11 UNG THU GAN

Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Bài 11 UNG THƯ GAN MỤC TIÊU Nêu yếu tố thuận lợi làm tăng nguy mắc bệnh ung thư gan Kể tình lâm sàng bệnh ung thư gan Nêu phương tiện lâm sàng cận lâm sàng giúp chẩn đốn vị trí bướu, giải phẫu bệnh giai đoạn bệnh ung thư gan Trình bày nguyên tắc điều trị bệnh ung thư gan I XUẤT ĐỘ Ung thư gan bệnh phổ biến nước vùng Đông Á, Đông Nam châu Á châu Phi, gặp châu Âu châu Mỹ Theo thống kê năm 2008, xuất độ bệnh 100 000 người Nhật Bản 17,8 nam, 5,8 nữ; xuất độ Trung Quốc 37,4 nam, 13,7 nữ; xuất độ Việt Nam 42,3 nam 18 nữ Tại Hoa kỳ (với 284 triệu dân), xuất độ nam 2,2 nữ II NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI - Tình trạng viêm gan sau nhiễm siêu vi gây viêm gan B (HBV) C (HCV) - Tình trạng xơ gan, sau viêm gan bệnh tự miễn rượu - Cơ địa ứ sắt gan - Tiếp xúc lâu dài với chất cản quang Thorotrast, độc tố aflatoxin ngũ cốc nhiễm nấm Aspergillus flavus, chất chlorur-vinyl, thuốc trừ sâu III GIẢI PHẪU BỆNH - Carcinôm tế bào gan (hepatocellular carcinoma: HCC) thường gặp nhất, chiếm 90% trường hợp - Carcinôm đường mật, gan (cholangiocellular carcinoma: CCC) - Bướu nguyên bào gan (hepatoblastoma) gặp, trẻ nhỏ - Một số sarcôm gan sarcôm mạch máu (hemangiosarcoma) IV TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Bệnh nhân đến khám lý sau: - Đau bụng mơ hồ, nặng tức vùng hạ sường phải; đau lan lên vai phải - Thể trạng suy nhược, khó ở, chán ăn, sụt cân - Sờ thấy gan to khối u bờ sườn phải, lách to - Có triệu chứng suy gan nặng báng bụng, vàng da vàng mắt, ngứa da, xuất huyết tiêu hóa, tri giác lơ mơ - Thỉnh thoảng có trường hợp bệnh nhân bị sốc xuất huyết ổ bụng bướu gan vỡ - Tuy nhiên khơng trường hợp khơng có triệu chứng, phát tình cờ qua khám sức khỏe khám bệnh khác (nhân làm siêu âm bụng) V CẬN LÂM SÀNG Khối Y sĩ Trang 69 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa - - - - Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn Hình ảnh học: siêu âm CT-scan bụng đánh giá số ổ bướu, vị trí, kích thước bướu, xâm lấn vào tĩnh mạch cửa, túi mật; tình trạng xơ gan quan ổ bụng Dấu hiệu sinh học AFP (Alpha Foeto-Protein) tiết tế bào bướu, tăng 70-80% trường hợp ung thư tế bào gan (HCC) (AFP/ huyết tăng trường hợp viêm gan, mức độ thấp Ngoài AFP tăng ung thư tế bào mầm quan sinh dục, sau phúc mạc, trung thất, nội sọ …) Sinh thiết bướu: chọc hút tế bào kim nhỏ xuyên qua da (FNA) Thủ thuật chọc hút thường thực hướng dẫn siêu âm để tránh đâm phạm vào mạch máu Đơi cần sinh thiết cách an tồn qua nội soi ổ bụng (laparoscopy) mở bụng nhỏ (mini-laparotomy) bướu nằm sâu mặt gan Khảo sát yếu tố nguyên nhân: Xét nghiệm HBsAG, Anti-HCV dương tính bệnh nhân có nhiễm HBV HCV Đánh giá chức gan xét nghiệm sinh hóa máu gồm SGOT, SGPT, GGT, Bilirubin, Albumin, Bộ xét nghiệm đơng máu Hình ảnh chụp CT-scan ung thư gan đa ổ thùy VI CHẨN ĐOÁN Việc chẩn đoán bệnh ung thư bao gồm chẩn đoán vị trí bướu, chẩn đốn chất mơ học bướu chẩn đoán giai đoạn bệnh Để