LÊ THỊ THANH THỦY KHẢO sát THỰC TRẠNG từ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ điều TRỊ DO bảo HIỂM y tế CHI TRẢ tại BỆNH VIỆN tâm THẦN TRUNG ƯƠNG 2 năm 2020 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ THANH THỦY KHẢO SÁT THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG NĂM 2020 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK 60720412 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Bệnh viện Tâm thần Trung ương HÀ NỘI, NĂM 2022 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, nhận giúp đỡ nhiều thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp người thân Trước hết, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS TS.Nguyễn Thị Song Hà người thầy quan tâm, giúp đỡ, hướng dẫn động viên tơi suốt q trình thực luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn quý thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội dạy dỗ tạo điều kiện cho học tập rèn luyện suốt năm học vừa qua Đặc biệt, xin chân thành cảm ơn quý thầy cô Bộ môn Quản lý Kinh tế dược hướng dẫn, tạo điều kiện cho tơi thực hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện Tâm thần Trung ương 2, đồng nghiệp phịng Kế hoạch tổng hợp, phịng Tài kế tốn, khoa Dược tạo điều kiện cho tơi mặt để học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Lời cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp người thân sát cánh động viên, giúp đỡ đóng góp ý kiến cho tơi hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 03 tháng năm 2022 Học viên Lê Thị Thanh Thủy MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ 1.1Khái niệm bảo hiểm y tế vấn đề liên quan ………………… … 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế .3 1.1.2 Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân 1.1.3 Đặc điểm bảo hiểm y tế 1.1.4 Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 1.1.5 Các phương thức tốn chi phí Bảo hiểm y tế 1.1.6 Quy trình giám định bảo hiểm y tế 1.1.7 Các vấn đề liên quan đến từ chối tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 10 1.2 Thực trạng từ chối tốn chi phí khám chữa bệnh sở y tế …………………………………………… ………………….………… 12 1.2.1 Thực trạng cấu chi phí bị từ chối toán 12 1.3 Một vài nét Bệnh viện Tâm thần Trung ương …………….… ….18 1.3.1 Giới thiệu bệnh viện ………………………………………….….…18 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………22 2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 22 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu ………………………………………… …… 22 2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu ………………………………………….……22 2.2.1 Biến số nghiên cứu …………………………………………….………22 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu …………………………………………….…… 25 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu ………………………………….….….26 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Mô tả cấu chi phí điều trị Bệnh viện Tâm thần Trung ương 29 3.1.1 Tỷ lệ hồ sơ điều trị bị từ chối tốn chi phí bảo hiểm y tế ……30 3.1.2 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối toán bảo hiểm y tế ……… 31 3.1.3 Cơ cấu chi phí điều trị theo nhóm bị từ chối tốn BHYT……32 3.1.4 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối toán thuốc ………….…… 33 3.1.5 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối tốn thủ tục hành 35 3.1.6 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối tốn cơng khám bệnh …….36 3.1.7 Cơ cấu chi phí dịch vụ kỹ thuật bị từ chối toán …………… 37 3.2.2 Ngun nhân từ chối tốn sai sót thủ tục hành chính.