Bài giảng thai chết lưu

THAI CHẾT LƯU ThS Trần Hoàng Anh ĐẠI CƯƠNG Mục tiêu học tập Xác định nguyên nhân thai chết tử cung Mô tả triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thai chết tử cung Kể nguy thai chết tử cung Lựa chọn cách xử trí thai chết tử cung ĐẠI CƯƠNG  Định nghĩa - Thai chết tử cung thai bị chết mà lưu lại buồng tử cung 48h - Sau thai chết, người mẹ đứng trước hai nguy lớn: + Các sản phẩm thối hố thai vào tuần hồn mẹ gây nên tình trạng rối loạn đơng máu gây chảy máu, đe dọa tính mạng người mẹ + Nguy nhiễm trùng cao, tiến triển nhanh nặng nề, đặc biệt sau ối vỡ Ngoài ra, thai chết cịn gây ảnh hưởng nhiều đến tâm lý, tình cảm người mẹ NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân phía mẹ - Cao huyết áp thai kỳ, sản giật gây chết thai khơng điều trị hay điều trị không Khi tiền sản giật càng nặng, tỷ lệ thai chết càng cao - Các bệnh mạn tính: viêm thận, xơ gan, bệnh tim - Mẹ bị bệnh nội tiết: Basedow, thiểu giáp, đái tháo đường, thiểu hay cường tuyến thượng thận - Các bệnh nhiễm khuẩn (bệnh lậu, giang mai ), nhiễm ký sinh trùng(đặc biệt là sốt rét ác tính làm cho thai chết gần 100%), nhiễm virus (Viêm gan, quai bị, cúm, sởi, ) Trong trường hợp nặng thai chết là tác động trực tiếp nguyên nhân gây bệnh lên thai, bánh rau tình trạng sốt mẹ(vì hệ thống điều hoà nhiệt thai chưa hoạt động, khả điều hoà nhiệt kém) NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân thai - Đa thai - Di tật bẩm sinh - Dị tật di truyền - Nhiễm khuẩn Nguyên nhân rau - Bất thường dây rốn: Dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn, dây rốn quấn cổ, dây rốn bị chèn ép bị xoắn mức - Bệnh lý bánh rau: phù rau thai, bánh rau xơ hoá, bánh rau bị bong - Vỡ ối sớm Có tỷ lệ khơng nhỏ thai chết không rõ nguyên nhân LÂM SÀNG Thai 20 tuần bị chết Việc chẩn đoán thai chết giai đoạn này tương đối khó khăn thường thai chết âm thầm, khơng có triệu chứng - Bệnh nhân có dấu hiệu có thai: Chậm kinh, nghén, bụng to dần, hCG dương tính, siêu âm thấy phần thai và hoạt động tim thai - Ra máu âm đạo tự nhiên, một, máu đỏ sẫm hay nâu đen, không kèm theo đau bụng Đây là dấu hiệu phổ biến thai chết 20 tuần - Tử cung không lớn lên, ngược lại tử cung nhỏ lại và nhỏ tuổi thai CẬN LÂM SÀNG Thai 20 tuần bị chết - Xét nghiệm hCG nước tiểu âm tính (sau thai chết khoảng tuần) - Siêu âm: Rất có giá trị chẩn đoán sớm: Trên siêu âm thấy hình ảnh thai khơng có hoạt động thai và tim thai - Có thấy túi ối mà khơng có phần thai (trứng trống) Hình ảnh túi ối rỗng, méo mó khơng càng chắn thai chết - Nếu có nghi ngờ nên kiểm tra lại sau tuần LÂM SÀNG LÂM SÀNG LÂM SÀNG Thai 20 tuần: Triệu chứng lâm sàng rõ, dễ xác định thời gian thai chết Bệnh nhân có dấu hiệu có thai với dấu hiệu thaisống: - Bụng lớn - Vú phát triển - Có dấu hiệu thai máy - Nắn thấy rõ phần thai, nghe tim thai - Siêu âm có tim thai và cử động thai 14 LÂM SÀNG - Xuất dấu hiệu thai chết: + Không thấy cử động thai + Bụng nhỏ dần + Vú tiết sữa non + Có thể máu âm đạo gặp giai đoạn này - Nếu bệnh nhân có số bệnh lý kèm theo tiền sản giật, bệnh tim bệnh có xu hướng giảm nhẹ sau thai chết 15 LÂM SÀNG Thai 20 tuần Thăm khám: + Chiều cao tử cung nhỏ tuổi thai Đo chiều cao tử cung nhỏ lại so với lần đo trước đặc biệt có ý nghĩa chẩn đốn thai chết tử cung + Nắn bụng không rõ phần thai + Không nghe tim thai Tim thai khơng nghe khám gợi ý thai chết Tuy nhiên, điều chưa thể khẳng định chẩn đoán, chẩn đoán thai chết khẳng định qua siêu âm 16 CẬN LÂM SÀNG Siêu âm  Không thấy cử động thai  Khơng có hoạt động tim thai,  Đầu thai méo mó, thấy viền âm vang nghèo quanh hộp sọ da đầu bị bong (Dấu hiệu Hallo) Chẩn đoán thai chết ln cần khẳng định qua siêu âm Đó là dấu hiệu tim thai không hoạt động 17 CẬN LÂM SÀNG X quang: Sau thai chết khoảng 10 ngày có hình ảnh:   Chồng xương sọ (dấu hiệu Spalding 1) Cột sống bị gấp khúc  Đốt sống chồng (dấu hiệu Spalding 2)  Vòng sáng quanh đầu (dấu hiệu Devel)  