PHẪU THUẬT THẨM MỸ MI MẮT TRÊN Ở NGƯỜI CHÂU Á ASIA UPPER BLEPHAROPLASTY BS CKII PHẠM XUÂN HÙNG 1 GIẢI PHẪU HỌC Cơ nâng mi và cơ Muller Cơ vòng mi có chức năng làm nhắm mắt, trong khi đó cơ Muller và c.
PHẪU THUẬT THẨM MỸ MI MẮT TRÊN Ở NGƯỜI CHÂU Á ASIA UPPER BLEPHAROPLASTY BS CKII PHẠM XUÂN HÙNG GIẢI PHẪU HỌC Cơ nâng mi Muller Cơ vịng mi có chức làm nhắm mắt, Muller nâng mi có tác dụng làm mở mắt Cơ nâng mi loại loại vân, chi phối vận động dây thần kinh sọ số Cơ xuất phát từ cánh nhỏ xương bướm, trước xuống trở thành mạc (aponeurosis) bám tận vào mặt trước sụn mi Ngồi cịn có số sợi bám dính vào da chỗ bờ sụn mi dính vào vách (septum) tạo nên nếp mi mở mắt Cơ Muller loại trơn xuất phát từ mặt sau nâng mi, bám tận vào bờ sụn mi Cơ Muller chi phối hệ thần kinh giao cảm Trong bệnh lý sụp mi thần kinh, ngồi ngun nhân thần kinh sọ số 3, cịn có nguyên nhân chi phối thần kinh giao cảm, Muller trở nên yếu dẫn đến hội chứng Horner Hội chứng Horner bao gồm triệu chứng chính: sụp mi khơng hồn tồn, đồng tử bên co nhỏ, da khô nửa mặt bên giảm tiết mồ Có nhiều ngun nhân gây hội chứng này, bẩm sinh hay mắc phải, đa phần lành tính Nhưng có số nguyên nhân trầm trọng như: khối u chèn ép hạch giao cảm cổ giao cảm ngực, u ác tính đỉnh phổi, chấn thương vùng cổ, nhiễm trùng tai giữa, ung thư carcinoma tuyền giáp… Thần kinh Các nhánh thần kinh chi phối cảm giác mi bao gồm: nhánh ròng rọc, nhánh ròng rọc, nhánh ổ mắt, nhánh mi thần kinh lệ ( tất thuộc nhánh mắt thần kinh sinh ba V1) Cần nhắc lại nhánh thần kinh dây thần kinh sinh ba: Nhánh V1 gồm: TK ổ mắt, TK ròng rọc, TK ròng rọc, nhánh mi TK lệ, nhánh mũi thần kinh sàng trước Nhánh V2 gồm: TK ổ mắt, TK gò má-mặt, TK gò má – thái dương Nhánh V3 gồm: TK cằm, TK má, TK tai-thai dương Mỡ hốc mắt Tất túi mỡ hốc mắt mi nằm sau vách trước mạc cân nâng mi Có túi mỡ mi trên: Túi mỡ cịn có tên Nasal fat pad, có nhiều mơ sợi nhạt màu (pale) so với túi mỡ Túi mỡ thường có vách xơ chia làm ngăn dưới, động mạch mắt nằm ngăn gây chảy màu đáng kể phẫu tích vùng Ngồi mi cịn có túi mỡ phụ phía ngồi, nằm khoang Eisler tạo vách cân góc mắt ngồi bám vào củ Whitnall Mặc dù khoang mi chứa tuyến lệ, nhiều nghiên cứu cho thấy túi mỡ lấn sang khoang chiếm tới 15-20% trường hợp (theo Mark A Codner) phần mỡ nằm trước túi lệ , nhận thấy bóc tách dễ dàng khỏi tuyến Theo ghi nhận Phạm Xuân Hùng, tỉ lệ cao nhiều, đến 80% phẫu thuật người Việt nam Tuyến lệ Tuyến lệ nằm góc ngồi ổ mắt Tuyến lệ khơng có bao tuyến thực thụ, phân chia thành hai thùy: thùy ổ mắt nằm hố lệ xương trán, thùy mi mắt nhỏ nằm phía sau Hai thùy nối với eo tuyến, ngăn cách sừng bên nâng mi Thùy ổ mắt nằm phía