… 43 3.2.3 Nguyên nhân từ chối toán liên quan đến dịch vụ kỹ thuật 45 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………… …48 4.1 Về cấu chi phí điều trị Bệnh viện Tâm thần Trung ương bị quan bảo hiểm từ chối toán năm 2020 ……………………… 48 4.2 Về nguyên nhân từ chối tốn chi phí điều trị BHYT bệnh viện ………………………………………………………………………… 55 4.3 Hạn chế đề tài ……………………………………………… …… 62 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ …………………………………………… 63 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BHYT Bảo hiểm y tế BHXH Bảo hiểm xã hội CĐHA Chẩn đốn hình ảnh CSKCB Cơ sở khám chữa bệnh CSYT Cơ sở y tế KCB Khám chữa bệnh VTYT Vật tư y tế DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các nhóm chi phí bị từ chối tốn Bệnh viện đa khoa Hoài Đức………… ……………………………………………………….……….13 Bảng 1.2 Các nhóm chi phí bị từ chối tốn Bệnh viện Thể thao Việt Nam……………………………………………………………………… …14 Bảng 2.3 Các biến số mơ tả cấu chi phí điều trị Bệnh viện Tâm thần Trung ương bị quan bảo hiểm từ chối toán năm 2020.… ….22 Bảng 2.4 Các biến số phân tích nguyên nhân từ chối tốn chi phí điều trị bệnh viện……………………………………………….……… 24 Bảng 3.5 Kết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT bệnh viện Tâm thần Trung ương năm 2020………………………………… … 29 Bảng 3.6 Tỷ lệ hồ sơ bệnh án điều trị bị từ chối toán ………… … 30 Bảng 3.7 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối tốn……………… … …31 Bảng 3.8 Cơ cấu chi phí điều trị theo nhóm bị từ chối toán BHYT …32 Bảng 3.9 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối tốn thuốc nước, thuốc nhập …………………………………………………….…….….33 Bảng 3.10 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối tốn thuốc theo nhóm tác dụng dược lý …………………………………………………………….… 34 Bảng 3.11 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối toán thuốc generic, biệt dược gốc …………………………………………………………….…….….35 Bảng 3.12 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối tốn sai thủ tục hành …………………………………………………………………….… 35 Bảng 3.13 Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối tốn sai cơng khám bệnh …………………………………………………………………….….…36 Bảng 3.14 Cơ cấu chi phí dịch vụ kỹ thuật bị từ chối toán ……… ….37 Bảng 3.15 Các nguyên nhân từ chối toán liên quan đến sử dụng thuốc ……………………………………… ……………………………… …… 38 Bảng 3.16 Chi phí thuốc bị từ chối tốn sử dụng thuốc gói thầu cũ hết hạn ……………………………………………………………………………39 Bảng 3.17 Chi phí thuốc bị từ chối tốn sử dụng thuốc ngồi danh mục bảo hiểm y tế……………………………………………………… … 40 Bảng 3.18 Chi phí thuốc bị từ chối tốn phối hợp thuốc rộng rãi 41 Bảng 3.19 Chi phí thuốc bị từ chối toán thuốc áp giá cao giá duyệt …………………………………………………………….….… 42 Bảng 3.20 Các nguyên nhân từ chối tốn sai sót thủ tục hành .………………………………………………………………… ……43 Bảng 3.21 Nguyên nhân từ chối tốn chi phí xét nghiệm …… ……46 Bảng 3.22 Ngun nhân từ chối tốn chi phí thủ thuật ……….…… 47 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Khái niệm khơng gian ba chiều bao phủ BHYT toàn dân … Hình 2.2: Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu…………………………… 25 ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế sách an sinh xã hội quan trọng, tổ chức thực nhằm tạo lập quỹ tài ổn định từ đóng góp Nhà nước, tổ chức đơn vị cá nhân xã hội để chia sẻ rủi ro bệnh tật giảm bớt gánh nặng tài người không may bị ốm đau Bảo hiểm y tế xác định nguồn tài y tế quan trọng góp phần thực mục tiêu công tiến xã hội