10 UNG THU đại TRỰC TRÀNG

Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Bài 10 UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG MỤC TIÊU Nêu yếu tố nguy mắc bệnh ung thư đại –trực tràng Kể tình lâm sàng bệnh ung thư đại –trực tràng Nêu phương tiện lâm sàng cận lâm sàng giúp chẩn đốn vị trí bướu, giải phẫu bệnh giai đoạn bệnh ung thư đại –trực tràng Trình bày nguyên tắc điều trị bệnh ung thư đại –trực tràng I DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ - Ung thư đại trực tràng, mà phần lớn carcinôm tuyến đại-trực tràng liên quan đến chế độ ăn nhiều thịt, chất béo, ăn chất xơ, uống rượu nhiều hút thuốc Carcinôm đại trực tràng thường phát xuất pôlyp tuyến niêm mạc ruột Thời gian để pôlyp tuyến lành chuyển sang ác tính kéo dài từ 5-10 năm, pơlyp phát cắt triệt để nguy ung thư đại trực tràng giảm nhiều - Có nhiều kiểu đột biến gen ung thư đại trực tràng, bật gen APC (Adenomatous Poliposis Coli), diện trường hợp ung thư đđơn lẻ 80% trường hợp bệnh đa pơlyp gia đình Nguy hóa ác trường hợp đa pơlyp gia đình 100% - Ung thư đại trực tràng có xuất độ cao nước Bắc Mỹ, Tây Âu châu Đại dương (Australia New Zealand) Xuất độ Hoa Kỳ 45/ 100 000 nam, ung thư đứng hàng thứ ba nước cho nam lẫn nữ Xuất độ Australia New Zealand 49 Xuất độ Việt Nam 12 - Xuất độ Nhật thập niên trước thấp , khoảng 5/ 100 000, nhiên, Nhật Bản ngày thay đổi nhiều lối sống chế độ ăn uống nên thống kê cho thấy xuất độ ung thư đại trực tràng nước đến mức cao giới, 50/100 000 II GIẢI PHẪU - Dẫn lưu mạch lymphô đại tràng: đại tràng trái đến hạch mạc treo tràng dưới; đại tràng phải đến hạch mạc treo tràng Hạch cạnh động mạch chủ có nguy bị di ung thư xâm lấn sau phúc mạc Hạch chậu ngồi bị di bướu xâm lấn đến quan lân cận vùng chậu - Dẫn lưu lymphô trực tràng: nửa trực tràng dẫn lưu đến hạch lymphô cạnh trực tràng, trước xương thiêng, mạc treo đại tràng sigma, mạc treo tràng dưới; nửa trực tràng dẫn lưu đến hạch chậu Ung thư trực tràng đoạn thấp trường hợp bướu lan đến kênh hậu môn cho di đến hạch bẹn - Ung thư trực tràng di gan qua đường tĩnh mạch trực tràng lên hệ tĩnh mạch cửa, di xa đến phổi qua đường tĩnh mạch trực tràng III GIẢI PHẪU BỆNH Đại thể Khối Y sĩ Trang 63 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn a Thể sùi thường gặp đại tràng phải Thương tổn u to U lổn nhổn khơng đều, hình dạng bơng cải b Thể lt đơn loét mà thường kết hợp sùi loét Thường gặp đại tràng phải c Thể chai thường gặp đại tràng trái Thương tổn u nhỏ, khối u thâm nhiễm phát triển theo chiều vòng quanh chu vi, nhiều vài cm dễ gây hẹp lòng đại tràng gây tắc ruột Vi thể - Đa số loại ung thư tế bào tuyến (adénocarcinoma) chiếm 90%-95%, với độ biệt hóa cao, vừa - Ung thư thể keo gặp khoảng 5% - Hiếm loại sarcomes lymphomes u carcinoides - Ở ống hậu môn: Ung thư biểu mô lớp Malpighi IV LÂM SÀNG Triệu chứng - Đi cầu có máu phân tình thường gặp ung thư trực tràng đoạn cuối đại tràng sigma; đau bụng thường gặp ung thư đại tràng - Một số tình khác rối loạn thói quen cầu táo bón, táo bón xen kẽ đợt tiêu chảy, phân nhỏ, dẹt, phân lẫn nhầy máu - Bệnh nhân đến tình cấp cứu bụng ngoại khoa tắc ruột, bán tắc ruột thủng tạng rỗng Triệu chứng thực thể - Nhìn - Sờ nắn dọc khung đại tràng tìm vùng đau khu trú sờ khối u - Thăm trực tràng chẩn đoán 2/3 trường hợp ung thư trực tràng - Ở giai đoạn muộn, có di thường sờ gan to lổn nhổn, bụng báng hạch thượng địn trái (Troisier) Triệu chứng tồn thân - Sớm, triệu chứng tồn thân