PHẪU THUẬT THẨM MỸ MI MẮT DƯỚI

PHẪU THUẬT THẨM MỸ MI MẮT DƯỚI PHẪU THUẬT THẨM MỸ MI MẮT DƯỚI PHẪU THUẬT THẨM MỸ MI MẮT DƯỚI PHẪU THUẬT THẨM MỸ MI MẮT DƯỚI PHẪU THUẬT THẨM MỸ MI MẮT DƯỚI PHẪU THUẬT THẨM MỸ MI MẮT DƯỚI PHẪU THUẬT THẨM MỸ MI MẮT DƯỚI PHẪU THUẬT THẨM MỸ MI MẮT DƯỚI PHẪU THUẬT THẨM MỸ MI MẮT DƯỚI PHẪU THUẬT THẨM MỸ MI MẮT DƯỚI PHẪU THUẬT THẨM MỸ MI MẮT DƯỚI

Bài giảng PHẪU THUẬT THẨM MỸ MI MẮT DƯỚI BS CKII PHẠM XUÂN HÙNG I MỤC TIÊU BÀI HỌC: Nắm vững cấu trúc giải phẫu học: vách ổ mắt, dây chằng góc ngồi, dây chằng góc trong, phần vòng quanh ổ mắt Biết cách đánh giá thành phần mi mắt trước phẫu thuật Nắm vững định áp dụng đường mổ qua da, đường mổ qua kết mạc Nắm vững cảnh báo lâm sàng để làm giảm thiểu biến chứng tăng kết thẩm mỹ II TỪ KHÓA: - Blepharoplasty - Bilamellar structure - Tarsoligamentous sling - Canthus: lateral, medical - Canthal tilt - Orbicularis flap redraping - Clinical caveats - SOOF: suborbicularis oculi fat III NỘI DUNG: GIẢI PHẪU HỌC: Nhìn bên ngồi, mi có nếp gấp cần ý: - - Nếp mi ( lower lid crease): góc trong, uốn cong xuống Ở người trẻ, nếp mờ dần phía ngồi Nếp mũi má (nasojugal groove): phía đầu nếp mi dưới, hướng chếch xuống khoảng 45 Nếp rõ có tuổi, tạo nên rãnh sâu gọi rãnh lệ Nếp mi – gò má (eyelid-cheek junction): góc ngồi, chổ lồi xương gò má, uốn cong xuống chạy vào tiếp giáp với rãnh mũi má Mi mắt cấu tạo gồm lớp: lớp trước lớp sau Lớp trước bao gồm da vòng quanh ổ mắt Lớp sau bao gồm hệ thống dây chằng treo sụn, gân góc mắt trong, gân góc mắt ngồi, cân bao sợi mi kết mạc Hai lớp ngăn cách vách ổ mắt (orbital septum), vách màng xơ chun bắt nguồn từ màng xương bờ hốc mắt tận bám vào da mi mắt, tạo nên nếp mi nếp mi Vách ổ mắt gọi lớp giữa, nằm lớp trước lớp sau Khe mi hình thành bờ mi, có hình bầu dục nằm ngang, đường kính ngang từ 30-31 mm, đường kính dọc 8-10 mm Góc mắt ngồi thường cao gốc mắt mm, tạo nên độ lệch gốc mắt (canthal tilt ) Tuy nhiên độ lệch thay đổi tùy theo độ tuổi, di truyền, chủng tộc, giới tính Da mi mắt mỏng, có lớp mỡ da ít, lớp vòng quanh ổ mắt Cơ vòng quanh ổ mắt phức hợp bao gồm sợi vân chạy đồng tâm bao phủ nhãn cầu xương quanh hốc mắt, nguyên ủy bờ xương ổ mắt, bám tận bờ bờ xương ổ mắt Cơ chia thành phần: trước vách, trước sụn ổ mắt Phần trước sụn lại chia thành bó: nơng sâu, nhắm mở mắt tự ý có tác dụng góp phần bơm để tiết nước mắt Chỗ bám phía ngồi hai bó phần trước sụn gọi củ Whitnall Cơ vòng phần ổ mắt chiếm tỉ lệ lớn