việc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, phù hợp với xu phát triển chung giới Việt Nam Đến nay, sách bảo hiểm y tế Việt Nam hình thành phát triển số lượng, chất lượng trình thực lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân theo tinh thần Nghị Quyết số 20 Ban Chấp hành Trung ương Đảng năm 2017 Thống kê cho thấy năm 2015 đạt 76,52% dân số, năm 2016 đạt mục tiêu năm 2019 tỷ lệ bao phủ 90,2% dân số, năm 2020 tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế chiếm 90,85% dân số Số lượng bệnh nhân khám chữa bệnh có bảo hiểm y tế theo tăng cao đối tượng khám chữa bệnh Tuy nhiên vấn đề toán bảo hiểm quan bảo hiểm xã hội sở khám chữa bệnh vượt trần, vượt quỹ đặt thách thức lớn cho quan quản lý Thống kê năm 2020, quỹ bảo hiểm y tế thu khoảng 110,461 tỷ đồng, chi tới 102.698 tỷ đồng Mức chi lớn chủ yếu gia tăng chi phí khám bảo hiểm y tế, gia tăng chi phí dịch vụ y tế, nhiều sở y tế không thực định mức theo quy định, cịn tình trạng định dịch vụ kỹ thuật trùng lặp, lạm dụng định xét nghiệm, thuốc ngồi phạm vi tốn bảo hiểm y tế, … Bệnh viện Tâm thần Trung ương sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng với bảo hiểm xã hội sở khám chữa bệnh tuyến chuyên khoa Tâm thần Bệnh viện tiếp nhận khám chữa bệnh đối tượng tham gia bảo hiểm y tế sở y tế khác chuyển đến toàn quốc Trong thời gian qua, số lượng bệnh nhân đến khám điều trị tăng dần qua năm, cụ thể năm 2018 có khoảng 100.000 lượt khám, năm 2019 khoảng 113.000 lượt năm 2020 có khoảng 115.000 lượt khám Trong số lượt khám bảo hiểm y tế chiếm khoảng 60% tổng số lượt khám bệnh Tuy nhiên, tình trạng vượt định mức quỹ bảo hiểm y tế tình trạng khơng tốn phần chi phí điều trị bảo hiểm y tế vấn đề đặt tương đối lớn bệnh viện năm vừa qua Chỉ tính riêng năm 2020, bảo hiểm y tế từ chối toán xấp xỉ 100 triệu đồng nguyên nhân vượt định mức từ chối tốn chi phí điều trị chưa tìm hiểu nghiên cứu rõ ràng Để góp phần tìm hiểu nội dung chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị bảo hiểm y tế chi trả Bệnh viện Tâm thần Trung ương năm 2020” với hai mục tiêu sau: - Mục tiêu 1: Mơ tả cấu chi phí điều trị Bệnh viện Tâm thần Trung ương bị quan bảo hiểm từ chối toán năm 2020 - Mục tiêu 2: Phân tích nguyên nhân dẫn đến từ chối tốn chi phí điều trị bảo hiểm y tế Bệnh viện Tâm thần Trung ương năm 2020 Trên sở kết nghiên cứu, đề tài đưa số đề xuất kiến nghị nhằm giải vấn đề hạn chế từ chối tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đưa kế hoạch dự trù thuốc, vật tư y tế Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 Medisoft THIS khoa dược Các lỗi sai chi tiết nhỏ gây thiệt hại lớn đến nguồn quỹ bảo hiểm y tế bệnh viện Do đó, cần xem xét lập quy trình ánh xạ thuốc quy trình cập nhật thơng tin thuốc lên phần mềm bệnh viện, nhằm đảm bảo loại trừ nguyên nhân sai sót Số lượng thuốc điều trị bệnh viện tính toa thuốc lớn, bên cạnh số lượng thuốc điều trị bệnh cấp dài ngày, số lượng thuốc hỗ trợ điều trị kê toa tăng theo số lượng ngày điều trị Quỹ bảo hiểm y tế toán toa thuốc thực hướng dẫn theo Thông tư 52/2017/TT-BYT, Thông tư 30/2018/TT-BYT, Quyết định 2058/QĐ-BYT Bộ Y tế Tuy nhiên, sau bảo hiểm xã hội tiến hành giám định, theo Quyết định 2058/QĐ-BYT Bộ Y tế, xác định thuốc HORNOL thuộc nhóm thuốc chống rối loạn tâm thần thuốc tác động lên thần kinh có tổng số 51 lượt kê đơn thuốc quý 2, quý 3, quý năm 2020, không phù hợp với chẩn đoán bệnh bị từ chối toán bảo hiểm y tế bệnh viện