STCL là tài liệu tổng quát mô tả hệ thống QLCL XN về chức năng nhiệm vụ, cơ cấu tổ chức, chính sách chất lượng của khối XN – BVĐK tỉnh xxx. Đồng thời, công bố cam kết của lãnh đạo về việc thực hiện các chính sách và mục tiêu chất lượng đã đề ra, mô tả các quá trình hoạt động trong hệ thống QLCL, viện dẫn các quy trình, tài liệu áp dụng trong hệ thống để đảm bảo chất lượng xét nghiệm cho phù hợp với yêu cầu Bộ tiêu chí (BTC).
BỆNH VIỆN XXXXX KHỐI XÉT NGHIỆM LOGO SỔ TAY CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM Mã tài liệu: XN STCL Phiên bản: 1.0 Ngày ban hành: / Phê duyệt XXX, NĂM YYYY /201 Sổ tay chất lượng xét nghiệm XN STCL BỆNH VIỆN XXX Mã số: XN.STCL Phiên bản: 1.0 KHỐI XÉT NGHIỆM LOGO SỔ TAY CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM Họ tên Ngày ban hành: Ký tên …./…./…… Ngày Biên soạn …… / …… / ……… Xem xét …… / …… / ……… - Bản số: ………… -Người giữ: …………………………………………………………………………… NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận đánh dấu ô bên cạnh) Ban Giám đốc Phòng Kế hoạch tổng hợp Khoa Sinh hóa Phịng Điều dưỡng Khoa Huyết học – Truyền máu Phòng Tài kế tốn Vi sinh Phịng Quản lý chất lượng Phiên bản: 1.0 Trang: 1/58 Sổ tay chất lượng xét nghiệm XN STCL THEO DÕI SỬA ĐỔI TÀI LIỆU STT Vị trí Phiên bản: 1.0 Nội dung sửa đổi Người sửa Ngày sửa Trang: 2/58 Sổ tay chất lượng xét nghiệm XN STCL MỤC LỤC CHÍNH SÁCH CHẤT LƯỢNG MỤC TIÊU CHẤT LƯỢNG I GIỚI THIỆU 1.1 Tổng quan Tổ chức Mục đích Phạm vi áp dụng 1.4 Những Quy định/Yêu cầu 10 1.4.1 Yêu cầu cơng nhận phịng xét nghiệm 10 1.4.2 Hướng dẫn/Quy định quốc gia: (Sở Y tế, Bộ Y tế) 10 1.4.3 Hướng dẫn/Quy định quốc tế: (Tổ chức WHO) 10 1.5 Phê duyệt, chỉnh sửa phân phối STCL 10 1.6 Chữ viết tắt định nghĩa 11 1.6.1 Các chữ viết tắt 11 1.6.2 Định nghĩa 12 II THÔNG TIN VỀ KHỐI XÉT NGHIỆM 15 2.1 Lịch sử 15 2.2 Hoạt động Khối xét nghiệm 15 III THỰC HIỆN CÁC YÊU CẦU QUẢN LÝ 16 3.1 Chương - Tổ chức quản lý 16 3.1.1 Chính sách tổ chức 16 3.1.2 Khái quát 16 3.1.3 Cơ sở pháp lý 16 3.1.4 Cơ cấu tổ chức 16 3.1.4 Vai trò, trách nhiệm quyền hạn 16 3.1.4 Xung đột lợi ích 23 3.1.5 Trao đổi thông tin 24 3.2 Chương – Quản lý tài liệu hồ sơ 26 3.2.1 Chính sách 26 3.2.2 Quản lý tài liệu: 26 3.2.3 Kiểm soát tài liệu hồ sơ 27 3.2.4 Lưu trữ 28 Phiên bản: 1.0 Trang: 3/58 Sổ tay chất lượng xét nghiệm XN STCL 3.2.5 Tài liệu hỗ trợ 28 3.3 Chương - Quản lý nhân 29 3.3.1 Chính sách 29 3.3.2 Mục đích 29 3.3.3 Trách nhiệm 29 3.3.4 Các nội dung 29 3.3.5 Tài liệu hỗ trợ 30 3.4 Chương - Dịch vụ Quản lý khách hàng 31 3.4.1 Chính sách 31 3.4.2 Đánh giá hài lòng khách hàng 31 3.4.3 Quản lý khiếu nại 31 3.4.4 Tài liệu hỗ trợ 31 3.5 Chương - Quản lý trang thiết bị 32 3.5.1 Chính sách 32 3.5.2 Mục đích 32 3.5.3 Trách nhiệm 32 3.5.4 Các nội dung 32 3.5.10 Tài liệu