thay đổi - Tiến triển thể trạng suy sụp với triệu chứng: chán ăn, mệt mỏi, da xanh thiếu máu có chảy máu, sụt cân V BIẾN CHỨNG Tắc ruột - Thường gặp 10-30%, đại tràng trái Nhiễm trùng khối u, áp xe quanh khối u: 1-7% - Sốt, thể trạng suy sụp - Đau nhiều nơi khối - Chẩn đoán lầm: áp xe ruột thừa, áp- xe thành bụng Viêm phúc mạc: - Mủ phân trào vào xoang bụng, gây viêm phúc mạc toàn thể, tiên lượng biến chứng xấu Tỉ lệ thủng 3-6% Khối Y sĩ Trang 64 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn 4.Rò : 0,5% - Rò từ khối u ngồi thành bụng sau q trình hình thành áp xe thành bụng tự vỡ hay rạch dẫn lưu - Rò sang tạng lân cận tùy vị trí khối u: - Rị đại tràng-dạ dày rò đại tràng tá tràng: khối u đại tràng ngang đại tràng góc gan - Rò đại tràng - tiểu tràng: tiêu chảy, thể trạng suy sụp dần - Rò đại tràng - bàng quang trực tràng – bàng quang: đái dắt, đái buốt, đái mủ, phân - Rò trực tràng - âm đạo: phân rò âm đạo ung thư trực tràng xâm lấn gây thủng Xuất huyết tiêu hóa - Xuất huyết tiêu hóa nặng ạt gặp: 0,5% VI CHẨN ĐOÁN - Hỏi bệnh khám thực thể, bao gồm thăm trực tràng ngón tay khám phụ khoa bệnh nhân nữ Chú ý kích thước, vị trí, dạng đại thể (chồi sùi/loét), độ di động (di động, dính phía, dính khắng phía), chức thắt hậu mơn - Xét nghiệm: công thức máu, chức gan, CEA - Nội soi toàn khung đại tràng, sinh thiết hội chẩn giải phẫu bệnh cần - Siêu âm trực tràng qua ngã nội soi, đánh giá độ lan rộng bướu tình trạng hạch - Chụp CT ngực, bụng chậu Cân nhắc chụp MRI vùng chậu - Việc đánh giá giai đoạn lâm sàng trước mổ phù hợp với giai đoạn thực sau mổ đến 80% Xếp giai đoạn theo TNM (AJCC, 2002) Bướu nguyên phát (T) - TX: Bướu nguyên phát đánh giá - T0: Khơng có chứng bướu ngun phát - Tis: Carcinôm chỗ: lớp biểu mô xâm lấn màng đáy - T1: Bướu xâm lấn lớp niêm - T2: Bướu xâm lấn lớp - T3: Bướu xâm lấn hết lớp đến sát mạc quanh trực tràng đoạn phúc mạc - T4: Bướu xâm lấn trực tiếp đến cấu trúc, quan lân cận ăn thủng phúc mạc tạng Hạch vùng (N) - NX: Hạch vùng đánh giá - N0: Không di hạch vùng - N1: Di từ 1-3 hạch vùng - N2: Di từ hạch trở lên Di xa (M) - MX: Di xa đánh giá - M0: Khơng có di xa Khối Y sĩ Trang 65 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn - M1: Có di xa Xếp giai đoạn 0: TisN0M0 Sống cịn tồn năm I: T1 N0 M0, T2 N0 M0 Giai đoạn I: 90% IIA: T3 N0 M0 Giai đoạn II: 75% IIB: T4 N0 M0 IIIA: T1-2 N1 M0 Giai đoạn III: 50% IIIB: T3-4 N1 M0 IIIC: Bất kỳ T, N2, M0 IV: Bất kỳ T, bất kỳN, M1 Giai đoạn IV (di xa) : mm, không xâm lấn vào mạch máu, mạch lymphô, quanh sợi thần kinh Sau cắt rộng bướu, tổn thương pT1, theo dõi; pT2, nên điều trị hỗ trợ hóa-xạ trị đồng thời với 5-FU Giai đoạn II III (tại chỗ cắt bướu) Hóa-xạ trị tiền phẫu (với 5-FU) >>> PT cắt trước thấp PT Miles >>> hóa trị hỗ trợ sau mổ phác đồ có 5-FU x chu kỳ Khối Y sĩ Trang 66 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Nếu bệnh nhân phẫu thuật đầu tiên, sau mổ nên điều trị hỗ trợ bằng: hóa trị có 5-FU x chu kỳ >>> hóa-xạ trị đồng thời (với 5-FU x chu kỳ) >>> kết thúc hóa trị có 5FU x chu kỳ Giai đoạn III T4- cắt bướu chỗ Nếu có triệu chứng tắc ruột nên thoát lưu cách đưa đại tràng da làm hậu môn nhân tạo đặt stent qua chỗ hẹp, trước điều trị triệt để Hóa-xạ trị với 5-FU trước, sau phẫu thuật cắt bướu Nếu có phương tiện, xạ trị lúc mổ (IORTIntraoperative radiotherapy), để làm tế bào bướu cịn sót trường mổ mặt vi thể (Sau xạ trị 50Gy, liều xạ lúc mổ 12,5-15 Gy, chùm tia electron, đường