có chi phí 11.328.984 đồng chiếm 13,3% Riêng quý năm 2020, thuốc HORNOL khơng bị xuất tốn chi phí, lí xác định Quyết định 2058/QĐ-BYT Bộ Y tế ban hành có hiệu lực từ ngày 14/5/2020, theo thời gian trên, lượt kê thuốc HORNOL trước thời điểm bảo hiểm xã hội tốn chi phí [10] Ngun nhân chi phí thuốc áp giá cao giá duyệt bị xuất tốn chiếm tỷ lệ 5,2% với chi phí 4.468.109 đồng cho 11 loại thuốc với 211 lượt kê đơn Lý xác định đơn giá 11 thuốc đề nghị toán bảo hiểm y tế cao giá danh mục thuốc Sở Y tế phê duyệt Một phần thuốc cơng ty cung cấp tăng giá so với giá ban đầu nguyên nhân khách quan, phần thuốc sử dụng bệnh viện biệt dược danh mục mà chưa bảo hiểm xã hội chấp nhận tốn Trong đó, chi phí thuốc bị xuất tốn cao Depakine Chrono 57 500mg thuộc nhóm chống co giật, động kinh 1.185.240 đồng, có tỷ lệ 26,5% Chi phí thuốc bị xuất tốn có tỷ lệ thấp Risperstad 1mg thuộc nhóm thuốc chống rối loạn thần tác động lên thần kinh trung ương, có tỷ lệ 0,8% với giá trị tiền 36.580 đồng Thuốc điều trị phần thiếu công tác khám, chữa bệnh cho bệnh nhân bệnh viện nói chung bệnh nhân bảo hiểm y tế nói riêng, việc đảm bảo cung cấp thuốc đầy đủ công tác cấp, phát thuốc khoa dược bệnh viện phải đảm bảo chất lượng số lượng, đồng thời đảm bảo việc tuân thủ quy định Bộ Y tế, Sở Y tế thơng tin thuốc, đơn giá, gói thầu,… Việc sai sót áp giá thuốc bệnh viện cho thấy công tác quản lý thông tin thuốc, giá thuốc khoa dược phận liên quan nhiều vấn đề cần xem xét khắc phục, nhằm tránh việc bị bị từ chối toán bảo hiểm y tế Từ nguyên nhân xuất toán thuốc trên, cho thấy hạn chế công tác quản lý thuốc khoa dược phần mềm Medisoft dược, đồng thời thiếu đồng cách phối hợp làm việc, theo dõi, quản lý, sử dụng danh mục thuốc bảo hiểm y tế khoa, phịng liên quan cơng tác triển khai công văn, kế hoạch Bộ Y tế, Sở Y tế địa phương từ Ban Giám đốc đến khoa, phòng qua nhiều cấp dẫn đến việc triển khai chậm, không thống thiếu đồng phận liên quan phòng kế hoạch tổng hợp, khoa dược, phịng cơng nghệ thơng tin, phịng tài kế tốn Phịng cơng nghệ thơng tin cịn thiếu sót việc xử lý liệu báo cáo thuốc phần mềm Medisoft Tỷ lệ xuất toán thuốc Bệnh viện Tâm thần Trung ương 84,2% tổng số tiền bị từ chối toán BHYT gần tỷ lệ 89,9% xuất toán thuốc Bệnh viện Thể Thao Việt Nam năm 2017 nghiên cứu 58 Lương Thị Thu Hà Tỷ lệ chi phí thuốc bị xuất tốn cho thấy tính cấp bách việc quản lý sử dụng thuốc hợp lý bệnh viện [16] Nguyên nhân sai sót thủ tục hành Sai sót thủ tục hành dẫn đến từ chối toán BHYT 14.059.277 đồng gồm nhiều nguyên nhân từ chối toán với lý chủ yếu như: thẻ bảo hiểm y tế sai nơi đăng ký ban đầu, sai giới tính, đơn thuốc có chữ ký khơng hợp lệ,…Trong ngun nhân sai sót liên quan đến chữ ký chiếm tỷ lệ cao đơn thuốc ký thay không ghi mối quan hệ với bệnh nhân 5.879.527 có khoảng 41,8%, đơn thuốc khơng có chữ ký bệnh nhân người giám hộ 2.667.481chiếm 18,9% tổng số tiền bị từ chối toán BHYT Các nguyên nhân xác định khơng mẫu hồ sơ tốn BHYT theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH, bị từ chối tốn chi phí So với nghiên cứu Đỗ Thị Hồng Bệnh viện đa khoa Hoài Đức năm 2016, đơn thuốc bị xuất tốn khơng có thiếu chữ ký hợp lệ bệnh nhân người giám hộ 30,24% tổng chi phí từ chối tốn tỷ lệ Bệnh viện Tâm thần Trung ương tỷ lệ 11,9% thấp nhiều [17] Chi phí bị từ chối tốn sai sót phận tiếp đón liên quan đến nhập liệu thông tin thẻ BHYT bệnh nhân lên phần mềm khám bệnh Medisoflt THIS sai nơi đăng ký ban đầu 512.444 