hỗ trợ 33 3.6 Chương – Đánh giá nội 34 3.6.1 Chính sách 34 3.6.2 Mục đích 34 3.6.3 Trách nhiệm 34 3.6.4 Nội dung 34 3.6.5 Xem xét Lãnh đạo 34 3.6.6 Tài liệu hỗ trợ 35 3.7 Chương – Quản lý mua sắm vật tư, hóa chất sinh phẩm 36 3.7.1 Chính sách 36 3.7.2 Mục đích 36 3.7.3 Trách nhiệm 36 3.7.4 Nội dung 36 3.7.5 Tài liệu hỗ trợ 38 3.8 Chương - Quản lý trình xét nghiệm 39 Phiên bản: 1.0 Trang: 4/58 Sổ tay chất lượng xét nghiệm XN STCL 3.8.1 Quy trình trước xét nghiệm 39 3.8.1.1 Chính sách 39 3.8.2 Quy trình xét nghiệm 40 3.8.3 Quy trình sau xét nghiệm 41 3.8.4 Đảm bảo chất lượng quy trình xét nghiệm 42 3.8.5 Báo cáo kết 43 e Thay đổi kết báo cáo 44 3.8.12 Tài liệu hỗ trợ 44 3.9 Chương – Quản lý thông tin 45 3.9.1 Chính sách 45 3.9.2 Mục đích 45 3.9.3 Trách nhiệm 45 3.9.4 Các nội dung 45 3.9.5 Tài liệu hỗ trợ 48 3.10 Chương 10 – Xác định không phù hợp, hành động khắc phục hành động phòng ngừa 49 3.10.1 Xác định không phù hợp 49 3.10.2 Hành động khắc phục 50 3.10.3 Hành động phòng ngừa 50 3.11 Chương 11 – Cải tiến liên tục 52 3.11.1 Chính sách 52 3.11.2 Các tiêu chất lượng 52 3.11.3 Đánh giá hoạt động quản lý 52 3.11.4 Tài liệu hỗ trợ 53 3.12 Chương 12 – Cơ sở vật chất an toàn 54 3.12.1 Chính sách 54 3.12.2 Cơ sở vật chất 54 3.12.3 An toàn 54 3.12.4 Duy trì sở điều kiện môi trường làm việc 55 3.12.5 Xử lý chất thải 56 3.12.6 Tài liệu hỗ trợ 56 Phiên bản: 1.0 Trang: 5/58 Sổ tay chất lượng xét nghiệm XN STCL CHÍNH SÁCH CHẤT LƯỢNG Khối XN BV cam kết cung cấp dịch vụ xét nghiệm (XN) chuyên khoa hinh hoá, huyết học vi sinh/Huyết học 03 khoa XN: khoa Huyết học – Truyền máu, khoa Sinh hóa khoa Vi sinh (sau gọi chung khoa XN/khối XN) Các khoa XN áp dụng yêu cầu theo Bộ tiêu chí đánh giá mức chất lượng phịng XN Bộ Y tế Các khoa XN - BVĐK tỉnh Xxx đảm bảo rằng, kết xét nghiệm trả kịp thời, xác, có độ tin cậy cao nhằm đáp ứng nhu cầu thoã mãn hài lịng khách hàng ngồi Bệnh viện Công tác quản lý chất lượng xét nghiệm khối BV xxx hoạt động với mục tiêu cao nhất, nâng cao hiệu tất phận khoa XN đảm bảo có quy trình, tài liệu hướng dẫn thực đáp ứng yêu cầu theo Bộ tiêu chí Bộ Y tế Bên cạnh đó, hoạt động cải tiến thực liên tục nhằm nâng cao chất lượng xét nghiệm, khuyến khích động viên nhân viên nâng cao trình độ chun mơng, áp dụng hiểu biết việc ứng dụng kỹ thuật đưa vào hoạt động thực tế khoa Xxx, ngày tháng năm 2019 Lãnh đạo Bệnh viện Phiên bản: 1.0 Trang: 6/58 Sổ tay chất lượng xét nghiệm XN STCL MỤC TIÊU CHẤT LƯỢNG Dựa sách chất lượng xét nghiệm khoa XN xây dựng trì hệ thống QLCL với mục tiêu chung sau: - Cung cấp dịch vụ tầm soát, chẩn đoán chất lượng cao đến bệnh nhân khách hàng - Áp dụng chương trình bảo đảm chất lượng (QA) kiểm tra chất lượng (QC) để bảo đảm việc xử lý, tiến hành báo cáo kết đắn, xác, kịp thời