CỊN ỐNG ĐỘNG MẠCH HỒNG QUỐC TƯỞNG, MD DEPT OF PEDIATRIC UNI OF MEDICINE AND PHARMACY HO CHI MINH CITY, VIET NAM Định nghĩa Cịn ống động mạch (CƠĐM) ống động mạch khơng đóng sau tháng (theo Cassels) CÔĐM chiếm -10% số tật tim bẩm sinh, tỉ lệ 1/1600 ca sinh sống Có chênh lệch tỉ lệ mắc CÔĐM nam nữ, tỷ lệ n am/nữ=1:3 Người ta chứng minh có tương quan mức độ non tháng cân nặng lúc sinh với tỉ suất mắc PDA cộng đồng Tuổi thai thấp nguy mắc CÔĐM cao 34-36 tuần: 21%, 3133 tuần: 44%, 28-30 tuần: 77% Một trẻ có CƠĐM gây tăng tần suất viêm ruột hoại tử, bất thường tưới máu não, hội chứng suy hô hấp bệnh phổi mạn tính so với trẻ khơng có CƠĐM Mẹ bị Rubella tháng đầu thai kì yếu tố làm tăng nguy mắc CÔĐM trẻ 2.Phơi thai học Trong q trình phát triển phơi thai ống động mạch (ƠĐM) xuất phát từ cung mang thứ bên trái vào tuần thứ thai kì nối liền thân ĐMP cung ĐMC xuống bên trái, đóng vai trị quan trọng mặt sinh lí thời kì phơi thai Đầu tiên ƠĐM nối với ĐMP với đoạn ngang ĐM chủ, cuối thời kỳ phơi thai di chuyển đến vùng eo, ĐM đòn trái di chuyển ngược lại Vì cung bên phải thối triển hay cung bên trái thối triển mà từ cung ĐM chủ nằm bên trái hay bên phải Trường hợp cung ĐM chủ bên phải, ÔĐM thường bên trái nối đỉnh ĐMP thân cánh tay đầu trái nằm bên phải (hiếm hay kết hợp với bất thường khác) Một số trường hợp ƠĐM có hai bên 3 Hình thái học CƠĐM nối ĐMC ĐMP, có nhiều hình dạng khác nhau, có 1, bên khơng có Ở trẻ nhũ nhi chiều dài ƠĐM 2-8 mm, với đường kính -12mm trung bình 7mm ÔĐM có cấu trúc khác với động mạch chủ động mạch ph ổi chúng có kích thước Nếu thành ĐMC ĐMP cấu tạo chủ yếu sợi elastin xếp đồng tâm ƠĐM có khác biệt điểm quan trọng Điều nà y đóng vai trị quan trọng đóng ống động mạch sau sinh Lớp trung gian: ngồi lớp vịng ngồi, lớp dọc trong, ngồi ƠĐM cịn số sợi xếp theo hình xoắn ốc Vì co khơng làm hẹp kính mà cịn rút ngắn chiều dài ÔĐM Lớp nội mạch mỏng thời kì phơi thai trước lúc sinh trở nên dày lớp elasstin bắt đầu phân mảnh 4.Sinh lý bệnh Trong thời kì phơi thai máu từ tĩnh mạch rốn theo tĩnh mạch chủ nhĩ phải phần qua lỗ bầu dục chảy qua nhĩ trái xuống thất trái bơm lên động mạch chủ nuôi thể Tại nhĩ trái cịn có pha trộn máu đỏ tĩnh mạch chủ với máu đen từ tĩnh mạch chủ trên, sau lượng máu trộn đổ xuống thất phải bơm lên động mạch phổi Sự tồn ÔĐM thời kì phơi thai tạo nên thơng thương máu động mạch chủ động mạch phổi Vì thời kì phơi thai phổi thai nhi chưa hoạt động (phụ thuộc vào tuần hoàn thai), kháng lực mạch máu phổi cao nên máu chảy từ động mạch phổi qua động mạch chủ máu ni phần thể có độ bão hịa o xy thấp phần thể Sau sinh: ƠĐM đóng mặt cấu trúc chức nên khơng cịn tình trạng thơng thương máu ĐMC ĐMP máu ni tồn thể có độ bão hịa oxy Có giai đoạn đóng ống ĐM (các q trình diễn song song xen kẽ nhau): co thắt trơn gây hẹp lòng động mạch, đáp ứ ng với tình trạng dãn mạch gây ức chế Prostaglandine, thay đổi cấu trúc giải phẫu dẫn đến đóng vĩnh viễn Khởi đầu co thắt trơn thành ống động mạch gây vùng thiếu oxy lớp trung gian dẫn