chẩn đoán nội dung thầy thuốc vận dụng phương tiện lâm sàng (khai thác bệnh sử, tiền căn, khám thực thể) cận lâm sàng (hình ảnh học, dấu hiệu sinh học AFP/ huyết thanh, giải phẫu bệnh) trình bày Để chẩn đốn xác định, chứng giải phẫu bệnh (là carcinôm tế bào gan) mẫu mơ sinh thiết tiêu chuẩn xác Tuy nhiên, siêu âm, CT-scan MRI chẩn đoán bướu gan cộng với xét nghiệm AFP/ huyết > 400 ng/ml (ng, nanogram = 10 -9 g), có giá trị chẩn đốn xác định carcinơm tế bào gan (Bình thường AFP có nồng độ từ 10-20 ng/ml) Chẩn đốn phân biệt: khơng có chứng mơ học, AFP lại âm tính, cần chẩn đốn phân biệt với tổn thương lành tính gan (nang gan, bướu mạch máu gan, Khối Y sĩ Trang 70 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn gan nhiễm mỡ cục bộ, hamartôm, …) đặc biệt với tổn thương ung thư từ nơi khác di đến gan Chẩn đoán giai đoạn bệnh: thầy thuốc vận dụng phương tiện lâm sàng (khám thực thể) phương tiện cận lâm sàng (hình ảnh học: siêu âm, CT-scan, MRI bụng , Xquang, CT-scan ngực, xạ hình xương, xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức gan …) để đánh giá mức độ xâm lấn bướu chỗ (trong gan quanh gan), vùng (hạch lymphô quanh gan) tình trạng di xa đến quan khác (ví dụ: phổi, xương…) Ngồi cần khảo mức độ suy chức gan để đánh giá khả phẫu thuật tiên lượng Xếp hạng TNM theo AJCC 2002 T1: Bướu đơn độc, không xâm lấn m/máu T2: Bướu đơn độc, có xâm lấn m/máu nhiều bướu ≤ 5cm T3: Nhiều bướu > 5cm xâm lấn nhánh TM Cửa / TM gan T4: Bướu xâm lấn quan lân cận túi mật làm thủng phúc mac tạng Xếp giai đoạn để đánh giá khả phẫu thuật, theo tác giả OKUDA Thơng số Giá trị Điểm Kích thước bướu Báng bụng Albumin/máu Bilirubin/ máu > 50% thể tích gan < 50% thể tích gan Có Khơng < g/dl > g/dl > 3mg/dl < 3mg/dl Giai đoạn 1: điểm; Giai đoạn 2: 1-2 điểm; Giai đoạn 3: 3-4 điểm VII ĐIỀU TRỊ Việc điều trị ung thư gan tùy thuộc vào nhiều yếu tố: - Giai đoạn bệnh ung thư gan: Bướu giai đoạn sớm, khu trú phân thùy thùy gan phải trái, có nhiều khả phẫu thuật cắt bướu nửa gan - Tình trạng bệnh lý sẵn có gan: Tỷ lệ ung thư gan xơ gan thường gặp, hạn chế khả phẫu thuật Tình trạng viêm gan, gan nhiễm mỡ, ứ đọng sắt gan, suy chức gan khiến mổ khơng an tồn, gây nhiều biến chứng sau mổ (chảy máu, hôn mê gan) - Thể trạng, tuổi bệnh nhân: Bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh lý nội khoa kèm, thể trạng suy nhược hạn chế khả phẫu thuật sử dụng hóa trị Khối Y sĩ Trang 71 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Điều kiện kinh tế, phương tiện điều trị sẵn có bệnh viện, địa phương Anh hưởng phương pháp lên tình trạng gan tình trạng sức khỏe bệnh nhân Điều trị ung thư gan giai đoạn I-II - Trong trường hợp điều kiện thể trạng thuận lợi, không bệnh lý nội khoa kèm, cắt phần gan (cắt thùy gan, cắt gan phải/ trái) Trường hợp mơ gan lành cịn lại khơng nhiều, có bệnh lý sẵn có gan, cắt tồn gan ghép gan - Khi điều kiện khơng thuận lợi, dùng phương pháp phá hủy bướu chỗ như: phẫu đông lạnh (cryosurgery), tiêm alcool (ethanol) vào bướu, tiêm acid acetic vào bướu, hủy bướu nhiệt qua đầu dị phát sóng cao tần (RFA: Radio-Frequency Ablation) Điều trị ung thư gan giai đoạn III - Có thể dùng liệu pháp vùng, cách đặt catheter vào động mạch gan để: + Bơm hóa chất vào động mạch gan: hóa chất đến trực tiếp vào khối bướu + Bơm chất làm thuyên tắc (gelfoam): giảm lượng máu đến nuôi bướu + Bơm chất làm thuyên tắc + hóa chất (TACE: Transarterial chemo-embolization) + Bơm chất đồng vị phóng xạ 131Iod-Lipiodol bơm vi hạt 90Yttrium (Yttrium microspheres): tia phóng xạ phá hủy bướu chỗ - Tuy nhiên số đông bệnh nhân giai đoạn III không thực liệu pháp vùng bướu lan tỏa đa ổ hai thùy, suy gan nặng, đơn giản lý kinh tế (phương pháp TACE tốn kém) - Ngoài giai đoạn I-II, kết hợp thực liệu pháp chỗ-tại vùng trước (ví dụ: cột động mạch gan), để khối bướu giảm kích thước, sau tiến hành phẫu thuật cắt thùy gan - Liệu pháp nghiên cứu: liệu pháp nhắm đích (targeted therapy) dùng chất ức chế dẫn truyền tín hiệu nội bào, ngăn chặn kích hoạt phân bào yếu tố tăng trưởng, diện nhiều tế bào ung thư Chất sử dụng trường hợp ung thư gan giai đoạn III-IV sorafenib sunitinib làm tăng trung vị thời gian sống thêm khoảng tháng so với giả dược VIII TIÊN LƯỢNG - Tiên lượng ung thư gan xấu Đối với giai đoạn I II, sau điều trị triệt để cắt gan ghép gan, tỷ lệ sống sau năm từ 40-75% Sau năm khoảng 2555% - Giai đoạn III-IV, chăm sóc nâng đỡ, thời gian sống khoảng 3-5 tháng Các liệu pháp vùng cho tỷ lệ đáp ứng từ 30-70%, khơng cải thiện sống cịn IX KẾT LUẬN - Ung thư gan bệnh phổ biến châu Á (trong có Việt Nam) châu Phi Việc điều trị khó khăn, phức tạp tỷ lệ tử vong cao - Cách tốt để giảm xuất độ phòng ngừa với biện pháp sau đây: Khối Y sĩ Trang 72 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa + + + + + + - Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Tiêm vắc-xin phòng viêm gan siêu vi B từ sơ sinh Cẩn thận vấn đề truyền máu Quan hệ tình dục an tồn, siêu vi viêm gan B, C lây qua đường tình dục Vơ trùng dụng cụ y-nha khoa (dụng cụ tiêm chích, phẫu thuật, nội soi ) Tiết giảm uống rượu, có tiền nhiễm siêu vi viêm gan, để tránh xơ gan Tránh sử dụng ngũ cốc hư mốc Biện pháp tầm soát để phát sớm ung thư gan số quốc gia thực khuyến cáo đối tượng nhiễm HBV HCV thể hoạt động, bệnh nhân xơ gan, nên khám định kỳ 3-6 tháng, với khảo sát siêu âm bụng xét nghiệm AFP/ huyết Khối Y sĩ Trang 73 ... nửa gan - Tình trạng bệnh lý sẵn có gan: Tỷ lệ ung thư gan xơ gan thường gặp, hạn chế khả phẫu thu? ??t Tình trạng viêm gan, gan nhiễm mỡ, ứ đọng sắt gan, suy chức gan khiến mổ khơng an tồn, gây nhiều... Việc điều trị ung thư gan tùy thu? ??c vào nhiều yếu tố: - Giai đoạn bệnh ung thư gan: Bướu giai đoạn sớm, khu trú phân thùy thùy gan phải trái, có nhiều khả phẫu thu? ??t cắt bướu nửa gan - Tình trạng... thể trạng thu? ??n lợi, không bệnh lý nội khoa kèm, cắt phần gan (cắt thùy gan, cắt gan phải/ trái) Trường hợp mơ gan lành cịn lại khơng nhiều, có bệnh lý sẵn có gan, cắt tồn gan ghép gan - Khi