DOPPLER ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI ppt

Động mạch đùi chung Động mạch đùi sâu Động mạch đùi nông đoạn gầnĐộng mạch chậu ngoài Động mạch đùi nông đoạn xaPHÍA TRƯỚC ĐÙI P Phía bên lateral Phía trong medial... Động mạch chày sau

8/2/2011 1

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

8/2/2011 2

NỘI DUNG

• Giải phẫu.

• Phổ Doppler bình thường của động mạch ngoại vi.

• Kết luận.

trong1.nguyen@fvhospital.com

8/2/2011 3

GIẢI PHẪU

• ĐMCB chia đôi thành ĐM chậu chung hai

bên.

• ĐM chậu chung chia thành hai nhánh: ĐM

chậu trong cung cấp máu cho vùng chậu,

ĐM chậu ngoài chạy xuống cung đùi cung

cấp máu cho chi dưới.

• ĐM chậu ngoài khi đến phía sau điểm giữa

dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi.

• ĐM đùi đi ở mặt trước đùi, dần dần đi vào

trong, sau đó chui qua vòng gân cơ khép đổi

là ĐM đùi sâu.

• ĐM đùi sâu thường xuất phát

từ vị trí sau-ngoài ĐM đùi với đường kính tại gốc là 5mm.PHÍA TRƯỚC ĐÙI (P)

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2010

TM hiển lớn(great saphenous vein)

Phía bên

(lateral)

Phía trong (medial)

THIẾT ĐỒ CẮT NGANG ĐÙI (P)

8/2/2011 7

PHÍA TRƯỚC ĐÙI (P) PHÍA SAU KHOEO (P)

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005

8/2/2011 8

• ĐM đùi sau khi chui qua vòng gân cơ khép đổi tên thành ĐM khoeo (ĐK trung bình 5mm)

• Ở ngang nếp khoeo thì ĐM khoeo nằm trong và TM khoeo nằm ngoài

• Khi ĐM khoeo đến bờ dưới cơ khoeo thì chia thành hai nhánh:

ĐM chày trước và ĐM chày sau.

vào trong và ra nông Ở 1/3 dưới, ĐM đi ngay ở cạnh trong gân gót.

• Trên da, ĐM chày sau đi theo

một đường vạch từ góc dưới trám khoeo đến điểm giữa mắt

cá trong và gân gót.

Frank Netter Interactive Atlas of Clinical Anatomy 1998

Frank Netter Interactive Atlas of Clinical Anatomy 1998

• Đến khớp cổ chân thì ĐM đổi tên thành ĐM mu chân.

• Trên da, đường đi của ĐM chày

trước là một đường vạch từ điểm giữa lồi củ chày đến giữa hai mắt cá.

Động -TM mác

(peroneal artery and vein)

TM hiển lớn(great saphenous vein)

TM hiển bé(lesser saphenous vein)

Phía trong (medial)Phía bên

(lateral)

8/2/2011 13

Thiết đồ cắt ngang 1/3 dưới cẳng chân phải.

8/2/2011 14

• Chiếu trên da, ĐM mu chân đi từ giữa hai mắt

cá chân đến kẽ giữa ngón chân thứ nhất và ngón chân thứ hai.

• Đến nền xương đốt bàn chân thứ nhất thì cho nhánh ĐM cung, và nối với ĐM gan chân ngoài.

Động mạch mu chân (dorsalis pedis artery)

Động mạch mu đốt bàn (dorsal metatarsal arteries)

8/2/2011 15

KỸ THUẬT

2 Để định vị mạch máu, trước tiên ta dùng lát cắt ngang, rồi cho hộp màu

vào để tìm mạch máu

- Mạch máu có màu liên tục, ấn xẹp là tĩnh mạch đi kèm

- Mạch máu có màu cách khoảng theo nhịp tim, ấn không xẹp chính là động mạch cần tìm

- Sau đó ta từ từ xoay đầu dò song song với động mạch

- Sau khi đo được phổ Dopppler xung, ta lại xoay đầu dò vuông góc với mạch máu, tịnh tiến đầu dò theo tín hiệu màu của mạch máu để đi đến vịtrí kế tiếp cần đo phổ Doppler xung Ở vị trí kế tiếp ta lại xoay đầu dò

song song với động mạch để đo phổ Doppler xung

3 Ngoài các vị trí qui ước cần phải đo Doppler xung, trong lúc tịnh tiến đầu

dò, nếu thấy hiện tượng aliasing xuất hiện thì ta phải tiến hành khảo sát

Doppler xung ngay tại vị trí đó

8/2/2011 16

8/2/2011 17

KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

Bệnh nhân phải được thăm khám ở hai tư thế: nằm ngửa và nằm xấp Do vậy,

để đỡ bắt bệnh nhân xoay trở, ta nên tiến hành:

- Bệnh nhân nằm ngửa: Khảo sát tầng chậu-đùi và tầng cẳng chân trước 2 bên

- Bệnh nhân nằm xấp: Khảo sát tầng khoeo và tầng cẳng chân sau hai bên

5 ĐM đùi nông (đoạn gần).