vòng quanh ổ mắt, có tác dụng bảo vệ nhãn cầu, nhờ có phản xạ khép chặt mi mắt hạ thấp cung mày xuống có lực tác động Kết mạc: Là lớp niêm mạc suốt, nằm mặt sau sụn mi, chạy ly tâm theo sụn mi quặt lại phủ lên nhãn cầu tận rìa giác mạc Chỗ quặt gọi cung đồ hay gọi túi kết mạc Có cung đồ: ( thuộc mi trên) sâu 13-15 mm ( thuộc mi dưới) sâu 9-10 mm Kết mạc có phần: kết mạc mi kết mạc nhãn cầu Kết mạc đồ sử dụng để ghép mà không ảnh hưởng đến chức mắt Sụn mi: Là tổ chức xơ đan thành cong theo bề mặt nhãn cầu Sụn mi lớn sụn mi Đầu sụn dính vào bờ xương ổ mắt nhờ dây chằng mi dây chằng mi ngồi Trong sụn có tuyến Meibomius biểu vệt thẳng đứng, màu vàng nhạt mặt sau mi Số lượng tuyến 25-30 mi 18-30 mi dưới, lổ tuyến xếp thành hàng màu vàng nhạt sau đường xám bờ mi Đường xám rãnh lõm bờ mi, nơi tiếp giáp da mi kết mạc mi Dây chằng treo sụn: Trong da cấu tạo nên lớp trước, hệ thống dây chằng treo sụn tạo nên cấu trúc nâng đỡ cho lớp sau Dây chằng góc mắt phần sợi kéo dài sụn mi, nơi nơi bám vòng trước sụn vào xương nên cấu trúc gọi gân góc mắt Góc mắt cấu trúc phức hợp tạo nên điểm bám dây chằng vịng trước sau gân góc mắt Dây chằng vịng trước gân góc mắt bám vào bờ trước rãnh lệ Dây chằng vòng sau gân góc mắt bám vào bờ sau rãnh lệ Dây chằng vòng phức hợp tạo bó sâu vịng trước sụn, vách ổ mắt, phần kéo dài phía dây chằng Lockwood, dây chằng Whitnall Toàn phức hợp có tác dụng cố định, trì vị trí góc mắt vịng quanh ổ mắt hoạt động Góc mắt ngồi phức hợp mơ liên kết có tác dụng cố định cho mi Gân góc mắt ngồi dài khoảng mm tạo ( fibrous cura ) cụng sợi nối tiếp sụn mi vào củ Whitnall mặt bờ ngồi ổ mắt, dây chằng vịng ngồi tạo sừng bên mạc cân nâng mi, nhánh thẳng dây chằng má, dây chằng treo Whitnall nhánh dây chằng Lockwood Mặc dù dây chằng ngồi có tác dụng cố định có cử động mắt có động tác cố nhìn (gaze) nhằm làm tăng góc ngồi tầm nhìn Điều giải thích góc mắt ngồi chảy xệ theo với tuổi nhiều so với góc mắt Phân bố thần kinh: Thần kinh vận động cho vòng quanh ổ mắt phân bố từ nhánh thuộc thần kinh mặt bao gồm nhánh trán, nhánh xương gò má nhánh thần kinh má Chú ý nhánh thần kinh má có sợi phân bố vào đám rối góc mắt chi phối vận động cho bó sâu trước sụn mi mi dưới, có tác dụng nhắm mắt tự ý không tự ý Điều cho thấy lâm sàng có trường hợp bị tổn thương, nhắm mi mà khơng có đường mổ mi mổ vào vùng ống lệ mi làm tổn thương đám rối Túi mỡ hốc mắt: Các túi mỡ hốc mắt nằm sau vách ổ mắt, đóng vai trị quan trọng tạo