BSNT Hà Văn Quốc RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Mục tiêu bài học Sinh lý đông máu, và giải thích một số vấn đề liên quan lâm sàng Hiểu cơ chế, phân tích được những tình huống bất thường thường gặp xét nghiệm aPTT,.
RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU BSNT Hà Văn Quốc Mục tiêu học Sinh lý đông máu, giải thích số vấn đề liên quan lâm sàng Hiểu chế, phân tích tình bất thường thường gặp xét nghiệm aPTT, PT Bước đầu xử trí cấp cứu BN hemophilia Lịch sử De Blaineville (1834) thực thực nghiệm thú vị ông dùng dịch chiết từ mô não, tiêm vào động vật, dẫn đến tử vong huyết khối (DIC) Thực nghiệm lặp lại nhiều lần, gây hậu 1862, Alexander Schmidt cho rằng, có chất mơ, làm chuyển prothrombin thành thrombin 1908, Nolf đề xuất thuật ngữ thromboplastin mô 1935, Howell sử dụng thuật ngữ tissue factor- yếu tố mô Bächli, MD, E (2000), Historical review British Journal of Haematology, 110: 248-255. Câu hỏi đặt ra: bệnh lý liên quan đến yếu tố đơng máu mơ tả, khơng có bệnh lý liên quan đến thiếu TF Hagman, công nhân đường sắt, xét nghiệm kéo dài thời gian đơng máu Trước đó, điều trị lt dày phẫu thuật, khơng có biến chứng chảy máu xảy Hagman thuyên tắc phổi sau Thiếu yếu tố XI, gây chảy máu sau chấn thương, mà xảy sau phẫu thuật vùng mơ hoạt tính tiêu sợi huyết mạnh (khoang miệng, mũi) Thiếu yếu tố VII, gây chảy máu đáng kể Ratnoff & Colpy, 1955; Ratnoff et al, 1968 Sinh lý đông máu Sự hình thành đường đơng máu sinh lý ( hemostasis), “ngoại sinh” “nội sinh”? Con đường đông máu bệnh lý (thrombosis) Sinh lý đông máu Hệ thống yếu tố đông máu: Các yếu tố phụ thuộc vitamin K: prothrombin, VII, IX, X, protein C) Cofactors tiền đông (V, VIII) Cofactors hòa tan (protein S, von Willebrand) XI hệ thống tiếp xúc (XII, prekallikrein,HMWK) Các cofactors liên quan tế bào (tissue factor, thrombomodulin, endothelial protein C receptor) Hệ fibrin network (fibrin[ogen], factor XIII, thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor) Các chất ức chế đông máu (antithrombin, tissue factor pathway inhibitor, protein Z/protein Z-dependent protease inhibitor) Williams Hematology, 9E Williams Hematology, 9E Sinh lý đơng máu Có đường đơng máu (hemostasis): Con đường thông qua yếu tố mô TF (tissue factor) Con đường thông qua tiếp xúc (contact pathway) Sinh lý đông máu Con đường thông qua yếu tố mô TF (tissue factor) “ngoại sinh”: cần thêm TF, yếu tố “ngoài huyết tương” Là đường cầm máu sinh lý Có vai trị thrombosis Sinh lý đông máu TF: “yếu tố mô” Là protein xuyên màng Gắn với VIIa VII rối hoạt hóa VII thành VIIa Có nhiều não, thận, keratinocyte, lớp biểu mô quanh tạng TF diện cơ, khớp, gan Khơng có bệnh lý RLĐM thiếu TF Mackman N The role of tissue factor and factor VIIa in hemostasis. Anesth Analg 2009;108(5):1447-52 HEMOPHILIA Là bệnh lý di truyền gene lặn liên quan NST X, biểu bệnh nam, nữ (mang gene) Các bệnh lý cần phân biệt: von Willebrand Thiếu yếu tố mắc phải (do tự kháng thể) Mức độ nặng Hemophilia Mức độ % yếu tố Nhẹ 5-40% Trung bình 1-5% Nặng < 1% Dịch tễ: Hemophilia A –1 5000, 2/3 nặng Hemophilia B –1 30,000, ½ nặng Tính chất chảy máu: Nặng: chảy máu tự nhiên, không tương xứng với mức độ chấn thương Chảy máu muộn, sau chấn thương vài ngày đến vài tuần Nhẹ: phẫu thuật, chấn thương nặng Vị trí: khớp, mơ mềm niêm mạc miệng, XH não Biến chứng muộn: di chứng thần kinh sau XHN, biến dạng khớp, nhiễm trùng (do truyền sản phẩm từ huyết tương), hình thành chất ức chế YTĐM Nữ mang gene dị hợp, chảy máu số trường hợp “hemostatic challenges” Clinical manifestations and diagnosis of