đồng chiếm 3,6%, sai giới tính bệnh nhân 122.295 đồng, chiếm 0,9% Việc nhập liệu sai dẫn đến trình đẩy liệu từ phần mềm khám, chữa bệnh bệnh viện lên cổng thơng tin BHYT khơng trùng khớp, chi phí đơn thuốc bị xuất toán tự động cổng giám định BHYT Các chi phí liên quan đến sai công khám chủ yếu sai sót phận tiếp đón, khoa khám bệnh Chi phí đăng ký lần cơng khám bệnh cho chuyên khoa/ngày 1.741.500 đồng chiếm 12,4% Việc xác định sai 59 bệnh chuyên khoa tâm thần bệnh phụ kèm theo răng-hàmmặt, bệnh nhi dẫn đến việc tích sai vào cơng khám bệnh phần mềm khám bệnh Medisoflt THIS dẫn đến việc xuất tốn cơng khám khoa nhi 348.300 chiếm 2,5%, cơng khám răng-hàm-mặt 77.400 chiếm 0,6% Bên cạnh việc xác định sai, nhầm lẫn đối tượng khám bảo hiểm y tế với đối tượng chọn hình thức khám dịch vụ, đối tượng miễn dẫn đến việc bị từ chối chi phí cơng khám cơng khám sai đối tượng bệnh nhân dịch vụ 116.100 đồng chiếm 0,8% công khám sai đối tượng bệnh nhân miễn 38.700 đồng chiếm 0,3% Khi so sánh cơng khám bệnh bệnh viện Tâm thần Trung ương có tỷ lệ xuất toán 2,6% cao so với tỷ lệ công khám bệnh nghiên cứu Lương Thị Thu Hà Bệnh viện Thể Thao Việt Nam năm 2017, kết xuất tốn cơng khám bệnh 1,4% [16] Chi phí huyết đồ bị xuất tốn áp giá phần mềm Medisoft THIS bệnh viện cao giá duyệt theo Thông tư số 37/2018/TT-BYT bị từ chối phần tiền chênh lệch so với giá phê duyệt 367.900 đồng, chiếm 2,6% chi phí sai sót thủ tục hành Lỗi sai bệnh viện xác định nhầm lẫn bảng giá tốn dịch vụ kỹ thuật có thu phí bảng giá tốn dịch vụ kỹ thuật BHYT nhập giá lên phần mềm Kết từ chối tốn sai sót thủ tục hành vấn đề cần quan tâm nay, bệnh viện cần khắc phục cải thiện công tác hành nội bệnh viện, việc triển khai thông tư, nghị định, hướng dẫn thống kê, lưu trữ hồ sơ, sổ sách, phần mềm bảo hiểm y tế chậm việc triển khai từ ban lãnh đạo bệnh viện đến phòng ban, khoa điều trị Với quy trình khám bệnh từ phận tiếp đón đến phận tốn, phát thuốc, phận cần nắm rõ quy định Luật bảo hiểm y tế, hiểu rõ thông tin, thủ tục, giấy tờ cần thiết cho việc toán bảo hiểm y tế để tránh thiếu sót dẫn đến việc xuất tốn phần tồn 60 hồ sơ ngoại trú Bên cạnh việc thiếu nhân lực có khả sử dụng cơng nghệ thơng tin giai đoạn chuyển đổi từ giấy tờ ghi tay sang phần mềm ứng dụng công nghệ thông tin, lúng túng xử lý tình kiểm tra, đối chiếu liệu toán Nguyên nhân sai sót dịch vụ kỹ thuật Dịch vụ kỹ thuật bị xuất toán bao gồm xét nghiệm thủ thuật trắc nghiệm tâm lý có chi phí tổng 535.900 đồng chiếm tỷ lệ 0,6% tổng số tiền bị từ chối tốn Bao gồm chi phí xét nghiệm 481.100 đồng chi phí thủ thuật tâm lý 54.800 đồng Chỉ định xét nghiệm rộng rãi không Thông tư số 35/2016/TT-BYT bị xuất tốn gồm chi phí xét nghiệm glucose 29.700 đồng xét nghiệm LDL 26.900 đồng, chi phí định huyết đồ thiếu chẩn đốn 56.600 đồng Đối với thủ thuật tâm lý bị từ chối nguyên nhân xác định chẩn đốn bác sĩ khơng phù hợp với định dịch vụ kỹ thuật theo hướng dẫn Thông tư 35/2016/TT-BYT có chi phí 54.800 đồng Trong định test RAVEN 24.900 đồng định thang đánh giá trầm cảm trẻ em 29.900 đồng Chi phí bị xuất tốn thủ thuật tâm lý không nhiều, nhiên cần tuân thủ theo thông tư hướng dẫn Bộ Y tế để tránh xảy lỗixuất toán Thực so sánh với nghiên cứu Lương Thị Thu Hà Bệnh viện Thể thao Việt Nam năm 2017, có tỷ lệ xuất toán dịch vụ kỹ thuật 1,3%, cao tỷ lệ xuất toán 0,6% Bệnh viện Tâm thần Trung ương Có thể thấy việc kiểm sốt định dịch vụ kỹ thuật bệnh viện thực chặt chẽ Việc bác sĩ hiểu rõ thông tư, nghị định qui định chẩn đoán, kê toa cần thiết để đưa định cận lâm sàng phù hợp, không lạm dụng kê toa chẩn đoán điều trị, tránh việc xuất tốn chi phí dịch vụ kỹ thuật, đảm bảo lợi ích kinh tế cho nguồn quỹ bảo hiểm y tế bệnh viện [16] 61 4.3 Hạn chế đề tài Thứ nhất, đề tài triển khai nghiên cứu năm 2021 phân tích số liệu cho năm 2020 năm có số định ban hành Quyết định 2058/QĐ-BYT ngày 14 tháng năm 2020 việc ban hành tài liệu chun mơn “Hướng dẫn chẩn đốn điều trị số rối loạn tâm thần thường gặp” Do nguyên nhân chưa nắm bắt quy định dẫn đến từ chối toán chi phí Và nguyên nhân gây sai số cho nghiên cứu đề tài Thứ hai, đề tài chưa nghiên cứu sâu cụ thể nhóm thuốc, loại thuốc bị từ chối toán tổng số tiền thuốc bị từ chối toán Đề tài chưa nghiên cứu sâu hồ sơ bệnh án bị từ chối toán, thuốc điều trị cho mã bệnh bị xuất tốn nhiều ,… Thứ ba, đề tài sai số có số tiền bị từ chối toán vượt cao so với năm trước bất cập thông tư quy định dẫn đến không thống cách thực hay thủ tục để toán dịch vụ y tế thực cho bệnh nhân 62 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận: Qua nghiên cứu toàn 830 hồ sơ bảo hiểm y tế bị từ chối tốn phần tồn chi phí điều trị bệnh viện Tâm thần Trung ương năm 2020 thu kết sau: Bệnh viện thực tốt việc khám, chữa bệnh BHYT cho bệnh nhân ngoại trú Số lượt khám bệnh tăng dần qua năm, năm 2020 đạt 115.000 lượt khám, đạt tỷ lệ toán BHYT 94,9% với chi phí 4.628.262.138 đồng cho 15.590 hồ sơ Tuy nhiên, cơng tác quản lý thuốc, thủ tục hành chính, dịch vụ kỹ thuật chưa thực tốt Tỷ lệ hồ sơ bị từ chối toán 5,1% (830/16.420 hồ sơ) Tỷ lệ chi phí điều trị bị từ chối toán năm 2020 90.110.299 đồng chiếm tỷ lệ 1,9% tổng chi phí đề nghị tốn 4.718.372.437 đồng Trong đó, ngun nhân xác định sau: Nhóm chi phí bị từ chối tốn nhiều chi phí thuốc 75.883.023 đồng, chiếm khoảng 84,2% Chi phí thuốc bị xuất tốn chủ yếu sử dụng gói thầu cũ hết hạn sử dụng 46.800.879 đồng, chiếm 54,8% Chi phí thủ tục hành 11.369.376 đồng, chiếm 12,6% Trong đó, bị xuất tốn nhiều đơn thuốc ký thay không ghi mối quan hệ với bệnh nhân 5.879.527 đồng, chiếm 41,8% Chi phí cơng khám 2.322.000 đồng, chiếm 2,6%, chủ yếu xác định sai cơng khám chun khoa, cơng khám đa khoa Chi phí dịch vụ kỹ thuật 535.900 có tỷ lệ từ chối toán thấp 0,6% cho thủ thuật tâm lý xét nghiệm Các nguyên nhân sai sót dẫn đến bị từ chối toán BHYT chủ yếu từ việc chưa tuân thủ theo hướng dẫn Bộ Y tế kê đơn, sử dụng thuốc 63 Kiến nghị Bệnh viện cần tổ chức lại hệ thống thơng tin, thay đổi hình thức cập nhật văn quy phạm pháp luật Luật BHYT đến phận như: thông báo giao ban bệnh viện hàng ngày, hệ thống mạng nội văn mới, quy trình khám, chữa bệnh Họp định kỳ phận sau lần toán để tìm ngun nhân xuất tốn khắc phúc lỗi sai Cần tập huấn đào tạo sử dụng phần mềm quản lý khám bệnh Medisoft THIS cho nhân viên y tế làm công tác nhập liệu, lưu trữ thông tin khoa dược, khoa khám bệnh, khoa cận lâm sàng, phịng tài kế tốn nhằm hạn chế việc sai liệu giá dịch vụ kỹ thuật, danh mục thuốc, gói thầu thuốc Định kỳ tập huấn định hướng tâm thần buổi sinh hoạt điều dưỡng hàng tuần cho điều dưỡng, nhân viên y tế làm cơng tác tiếp đón nhằm nâng cao kiến thức chuyên môn để hạn chế sai sót đăng ký khám bệnh Thành lập phận kiểm tra, giám sát việc hoàn thiện hồ sơ bệnh án ngoại trú Bộ phận kiểm soát hồ sơ cần kiểm tra lại thông tin hồ sơ bệnh án trước đẩy liệu lên cổng thông tin bảo hiểm y tế, kiểm tra toa thuốc, sổ sách, theo dõi hồn thiện