hình thẩm mỹ mi mắt Mi có hai túi mỡ mi có ba túi mỡ Việc phẫu thuật lấy bỏ nhiều túi mỡ dẫn đến việc làm xấu thêm so với trước mổ Mạch máu: - Hệ thống động mạch tách từ hai nguồn chính: động mạch cảnh ( hệ thống mắt), động mạch cành ( hệ thống mặt) - Tĩnh mạch: bao gồm hai hệ thống nông sâu Hệ thống nông bao gồm nhánh mặt trước nhánh thái dương nông Hệ thống sâu bao gồm tĩnh mạch hốc mắt ( đổ vào xoang hang ) mặt sau ( đổ vào đám rối chân bướm, xoang hang tĩnh mạch mặt sâu ) THĂM KHÁM VÀ ĐÁNH GIÁ: Dấu hiệu phân biệt mi mắt người trẻ lớp da mịn màng lượn cong từ chân mày đến mi từ mi đến gị má Da săn mơ đầy đặn, đường xiên góc mắt dốc lên từ Ở người lớn tuổi có biểu hiện: teo mơ mỡ quanh hốc mắt mi trên, nếp biến dạng trễ xuống thấy rõ, khe mi trở nên nhỏ va tròn Nếp mi-gò má thấp bờ ổ mắt có lên đến 15-18 mm Đường xiên góc mắt dốc xuống từ ngồi Có bốn mức độ thay đổi mi mắt theo số tuổi: - Độ 1: giới hạn mi dưới, nhão da cơ, thoát vị giả túi mỡ thừa mi ( pseudoherniation ) Độ 2: nhão da cơ, thêm da thừa nếp mi-gò má trễ xuống Độ 3: mi trễ xuống, nếp mi-gò má trễ thấp lộ rõ bờ xương mắt, nếp mũi mơi sâu Độ 4: nếp mi-gị má thấp nữa, nếp mũi môi sâu thành rãnh, diện túi gò má (malar bags ) Sự phân loại hữu hiệu việc lựa chọn tiến trình phẫu thuật cho phù hợp với trường hợp cụ thể Đánh giá thành phẩn mi mắt nhằm xác định phương thức xử lý xác làm giảm thiểu biến chứng Các thành phần mi mắt cần phải đánh giá bao gồm: da, cơ, mỡ, trương lực mi dưới, độ lồi mắt, vị trí góc mắt ( ý đến hướng xiên góc mắt ) Thăm khám mi Test snap-back cho thấy độ nhão mi dưới, nhiên nghiệm pháp khơng xác 10 Test véo da xác Khi véo da phía trước khoảng cách lớn mm, chứng tỏ độ nhão da đáng kể, cần phải cắt bớt da tạo hình góc mắt ngồi CÁC LỰA CHỌN CHO PHẪU THUẬT THẨM MỸ MI MẮT DƯỚI Việc chọn đường mổ cách tiếp cận quan trọng Các lựa chọn tùy thuộc vào việc đánh giá thành phần mi mắt MỠ: o Thiếu –> ghép – > mở đường qua da kết mạc o Đủ -> không can thiệp –> đường qua da giới hạn o Thừa –> ghép lại –> đường qua da đầy đủ hay đường kết mạc trước vách Nếu lấy bỏ > đường kết mạc sau vách hay đường qua da DA: o Không thừa –> đường kết mạc o Thừa -> đường qua da giới hạn đủ CƠ: o Không thừa phù đại –> đường kết mạc o Thừa phì đại –> đường qua da ( giới hạn đầy đủ ) NẾP MI-GÒ MÁ: o Trẻ -> đường qua da qua kết mạc o Già –> đường qua da ( đầy đủ giới hạn) NÂNG DA GÒ MÁ – > đường qua da ( đầy đủ giới hạn ) Có hai đường mổ để phẫu