cho bệnh nhân khách hàng - Bảo đảm mẫu bệnh phẩm tiến hành theo quy trình thích hợp kết xét nghiệm có ý nghĩa bệnh nhân khách hàng - Bảo đảm môi trường làm việc thiết bị xét nghiệm theo dõi thường xuyên, đảm bảo an tồn cho nhân viên khách tham quan phịng xét nghiệm - Khuyến khích tạo điều kiện cho nhân viên có hội học tập tham gia dự án nghiên cứu - Có sẵn hội trường phòng dùng để đào tạo kỹ thuật viên nhân viên y tế có yêu cầu - Tiến hành đánh giá nội kiểm tra thỏa mãn khách hàng hàng năm nhằm giúp cho chất lượng hệ thống xét nghiệm cải tiến liên tục - Tích cực tham gia vào hoạt động nghiên cứu lâm sàng phát triển phương pháp xét nghiệm - Đảm bảo thực nội, ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm; hiệu chuẩn, bảo dưỡng thiết bị theo kế hoạch sửa chữa kịp thời cần thiết - Sự hài lòng khách hàng với dịch vụ cung cấp ngày tăng - Cải tiến liên tục hệ thống QLCL - Đảm bảo hàng năm định kỳ, Lãnh đạo bệnh viện họp xem xét với khoa cải tiến liên tục, vấn đề chưa phù hợp để đưa giải pháp, hành động khắc phục phòng ngừa - Định kỳ tháng cuối năm khoa XN phải xây dựng mục tiêu chất lượng năm sau để thực - Mục tiêu chất lượng chung khoa XN phấn đấu hàng năm gồm có: + Tỷ lệ kết hẹn; Phiên bản: 1.0 Trang: 7/58 Sổ tay chất lượng xét nghiệm XN STCL + Tỷ lệ kết xét nghiệm xác khoa Huyết học – Truyền máu, khoa Sinh hóa khoa Vi sinh; + Số lượng kỹ thuật đưa áp dụng; + Số lượng cán đào tạo thành thạo kỹ thuật chuyên môn Khoa Phiên bản: 1.0 Trang: 8/58 Sổ tay chất lượng xét nghiệm PL.03- STCL Thông tin liên lạc Khối xét nghiệm 2.1 Thời gian hoạt động - Từ Thứ hai đến thứ sáu: 7:30 sáng đến 11:00 sáng 12:30 trưa đến 16:00 chiều - Trực đêm từ 16:00 chiều đến 7:30 sáng - Thứ bảy – Chủ nhật ngày lễ: Trực 24/24 2.2 Địa cung cấp dịch vụ: 2.2.1 Địa Bệnh viện ………………………… Điện thoại: ………… 2.2.2 Địa điểm Khối xét nghiệm ………………… gồm khoa: - Khoa Vi sinh: + Liên hệ số nội bộ: + Liên hệ số mạch ngồi: - Khoa Sinh Hóa: + Liên hệ số nội bộ: + Liên hệ số mạch ngoài: - Khoa Huyết học – Truyền máu: + Liên hệ số nội bộ: + Liên hệ số mạch ngồi: 2.3 Thơng báo kết xét nghiệm Tất kết xét nghiệm nhập vào phiếu trả lời thời gian sớm sau hoàn thành Kết STAT/ khẩn cấp kết dương tính, kết có giá trị báo động gọi trực tiếp khoa phòng và/hoặc bác sĩ định đề cập qui trình trả kết Khoa Phiên bản: 1.0 Trang: 2/2 Sổ tay chất lượng xét nghiệm PL.04- STCL DANH MỤC CÁC DỊCH VỤ XÉT NGHIỆM Danh mục xét nghiệm Huyết học Tên xét nghiệm STT Mã quy trình Tổng phân tích Tế bào máu HH/QTXN.TBM-01 Hồng cầu lưới HH/QTXN.RETIC-02 Đếm Tiểu cầu PP thủ công HH/QTXN.ĐTC-03 Độ tập trung Tiểu cầu HH/QTXN.TTC-04 Thời gian co cục máu HH/QTXN.CCM-05 Đếm tế bào dịch HH/QTXN.TBD-06 Huyết đồ (Phết máu ngoại vi) HH/QTXN.HĐ-07 Tủy đồ HH/QTXN.TĐ-08 Cặn ADDIS HH/QTXN ADDIS-09 10 Tốc độ máu lắng (VS) HH/QTXN.VS-10 11 Thời gian prothrombin (PT) HH/QTXN.PT-11 12 Thời gian thromboplastin phần hoạt hoá (aPTT) 13 Định lượng Fibrinogen HH/QTXN.aPTT-12 14 Định lượng yếu tố VIII HH/QTXN.VIII-14 15 Định lượng yếu tố IX HH/QTXN.IX-15 16 Xét nghiệm D.Dimer HH/QTXN.DIMER-16 17 Định nhóm máu ABO PP Gelcard HH/QTXN.GSGel-17 18 Định nhóm máu ABO PP ống nghiệm HH/QTXN.GSON-18 19 Định nhóm máu Rh PP Gelcard HH/QTXN.RhGel-19 Phiên bản: 1.0 HH/QTXN.Fibri-13 Trang: 1/7 Sổ tay chất lượng xét nghiệm PL.04- STCL 20 Định nhóm máu Rh PP ống nghiệm HH/QTXN.RhON-20 21 Phản ứng thuận hợp HH/QTXN.AHG-21 22 Coombs trực tiếp PP Gelcard HH/QTXN.CooTT-22 23 Coombs gián tiếp PP Gelcard HH/QTXN.CooGT-23 24 Điện di hemoglobin (Hb) HH/QTXN.Hb-24 25 Xét nghiệm HIV HH/QTXN.HIV-25 26 Xét nghiệm HBV HH/QTXN.HBV-26 27 Xét nghiệm HCV HH/QTXN.HCV-27 28 Xét nghiệm Giang mai HH/QTXN.GM-28 29 Xét nghiệm ANA HH/QTXN.ANA-29 30 Xét nghiệm NAT HH/QTXN.NAT-30 Danh mục xét nghiệm Sinh hóa STT Tên Xét nghiệm Mã quy trình Định lượng uric acid máu SH/QTKT.UA-002 Định lượng Bilirubin toàn phần máu SH/QTKT.BILI.TP-003 Định lượng Bilirubin trực tiếp máu SH/QTKT.BILI.TT-004 Định lượng Alkaline phosphatase máu SH/QTKT.ALP-005 Định lượng Amylase máu SH/QTKT.AMY-006 Định lượng Aso máu SH/QTKT.ASO-007 Định lượng CHE máu SH/QTKT.CHE-012 Định lượng HbA1c SH/QTKT.Hb-013 Định lượng CK máu SH/QTKT.CK-014 10 Định lượng CKMB máu SH/QTKT.CKMB-015 11 Định lượng LDH máu SH/QTKT.LDH-018 12 Định lượng RF máu SH/QTKT.RF-028 Phiên bản: 1.0 Trang: 2/7 Sổ tay chất lượng xét nghiệm PL.04- STCL 13 Định lượng ION đồ SH/QTKT.IONĐO-029 14 Định lượng Lipase máu SH/QTKT.LIPA-030 15 Định lượng Sắt huyết SH/QTKT.SAT-031 16 Định lượng Magie máu SH/QTKT.MG-032 17 Tổng phân tích nước tiểu SH/QTKT.TPTNT-035 18 Định lượng ure máu SH/QTKT.URE-036 19 Định lượng glucose máu SH/QTKT.GLU-037 20 Định lượng creatinin SH/QTKT.CRE-038 21 Định lượng Cholesterol máu SH/QTKT.CHO-039 22 Định lượng Triglycerid máu SH/QTKT.TRI-040 23 Định lượng HDL-CHO máu SH/QTKT.HDL-041 24 Định lượng LDL-CHO máu SH/QTKT.LDL-042 25 Định lượng Albumin máu SH/QTKT.ALB-043 26 Định lượng Protein máu SH/QTKT.TP-044 27 Đo hoạt độ ALT máu SH/QTKT.ALT-045 28 Đo hoạt độ AST máu SH/QTKT.AST-046 29 Đo hoạt độ GGT máu SH/QTKT.GGT-047 30 Định lượng CRP máu SH/QTKT.CRP-048 31 Định lượng C3 máu SH/QTKT.C3-049 32 Định lượng C4 máu SH/QTKT.C4-050 33 Định lượng NT-ProBNP máu SH/QTKT.BNP-051 34 Định lượng chất điện giải máu SH/QTKT.ION.ISE-053 35 Phân tích KMĐM SH/QTKT.KMĐM-054 36 Định lượng Ca Tp máu SH/QTKT.CA-055 37 Định lượng Ethanol SH/QTKT.ETOH-057 38 Định lượng FSH SH/QTKT.FSH-058 39 Định lượng PSA SH/QTKT.PSA-059 40 Định lượng CEA SH/QTKT.CEA-060 41 Định lượng CA15-3 SH/QTKT.CA 15.3-061 Phiên bản: 