qui trình khám, chữa bệnh BHYT Bộ phận giữ vai trò liên hệ với khoa, phòng, hỗ trợ trả lời thắc mắc liên quan đến việc tiếp đón, thắc mắc quyền lợi, chế độ bệnh nhân, tham gia tốn BHYT Phịng Kế hoạch tổng hợp thống kê lỗi từ chối toán thường gặp giải pháp điều chỉnh, gửi xuống khoa, phòng văn hướng dẫn cụ thể để khoa, phòng làm điều chỉnh, tránh gặp phải lỗi tương tự 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ban chấp hành Trung ương (2017), Nghị số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 tăng cường cơng tác bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân tình hình Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2021), Hội nghị Cung cấp thông tin chuyên đề bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế năm 2021, Hà Nội Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2021), Báo cáo công khai tình hình thực dự tốn thu, chi q năm 2020 Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 ban hành quy trình giám định BHYT Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Bộ Y tế (2015), Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2014, số nhiệm vụ giải pháp trọng tâm năm 2015, giai đoạn 2016 - 2020 Bộ Y tế (2016), Thông tư 18/2016/TT-BYT ngày 30 tháng năm 2016 Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định Danh mục kỹ thuật, danh mục vật tư y tế dùng phục hồi chức việc chi trả chi phí phục hồi chức ban ngày thuộc phạm vi toán Quỹ bảo hiểm y tế Bộ Y tế (2016), Thông tư số 35/2016/TT-BYT Bộ Y tế ban hành danh mục tỷ lệ, điều kiện toán dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế Bộ Y tế (2017), Thông tư 52/2017/TT-BYT Quy định đơn thuốc việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú, ngày 29/12/2017 Bộ trưởng Bộ Y tế Bộ Y tế (2018), Quyết định số 2588/QĐ-BYT việc ban hành Quy chế Tổ chức Hoạt động Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2, ngày 20/6/2018 Bộ trưởng Bộ Y tế 10 Bộ Y tế (2018), Thông tư 30/2017/TT-BYT Ban hành danh mục tỷ lệ, điều kiện tốn thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ chất đánh dấu thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế, ngày 30/10/2018 Bộ trưởng Bộ Y tế 11 Bộ Y tế (2019), Thông tư 35/2019/TT-BYT Quy định phạm vi hoạt động chuyên môn người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, ngày 30/12/2019 Bộ trưởng Bộ Y tế 12 Bộ Y tế (2020), Quyết định số 2058/QĐ-BYT việc ban hành Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số rối loạn tâm thần thường gặp, ngày 14/5/2020 Bộ trưởng Bộ Y tế 13 Bộ Y tế Bộ Tài (2014), Thơng tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC Bộ Y tế - Bộ Tài việc hướng dẫn thực bảo hiểm y tế 14 Chính phù (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP việc Quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật Bảo hiểm y tế 15 Trần Minh Đức (2016), Nâng cao chất lượng quản lý thu Bảo hiểm y tế phục vụ cân đối quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Luận văn thạc sỹ Quản lý kinh tế, Học viện Khoa học xã hội, Viện Hàn lâm Khoa học xã hội Việt Nam, Hà Nội 16 Lương Thị Thu Hà (2019), Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị bảo hiểm y tế chi trả Bệnh viện Thể thao Việt Nam năm 2017, Luận văn Dược sỹ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dược Hà Nội 17 Đỗ Thị Hồng (2016), Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị bảo hiểm y tế chi trả Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức thành phố Hà