Đơi thấy bóng buồng tim cách mạch máu lớn (dấu hiệu Robertson) 18 Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt cần đặt thai nhỏ có tuổi thai 20 tuần Thai Tử ngoài tử cung cung có u xơ Thai trứng Thai cịn sống 19 Chẩn đoán phân biệt - Thai trứng: Đặc biệt dễ nhầm với thai trứng thối hố, đơi khơng thể phân biệt dược lâm sàng và siêu âm, làm giải phẫu bệnh lý chẩn đốn xác định - Thai cịn sống: Đây là vấn đề xảy chẩn đốn vội vàng Tất triệu chứng năng, thực thể siêu âm khơng xác Do đó, cách tốt để tránh lầm lẫn là khơng nên vội vàng chẩn đốn và xử trí Phải thăm khám kỹ, phối hợp xét nghiệm, thăm dị nhiều lần xác định chẩn đốn 20 ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung - Không vội vàng xử trí - Chỉ định điều trị sau có chẩn đốn xác và chuẩn bị đầy đủ - Làm xét nghiệm: công thức máu, phân loại nhóm máu, chức đơng máu toàn bộ, đặc biệt là lượng fibrinogen máu - Nếu xét nghiệm có tượng rối loạn chức đơng máu phải điều trị rối loạn đặt vấn đề giải thai lưu Các thuốc sử dụng để điều chỉnh rối loạn đong máu: + Fibrinogen truyền tĩnh mạch + Máu tươi toàn phần + Thuốc chống tiêu sinh sợi huyết: E.A.C, Transamine 250mg x 2-4 ống/ngày 21 ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung - Những trường hợp dù xét nghiệm chức đơng máu bình thường cần chuẩn bị sẵn máu tươi chế phẩm Fibrinogene, để điều trị có biến chứng rối loạn đơng máu thứ phát xảy - Những nguy đáng lưu ý thai chết lưu là dễ bị nhiễm khuẩn sau vỡ ối sau thai, rau chảy máu nặng rối loạn chức đơng máu, đờ tử cung.Vì cần phòng chống nhiễm khuẩn tốt, dùng kháng sinh toàn thân, liều cao và phối hợp kháng sinh 5-7 ngày 22 ĐIỀU TRỊ Nong cổ tử cung, nạo - Nạo buồng tử cung áp dụng cho trường hợp thai chết mà thể tích tử cung nhỏ tử cung có thai tháng chiều cao tử cung < cm - Phải giảm đau cho bệnh nhân trước nạo, dùng thuốc tăng co tử cung và kháng sinh Khơng để sót tổ chức nhau, thai - Chú ý theo dõi đề phòng chảy máu, biến chứng rối loạn đông chảy máu sau nạo 23 ĐIỀU TRỊ Khởi phát chuyển - Khi chẩn đoán khẳng định thai chết, cần phát khởi chuyển để tống thai - Khi thai chết tử cung từ 3-4 tuần, lượng fibrinogen máu giảm, dẫn tới rối loạn đông máu-chảy máu - Khởi phát chuyển bắt đầu với việc chuẩn bị bệnh nhân và sau truyền ơxytơxin tĩnh mạch - Bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ cần ý để tránh nguy vỡ tử cung 24 ĐIỀU TRỊ Khởi phát chuyển - Thai chết lưu sớm xử trí việc đặt dung cụ và nong đưa thai - Ở phụ nữ có thai chết lưu trước 28 tuần tuổi, khởi phát chuyển prostaglandin E2 đặt âm đạo (misoprostol đặt âm đạo) dùng đường uống và/ ôxytôxin - Đối với phụ nữ có thai chết lưu sau 28 tuần tuổi nên dùng liều thấp - Prostaglandin E2 (misoprostol) khơng nên dùng phụ nữ có tiền sử phẫu thuật tử cung có nguy vỡ tử cung.25 ĐIỀU TRỊ Đánh giá nguyên nhân - Ngoài nguyên nhân rõ ràng như: dây rốn thắt nút, quấn cổ…cần tìm hiểu yếu tố nguy bệnh lý từ phía mẹ như: tiểu đường, nhiễm khuẩn, cao huyết áp…và phía thai và phần phụ thai: làm giải phẫu bệnh lý, thử máu, ni cấy, phân tích nhiễm sắc thể… - Có tới 50% trường hợp thai chết lưu không rõ nguyên nhân Tuy nhiên việc đánh giá nguyên nhân thai chết tác động tới việc ước lượng tần số xuất và giúp cải thiện tốt hoạt động tư vấn, quản lý thai nghén, hệ thống chẩn đoán thời kỳ mang thai phụ nữ và quản lý thai 26 ... phân biệt cần đặt thai nhỏ có tuổi thai 20 tuần ? ?Thai Tử ngoài tử cung cung có u xơ ? ?Thai trứng ? ?Thai cịn sống 19 Chẩn đốn phân biệt - Thai trứng: Đặc biệt dễ nhầm với thai trứng thoái hoá,... dấu hiệu thai máy - Nắn thấy rõ phần thai, nghe tim thai - Siêu âm có tim thai và cử động thai 14 LÂM SÀNG - Xuất dấu hiệu thai chết: + Không thấy cử động thai + Bụng nhỏ dần + Vú tiết sữa non... Thai chết lưu LÂM SÀNG Thai 20 tuần: Triệu chứng lâm sàng rõ, dễ xác định thời gian thai chết Bệnh nhân có dấu hiệu có thai với dấu hiệu thaisống: - Bụng lớn - Vú phát triển - Có dấu hiệu thai