thuật mi dưới: đường mổ qua da đường mổ kết mạc, việc chọn đường tùy thuộc vào tiến trình xử lý thành phần mi Biến chứng thường gặp co rút mi lộ nhãn cầu sai lầm việc lựa chọn phương thức tiến hành kỹ thuật tay nghề 11 Đường mổ qua kết mạc có hai dạng là: trước vách sau vách Đường vào sau vách thơng dụng nhất, an tồn dễ thực Đường mổ cho phép lấy bỏ mỡ thừa, đường mổ cách khoảng 4-5 mm bờ sụn mức vòng cung mạch Túi mỡ thừa dễ nhận thấy đường mổ qua hết lớp kết mạc, việc lấy bỏ nỡ thừa phải đảm bảo vừa đủ phải cầm máu tốt Vết mổ không cần khâu khâu tan 7.0 Đường mổ sau vách: Nhãn cầu bảo vệ dụng cụ, dùng khâu treo ngược bờ sụn mi dưới, dùng banh móc kéo da mi xuống ngược chiều căng để bộc lộ bờ kết mạc mi Rạch kết mạc dao điện, đường rạch cách bờ sụn khoảng - mm 12 Tác giả FOAD NAHAI đề nghị rạch kết mạc đường nhỏ riêng rẽ, đường phía vào túi mỡ trong, cịn đường phía ngồi vào túi mỡ túi mỡ ngồi Phần kết mạc cịn lại hai đường rạch nằm chéo tồn vẹn, nhờ mà gây tổn thương Đường rạch liên tục làm tăng nguy tổn thương chéo đưới ( hình dưới: minh họa đường rạch cách khoảng Foad Nahai) 13 HÌnh bên cho thấy: Khi rạch qua kết mạc cân capsulopalpebral, lúc dễ dàng nhìn thấy mỡ Nếu chưa nhìn thấy mơ mỡ, dùng kéo đầu tù bóc tách nhẹ nhàng, để bộc lộ mô mỡ, Luôn nhớ chéo phân cách túi mỡ giữa, phần cung mở rộng chéo lại phân cách túi mỡ túi mỡ 14 Khi bộc lộ túi mỡ, kéo hẳn để đánh giá khối lượng để cắt, Cắt dao điện cầm máu cẩn thận 15 Nếu rạch kết mạc đường cách khoảng, khơng cần phải khâu Nếu đường liên tục khâu vết mổ mũi liên tục với tan 7.0 Hình bên minh họa cho kỹ thuật tái phân bố lại mỡ vào vùng bờ ổ mắt, nhằm bổ sung SOOF làm đầy rãnh mi – gó má Phần túi mỡ bộc lộ không lấy mà đẩy xuống bờ ổ mắt sau bóc tách đầy đủ 16 Khâu cố định túi mỡ cách: khâu từ vào catgut 6.0 17 Tiếp tục khâu đính vào túi mỡ Rồi khâu ngược trở lại da, cột phía ngồi để cố định phần mỡ nằm xác bờ ổ mắt Có thể cột miếng độn để tránh làm tổn thương da Đường rạch kết mạc nên khâu luồn liên tục kết mạc, để tránh sợi kích thích giác mạc 18 Kết thẩm mỹ sau mổ 19 Đường mổ qua kết mạc sau vách để lấy mỡ thừa gây biến chứng co rút mi, nhiên khó khăn để xử lý mỡ ghép vùng nếp mi-gò má, tiến hành phẫu thuật nên mổ đường qua da Đường mổ qua da: Đường mổ qua da kinh điển áp dụng yêu cầu vượt việc lấy mỡ đơn Co rút mi biến chứng gặp đề phịng Biến chứng nhiều nguyên nhân:      Lớp phía trước bị thiếu Sẹo lớp Nhão mi mắt Bệnh nhân có nguy cao: lồi