QUI TRÌNH PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN gốc rễ

QUI TRÌNH PHÂN TÍCH NGUN NHÂN GỐC RỄ Ts Bs Lý Quốc Trung TP Hồ Chí Minh, ngày 19.9.2019 I MƠ HÌNH NGUN NHÂN SAI SĨT THUỘC HỆ THỐNG Mơ hình Ngun nhân sai sót thuộc hệ thống ORGANISATION & MANAGEMENT CULTURE CONTRIBUTORY FACTORS INFLUENCING PRACTICE Work/ Environment Factors CARE DELIVERY PROBLEMS DEFENCES/ BARRIERS Unsafe Acts Team Factors Management Decisions and Organisational Processes Individual ( staff) Factors Errors Incident Task Factors Patient Factors Violations LATENT ERROR & ACTIVE FAILURES VIOLATION FAILURES PRODUCING CONDITIONS Mơ hình Ngun nhân sai sót thuộc hệ thống Đặc điểm mơ hình quản lý cố Tập trung nhiều việc cố gắng hiểu rõ nguyên nhân gây cố Ít tập trung vào cá nhân tạo lỗi Quan tâm nhiều vào vấn đề tồn hệ thống Mơ hình Ngun nhân sai sót thuộc hệ thống Đường định sai lầm hệ thống Xuất phát từ cấp độ cao hệ thống quản lý Các khoa/phòng Nơi làm việc nhân viên Tạo điều kiện mơi trường làm việc cơng việc dễ hình thành hành động khơng an tồn Mơ hình Ngun nhân sai sót thuộc hệ thống Các hàng rào bảo vệ sai sót hệ thống • Ngăn ngừa nguy hại • Giảm bớt tần suất lỗi người/máy móc • Có thể là:  Các rào cản vật lý (ví dụ: hàng rào)  Rào cản tự nhiên (ví dụ: khoảng cách)  Hoạt động người (ví dụ: kiểm tra)  Kiểm sốt quản trị (ví dụ: tập huấn) Mơ hình Ngun nhân sai sót thuộc hệ thống Các điểm cần quan tâm phân tích cố  Kiểm tra điều kiện tạo thuận lợi cho sai sót xuất  Kiểm tra hành động khơng an tồn  Kiểm tra hàng rào bảo vệ thất bại  Kiểm tra lại quy trình hoạt động gốc Những yếu tố làm ảnh hưởng đến việc thực thi cơng việc nhân viên, góp phần gây sai sót ảnh hưởng kết bệnh nhân Mơ hình Ngun nhân sai sót thuộc hệ thống Các điều kiện tạo thuận lợi cho sai sót xuất • • • • • • • • Khối lượng công việc cao mệt mỏi; Kiến thức, khả kinh nghiệm không phù hợp; Hướng dẫn giám sát không phù hợp; Môi trường làm việc gây stress; Các thay đổi nhanh đơn vị; Hệ thống giao tiếp không phù hợp; Lập kế hoạch không tốt; Bảo dưỡng trang thiết bị sở vật chất khơng phù hợp II QUI TRÌNH PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA SỰ CỐ Qui trình phân tích điều tra cố CÁC ĐIỂM CẦN LƯU Ý KHI PHÂN TÍCH NGUN NHÂN GỐC - Có qui trình liên quan đến cố hay chưa? - Qui trình có phân phối đến đơn vị liên quan hay chưa? - Tất cá nhân liên quan có tập huấn đầy đủ qui trình hay chưa? - Các cá nhân liên quan có hiểu rõ qui trình hay chưa? - Điều kiện sở vật chất chỗ áp dụng đầy đủ theo qui trình hay không? - Điều kiện làm việc nhân viên có đáp ứng việc thực qui trình hay khơng? - Cá nhân liên quan có thực qui trình hay khơng? - Và sau cùng, Qui trình có “vấn đề” hay khơng? QUI TRÌNH PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA SỰ CỐ Bước Xác định định điều tra cố Bước Lựa chọn thành viên tham gia nhóm điều tra Bước Tổ chức thu thập liệu Bước Xác định tiến trình thời gian cố Bước Xác định vấn đề dịch vụ y tế Bước Xác định yếu tố ảnh hưởng Bước Đưa khuyến cáo phát triển kế hoạch hành động Bước 6: Xác định yếu tố ảnh hưởng Xác định yếu tố ảnh hưởng - Bước xác định điều kiện đặc biệt có liên quan đến CDPs - Với nhiều CPDs ghi nhận, nên chọn vấn đề quan trọng Mỗi CDP phân tích lúc có yếu tố ảnh hưởng riêng - Mỗi CDP liên quan với vài yếu tố cấp bậc quản lý khác Ví dụ: • Cá nhân động lực cơng việc • Nhóm thiếu giám sát, huấn luyện • Khơng phù hợp Chính sách tổ chức quản lý Bước 6: Xác định yếu tố ảnh hưởng Bản đồ theo thời gian CDPs Các