1.0 Trang: 3/7 Sổ tay chất lượng xét nghiệm PL.04- STCL 42 Định lượng CA125 SH/QTKT.CẠ 125-062 43 Định lượng FERRITIN SH/QTKT.FER-063 44 Định lượng CA 199 SH/QTKT.CA 199-064 45 Định lượng CORTISOL SH/QTKT.COR-065 46 Định lượng Progesterone SH/QTKT.PROG-066 47 Định lượng AFP SH/QTKT.AFP-067 48 Định lượng CYFRA 21-1 SH/QTKT.CYR-068 49 Định lượng NSE SH/QTKT.NSE-069 50 Định lượng IgE SH/QTKT.IGE-070 51 Định lượng PCT SH/QTKT.PCT-071 52 Định lượng Tro Ths SH/QTKT.TRO-072 53 Định lượng HCG SH/QTKT.HCG-073 54 Định lượng Anti-TG SH/QTKT.ATG-074 55 Định lượng Estradiol SH/QTKT.ESTRA-075 56 Định lượng Digoxin SH/QTKT.DIGO-076 57 Định lượng B12 SH/QTKT.B12-077 58 Định lượng Prolactin SH/QTKT.PROL-078 59 Định lượng PTH SH/QTKT.PTH-079 60 Định lượng Testosterol SH/QTKT.TES-080 61 Định lượng Insulin SH/QTKT.INSU-081 62 Định lượng TSH SH/QTKT.TSH-082 63 Định lượng FT4 SH/QTKT.FT4-083 64 Định lượng T3 SH/QTKT.T3-084 65 Định lượng NH3 SH/QTKT.NH3-085 66 Định lượng Micro Albumin SH/QTKT.MCALB-087 67 Định lượng protein niệu SH/QTKT.ĐNIEU-088 68 Xét nghiệm BDL TPTNT 11 ts SH/QTKT.TPTNT-090 Danh mục xét nghiệm Vi sinh Phiên bản: 1.0 Trang: 4/7 Sổ tay chất lượng xét nghiệm Tên xét nghiệm STT PL.04- STCL Mã QT Xét nghiệm HBsAg Elisa VS/QTKT.HBsAgE-01 HIV Elisa VS/QTKT.HIVE-02 HCVAb Elisa VS/QTKT.HCVAbE-03 HAV IgM Elisa VS/QTKT.HAVIgME-04 HBsAbElisa VS/QTKT.HBsAbE-05 HBeAb Elisa VS/QTKT.HBeAbE-06 HBeAg Elisa VS/QTKT.HBeAgE-07 CMV IgM Elisa VS/QTKT.CMVIgME-08 CMV IgG Elisa VS/QTKT.CMVIgGE-09 10 HIV Test VS/QTKT.HIVT-10 11 DENGUE VIRUS IgM/IgG Test VS/QTKT.DENT-11 12 HBsAg Test VS/QTKT.HBsAgT-12 13 HCVAb Test VS/QTKT.HCVAbT-13 14 LAO Test VS/QTKT.LaoT-14 15 Nuôi cấy phân lập bệnh phẩm nước tiểu VS/QTKT.NCNT-15 16 Nuôi cấy phân lập bệnh phẩm phân VS/QTKT.NCPA-16 17 Nuôi cấy phân lập bệnh phẩm mủ VS/QTKT.NCMU-17 18 Nuôi cấy phân lập bệnh phẩm máu VS/QTKT.NCMA-18 19 Nuôi cấy phân lập bệnh phẩm đàm VS/QTKT.NCDA-19 20 Nuôi cấy phân lập bệnh phẩm dịch VS/QTKT.NCD-20 21 Nuôi cấy phân lập bệnh phẩm đường sinh dục VS/QTKT.NCDAD-21 22 Nuôi cấy phân lập bệnh phẩm dịch não tủy VS/QTKT.NCDNT-22 23 24 Đo tải lượng virus viêm gan B kỹ thuật real time pcr Đo tải lượng virus viêm gan C kỹ thuật real time pcr VS/QTKT.HBVRT-28 VS/QTKT.HCVRT-29 25 Phát m tuberculosis kỹ thuật real time Pcr VS/QTKT.LaoRT-30 26 Soi tươi tìm nấm Phiên bản: 1.0 VS/QTKT.STNAM-31 Trang: 5/7 Sổ tay chất lượng xét nghiệm Tên xét nghiệm STT PL.04- STCL Mã QT Xét nghiệm 27 Xét nhiệm WIDAL VS/QTKT.WIDAL-33 28 Xét nghiệm tìm vi khuẩn bạch hầu (nhuộm, soi) VS/QTKT.MBA-34 29 Định tính TPHA VS/QTKT.TPHADT-35 30 Định lượng TPHA VS/QTKT.TPHADL-36 31 Định tính định lượng RPR VS/QTKT.RPRT-37 32 Helicobacter Pylori Test VS/QTKT.HPT-38 33 Nhuộm ziehl-neelsen tìm vi khuẩn phong(nhuộm