6 ĐM đùi nông (đoạn xa).

Động mạch đùi chung

Động mạch đùi sâu

Động mạch đùi nông

(đoạn gần)Động mạch chậu ngoài

Động mạch đùi nông

(đoạn xa)PHÍA TRƯỚC ĐÙI (P)

Phía bên (lateral)

Phía trong (medial)

4 ĐM đùi nông (đoạn gần).

5 ĐM đùi nông (đoạn xa).

8/2/2011 20

KHẢO SÁT TẦNG CẲNG CHÂN TRƯỚC

1 ĐM chày trước (đoạn gần).

2 ĐM chày trước(đoạn xa).

PHÍA TRƯỚC CẲNG CHÂN (P)

8/2/2011 21

KHẢO SÁT KHOEO-CẲNG CHÂN SAU

1 ĐM khoeo.

Động mạch khoeo

2 ĐM chày sau - ĐM mác (đoạn gần).

3 ĐM chày sau - ĐM mác (đoạn xa).

Động mạch chày sau (đoạn gần)

Động mạch chày sau (đoạn xa)

Động mạch mác (đoạn gần)

Động mạch mác (đoạn xa)

Phía trong

(medial)

Phía bên (lateral)

PHÍA SAU CẲNG CHÂN (P)

8/2/2011 22

– Sóng vận tốc cao trong thì tâm thu.

– Tiếp đến là sóng đảo ngược ngắn tiền tâm trương.

– Sóng vận tốc thấp vào giữa tâm trương (biên độ của sóng tâm trương thay đổi, biến mất khi co mạch do lạnh, tăng biên độ khi được sưởi ấm) Thấp hoặc không có vào cuối tâm trương.

– Khi vận động, sóng đảo ngược tiền tâm trương biến mất, đồng thời tăng biên độ sóng tâm trương.

Diagnostic Ultrasound C.M.Rumack 3rdEdition 2005

8/2/2011 24

Gắng sức: Sóng đảo ngược tiền tâm trương biến mất, tăng biên độ sóng tâm trương (sóng một pha)

Lúc nghỉ: Sóng ba pha

8/2/2011 25

Gắng sức: Sóng một pha

Lúc nghỉ: Sóng ba pha

8/2/2011 28

Phổ Doppler ĐM chày trước có PSV và EDV tăng

cao do nhiễm trùng ở bàn chân

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/2/2011 30

Trước hẹp: sóng 3 pha

Tại chỗ hẹp: vẫn còn

sóng 3 pha với hẹp nhẹ

và vừa, sóng 1 pha với

PSV và EDV đều tăng

8/2/2011 31

Ngay sau chỗ

hẹp: reversal

flow

ĐM chậu ngoài (P) ĐM chậu ngoài (T)

ĐM đùi nông (P) ĐM đùi nông (T)

Hạ lưu:

tardus-parvus

VẬN TỐC CUỐI TÂM TRƯƠNG (EDV)

(cm/s)

TỶ LỆ PSV TẠI CHỖ HẸP / TRƯỚC HẸP (Velocity ratio: Vr)

Tắc hoàn toàn Không áp dụng Không áp dụng Không áp dụng

8/2/2011 33

8/2/2011 34

8/2/2011 35

8/2/2011 36

8/2/2011 37

8/2/2011 38

8/2/2011 W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005 39

ĐM chậu chung trái (AIC) có

aliasing, PSV > 5m/s! Chụp động mạch cho thấy hẹp

nặng ĐM chậu chung (T)

8/2/2011 40

Ngay sau hẹp

Sau hẹp

8/2/2011 41

Hẹp ĐM đùi chung hai bên,

(P): 72%, (T): 75-95%

8/2/2011 42

ĐM đùi chung (T)

8/2/2011 43

Tardus-parvus

ĐM đùi nông (T)

ĐM đùi sâu (T)

Đảo dòng ở ĐM đùi sâu (T) (LFFA)