đến chết tế bào trơn c hỗ đồng thời sản xuất yếu tố tăng trưởng tế bào nội mơ mạch máu (VFGF) kích thích q trình hóa sợi ƠĐM đóng ống động mạch vĩnh viễn Những yếu tố ảnh hưởng đến q trình đóng ống động mạch Các yếu tố giúp trì ống động mạch thai kì PO2 thấp, prosraglandine chỗ toàn thân, NO chỗ, adenosine tuần hồn Các yếu tố gây đóng ống động mạch sau sinh PO2 ca o, endothelin 1, noradrenaline, acetylcholin, bradykinin Hệ tồn ÔĐM sau sinh: máu từ ĐMC qua ống ĐM đến ĐMP làm giảm lưu lượng máu ngoại biên Để bù trừ thể gia tăng cung lượng tim bù trù Nếu thất trái tăng EF lưu lượng máu hệ thống trì Ở trẻ đủ tháng lưu lượng máu hệ thống trì với shunt T -P khoảng 75% cung lư ợng thất Nếu lưu lượng máu tới tuần hồn ngoại biên khơng đủ gây hệ Lưu lượng máu ngoại biên giảm (cơ, da, đường tiêu hóa…), quan trọng viêm ruột hoại tử Sự đóng sớm ÔĐM làm giảm xuất độ Giảm tưới máu tâm trương: tim nhạy cảm với giảm huyết áp thời kì tâm trương máu cung cấp cho tim chủ yếu thời kì này, đồng thời kết hợp với tăng áp lực cuối tâm trương thất trái Sự gia tăng áp lực thất nhĩ trái cuối tâm trương gây ứ máu lên hệ TM phổi, trẻ non tháng tính thấm màng mao mạch phổi cao nên gây phù phổi áp lực TM phổi lúc chưa tăng đáng kể, nồng độ albumin thấp làm giảm áp lực keo đồng thời kích thước giường mao mạch phổi chưa phát triển đầy đủ trẻ non tháng CƠĐM thực khơng đóng sau tháng CƠĐM tạo nên shunt trái phải hay nói cách khác kết làm lưu lượng máu lên phổi nhiều Lưu lượng qua CƠĐM tùy thuộc vào kích thước, hình dạng tương quan kháng lực mạch máu phổi kháng lực hệ thống lâm sàng Phụ thuộc vào kích thước CƠĐM, kháng lực mạch máu phổi CƠĐM nhỏ: mức độ shunt T-P giới hạn trẻ khơng có triệu chứng, khám có âm thổi liên tục LS bờ trái xương ức CÔĐM trung bình: shunt tăng kháng lực mạch máu phổi giảm vài tháng đầu sau sinh Trẻ chậm phát triển, nhiễm trùng hô hấp tái tái lại, mệt gắng sức Khám thấy mạch nẩy mạnh chìm nhanh, tim tăng động âm thổi liên tục CÔĐM: phát triển suy tim sớm với nhịp tim nhanh, thở nhanh, chậm phát triển Khám thấy tăng động trước tim, mạch mạnh, gan to Trẻ non tháng với ÔĐM lớn thường suy hơ hấp cần đặt nội khí quản Cận lâm sàng Xquang ngực Phụ thuộc vào mức độ shunt T -P, CÔĐM lớn gây lớn nhĩ trái thất trá i, ĐMP Tăng tuần hoàn phổi chủ động Điện tâm đồ CƠĐM nhỏ ECG bình thường, CƠĐM lớn có lớn thất trái, đơi thấy lớn nhĩ trái.Ở trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ non tháng, thấy T ngược hay ST chênh xuống gợi ý thiếu máu ni Người ta nghĩ tượng thất trái hoạt động nhiều tình trạng shunt T-P tải tuần hồn phổi them vào tưới máu vành thấp máu vào ĐMP kỳ tâm trương Siêu âm tim Xác định vị trí, kích thước CƠĐM Xác định luồng shu nt, đánh giá áp lực ĐMP, ảnh hưởng lên buồng tim, tổn thương phối hợp Diễn tiến tự nhiên Không giống trẻ non tháng, trẻ đủ tháng trẻ lớn khả đóng CƠĐM thấp thường liên quan đến bất thường trơn giảm đáp ứng với Oxy Với CƠĐM shunt lớn thường có biến chứng suy tim, viêm phổi tái phát, bệnh lí tắc nghẽn mạch