mắt, phẫu thuật sửa chữa lần hai Tổn hại thần kinh vòng mắt Sẹo lớp nguyên nhân gây nên co rút Nguy giảm thiểu việc phẫu tích tỉ mĩ nhẹ nhàng, cầm máu tốt, điều trị tích cực giảm tụ máu phù nề sau mổ Nhão chùn mi mắt nguyên nhân gây co rút mi Viêc neo cố định góc mắt ngồi cần thiết để giảm nguy Tổn hại hoàn toàn thần kinh chi phối vòng quanh ổ mắt, đặc biệt phần trước sụn dẫn đến việc co rút mi Tuy nhiên, tổn thương hoăc khơng xảy để lại mm phần trước sụn (nằm phiến sụn) Khi phẫu tích, nên tách lớp dính vào lớp da, tạo nên vạt da cách toàn vẹn, tránh tổn hại lớp da gây sẹo co rút NHỮNG CẢNH BÁO LÂM SÀNG: - Phẫu thuật thẩm mỹ mi mắt dựa hiểu biết tường tận giải phẫu học vùng quanh ổ mắt - Phải nhận định bệnh nhân có nguy cao trước phẫu thuật - Bảo tồn mỡ vừa đủ để tránh nguy làm hốc mắt sâu - Bảo tồn da vừa đủ để tránh co rút mi - Đối với mi dưới, sử dụng vạt da thực an tồn với nguy làm tổn hại thần kinh vòng trước sụn - Giải phóng dây chằng gị má ổ mắt ( orbitomalar ligament ) quan trọng để treo lại vòng làm đầy SOOF ( sub orbicularis oculi fat : mỡ ổ mắt vịng ) - Củng cố góc mắt yêu cầu để giảm thiểu biến chứng xấu trễ mi sau phẫu thuật mi Củng cố góc mắt ngồi kỹ thuật: canthopexy canthpoplasty - Nâng treo phần nơng gị má xem phần phẫu thuật tạo hình mi nhằm tăng kết thẩm mỹ - Phẫu tích lớp vùng xương yêu cầu thực phải giải túi gò má làm trẻ vùng gò má 20 - IV Đường mổ trước vách cho phép lấy bỏ mỡ, tái phân bố mỡ tiếp cận vào lớp da gò má Đường mổ sau vách cho phép lấy mỡ đơn Cơ chéo phân cách túi mỡ Đường mổ trước vách với tái phân bổ mỡ thử thách TÀI LIỆU THAM KHẢO FOAD NAHAI: The art of aesthetic surgery Principals of Techniques Vol.1, 2005 SHERRELL J, ASTON, DOUGLAS S STEINBRECH, JENNIFER L WALDEN: Aesthetic Plastic Surgery, 2009 PGS PTS PHAN DẪN – BS PHAN TRỌNG VĂN: Phẫu thuật tạo hình mi mắt, 1998 21 ... vùng ống lệ mi làm tổn thương đám rối Túi mỡ hốc mắt: Các túi mỡ hốc mắt nằm sau vách ổ mắt, đóng vai trị quan trọng tạo hình thẩm mỹ mi mắt Mi có hai túi mỡ mi có ba túi mỡ Việc phẫu thuật lấy... Sụn mi lớn sụn mi Đầu sụn dính vào bờ xương ổ mắt nhờ dây chằng mi dây chằng mi ngồi Trong sụn có tuyến Meibomius biểu vệt thẳng đứng, màu vàng nhạt mặt sau mi Số lượng tuyến 25-30 mi 18-30 mi dưới, ... bớt da tạo hình góc mắt ngồi CÁC LỰA CHỌN CHO PHẪU THUẬT THẨM MỸ MI MẮT DƯỚI Việc chọn đường mổ cách tiếp cận quan trọng Các lựa chọn tùy thuộc vào việc đánh giá thành phần mi mắt MỠ: o Thiếu –>