mắt, viêm xoang) Những trường hợp chấn thương xoang trán ở trẻ em cũng cần được thám sát để phòng ngừa nhiễm trùng lan vào trong so, tắc nghẽn phễu trán gây ra bệnh u nhày xoang trán sau này Phẫu thuật

khoan xoang trán để điều trị các trường hợp viêm x

đáp ứng với điều trị nội khoa đôi khi cũng được chỉ định Phẫu thuật thám sát xoang trán trong những trường hợp u xoang trán, nấm xoang trán ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch cũng là một trong những chỉ định hiếm gặp

Nói chung, chỉ định phẫu thuật xoang trán ở trẻ em không khác biệt nhiều với người lớn: (1) sau viêm xoang trán có biến chứng, (2) không đáp ứng với kháng sinh truyền tĩnh mạch, thuốc co mạch tại chỗ và chọc rửa xoang hàm, (3) viêm xoang trán mạn hoặc tái phát Chỉ định thứ ba có sự khác biệt giữa đối tượng người lớn và trẻ em Phẫu thuật xoang trán để điều trị các trường hợp viêm xoang trán mạn rất hiếm gặp và cần phải được thảo luận kỹ lưỡng Bệnh viêm xoang ở trẻ em không biểu hiện giống hoàn toàn với bệnh viêm xoang ở người lớn Nếu không có các bệnh toàn thân, tuyệt đại đa số các bệnh nhi viêm xoang cấp không diễn tiến thành mạn Ngoài ra,

ho đến nay vẫn chưa có bằng chứng cho thấy viêm xoang mạn ở trẻ em sẽ diễn tiến

xoang mạn ở người lớn Quá trình phát triển về sinh lý miễn dịch và chức

ng trán có thể gây tắc

ặt sau phẫu thuật ở trẻ cũng là một điều cần quan tâm

Û trẻ em, nhiều bệnh nhi có triệu chứng viêm nhiễm vùng mũi-xoang mạn có hình

nh thoái hóa nie

y tỉ lệ xuất hiện các hình ảnh bất thường trên phim CT ở không có triệu chứng mũi-xoang là 31-45% Cùng một thiết

oang trán cấp hay tái phát không

c

thành viêm

năng giúp bệnh viêm xoang trẻ em dần dần hồi phục

Khi phẫu thuật xoang được chỉ định, kỹ thuật mổ đòi hỏi phải có tính can thiệp tối thiểu, tập trung vào vùng bệnh Bệnh viêm xoang kéo dài ở trẻ em được xem xét trên quan điểm có tính đến khả năng hồi phục Sẹo xấu sau mổ xoa

nghẽn hoạt động dẫn lưu gây nên các vấn đề lâm sàng đòi hỏi phải mổ đi mổ lại nhiều lần, và lần sau công việc lại nặng nề hơn lần trước Ngoài ra vấn đề ngưng phát triển khối xương m

Ơ

ả âm mạc trên phim CT, không đáp ứng với điều trị nội khoa thích hợp

ác kháng dị ứng, nạo VA); một số bệnh nhi mắc chứ động lông chuyển, bệnh xơ nang, suy giảm miễn dịch, tiền căn chấn thương hay phẫu thuật Về tỉ lệ thành công sau mổ ở trẻ em, công trình nghiên cứu của tác giả Lazar và Younis ghi nhận tỉ lệ thành công đạt đến 80% Công trình nghiên cứu của Lusk và Muntz ghi nhận tỉ lệ “khỏi” là 80%, giảm là 12%, và 8% có kết quả xấu (nếu kể cả các bệnh nhi có bệnh toàn thân thì tỉ lệ thành công chung là 71%

Dịch tễ học bệnh viêm xoang trẻ em

Tỉ lệ viêm xoang trẻ em cho đến nay vẫn còn khó xác định dù đã có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh Các dấu hiệu bất thường ghi nhận được trên các phim X quang vẫn không luôn là biểu hiện đặc trưng của bệnh viêm xoang Các công trình nghiên cứu đã cho thấ

trẻ dưới 18 tuổi hoàn toàn

kế nghiên cứu, tác giả Glasier ghi nhận tỉ lệ trên lên đến 64% ở trẻ dưới 1 tuổi

Điều đặc biệt là đối với trẻ không có triệu chứng viêm xoang trán, tỉ lệ hình ảnh CT bất thường rất thấp gần 0% Đối với trẻ viêm xoang có triệu chứng viêm xoang trán, tỉ lệ hình ảnh bất thường là 9-13%