máu phổi (hội chứng Eissenmenger) thường xảy kèm tăng áp phổi khơng điều trị Biến chứng phình CÔĐM vỡ hiêm gặp Điều trị Nội khoa Trẻ đủ tháng trẻ lớn: Indomethacin không hiệu trẻ đủ tháng trẻ lớn Không cần giới hạn hoạt động thể lực trẻ khơng có tăng áp phổi suy tim Điều trị suy tim lợi tiểu, ức chế men chuyển, digoxin tùy theo mức độ suy tim Điều trị biến chứng phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Trẻ non tháng Hạn chế dịch 120ml/kg/ngày, lợi tiểu (furosemid 1mg/kg -3 lần/ngày) Indomethacin: liều thường dùng 0.2mg/kg TTM 12h (chống định với suy thận, tiểu cầu < 80000/mm3, viêm ruột hoại tử, tăn g bilirubin máu) Ibuprofen (liều đầu 10mg/kg, liều 5mg/kg cách 24h), d ùng vào ngày thứ sau sinh cho thấy hiệu tương đương tác dụng phụ Indomethacin Ngoại khoa Trẻ đủ tháng trẻ lớn Thơng tim Chỉ định CƠĐM có luồng thơng trái -phải kèm theo nhiều triệu chứng sau (1) có dãn buồng tim trái, (2) tăng áp ĐMP, (3) nhiễm trùng hô hấp nhiều lần, (4) suy tim, (5) có âm thổi, (6) tiền có viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Chống định có tật tim khác kèm theo cần phẫu thuật, kháng lực mạch máu > đơn vị Wood, nhiễm trùng huyết hay nhiễm trùng nặng, rối loạn đông máu Phẫu thuật Chỉ định BN khơng cịn khả điều trị nội thơng tim Biến chứng sau PT có tổn thương thần kinh quản, TK h oành trái, ống ngực, tái thơng CƠĐM Trẻ non tháng Thơng tim Chỉ định ƠĐM có triệu chứng chủ yếu đánh giá qua siêu âm kèm theo (1) thất bại lần với điều trị Indomethicine hay Ibuprofen, (2) chống định điều trị thuốc, (3) trẻ > 1500 gr Chống định có tật tim khác mà phụ thuộc CÔĐM, nhiễm trùng huyết hay nhiễm trùng nặng, rối loạn đông máu Phẫu thuật Chỉ định BN khơng cịn khả điều trị nội thơng tim Biến chứng sau PT có tổn thương thần kinh quản , TK hoành trái, ống ngực, tái thơng CƠĐM TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.JOSEPH K PERLOFF Patent Ductus Arteriosus Aortopulmonary Window The Clinical Recognition of congenital heart disease 6h ed ELSEVIER Saunder 2012 368- 392 2.MYUNG K PARK Patent Ductus Arteriosus Pediatric cardiology for Practitioners 5th ed MOSBY 2008.175 -178 MYUNG K PARK Patent Ductus Arteriosus in Preterm Neonates Pediatric cardiology for Practitioners 5th ed MOSBY 2008.178- 181 MICHAEL A LYNN M DAVID F T Approach to the Infant with Excessive Pumonary Blood Flow Neonatal Cardiology 2th ed Mc Graw Hill 2011 117-140 ... thương máu ĐMC ĐMP máu nuôi tồn thể có độ bão hịa oxy Có giai đoạn đóng ống ĐM (các trình diễn song song xen kẽ nhau): co thắt trơn gây hẹp lòng động mạch, đáp ứ ng với tình trạng dãn mạch gây ức... KHẢO 1.JOSEPH K PERLOFF Patent Ductus Arteriosus Aortopulmonary Window The Clinical Recognition of congenital heart disease 6h ed ELSEVIER Saunder 2012 368- 392 2.MYUNG K PARK Patent Ductus Arteriosus... đóng vai trị quan trọng đóng ống động mạch sau sinh Lớp trung gian: ngồi lớp vịng ngồi, lớp dọc trong, ngồi ƠĐM cịn số sợi xếp theo hình xoắn ốc Vì co khơng làm hẹp kính mà cịn rút ngắn chiều dài