đẳng liều 90%) Nếu bướu để lại nhiều xét đến phương pháp xạ trị (brachytherapy) + hóa trị hỗ trợ với phác đồ có 5-FU (ví dụ 5-FU± leucovorin/ FOLFOX ) Giai đoạn IV Nên chọn lựa cách điều trị phù hợp với bệnh nhân, hóa trị đơn với phác đồ có 5FU, hóa trị ± cắt bướu ± xạ trị Điều trị phẫu thuật a Chuẩn bị trước mổ - Chế độ ăn lỏng dần trước mổ - Thụt tháo Fortran / Fleet soda - Kháng sinh đường ruột b Hậu môn nhân tạo (HMNT) - HMNT nơi đưa ĐT da để tháo phân, thay cho hậu môn thật - Cần phân biệt: + Đưa ruột non hồi tràng da: chất tháo ngồi khơng phải phân + Dẫn lưu đại tràng: tháo lưu phân qua ống - Có loại HMNT: tạm thời, vĩnh viễn c Phân loại Tùy mục tiêu tháo lưu (hồn tồn – khơng hồn tồn) phân khỏi ống tiêu hóa: - MHNT quai: có que giữ khơng - HMNT có cựa: HMNT quai + khâu đính chân - HMNT đầu (tận cùng) - HMNT đầu: tách biệt, nòng súng - HMNT phúc mạc d Biến chứng sau mổ Các biến chứng nhiễm trùng: nhiễm trùng vết mổ, áp-xe tồn lưu - Xì rị miệng nối đại tràng - Các biến chứng HMNT - Các biến chứng khác, liên quan đến phẫu thuật gây tổn thương tá tràng, niệu quản, lách, gan, mạch máu mạc treo Khối Y sĩ Trang 67 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn e Biến chứng sớm HMNT - Chảy máu - Viêm tấy, phù nề, áp xe, xì dị - Hoại tử - Tụt HMNT f Biến chứng muộn HMNT - Teo nhỏ - Sa niêm mạc - Thoát vị VIII GIÁO DỤC SỨC KHỎE Tầm soát (theo khuyến cáo Hiệp hội chống ung thư Hoa Kỳ) - Đối với người độ tuổi trung niên ≥ 50 tuổi, không triệu chứng, không tiền gia đình: nội soi khung đại tràng lần/10 năm tìm máu ẩn phân/ năm + nội soi đại tràng sigma năm chụp cản quang kép khung đại tràng năm - Đối với người có tiền viêm đại tràng: nội soi khung đại tràng 1-2 năm năm thứ kể từ có triệu chứng viêm tồn khung đại tràng năm thứ 15 kể từ có triệu chứng viêm đại tràng trái - Đối với người có tiền gia đình có người bị ung thư đại trực tràng [nhưng không thuộc loại đa-pơlýp-tuyến gia đình (FAP - Familial Adenomatous Polyposis) loại ung thư đại tràng thể di truyền-không-đa-pôlýp (HNPCC- Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer)] : nội soi khung đại tràng 1-5 năm/ lần, tuổi 40 sớm 10 tuổi so với tuổi người mắc bệnh trẻ gia đình - Đối với gia đình có đa pơlyp tuyến đại tràng (FAP), nguy ung thư đại trực tràng 100% từ tuổi 50 trở đi: nên xét nghiệm gen APC, tầm soát từ sớm, cắt toàn đại tràng cắt đại tràng-hậu mơn có xuất pơlýp - Đối với gia đình thuộc loại ung thư đại trực tràng thể-di truyền-không-đa- pôlýp (HNPCC): nội soi khung đại tràng 1-2 năm/ lần, tuổi 20-25 sớm 10 tuổi so với tuổi người mắc bệnh trẻ gia đình Idi Chăm sóc HMNT - Ghi nhận: vị trí, kiểu dáng, niêm mạc, da, phân - Rửa niêm mạc HMNT nước muối sinh lý - Rửa da xung quanh chân HMNT rộng 5cm - Lau khô, sát trùng da - Đo dán túi đựng phân theo hướng - Báo cho người bệnh biết ghi nhận hồ sơ Khối Y sĩ Trang 68 ... đại tràng- dạ dày rò đại tràng tá tràng: khối u đại tràng ngang đại tràng góc gan - Rị đại tràng - tiểu tràng: tiêu chảy, thể trạng suy sụp dần - Rò đại tràng - bàng quang trực tràng – bàng quang:... khung đại tràng năm - Đối với người có tiền viêm đại tràng: nội soi khung đại tràng 1-2 năm năm thứ kể từ có triệu chứng viêm toàn khung đại tràng năm thứ 15 kể từ có triệu chứng viêm đại tràng. .. sốt từ sớm, cắt tồn đại tràng cắt đại tràng- hậu mơn có xuất pơlýp - Đối với gia đình thu? ??c loại ung thư đại trực tràng thể-di truyền-không-đa- pôlýp (HNPCC): nội soi khung đại tràng 1-2 năm/ lần,