trước, cịn thùy mi mắt nằm phía sau Tuyến lệ bị sa xuống yếu đứt dây chằng Sommering, sớ sợi bám dính tuyến lệ vào bờ hố tuyến Bên tuyến lệ khoang riêng biệt củ Whinall, khoang Eisler mơ tả Kestinbaum Khoang tạo khoảng trống vách (septum) cân góc mắt ngồi bám vào củ Whitnall Trong khoang có chứa mỡ, mốc quan để tìm củ Whinall phẫu thuật khâu cố định góc mắt ngồi Mạch máu Các mạch máu vùng quanh mắt xuất phát từ hai nguồn động mạch cảnh (động mạch mắt) cảnh (động mạch mặt, động mạch gị má thái dương) Hai hệ thống thơng nối tạo nên mạng mạch phong phú quanh ổ mắt Cung cấp máu cho mi xuất phát từ hai cung mạch : cung mạch sụn mi (superior tarsal arcade) cung mạch bờ mi (marginal arcade) Cung mạch sụn mi nằm bờ sụn mi nằm hai lớp nâng mi Muller Trong có cung mạch mi mà Khi tiêm vùng hốc mắt, chất filler theo tĩnh mạch ổ mắt tĩnh mạch ròng rọc hồi lưu gây tắc nghẽn động mạch trung tâm võng mạc dẫn đến mù mắt ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ Tình trạng da: Xem xét da có thừa thực hay thừa biểu kiến bị sa chân mày Xem xét chất lượng da như: độ đàn hồi trương lực, độ dầy mỏng, vết nhăn Khám lúc bệnh nhân nhắm mở mắt Cơ: kiểm tra toàn diện tình trạng hoạt động cân cơ: nâng mi Muller, vòng mi, vận nhãn Đáng ý tình trạng co bù trừ cung mày bị xệ nâng mi bị yếu Khi nâng mi bị yếu cung mày bị xệ phần ngồi, trán co bù trừ làm cung mày nâng cao, trường hợp phía thường cao phía ngồi Khi có nhiều da mỡ thừa, cung mày bị xệ, nâng mi có phản xạ co mạnh bù trừ, làm nếp mi đôi (khoảng da thấy trước sụn) nhỏ hơn; trường hợp này, dùng tay kéo cung mày lên, ta thấy khe mi hai bên khơng đều, bên co mạnh khe mi bên lớn Ta thấy với nguyên nhân có hai phản xạ khác nhau, phản xạ có hai nguyên nhân khác Thị lực: Xem xét thị lực mắt, tật khúc xạ có hay khơng Độ nhơ nhãn cầu Đo độ lồi mắt dụng cụ HERTHEL, đo khoảng cách từ giác mạc đến bờ ổ mắt Bình thường khoảng cách từ 15-17 mm, 17 mm: mắt lồi tương đối, nếu>21mm: mắt lồi thực Khoảng cách có ý nghĩa để xác định yếu tố nguy cơ, việc chọn phương pháp kỹ thuật cố định mi mắt Mỡ hốc mắt: đánh giá tình trạng mỡ hốc mắt túi, thường túi mỡ lớn lấn sang khoang ngồi Cũng có hai túi mỡ lớn lớp mỡ vòng (Retro Orbicularis Oculi Fat: ROOF) tăng sinh phì đại làm nếp mi dầy lên Có kế hoạch xử lý cụ thể cho túi mỡ, cắt bớt ROOF để nếp mi đẹp lớp mỡ dầy ĐẶC ĐIỂM NẾP MI TRÊN Ở NGƯỜI Á ĐƠNG Đơng Châu Á hay cịn gọi Á ĐƠNG bao gồm 11 nước thuộc Đơng Nam Á (trong có Việt Nam) nước – vùng lãnh thổ thuộc Đông Bắc Á Ở người Đơng Á, có tỉ lệ lớn khơng có mí đơi, hay cịn gọi mắt mí Theo Robert S Flower Montien Lueprapai, có khoảng 50-60% người Đơng Á lứa tuổi