để đưa máu về ĐM đùi nông (T)

(LFSA) cung cấp máu cho phần dưới

cẳng và bàn chân

Tardus-parvus

8/2/2011 44

ĐM chày trước (T)

Tardus-parvus

8/2/2011 45

8/2/2011 46

8/2/2011 47

8/2/2011 48

8/2/2011 49

8/2/2011 50

8/2/2011 51

Tắc ĐM đùi nông (mũi tên lớn), tuần hoàn bàng hệ hình

thành (các mũi tên nhỏ)

8/2/2011 52

8/2/2011 54

LƯU Ý KHI KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

1 Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi 5 phút trước khi đo đánh giá độ hẹp.

2 Nếu động mạch ngoại vi có sóng 3 pha nhưng PSV không cân đối 2 bên, cần phải đến có hẹp nhẹ ở thượng lưu của dòng chảy

có PSV thấp hơn.

3 Nếu động mạch ngoại vi có sóng 1 pha, cần phải nghĩ đến hẹp

ở thượng lưu của dòng chảy.

4 Nếu động mạch ngoại vi có sóng tardus-parvus, cần phải nghĩ đến hẹp nặng ở thượng lưu của dòng chảy.

8/2/2011 56

ĐM khoeo phải với PSV 45cm/s ĐM khoeo trái với PSV 29cm/s

Sau nghiệm pháp gắng sức (co duỗi gối 10 lần): ĐM khoeo hai bên có sóng một pha

- Ở ĐM khoeo phải, sóng trở về 3 pha trong vòng một phút

- Ở ĐM khoeo trái, sóng trở về 3 pha chậm hơn Æ Hẹp nhẹ phía trên ĐM khoeo trái

8/2/2011 57

ĐM đùi chung phải (AFC) có sóng 3

pha, PSV=80cm/s

ĐM đùi chung trái (AFC) có sóng 1 pha,

AT kéo dài, PSV=57cm/s, tăng EDV.HẸP TRÊN ĐM ĐÙI CHUNG (T) Æ

HẸP ĐỘNG MẠCH CHẬU NGOÀI TRÁI

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/2/2011 58

8/2/2011 59

8/2/2011 60

PHÌNH MẠCH (ANEURYSM)

• Phình mạch thường thấy xảy ra ở ĐM chủ bụng và ĐM khoeo nhưng cũng

có thể thấy ở ĐM đùi và ĐM chậu.

• Huyết khối thường hình thành ở vách của phình mạch, có hình ảnh tăng hồi

âm nhẹ so với dòng máu trong lòng mạch Xác định bằng cách cho phổ màu vào, ta sẽ không thấy tín hiệu màu ở vùng bị huyết khối.

• Huyết khối có thể gây hẹp mạch, nhất

là khi xảy ra ở đoạn xa của phình mạch.

• Huyết khối cũng có thể lấp đầy phình mạch.

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2010

8/2/2011 61

• Chúng thường không có triệu chứng trong một thời

gian dài.

• Phình ĐM khoeo có thể gây tắc, vỡ hoặc thuyên tắc ĐM

ở hạ lưu, khiến cho phải cắt cụt chi.

• Phình ĐM ngoại vi có đường kính ≥ 2cm cần phải chỉ định phẫu thuật Phình mạch có đường kính < 2cm,

nhưng có huyết khối cũng cần phải mổ vì nguy cơ cao thuyên tắc mạch hạ lưu, do thường xuyên phải chịu lực kéo khi co gập khớp gối.

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/2/2011 62

- Phình mạch (aneurysm) được xác định khi đường kính lòng mạch tăng ≥ 1,5 lần so với đường kính đoạn gần, trên Doppler màu, ở

lát cắt ngang, ta có “yin-yang sign” hoặc “korean’s flag sign”.

- Phình động mạch khoeo thường xảy ra ở hai bên và kết hợp

phình ĐMCB trong 25% trường hợp.

8/2/2011 63

Phình ĐM khoeo (P) với huyết khối ở thành sauPh.Melki et al Echo-Doppler Vasculaire et Visceral 2001

8/2/2011 Diagnostic Ultrasound C.M.Rumack 3rdEdition 2005 64

8/2/2011 65

Phình ĐM khoeo (T) với huyết khối toàn bộPhình ĐM khoeo (P)

Lonnie B Wright, MD et al Popliteal Artery Disease: Diagnosis and Treatment

RadioGraphics 2004;24:467-479

8/2/2011 68

8/2/2011 69

GIẢ PHÌNH MẠCH (PSEUDOANEURYSM)

• Giả phình mạch (pseudoaneurysm) là biến chứng điển hình sau can thiệp mạch (tần suất là 4%)

• Thông thường nhất ta gặp ở ĐM đùi chung bên (P)

sau thủ thuật Seldinger.