soi) VS/QTKT.NHZ-39 34 Soi tươi phân tìm hồng cầu, bạch cầu VS/QTKT.STHCBC-40 35 Tìm hồng cầu phân Test VS/QTKT.HCBCT-41 36 Trứng giun soi tập trung VS/QTKT.STTG-42 37 Tìm ký sinh trùng sốt rét máu VS/QTKT.KLSR-43 38 Herpes simplex virus 1+2 IgG Elisa VS/QTKT.HSVIgG-44 39 Herpes simplex virus 1+2 IgMElisa VS/QTKT.HSVIgM-45 40 Toxoplasma gondii IgG Elisa VS/QTKT.TPGIgG-46 41 Toxoplasma gondii IgM Elisa VS/QTKT.TPGIgM-47 42 Viêm não nhật Elisa VS/QTKT.VNNB-48 43 Trichinella spiralis IgG Elisa VS/QTKT.TRICHIIgG-49 44 Helicobacter Pylori IgM Elisa VS/QTKT.HPIgM-50 45 Helicobacter Pylori IgG Elisa VS/QTKT.HPIgG-51 46 Echinococcus IgG Elisa VS/QTKT.ECHIIgG-52 47 Strongyloides strecoralis IgG Elisa VS/QTKT.STROIgG-53 48 Taenia solium IgG Elisa VS/QTKT.CYS IgG-54 49 Gnathostoma spinigerum IgG Elisa VS/QTKT.GNA IgG-55 50 Toxocara canis IgG Elisa VS/QTKT.TOXO IgG-56 51 Entamoeba histolytica IgG Elisa VS/QTKT.HISTO IgG-57 52 Fasciola hepatica IgG Elisa VS/QTKT.FASC IIgG-58 53 Measles IgM Elisa VS/QTKT Measles IgM-59 54 Measles IgG Elisa VS/QTKT Measles IgG-60 Phiên bản: 1.0 Trang: 6/7 Sổ tay chất lượng xét nghiệm Tên xét nghiệm STT PL.04- STCL Mã QT Xét nghiệm 55 Dengue NS1 VS/QTKT NS1-61 56 Rubella IgM Elisa VS/QTKT Rubella IgM-62 57 Rubella IgG Elisa VS/QTKT Rubella IgG-63 58 HBV PCR hệ thống tự động VS/QTKT HBVPCR-64 59 HCV PCR hệ thống tự động VS/QTKT HCVPCR-65 60 MTB PCR hệ thống tự động VS/QTKT MTBPCR-66 Phiên bản: 1.0 Trang: 7/7 Sổ tay chất lượng xét nghiệm PL.05- STCL DANH MỤC CÁC DỊCH VỤ XÉT NGHIỆM KHÔNG THỰC HIỆN TRONG 24 GIỜ Danh mục xét nghiệm Huyết học Xét nghiệm STT Mã Quy trình Huyết đồ (Phết máu ngoại vi) HH/QTXN.HĐ-05 Tủy đồ HH/QTXN.TĐ-06 Cặn ADDIS HH/QTXN ADDIS-07 Điện di hemoglobin (Hb) HH/QTXN.Hb-18 Xét nghiệm ANA HH/QTXN.ANA-23 Danh mục xét nghiệm Vi sinh STT Tên xét nghiệm Mã Quy trình Ni cấy phân lập bệnh phẩm nước tiểu VS/QTKT.NCNT-15 Nuôi cấy phân lập bệnh phẩm phân VS/QTKT.NCPA-16 Nuôi cấy phân lập bệnh phẩm mủ VS/QTKT.NCMU-17 Nuôi cấy phân lập bệnh phẩm máu VS/QTKT.NCMA-18 Nuôi cấy phân lập bệnh phẩm đàm VS/QTKT.NCDA-19 Nuôi cấy phân lập bệnh phẩm dịch VS/QTKT.NCD-20 Nuôi cấy phân lập bệnh phẩm đường sinh dục VS/QTKT.NCDAD-21 Nuôi cấy phân lập bệnh phẩm dịch não tủy VS/QTKT.NCDNT-22 Định danh phương pháp thông thường trực khuẩn gram âm VS/QTKT.DDVKGA-23 10 Định danh phương pháp thông thường cầu khuẩn gram dương VS/QTKT.