Nội năm 2016, Luận văn Thạc sỹ Dược học, Đại học Dược Hà Nội 18 Trần Quang Lâm (2016), Những nhân tố tác động đến nguồn thu quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam, Luận án tiến sĩ, Trường đại học Kinh tế Quốc dân, Hà Nội 19 Nguyễn Thị Thúy Nga (2003), Bàn phương thức khốn quỹ theo định suất tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam 20 Quốc hội (2008), Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 21 Quốc hội (2014), Luật sửa đổi số điều Luật Bảo hiểm y tế Số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 22 Đặng Thị Son (2019), Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị bảo hiểm y tế chi trả Bệnh viện Quân Y năm 2017, Luận văn Dược sỹ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dược Hà Nội 23 Ngô Thanh Thơng (2019), Phân tích thực trạng từ chối toán bảo hiểm y tế trung tâm y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương, năm 2017, Luận văn Dược sỹ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dược Hà Nội 24 Bùi Thị Thu Thủy (2015), Phân tích nguyên nhân xuất toán tiền thuốc BHYT chi trả cho bệnh viện hạng II, III địa bàn thành phố Hồ Chí Minh năm 2013, Luận văn Dược sỹ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dược Hà Nội 25 Phan Văn Tồn, Lộ trình Chiến lược tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 2012 – 2015 2020 26 Nguyễn Hữu Tuấn (2017), Chính sách bảo hiểm y tế sau năm thực Nghị 21-NQ/TW Bộ Chính trị, Tạp chí Cộng sản 27 Tạp chí Bảo hiểm xã hội (2016), Phương thức tốn chi phí dịch vụ y tế khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, Hà Nội PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THƠNG TIN TỪ BIÊN BẢN QUYẾT TỐN BẢO HIỂM Y TẾ STT THÔNG TIN CẦN THU THẬP Quỹ KCB BHYT phân bố Tổng số chi phí thanh, tốn Tổng số chi phí bệnh viện đề nghị tốn Chi phí bị từ chối toán Số hồ sơ bị từ chối toán SỐ LIỆU PHỤ LỤC BIỂU MẪU THU THẬP THÔNG TIN TỪ BIỂU 79a STT Họ tên BN Mã số BHYT Ngày khám Khoa điều trị tkhám tXN tCĐHA tTLLS tthuốc ttổng chi tBHYT tBNCT … PHỤ LỤC BIỂU MẪU THU THẬP THÔNG TIN TỪ HỒ SƠ TỪ CHỐI THANH TOÁN BIỂU 79b STT … Họ tên BN Mã số BHYT Ngày khám Lý xuất toán Phân loại Khoa điều trị tkhám tXN tCĐHA tTLLS tthuốc ttổng chi PHỤ LỤC 4: BIỂU MẪU THU THẬP THÔNG TIN THUỐC TỪ BÁO CÁO SỬ DỤNG THUỐC BHYT CỦA KHOA DƯỢC NĂM 2020 STT … Tên hoạt chất Thuốc Thuốc Đơn thường hóa thành /thuốc Nhóm Phân dược/ phần/ kiểm thuốc Loại thuốc Đa sốt đơng thành đặc y phần biệt Tên biệt dược Thuốc Generic/ Biệt dược gốc Số ĐK Nơi SX Trong Nồng nước/ độ,hàm nhập lượng Đơn vị Đường Đơn Thành dùng giá(đ) tiền BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ THANH THỦY KHẢO SÁT THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG NĂM 2020 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI, NĂM 2022 ... t? ?i: ? ?Khảo sát thực trạng từ ch? ?i tốn chi phí ? ?i? ??u trị bảo hiểm y tế chi trả Bệnh viện Tâm thần Trung ương năm 20 20” v? ?i hai mục tiêu sau: - Mục tiêu 1: Mơ tả cấu chi phí ? ?i? ??u trị Bệnh viện Tâm. .. dẫn đến từ ch? ?i tốn chi phí ? ?i? ??u trị bảo hiểm y tế Bệnh viện Tâm thần Trung ương năm 20 20 3 .2 Các nguyên nhân từ ch? ?i tốn chi phí ? ?i? ??u trị bệnh viện 3 .2. 1 Ngun nhân từ ch? ?i tốn chi phí liên quan... tả cấu chi phí ? ?i? ??u trị Bệnh viện Tâm thần Trung ương 29 3.1.1 Tỷ lệ hồ sơ ? ?i? ??u trị bị từ ch? ?i tốn chi phí bảo hiểm y tế ……30 3.1 .2 Cơ cấu chi phí ? ?i? ??u trị bị từ ch? ?i toán bảo hiểm y tế ……… 31