• Ngoài ra ta còn gặp cũng ở ĐM đùi chung sau chấn thương gãy cổ xương đùi.

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/2/2011 70

• Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu yin-yang (yin-yang sign) ở lát cắt ngang túi phình và phổ “to-and-fro” ở cổ của túi phình.

– Vào thì tâm thu dòng máu đi qua cổ túi phình với tốc độ

cao tạo phổ “to” (tới).

– Thì tâm trương, áp suất đảo ngược, dòng máu đi từ túi

phình qua cổ để trở lại lòng mạch, tạo nên phổ “fro” (lui) với tốc độ thường thấp hơn phổ “to”.

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/2/2011 71

- Giả phình thường gặp sau thủ thuật hoặc chấn thương làm tổn thương thành mạch (thường thấy nhất ở ĐM đùi chung).

- Giả phình mạch cũng có yin-yang sign giống như phình mạch.

- Khác với phình mạch, ta tìm được phổ “tới và lui” (“to and fro” pattern) ở cổ túi giả phình.

8/2/2011 72

8/2/2011 73

8/2/2011 74

8/2/2011 75

Sau thủ thuật

Seldinger

8/2/2011 76

Yin-yang sign

“to-and-fro” pattern

Giả phình mạch do tổn thương

động mạch đùi nông sau chấn

thương gãy cổ xương đùi và

mấu chuyển bé S: systole, D:

diastole

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/2/2011 77

• Điều trị:

– Cách thứ nhất: Chèn ép cổ túi giả phình mạch dưới hướng

dẫn của siêu âm Trên 90% trường hợp tạo được huyết khối

ở túi giả phình sau chèn ép cổ túi từ 10-30 phút.

– Cách thứ hai: Chích vào túi phình (dưới hướng dẫn của

siêu âm) 5.000 đơn vị Thrombin + NaCl 0,9% (2-5ml).

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2010

8/2/2011 78

Systolic

Chèn ép dưới hướng dẫn của SA (60 phút)

Doppler màu ở thì tâm trương

và tâm thu

Phổ “to-and-fro”, “va-et-vient”,

“đi đi lại lại” Huyết khối hoàn toàn giả phình mạch

8/2/2011 79

Giả phình ĐM đùi, điều trị thành công bằng nghiệm pháp chèn ép

8/2/2011 80

Giả phình ĐM đùi, điều trị thành công bằng nghiệm pháp chèn ép

8/2/2011 81

- Giả phình mạch xuất phát từ động mạch đùi nông

- Điều trị bằng chích thrombin vào túi phình dưới hướng dẫn của siêu âm

- 5.000 IU thrombin + 2ml NaCl 0,9%

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/2/2011 82

8/2/2011 83

ĐM đùi chung (T): Sau thủ thuật

8/2/2011 84

NANG NGOẠI MẠC MẠCH MÁU (CYSTIC ADVENTITIAL DISEASE)

- Cấu trúc nang nhầy hình thành ở lớp ngoại mạc mạch máu, thường gặp ở động

mạch đoạn ngay cạnh khớp, rất hiếm khi thấy ở tĩnh mạch

- Cấu trúc nang khi lớn lên sẽ chèn ép gây hẹp lòng động mạch

90% trường hợp xảy ra ở động mạch khoeo.

- Nang có thể đơn độc hoặc đa ổ, có thể không hoặc có vách ngăn

- Điều trị triệt để bằng phẫu thuật, điều trị tạm thời bằng chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm

8/2/2011 85

8/2/2011 86

8/2/2011 87

SA cho thấy cấu trúc nang (z) ở thành trước ĐM khoeo chèn ép làm hẹp lòng mạch, Doppler màu cho thấy hình ảnh aliasing tại chỗ hẹp Vì cấu trúc nang trải dài, ta cần phải chẩn đoán phân biệt với bóc tách ĐM với huyết

khối hoàn toàn trong lòng giả

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/2/2011 88

8/2/2011 89

Bệnh nhân bị cơn đau cách hồi SA cho thấy cấu trúc nang (z) ở thành sau

ĐM khoeo chèn ép làm hẹp lòng mạch, Doppler xung cho thấy hẹp nặng

ĐM khoeo với PSV > 3m/s

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/2/2011 90

Cấu trúc nang hồi âm trống bao quanh

ĐM khoeo nhưng chưa làm hẹp

Mẫu bệnh phẩm sau mổ cho thấy nang ngoại mạc lấp đầy bằng chất gelatin

Một tuần sau, bệnh nhân xuất hiện cơn đau cách hồi với khoảng cách tối đa đi được là 30m SA lại cho thấy hẹp nặng ĐM khoeo với PSV > 3m/s