ĐVKGD-24 11 kháng sinh đồ khuếch tán VS/QTKT.KSD-25 12 Vi khuẩn nuôi cấy, định danh hệ thống tự động 13 Vi khuẩn kháng thuốc phương pháp tự động VS/QTKT.NCDDTD-26 14 Đo tải lượng virus viêm gan B kỹ thuật Real Time PCR 15 Đo tải lượng virus viêm gan C kỹ thuật Real Time PCR VS/QTKT.HBVRT-28 16 Phát M tuberculosis kỹ thuật Real Time PCR VS/QTKT.LaoRT-30 Phiên bản: 1.0 VS/QTKT.VKKTTD-27 VS/QTKT.HCVRT-29 Trang: 1/1 Sổ tay chất lượng xét nghiệm PL.06- STCL LƯU ĐỒ QUÁ TRÌNH XÉT NGHIỆM Giai đoạn trước xét nghiệm Nhận mẫu Thông báo phận lấy/gửi mẫu * Người thực Nhân viên Khoa xét nghiệm/Bộ phận lấy mẫu Kiểm tra, đối chiếu mẫu phiếu định Có vấn đề Khơng * Ngưởi thực Nhân viên Khoa xét nghiệm Xử lý mẫu bệnh phẩm ban đầu * Ngưởi thực KTV Khoa xét nghiệm Thực xét nghiệm Theo quy trình xét nghiệm * Ngưởi thực Nhân viên QLCL/ KTV Khoa xét nghiệm có đào tạo QC Kiểm tra kết QC Không đạt Giai đoạn xét nghiệm Đạt * Ngưởi thực KTV Khoa xét nghiệm Xuất kết quả: Duyệt kết xét nghiệm – Báo cáo kết Giai đoạn sau xét nghiệm * Ngưởi thực - Trưởng khoa - Hoặc phó khoa - Hoặc người ủy quyền * Ngưởi thực KTV Khoa xét nghiệm Phiên bản: 1.0 Xem xét ký trước kết Trả kết xét nghiệm ký Trang: 1/1 Sổ tay chất lượng xét nghiệm PL.07-STCL DANH MỤC QUY TRÌNH VẬN HÀNH THIẾT BỊ KHOA VI SINH STT Tên Quy trình Mã quy trình Quy trình vận hành máy Phoenix VS/QTVHTB.PHOENIX-01 Quy trình vận hành máy CHROMATE 4300 VS/QTVHTB.CHROMATE-02 Quy trình vận hành máy Tủ an tồn sinh học VS/QTVHTB.TATSH-03 Quy trình vận hành máy cấy máu BACTEC 9050 Quy trình vận hành máy miễn dịch tự động (Liaisonxl) Quy trình vận hành máy miễn dịch tự động (Cobas e-602) VS/QTVHTB.BACTEC 9050-04 VS/QTVHTB.Liaisonxl - 05 VS/QTVHTB.Cobas e-602 - 06 Quy trình vận hành máy COBAS Ampli prep Quy trình vận hành máy COBAS TaqMan 48 Quy trình vận hành máy ủ lắc khay vi thể (STAT FAX 2200) VS/QTVHTB COBAS Ampli prep -07 VS/QTVHTB COBAS TaqMan 48 -08 VS/QTVHTB STAT FAX 220009 10 Quy trình vận hành máy ly tâm (2420) VS/QTVHTB.LT2420-10 11 12 Quy trình vận hành Kính hiển vi hai mắt (Olympus CX21FS1) Quy trình vận hành Tủ ủ ấm (Memmert UN 260) VS/QTVHTB.KHV-11 VS/QTVHTB.TA-12 13 Quy trình vận hành Tủ sấy khơ (Memmert) VS/QTVHTB.TS-13 14 Quy trình vận hành Nồi hấp trùng VS/QTVHTB.NHTT-14 KHOA SINH HĨA STT Tên Quy trình Mã quy trình Quy trình vận hành máy ly tâm KOBUTA 2420 SH/QTVH.LT-001 Quy trình vận hành máy cobas C501 SH/QTVH.COBAS C501-002 Quy trình vận hành máy Tosoh G8 SH/QTVH.TOSOH-018 Quy trình vận hành máy khí máu Rapid Lab SH/QTVH.KM384EX-031 384EX Quy trình vận hành máy nước tiểu Labureader SH/QTVH.Labureader-035 plus2 Phiên bản: 1.0 Trang 2/4 Sổ tay chất lượng xét nghiệm PL.07-STCL Quy trình vận hành máy nước tiểu Labumat SH/QTVH.Labumat 2-038 Quy trình vận hành máy Cobas E411 SH/QTVH C411-041 Quy trình vận hành máy T900 SH/QTVH.T900-045 Quy trình vận hành máy AU680 SH/QTVH.AU680-069 10 Quy trình vận hành máy DXI 800 SH/QTVH DXI 800-085 11 Quy trình vận hành máy cobas 8000 SH/QTVH.COBAS8000-096 12 Quy trình vận hành máy khí máy Modular Pro SH/QTVH.Modular-134 13 Quy trình vận hành máy khí máy ISE 5000 SH/QTVH.ISE5000-167 KHOA HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU STT Tên Quy trình Quy trình vận hành máy phân tích huyết học tự động Sysmex Quy trình vận hành máy phân tích huyết học tự động Elite 580 Quy trình vận hành máy phân tích huyết học tự động ACCOS 5110 Quy trình vận hành máy định nhóm máu tự động DAYMATE S Quy trình vận hành máy phân tích đơng máu tự động CS-2500 Quy trình vận hành máy phân tích đơng máu tự động STA COMPACT MAX Quy trình vận hành máy phân tích đơng máu tự động STA-R-EVOLUTION Quy trình vận hành máy đo tốc độ máu lắng (VS) THERMA NE Quy trình vận hành máy điện di huyết sắc tố MINICAP FP 10 Quy trình vận hành máy Ủ Gel Card CW-2400 Phiên bản: 1.0 Mã quy trình HH/QTVHTB-XN-01 HH/QTVHTB-ELi-02 HH/QTVHTB-AC-03 HH/QTVHTB-DAY-04 HH/QTVHTB-CS-05 HH/QTVHTB-STA-06 HH/QTVHTB-STA-R-07 HH/QTVHTB-VS-08 HH/QTVHTB-ĐD-09 HH/QTVHTB-CW2-2400-10 Trang 3/4 Sổ tay chất lượng xét nghiệm Quy trình vận hành máy ly tâm Gel Card CC211 12 2400 Centrifuge Quy trình vận hành máy đọc Gel Card CC2-2400 Reader card 13 Quy trình vận hành kính hiển vi OLYMPUS CX21 PL.07-STCL HH/QTVHTB-CC2-2400-11 HH/QTVHTB-CR1800-12 HH/QTVHTB-KHV-01 14 Quy trình vận hành máy ly tâm KUBOTA 2420 HH/QTVHTB-ĐM-Ku-01 15 Quy trình vận hành máy ly tâm KUBOTA 2420 HH/QTVHTB-PM-Ku-02 Quy trình vận hành máy phân tích miễn dịch tự động HH/QTVHTB-SLM-COB-01 Cobas 6000 Quy trình vận hành máy phân tích miễn dịch tự động 17 HH/QTVHTB-SLM-ETI-02 ETIMAX 3000 16 18 Quy trình vận hành máy Hamilton HH/QTVHTB-SLM-HAM-03 Quy trình vận hành máy khuếch đại phản ứng realHH/QTVHTB-SLM-CTM-04 time PCR Quy trình vận hành máy CAP: tách acid 20 HH/QTVHTB-SLM-CAP-05 nucleic, trộn thành phẩm cho phản ứng Quy trình vận hành máy phân tích miễn bán tự động 21 HH/QTVHTB-SLM-ELX-06 1607011/Elx800G 19 22 Quy trình vận hành máy tách thành phần máu HH/QTVHTB-NH-TTC-12 23 Quy trình vận hành máy tách thành phần máu HH/QTVHTB-NHM-TTC-13 24 Quy trình vận hành máy tách thành phần máu HH/QTVHTB-NHM-TTC-14 25 Quy trình vận hành máy ly tâm lạnh Kubota 9900 HH/QTVHTB-NHM-LTL-15 26 Quy trình vận hành máy hàn dây T-SEAL-II HH/QTVHTB-NHM-HDM-18 Phiên bản: 1.0 Trang 4/4 ... Sổ tay chất lượng xét nghiệm XN STCL BỆNH VIỆN XXX Mã số: XN.STCL Phiên bản: 1.0 KHỐI XÉT NGHIỆM LOGO SỔ TAY CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM Họ tên Ngày ban hành: Ký tên …./…./…… Ngày Biên so? ??n ……... phát sinh từ hoạt động xét nghiệm theo quy định pháp luật hành Sổ tay chất lượng (STCL) biên so? ??n dựa theo yêu cầu Quyết định 2429/ QĐ-BYT, ngày 12/6/2017 Bộ Y tế (BYT) việc ban hành Bộ tiêu chí... Hướng dẫn/Quy định quốc tế: (Tổ chức WHO) Song song với việc áp dụng Tiêu chí Bộ Y tế, hệ thống QLCL XN – BVĐK tỉnh xxx quan tâm đến Tiêu chuẩn quốc tế ISO: 15189 – 2012 hướng dẫn, Quy định Quốc