hemophilia, Uptodate Jan 2019 Chẩn đốn Tiền sử gia đình, nhiên 1/3 không rõ, thường đột biến mắc Tiêu chuẩn chẩn đoán: định lượng yếu tố < 40%, đột biến gene hemophilia Điều trị cấp cứu Hemophilia Điều trị dựa vào lâm sàng nghi ngờ xuất huyết, điều trị dựa vào vấn đề liên quan chảy máu (bleeding related problem), không đợi chẩn đốn xác định, chí điều trị BN cha/mẹ nghi ngờ có chảy máu Bổ sung YTĐM ngay, trước thực CLS chẩn đốn liệu có chảy máu khơng (Xray, CT), đặc biệt chấn thương đầu nghi xuất huyết nội sọ Bổ sung YTĐM đạt 100% trước thủ thuật xâm lấn GUIDELINES FOR EMERGENCY DEPARTMENT MANAGEMENT OF INDIVIDUALS WITH HEMOPHILIA AND OTHER BLEEDING DISORDERS – NHF 2017 Chỉ định bổ sung YTĐM thay thế: Nghi ngờ xuất huyết vào khớp Chấn thương đáng kể chảy máu đầu, cổ, miệng, mắt Đau đầu mới, bất thường, đặc biệt sau chấn thương Đau, sưng nhiều vị trí Các vết thương hở cần phẫu thuật đóng Bệnh sử tai nạn chấn thương gây xuất huyết nội Thủ thuật, phẫu thuật xâm lấn Chảy máu nhiều dai dẳng, XHTH Gẵy xương, trật khớp Điều trị Hemophilia A khơng có chất ức chế Yếu tố VIII YTĐM đông khô Không dùng kết tủa lạnh FFP (ở VN???) Liều VIII: 50 units/kg, đạt 80-100% (liều 50% XH khớp, vịng 2h) Nếu XH khơng nặng (nguy hiểm tính mạng nguy hại đến chi): desmopressin Liều: 0.3mcg/kg TDD tiêm mạch với 30 ml normal saline 30p Điều trị Hemophilia B khơng có chất ức chế Yếu tố IX YTĐM đông khô Không dùng FFP (ở VN???) Liều VIII: 100-120 units/kg, đạt 80-100% (liều 50% XH khớp, vòng 2h) Nếu XH khơng nặng (nguy hiểm tính mạng nguy hại đến chi): desmopressin dùng hết lượng thuốc lọ, tăng vừa phải YTĐM khơng gây nên tình trạng tăng đơng Điều trị Hemophilia có chất ức chế (>5 BU) Dùng fVIIa, phức hợp prothrombinase Không truyền yếu tố đơng máu, trừ có XH nặng đe dọa tính mạng Các lưu ý Khơng tiêm bắp Dùng kim truyền dịch loại nhỏ (G23/G25) Truyền YTĐM trước chuyển tuyến GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HEMOPHILIA –WFH 2012 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HEMOPHILIA –WFH 2012 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HEMOPHILIA –WFH 2012 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HEMOPHILIA –WFH 2012 Tài liệu tham khảo Williams Hematology, 9E Mackman N The role of tissue factor and factor VIIa in hemostasis. Anesth Analg 2009;108(5):1447-52 Guidelines for the management of hemophilia –wfh 2012 Guidelines for emergency department management of individuals with hemophilia and other bleeding disorders – NHF 2017 Stephanie A Smith, Richard J Travers & James H Morrissey (2015) How it all starts: Initiation of the clotting cascade, Critical Reviews in Biochemistry and Molecular Biology, 50:4, 326-336 http://practical-haemostasis.com/Screening%20Tests/pt.html Uprichard, J , Manning, R A and Laffan, M A (2010), Monitoring heparin anticoagulation in the acute phase response British Journal of Haematology, 149: 613-619 Clinical manifestations and diagnosis of hemophilia, Uptodate Jan 2019 ... 1968 Sinh lý đông máu Sự hình thành đường đơng máu sinh lý ( hemostasis), “ngoại sinh” “nội sinh”? Con đường đông máu bệnh lý (thrombosis) Sinh lý đông máu Hệ thống yếu tố đông máu: ... ánh thực tế tình trạng sinh lý đơng máu Các xét nghiệm đông máu Điều cần lưu ý: PT APTT đánh giá tốc độ hình thành fibrin, khơng cho biết hình thành nên cục máu đông mặt vật lý hay với chức hoàn... chế thrombin trực tiếp lepirudin, argatroban Bệnh lý fibrinogen máu rối loạn chức fibrinogen Rối loạn đơng máu pha lỗng (như truyền máu khối lượng lớn) PT: prothrombin time PT kéo dài kèm bất thường