8/2/2011 91

HỘI CHỨNG ĐÁNH BẪY ĐỘNG MẠCH KHOEO

(POPLITEAL ARTERY ENTRAPMENT SYNDROME - PAES)

• Hội chứng đánh bẫy ĐM khoeo được mô tả lần đầu tiên vào năm 1879 bởi một sinh viên y khoa (T P

Anderson) ở Edinburgh Đến thập niên 60, thuật ngữ hội chứng đánh bẫy ĐM khoeo (Popliteal artery

entrapment syndrome – PAES) được sử dụng.

• Hội chứng này hình thành do mối liên quan bất

thường giữa ĐM khoeo và cơ bụng chân

(gastrocnemius muscle) hoặc hiếm hơn là dải xơ bất thường (anomalous fibrous band) hoặc cơ khoeo

(popliteus muscle).

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/2/2011 92

• BN thường trẻ (60% < 30 tuổi), Nam/Nữ =15/1.

• Ở vận động viên trẻ có cơn đau cách hồi

(claudication) thì đến 60% trường hợp do PAES.

• PAES hai bên chiếm khoảng 50% trường hợp.

• Khám lúc nghỉ, mạch cẳng chân rõ, dùng nghiệm

pháp gấp cổ chân (dorsiflexion maneuver) sẽ thấy

mạch cẳng chân giảm hoặc biến mất.

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases p29-105 2005

8/2/2011 93

ĐỘNG MẠCH KHOEO (P) Thanila A Macedo et al Popliteal Artery Entrapment Syndrome: Role of Imaging

in the Diagnosis AJR 2003; 181:1259-1265

8/2/2011 94

HỘI CHỨNG ĐÁNH BẪY ĐỘNG MẠCH KHOEO

Type I: đầu trong của cơ bụng chân bám bình thường ở phía trong

(medial), ĐM khoeo đi vòng vào trong (medial) và chui xuống dưới cơ.

Type II: đầu trong của cơ bụng chân bám lệch ngoài (lateral),

ĐM khoeo có hướng đi bình thường nhưng băng qua phía

trong và chui xuống dưới cơ.

Type III: ĐM khoeo có hướng đi bình thường nhưng bị chèn ép bởi một nhánh phụ của đầu trong cơ bụng chân

Type IV: ĐM khoeo có hướng đi bình thường nhưng bị chèn ép bởi một dải xơ bất thường hoặc cơ khoeo.

Type V: bao gồm cả 4 type trên nhưng không chỉ ĐM mà cả TM cũng bị chèn ép.

Type VI: giải phẫu trám khoeo bình thường nhưng ĐM vẫn bị

chèn ép do cơ bụng chân phì đại (gặp ở vận động viên thể lực).

Lonnie B Wright, MD et al Popliteal Artery Disease: Diagnosis and Treatment

RadioGraphics 2004;24:467-479

8/2/2011 95

PHÂN LOẠI PAES

Type I: đầu trong của cơ bụng chân bám bình thường ở phía trong (medial), ĐM khoeo đi vòng vào trong (medial) và chui

xuống dưới cơ.

8/2/2011 96

PHÂN LOẠI PAES

Type II: đầu trong của cơ bụng chân bám lệch ngoài (lateral),

ĐM khoeo có hướng đi bình thường nhưng băng qua phía trong và chui xuống dưới cơ.

8/2/2011 97

PHÂN LOẠI PAES

Type III: ĐM khoeo có hướng đi bình thường nhưng bị chèn ép bởi một nhánh phụ của đầu trong cơ bụng chân

8/2/2011 98

PHÂN LOẠI PAES

Type IV: ĐM khoeo có hướng đi bình thường nhưng bị chèn ép bởi một dải xơ bất thường hoặc cơ khoeo.

8/2/2011 99

PHÂN LOẠI PAES

Type V: bao gồm cả 4 type trên nhưng không chỉ ĐM mà cả TM cũng bị chèn ép.

ĐỘNG MẠCH KHOEO (P)