Chuẩn đoán và điều trị bệnh herpes sinh dục

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HERPES SINH DỤC GIẢNG VIÊN BS BÙI MẠNH HÀ T R Ư Ở N G K H O A L Â M S À N G - B V D A L I Ễ U T P H C M Đào tạo trực tuyến Chẩn đoán điều trị nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục Nội dung Tổng quan Đặc điểm dịch tễ Sinh bệnh học Biểu lâm sàng Xét nghiệm cận lâm sàng Chẩn đốn Điều trị Phịng ngừa lây nhiễm Tổng quan Herpes sinh dục, thường gọi mụn rộp sinh dục, bệnh lây qua đường tình dục herpes simplex virus (HSV) gây Bệnh lây truyền từ mẹ sang trình sinh nở, dẫn đến nhiễm trùng sơ sinh nguy hiểm Đây bệnh nhiễm virus mạn tính, kéo dài suốt đời hay tái phát Tuy nhiên, tần suất tái phát thường giảm dần theo thời gian nhiều người HSV có type: HSV-1 HSV-2 Hầu hết trường hợp herpes sinh dục tái phát HSV-2 HSV-2 quan tâm đặc biệt do: – nhiễm HSV-2 làm tăng khả nhiễm HIV gấp lần – đồng nhiễm HSV-2 & HIV làm tăng khả lây truyền HIV cho bạn tình – nhiễm HSV-2/HIV thường có biểu LS nặng gây biến chứng nghiêm trọng não, mắt, phổi,… Đặc điểm dịch tễ Tỷ lệ lưu hành toàn cầu khoảng 11,3% (WHO) Tuổi: hầu hết lứa tuổi hoạt động tình dục (từ 14 - 49 tuổi) Nữ mắc nhiều nam HSV-2 nguyên nhân phổ biến loét sinh dục (GUD - genital ulcer disease) tái phát tồn giới Tuy nhiên, ngày có gia tăng trường hợp herpes sd HSV-1, đặc biệt phụ nữ trẻ MSM Sinh bệnh học Virus xâm nhập xúc bề mặt da, niêm mạc Nhân lên tế bào thượng bì: có triệu chứng lâm sàng khơng Virus xâm nhiễm vào đầu tận dây thần kinh, di chuyển theo sợi trục đến thân tế bào thần kinh hạch tiềm ẩn Virus tái hoạt: nhân lên virus hạch thần kinh tổ chức thần kinh kế cận, di chuyển li tâm theo dây thần kinh cảm giác ngoại biên da niêm mạc Bệnh tái phát hay lan toả virus mà khơng có triệu chứng Biểu lâm sàng Herpes sinh dục tiên phát Triệu chứng điển hình: – mụn nước/hồng ban mọc thành chùm – vị trí cạnh phận sinh dục ngồi, quanh hậu mơn mơng – xuất 5-14 ngày sau tiếp xúc tình dục – Triệu chứng điển hình xảy 10-25% Đau, ngứa phận sinh dục, tiểu khó Nữ: Viêm cổ tử cung Triệu chứng toàn thân: mệt, nhức đầu, đau cơ, sốt, hạch vùng,… khơng điển hình xuất 3-4 ngày đầu Diễn tiến: từ mụn nước thành mụn mủ, loét, đóng mài thường tự lành sau 2-3 tuần Tổn thương niêm mạc khơng thấy giai đoạn mụn nước, đóng mài, thấy lt Trường hợp khơng điển hình: trợt, lt nhỏ, tiểu khó hay tình trạng viêm niệu đạo khơng có tổn thương Herpes sinh dục thứ phát Hầu hết trường hợp herpes sd tiên phát HSV-2 có triệu chứng, có đợt tổn thương sd tái phát Tái phát xảy trường hợp nhiễm HSV-2 khơng có triệu chứng từ lâu HSV-2 hầu hết có hay nhiều đợt tái phát năm HSV-1 khả tái phát HSV-2 mãn tính có đợt phát tán virus niêm mạc sinh dục, mà khơng có triệu chứng Triệu chứng tái phát: – Thường có dấu hiệu báo trước: ngứa ran, dị cảm, đau,… – Triệu chứng thường nhẹ khơng có triệu chứng tồn thân – Tổn thương so với tiên phát – Các tổn thương lành sau 5-10 ngày mà không cần điều trị kháng virus – Trường hợp có suy giảm miễn dịch HIV, thường tái phát triệu chứng nghiêm trọng Xét nghiệm cận lâm sàng Xét nghiệm virus học  NAAT (Nucleic Acid Amplification Test) tổn thương (da, niêm mạc, loét sd): độ nhạy cao, dễ lấy mẫu, vận chuyển, bảo quản, cho kết nhanh  PCR (dịch não tuỷ) sử dụng nhiễm HSV thần kinh, toàn thân (viêm màng não, viêm não, mụn rộp sơ sinh)  Nuôi cấy: tiêu chuẩn vàng, độ nhạy thấp, tái phát  NAAT (-) cấy (-) trường hợp tổn thương cũ khơng cịn tổn thương hoạt động, khơng có ý nghĩa loại trừ nhiễm HSV Xét nghiệm tế bào học (test Tzanck): có độ nhạy độ đặc hiệu thấp Xét nghiệm MDHQ trực tiếp: có độ nhạy thấp Xét nghiệm huyết học:  Kháng thể đặc hiệu kháng thể thông thường xuất nhiện vài tuần sau nhiễm tồn vĩnh viễn  Kháng thể đặc hiệu phân biệt HSV-1 HSV-2  Ưu điểm phát bệnh giai đoạn tiềm ẩn, không triệu chứng Thuốc kháng virus:  Mục đích – Ngăn ngừa tái phát, cải thiện chất lượng sống – Phịng ngừa lây truyền bạn tình  Tác dụng thuốc kháng virus tồn thân: – Kiểm sốt phần dấu hiệu triệu chứng – Không loại bỏ virus tiềm ẩn – Không cải thiện nguy cơ, tần suất, mức độ nghiêm trọng đợt phát sau ngưng thuốc  Thuốc kháng virus chỗ: lợi ích lâm sàng, khơng khuyến khích  Các loại thuốc: – Acyclovir – Valacyclovir: số lần dùng thưa – Famciclovir: sinh khả dụng đường uống cao Herpes sinh dục tiên phát Cần thiết phải điều trị thuốc kháng virus toàn thân Phác đồ điều trị (WHO 2021)  Acyclovir 400mg, uống lần/ngày x 10 ngày, hoặc:  Acyclovir 200 mg uống lần/ngày x 10 ngày, hoặc:  Famciclovir 250mg uống lần/ngày x 10ngày, hoặc:  Valacyclovir 500mg uống lần/ngày x 10 ngày (CDC 2021: 1g x lần/ng) Herpes sinh dục thứ phát  Kháng virus dùng theo liệu pháp:  dự phòng: để giảm tần suất tái phát phịng ngừa lây nhiễm cho bạn tình  dùng đợt tái phát: để cải thiện triệu chứng rút ngắn thời gian lành bệnh Acyclovir, Valacyclovir, Famciclovir xác nhận an toàn hiệu lâu dài điều trị dự phòng Điều trị dự phịng giảm 70 - 80% tỷ lệ tái phát BN tái phát thường xuyên Hiệu điều trị sớm vòng ngày kể từ có dấu hiệu tái phát Tỷ lệ tái phát herpes sd HSV-1 thấp so với HSV-2 nhanh chóng giảm tần suất năm đầu Phác đồ điều trị dự phòng:  Acyclovir 400mg, uống lần/ngày  Valacyclovir 500mg, uống lần/ngày  Valacyclovir 1g, uống lần/ngày  Famciclovir 250mg, uống lần/ngày  Lưu ý: Valacyclovir 500mg, uống lần/ngày hiệu so với phác đồ dùng acyclovir valacyclovir khác cho người bị tái phát thường xuyên (> 10 lần/năm) Phác đồ điều trị đợt:  Acyclovir 800mg, lần/ng x ngày; hoặc:  Acyclovir 800mg, lần/ng x ngày; hoặc:  Acyclovir 400mg, lần/ngày x ngày; hoặc:  Valacyclovir 500mg, lần/ng x ngày; hoặc:  Famciclovir 250mg, lần/ng x ngày; CDC Hoa Kỳ 2021:  Famciclovir 1g, lần/ng x ngày  Valacyclovir 1g, lần/ng x ngày Thể lâm sàng đặc biệt Bệnh mức độ nặng Acyclovir 5-10mg/kg/8h (IV) cần sử dụng bệnh nặng có biến chứng cần nhập viện (nhiễm trùng lan toả, viêm phổi, viêm gan, viêm não, viêm màng não) Dùng lâm sàng cải thiện, sau tiếp tục uống đủ 10 ngày Thời gian dùng dài khuyến cáo cho trường hợp biến chứng thần kinh trung ương Viêm màng não HSV-2 Là biến chứng gặp herpes sd HSV-2 Biểu LS đặc trưng:  nhức đầu, sợ ánh sáng, sốt,…  thay đổi CFS: tăng lympho, tăng nhẹ protein, glucose bình thường Khuyến cáo điều trị: Acyclovir 5-10mg/kg/8h (IV) lâm sàng cải thiện, sau tiếp tục uống liều cao Valacyclovir 1g x lần/ngày đủ 10-14 ngày Viêm gan HSV Biểu gặp nhiễm HSV lan toả Thường gặp phụ nữ có thai nhiễm HSV thai kỳ Có thể gây suy gan tối cấp với tỷ lệ tử vong cao (25%) Chẩn đoán xác định PCR HSV từ máu Phụ nữ có thai, sốt viêm gan nặng chưa rõ nguyên nhân, nên đặt nghi vấn nhiễm HSV lan toả cân nhắc điều trị theo kinh nghiệm acyclovir (IV) thời gian chờ chẩn đoán xác định Herpes sd / Người nhiễm HIV  HSV thường gặp người HIV  Tổn thương sinh dục, hậu mơn, miệng gây lt, đau kéo dài với mức độ nghiêm trọng không điển hình  Phác đồ khuyến cáo từ CDC Hoa Kỳ 2021:  Phác đồ điều trị dự phòng HSV hàng ngày/HIV: – Acyclovir 400-800mg, uống 2-3 lần/ng – Famciclovir 500mg, uống lần/ng – Valacyclovir 500mg, uống lần/ng  Phác đồ điều trị đợt tái phát HSV/HIV – Acyclovir 400mg, uống lần/ng x 5-10 ngày – Famciclovir 500mg, uống lần/ng x 5-10 ngày – Valacyclovir 1g, uống lần/ng x 5-10 ngày Herpes sd / phụ nữ mang thai Nguy lây nhiễm từ mẹ sang trẻ sơ sinh cao mẹ bị mắc bệnh gần thời điểm sinh nở (30-50%); thấp mẹ có tiền sử mắc bệnh tái phát trước sinh mắc bệnh nửa đầu thai kỳ (