thiếu niên có nếp mí đơi thấy phần mí mắt Trong nhiều năm người ta cho nếp sụn mi thớ sợi mạc nâng mi dính vào vịng mi hay có lẽ dính vào da mi Mặc dù thường mô tả thế, có chứng cho thấy điều Thực tế, nếp mi điểm thấp dây treo vách –mạc bị võng xuống (septo-aponeurotic sling’s descent) Dây treo (sling) tạo dính mạc nâng mi vào vách ổ mắt, võng xuống với nhiều mức độ khác có chứa mỡ bên Khi nâng mi co, dây treo (sling) cuộn vào lên trên, lớp mỡ trước mạc cuộn theo giống “ball bearing” Khi không thấy nếp mi, ta dùng tay nâng cung mày lên Ta thấy nếp mi bị che giấu, nếp mi thường thấp, nhỏ khơng cân đối; có hồn tồn rõ đẹp Rất nhiều trường hợp mi mắt cuộn vào mở mắt không đủ kéo giữ sụn mi để mắt nhìn thấy rõ, nên trán phản xạ co bù đắp Sự bù đắp có mức, làm cung mày nâng cao, đặc biệt góc Hiện tượng xảy người trẻ, điểm dễ phân biệt người gốc Á Đông so với dân tơc khác Hình A phác thảo đứa trẻ khơng biết chủng tộc nào, hình B với cung mày nâng cao đặc biệt góc gợi cho ta nghĩ nhiều đến người Đơng Á MÍ mắt đôi (double eye) từ thường sử dụng Châu Á, để nói mi mắt có nếp gấp với phần trội phần Chạy dọc theo nếp ta thấy tồi thiểu phần da trước sụn, hay thấy phía ngồi Người ta gọi mí cao hay thấp tùy thuộc vào khoảng da trước sụn mà ta thấy bệnh nhân trạng thái nghỉ thư giãn, vị trí bám dây treo vách-mạc ( septumaponeurotic sling) So sánh mếp mi người Châu Á (hình A): chỗ bám septo-aponeurotic sling thấp bờ sụn mi, người da trắng (hình B) chỗ bám bờ sụn mi Có tỉ lệ lớn mi mắt hai bên không Hình cho thấy chân mày bên trái cao hơn, phần nếp mi phồng khoảng da trước sụn thấy cao Đa số người Châu Á, thích có nếp mi rõ ràng, cách lông mi từ 1- 4mm, kéo dài từ ngồi, nơng dần phía ngồi Có dạng tự nhiên cho nếp mi đôi người Á đơng, với 2/3 ngồi song song với bờ mi, 1/3 hội tụ với bờ mi với cách khác Hình A: nếp mi nằm bờ sụn mi Hình B: nếp mí dính vào bờ sụn mi Hình C: nếp mí ẩn vịm góc mắt Ở người phương Tây, nếp mi thường chạy song song dọc hết chiều dài bờ mi, thấy cao góc trong, điều xảy người trẻ Châu Á Trong đó, triệu chứng lại thường thấy người có nếp mí nhỏ bị sa trễ cung mày Trên dạng tự nhiên khác nếp mí đơi người Châu Á, nếp mí nhỏ song song với bờ mi (hình A) Khi cung mày sa trễ, trán có phản ứng tăng co để nâng cung mày, phần lớn trán lại bám tận vào góc nên gây hậu góc cung mày cao q mức phía ngồi (hình B) Trên hình minh họa cho triệu chứng Bệnh nhân có góc cung mày cao, nguyên nhân sa trễ phần cung mày Khi dùng tay nâng góc ngồi lên, ta thấy nếp mi rõ tự nhiên làm tượng co trán bù trừ Giải tình trạng sa cung mày cho kết thẩm mỹ tự nhiên can thiệp mi mắt Tóm lại, tính tự nhiên mi mắt người Á Đơng là: - Độ cao mí đơi hay độ cao nếp mí khoảng thấy phần - da trước sụn, nằm giới hạn 1-4mm Nếp mí chia da mi mắt thành phần, mở mắt phần cuộn lên vào trong, - phần nằm trước phồng nhẹ phần Nếp mí chạy dọc theo bờ mi đường cong liên tục không gãy khúc, hội tụ với bờ mi 1/3 trong, cịn 2/3 ngồi chạy song song chếch nhẹ lên Tính thẩm mỹ hấp dẫn mi mắt người Á Đơng bao gồm tính tự nhiên cân đối hai bên, tương quan thành phần khuôn mặt, đặc biệt so với cung mày Việc đánh giá toàn diện nghiên cứu tỉ mỉ yếu tố tự nhiên mi mắt người Á Đông, giúp lựa chọn phương pháp thích hợp cho bệnh nhân CÁC KỸ THUẬT TIẾN HÀNH Phẫu thuật thẩm mỹ mi người Á Đông không đơn tạo mí đơi, mà quan trọng tính thẩm mỹ mí mắt, phải vừa tự nhiên cân đối 4.1 ĐIỀU CHỈNH SỰ MẤT CÂN ĐỐI CỦA MI MẮT Các nguyên nhân thường gặp gây cân đối - Sa trễ cung mày không đồng đều, làm vị trí cung mày hai bên khác - Thừa da mi túi mỡ mi mắt không - Độ nhô nhãn cầu hai bên khác nhau, - Trương lực lực co nâng mi hai bên không 10 X: Độ cao khoảng da trước sụn Khoảng thường cách bờ mi từ 7-10mm Đây giới hạn đường vẽ cắt bỏ da Y: Độ cao dự định khoảng da thấy trước sụn Khoảng thường từ 1-4mm Z: phần da dự định cắt bỏ, phải cộng thêm 1,5mm cắt phần đuôi mắt Như khoảng da cần cắt bỏ 2.Z +1,5mm Khi cần can thiệp nâng cung mày, ta dùng tay kéo cung mày lên trên, đồng thời đánh giá phần da cắt bỏ Khi khám cần cho bệnh nhân thư giãn, thả lỏng trán để đánh giá xác lượng da thừa cần cắt Dưới cách mô tả Robert S.Flower Montien Lueprapai 14 Lật ngược mi để đo chiều cao sụn mi, sau dùng tay kéo căng da để đánh dấu khoảng da trước sụn, giới hạn đường cắt da Nếu muốn nếp mí cao 4mm đường rạch da cách bờ mi 9mm, nếp mí 3mm rạch da cách 8mm, nếp mí 2mm rạch da cách 7mm Vẽ đánh dấu đường mổ cắt bỏ da thừa, vẽ đường trước đường sau Khoảng cách hai đường phần cắt bỏ Khi phía đường mổ cong lên khoảng cách cộng thêm 1,5-2mm Gây tê tai chỗ Lidocain 1-2% với epinephrine 1:100,000 Cắt bỏ da thừa theo hình vẽ Cắt bỏ phần vòng tương ứng với phần cắt da, tránh không cắt sâu phạm đến mạc cân nâng mi Ấn nhẹ nhãn cầu, ta dễ dàng thấy túi mỡ hốc mắt nằm sau vách phồng lên Nếu cần lấy bớt mỡ hốc mắt, ta rạch ngang septo-aponeurotic sling septum, mỡ phòi 15 Chú ý phải cầm máu kỹ đặc biệt túi mỡ trong, tránh lấy mỡ nhiều gây hốc mắt sâu làm thẩm mỹ Có thể sử dụng mỡ túi để ghép mỡ vào góc hố mắt hố bị lõm Khâu tạo mí đơi Nếu trước người ta khâu tạo mí đơi tạo chỗ bám dính da mi vào sụn mi trên, ngày người ta thường khâu vào mạc nâng mi Khâu tạo mí đơi, thực tạo chỗ bám cho septo-aponeurotic sling, thường chỗ bám chạy song song với bờ mi 2/3 bệnh nhân mở mắt Một số kỹ thuật khâu tạo mí đơi phương pháp Maruo (1929) 16 Phương pháp Hayashi (1939) phương pháp Mitsui (1950) phương pháp Fernandez (1960) 17 phương pháp Boo-Chai (1963) phương pháp Park (1999) Phương pháp khâu kín Áp dụng cho người khơng có da thừa, khơng có mỡ thừa, da mỏng với, nhãn cầu nhô cao (mắt lồi) Khâu mối đơn (single suture technique) 18 Khâu nhiều mối (multiple suture technique) phương pháp Mikamo Đấy phương pháp khâu liên tục 19 phương pháp Hata 1933 phương pháp Maruo 1929 20 pp Harado Komato Pp Umezawa 21 Pp Mutou Pp Boo-Chai 22 Pp Baek Pp BK 23 Pp OH 24 PP Jung Phương pháp mổ bán phần: đường mổ ngắn 25 Khâu vào mặt trước sụn mi Khâu vào bờ rạch septum TÓM TẮT CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH PHẪU THUẬT - Đo chiều cao sụn mi, đánh dấu vẽ đường mổ xác Cắt bỏ da trước sau cắt bỏ vịng riêng rẻ Khi cắt vịng khơng nên - cầm kéo lên cao để tránh cắt phạm xuống mạc nâng mi Mở septum để lấy bớt mỡ thừa Cắt bớt màng mô liên kết trước sụn 26 - Khâu đính tạo mi đơi Khâu da CÁC VẤN ĐỀ LƯU Ý: - Các chỗ khâu đính tạo mí đơi, tạo xơ dính sau ngày Nếu sử dụng tan sớm, bị tuột sớm, kỹ thuật khâu khơng tốt, nếp mí đơi biến - khoảng thời gian ngắn sau mổ Đánh giá khơng tình trạng sụp mi, sa cung mày phản ứng co bù đáp, - gây thất bại kết qnả thẩm mỹ cân đối sau Kết hợp kỹ thuật khác để giải toàn diện vấn đề liên quan đến mi góc mắt ngồi, góc mắt trong, độ cao hình dạng cung mày, mi mắt dưới…sẽ cho kết thẩm mỹ tối ưu SĂN SÓC HẬU PHẪU Chườm đá vùng mắt 24 đầu, không nên chườm lạnh sau 36 Băng vết mổ với áp lực nhẹ Nằm ngủ tư đầu cao tối thiểu 48 đầu Kiểm soát tốt huyết áp Giữ vết mổ khô , không chà xát vết thương Cắt ngày từ ngày thứ 4-5 sau mổ Hạn chế vận động mạnh tuần Mi mắt phồng nếp mi lớn bình thường 2-3 tuần Tuy nhiên có trường hợp nếp mi phồng to nhiều tháng mà khơng phải ngun nhân nhiễm trùng Có thể giải thích tượng đốt cầm máu nhiều, tổn thương hệ tĩnh mach bàng hệ, chừa lại q nhiều mơ trước sụn, chỗ treo đính mí đơi khơng phù hợp BS PHẠM XN HÙNG 27 ... nếp mi đẹp lớp mỡ dầy ĐẶC ĐIỂM NẾP MI TRÊN Ở NGƯỜI Á ĐƠNG Đơng Châu Á hay cịn gọi Á ĐƠNG bao gồm 11 nước thuộc Đơng Nam Á (trong có Việt Nam) nước – vùng lãnh thổ thuộc Đông Bắc Á Ở người Đơng Á, ... thái nghỉ thư giãn, vị trí bám dây treo vách-mạc ( septumaponeurotic sling) So sánh mếp mi người Châu Á (hình A): chỗ bám septo-aponeurotic sling thấp bờ sụn mi, người da trắng (hình B) chỗ bám... Nhánh V2 gồm: TK ổ mắt, TK gò má-mặt, TK gò má – thái dương Nhánh V3 gồm: TK cằm, TK má, TK tai-thai dương Mỡ hốc mắt Tất túi mỡ hốc mắt mi nằm sau vách trước mạc cân nâng mi Có túi mỡ mi trên: