Bài giảng Chẩn đoán và xử trí nhồi máu thận cấp do ThS. BSNT. Đàm Trung Hiếu biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Nhồi máu thận là bệnh lý ít gặp trên lâm sàng; Nhồi máu thận thường là hậu quả của các bệnh lý tim mạch; Giải phẫu ĐM thận; Hậu quả nhồi máu thận phụ thuộc vị trí thuyên tắc và tuần hoàn bàng hệ;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ NHỒI MÁU THẬN CẤP ThS.BSNT Đàm Trung Hiếu Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai Nhồi máu thận bệnh lý gặp lâm sàng • Hoxie HJ, Coggin CB (1940): 1.4% 14411 mẫu khám nghiệm tử thi • Paris B, Bobrie G (2006): 0.07% 250000 bệnh nhân khoa cấp cứu • Tỷ lệ thực tế cao thường bị bỏ sót chẩn đốn • Hậu quả: Suy thận cấp, bệnh thận mạn, tăng huyết áp Hoxie HJ, Arch Intern Med 1940; 65:587 Paris B, J Hypertens 2006;24(8):1649 Nhồi máu thận thường hậu bệnh lý tim mạch • Huyết khối từ tim (55.7%): Rung nhĩ, viêm NTMNK, van tim học, mảng xơ vữa từ ĐM chủ • Nguyên nhân ĐM thận (7.5%): Lóc tách ĐM thận, bệnh lý mơ liên kết (Marfan, Ehler-Danlos), loạn sản xơ cơ, bệnh lý viêm mạch, chấn thương (biến chứng can thiệp) • Tình trạng tăng đông (6.6%): Hội chứng thận hư, hội chứng kháng phospholipid, tăng homocysteine máu • Khơng rõ ngun (~30%) Oh YK et al., Am J Kidney Dis 2016 Feb;67(2):243-50 Bolderman R et al., Am J Med 2006;119(4):356.e9 Giải phẫu ĐM thận • ĐM thận xuất phát từ ĐM chủ bụng ngang L1-2, ĐM mạc treo tràng • ĐM thận dài 4-6cm, đường kính 5-7mm (ĐM thận phải dài hơn) • ĐM thận chia nhánh thành ĐM thùy ĐM gian thùy ĐM cung ĐM phân thùy • ĐM phân thùy ĐM tận (khơng có vịng nối) • Biến đổi giải phẫu: hai nhánh ĐM thận (8-14%), có thêm ĐM thận phụ (7%) Chapter 64: Thromboembolic Renovascular Disease, Comprehensive clinical Nephrology, 4thed Hậu nhồi máu thận phụ thuộc vị trí thuyên tắc tuần hồn bàng hệ • Nhánh bàng hệ cấp máu thận: ĐM thắt lưng, ĐM niệu quản, ĐM sinh dục, ĐM thượng thận, ĐM gian sườn • THBH giúp kéo dài thời gian “chịu đựng” nhu mô thận bệnh cảnh tắc ĐM thận • THBH phát triển bệnh nhân có hẹp ĐM thận trước Tuần hồn bàng hệ cấp máu thận Rutherford’s Vascular surgery and Endovascular therapy, 9th ed Sinh lý bệnh nhồi máu thận Rutherford’s Vascular surgery and Endovascular therapy, 9th ed Vòng xoắn bệnh lý tổn thương thận cấp Matthieu Legrand et al., N Engl J Med 2020; 382:2238-2247 Khả hồi phục phụ thuộc thời gian mức độ tổn thương thận Tiên lượng hồi phục chức thận • Bảo tồn kích thước thận (>7-8cm) • Creatinine máu 50%) • Nơn, buồn nơn, sốt • Tăng huyết áp • Triệu chứng tắc mạch khác • Triệu chứng tổn thương thận cấp: vô niệu/thiểu niệu, phù phổi cấp, đái máu… Antopolsky et al., Am J Emerg Med 2012 Sep;30(7) Image source: Freepik Cận lâm sàng giúp CĐ phân biệt CĐ xác định • Xét nghiệm máu: • LDH: Tăng cao (2-4 lần ngưỡng tham chiếu trên) AST/ALT bình thường tăng nhẹ • Urea, Creatinine: tăng gánh nặng HK lớn • Tổng phân tích nước tiểu: hồng cầu niệu, protein niệu • Tăng bạch cầu, tăng D-dimer • Chẩn đốn hình ảnh: • CLVT ổ bụng có cản quang: độ nhạy cao (>80%) • SÂ Doppler ĐM thận: độ nhạy thấp (11%) • MRI, xạ hình thận Antopolsky et al., Am J Emerg Med 2012 Sep;30(7) Winzelberge, JAMA 1979 Jul 20;242(3):268-9 Tiếp cận xử trí nhồi máu thận • Cấp cứu ban đầu: • Giảm đau, xử trí biến chứng suy thận cấp, phù phổi cấp, v.v • Chống đơng heparin sớm tránh huyết khối tiến triển • Đánh giá lợi ích tái tưới máu: • Vị trí mức độ tắc mạch thận • Thời gian thiếu máu thận • Chức thận ảnh hưởng/tồn dư • Chẩn đốn xử trí nguyên • Thuyên tắc huyết khối • Tổn thương chỗ • Tình trạng tăng đơng Đánh giá lợi ích tái tưới máu: Vị trí thời gian tắc mạch thận • Tắc gần nguyên ủy (Gốc ĐM thận, ĐM phân thùy lớn) Nhu mô ảnh hưởng lớn Lợi ích tái tưới máu nhiều • Thời gian tắc ngắn, tuần hoàn bàng hệ nhiều Khả hồi phục sau tái tưới máu cao Silverberg et al., J Vasc Surg 2016 Oct; 64(4):1026-32 Đánh giá lợi ích tái tưới máu: Chức thận tồn dư • Tắc mạch lớn gây suy giảm chức thận cấp/tắc mạch thận chức Cân nhắc tái tưới máu thận • Thận teo nhỏ, nhu mơ sẹo hóa, khơng ngấm thuốc Khơng cịn khả hồi phục khơng cịn định tái tưới máu Chapter 64: Thromboembolic Renovascular Disease, Comprehensive clinical Nephrology, 4thed Xác định bệnh nhân có định tái tưới máu • Tắc hồn tồn ĐM thận nhánh phân thùy lớn