yếu tố ảnh hưởng liên quan Trục thời gian TIME CDPs Các yếu tố ảnh hưởng Khuyến cáo Nên in trang A3 Bước 6: Xác định yếu tố ảnh hưởng Fishbone Diagram CDPs Team Task Organisational & Management CDP Patient Individual Environment Bước 6: Xác định yếu tố ảnh hưởng FIVE WHYS WHY? Nhiều sản phụ sau mổ bị kéo dài thời gian điều trị Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sản tăng WHY? Phòng chăm sóc sau mổ đẻ nhiễm khuẩn WHY? WHY? Dùng khăn lau để lau toàn buồng NVVS chưa đào tạo qui trình vệ sinh buồng bệnh QUI TRÌNH PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA SỰ CỐ Bước Xác định định điều tra cố Bước Lựa chọn thành viên tham gia nhóm điều tra Bước Tổ chức thu thập liệu Bước Xác định tiến trình thời gian cố Bước Xác định vấn đề dịch vụ y tế Bước Xác định yếu tố ảnh hưởng Bước Đưa khuyến cáo phát triển kế hoạch hành động Bước 7: Đưa ta khuyến cáo phát triển kế hoạch hành động Đưa khuyến cáo phát triển kế hoạch hành động - Một vấn đề yếu tố tác động liên quan xác định, phần phân tích cố hoàn thành - Bước cần phải đưa khuyến cáo/chiến lược cải tiến điểm yếu hệ thống bộc lộ qua cố Bước 7: Đưa ta khuyến cáo phát triển kế hoạch hành động Nội dung Kế hoạch hành động - Đánh giá ưu tiên yếu tố tác động theo mức độ quan trọng chúng vấn đề an toàn - Danh mục hoạt động cần thực yếu tố tác động nhận diện - Chỉ định cá nhân chịu trách nhiệm triển khai hoạt động - Xác định thời gian cho việc triển khai hoạt động - Xác định nguồn lực cần thiết - Bằng chứng hoàn thành cơng việc Kết thúc hoạt động hồn thành mục tiêu - Xác định thời điểm để đánh giá hiệu Kế hoạch hành động Bước 7: Đưa ta khuyến cáo phát triển kế hoạch hành động Bảng tóm tắt kế hoạch hành động Các hành Các yếu tố tác động đề động xuất Mức độ khuyến cáo (Cá nhân, nhóm, BGĐ, tổ chức) Cá nhân chịu Thời hạn trách nhiệm Nguồn lực Bằng chứng hoàn thành Tuyên bố kết thúc Bước 7: Đưa ta khuyến cáo phát triển kế hoạch hành động Hành động Đơn vị cần xác định vấn đề thay đổi quản lý cần thực Có thể có nhiều yếu tố tác động đến cố ghi nhận Nhóm điều tra cần đề xuất giải pháp ưu tiên BẢNG KIỂM QUY TRÌNH PHÂN TÍCH NGUN NHÂN GỐC CỦA JCI BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ PHÂN TÍCH NGUN NHÂN GỐC CỦA JCI TĨM LẠI Qui trình điều tra phân tích cố cần tiêu chuẩn hóa tuân thủ cố nhỏ hay nghiêm trọng Qui trình thực cần thiết thực giống dù nhóm chịu thực điều tra cá nhân hay nhóm Nhóm điều tra lựa chọn định thực hiện: - Điều tra nhanh vấn đề họp - Thực điều tra đầy đủ kéo dài vài tuần, với đầy đủ kỹ thuật điều tra khảo sát toàn diễn tiến theo thời gian, ghi nhận vấn đề cung cấp dịch vụ y tế yếu tố ảnh hưởng Quyết định thời gian tiến hành tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng cố, tiềm học hỏi từ cố nguồn lực ... hợp II QUI TRÌNH PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA SỰ CỐ Qui trình phân tích điều tra cố CÁC ĐIỂM CẦN LƯU Ý KHI PHÂN TÍCH NGUN NHÂN GỐC - Có qui trình liên quan đến cố hay chưa? - Qui trình có phân phối... QUY TRÌNH PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC CỦA JCI BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ PHÂN TÍCH NGUN NHÂN GỐC CỦA JCI TĨM LẠI Qui trình điều tra phân tích cố cần tiêu chuẩn hóa tuân thủ cố nhỏ hay nghiêm trọng Qui trình. .. kiện làm việc nhân viên có đáp ứng việc thực qui trình hay khơng? - Cá nhân liên quan có thực qui trình hay khơng? - Và sau cùng, Qui trình có “vấn đề” hay khơng? QUI TRÌNH PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA