Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh do bảo hiểm y tế chi trả tại trung tâm y tế huyện thanh miện tỉnh hải dương năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VŨ TẤT AN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH DO BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN THANH MIỆN TỈNH HẢI DƯƠNGNĂM 2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VŨ TẤT AN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TỐNCHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH DO BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN THANH MIỆN TỈNH HẢI DƯƠNGNĂM 2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ 8720212 Người hướng dẫn khoa học: TS.Trần Bá Kiên HÀ NỘI 2021 LỜI CẢM ƠN Với tất lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến TS Trần Bá Kiên TS Phạm Nữ Hạnh Vân Thầy cô trực tiếp hướng dẫn tận tình bảo giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin tỏ lịng biết ơn đến thầy giáo, giáo, cán Bộ môn Quản lý Kinh tế Dược giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập thực luận văn Tơi xin cảm ơn Ban giám hiệu, Phịng sau đại học thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội giảng dạy tạo điều kiện cho thời gian học tập trường Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc, đồng nghiệp Trung tâm Y tế huyện Thanh Miện - nơi công tác tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập hồn thành luận văn Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến người thân gia đình, bạn bè, người ln bên, động viên giúp đỡ suốt thời gian qua Hà Nội, ngày 12 tháng 04 năm 2021 Học viên Vũ Tất An MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii DANH MỤC BẢNG iv DANH MỤC HÌNH v ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 1.1.2 Bảo hiểm y tế toàn dân 1.1.3 Quỹ bảo hiểm y tế 1.2 Thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế 1.2.1 Khái niệm tốn chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế 1.2.2 Các phương thức tốn chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế 1.2.3 Các pháp lý để tốn chi phí KCB BHYT 1.3 Giám định bảo hiểm y tế 1.3.1 Khái niệm giám định BHYT 1.3.2 Quy trình giám định BHYT 1.4 Từ chối tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 13 1.4.1 Khái niệm từ chối toán 13 1.4.2 Các lỗi dẫn đến từ chối toán chi phí KCB BHYT thường gặp 13 1.5 Thực trạng từ chối tốn chi phí KCB BHYT sở y tế 14 1.6 Thực trạng tốn chi phí KCB BHYT Trung tâm y tế huyện Thanh Miện 16 1.6.1 Giới thiệu Trung tâm y tế huyện Thanh Miện 16 1.6.2 Hoạt động tốn chi phí KCB BHYT Trung tâm 18 1.7 Tính cấp thiết đề tài 19 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 Đối tượng, thời gian địa điểm nghiên cứu 21 Đối tượng nghiên cứu 21 Thời gian địa điểm nghiên cứu 21 Phương pháp nghiên cứu 21 Thiết kế nghiên cứu 21 Biến số nghiên cứu 23 Phương pháp thu thập số liệu 26 Mẫu nghiên cứu 27 2.2.5 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 28 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Phân tích cấu chi phí KCB BHYT bị từ chối toán TTYT huyện Thanh Miện năm 2019 29 3.1.1 Kết tốn chi phí KCB BHYT TTYT huyện Thanh Miện năm 2019 29 3.1.2 Cơ cấu chi phí KCB BHYT bị từ chối tốn 30 3.2 Các nguyên nhân từ chối tốn chi phí KCB BHYT TTYT huyện Thanh Miện năm 2019 theo nghiên cứu định lượng 34 3.2.1 Nguyên nhân từ chối tốn theo nhóm chi phí điều trị 34 3.2.2 Nguyên nhân từ chối toán chi phí KCB theo loại sai sót 38 3.3 Kết nghiên cứu định tính 40 3.3.1 Về nắm bắt văn pháp lý liên quan tới hoạt động KCB, tốn chi phí BHYT thơng tin thực trạng cơng tác KCB, tốn BHYT Trung tâm 40 3.3.2 Thuận lợi, khó khăn cơng tác KCB, tốn BHYT 41 3.3.3 Về lỗi dẫn tới từ chối tốn chi phí KCB BHYT 42 3.3.4 Về giải pháp khắc phục Trung tâm triển khai 45 CHƯƠNG BÀN LUẬN 47 4.1 Cơ cấu chi phí KCB BHYT bị từ chối toán 47 4.1.1 Tỷ lệ hồ sơ bị từ chối toán 47 4.1.2 Tỷ lệ chi phí KCB BHYT bị từ chối toán 48 4.1.3 Từ chối tốn theo nhóm chi phí điều trị 48 4.1.4 Từ chối toán theo khu vực điều trị 49 4.2 Nguyên nhân từ chối tốn chi phí KCB BHYT 51 4.2.1 Các nhóm nguyên nhân từ chối toán 51 4.2.2 Nguyên nhân từ chối tốn nhóm chi phí 58 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 64 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 67 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế BHXH Bảo hiểm xã hội BVĐK Bệnh viện đa khoa CĐHA-TDCN Chẩn đốn hình ảnh- Thăm dò chức CLS Cận lâm sàng CNTT Công nghệ thông tin CKI Chuyên khoa I CKII Chuyên khoa II DVKT Dịch vụ kỹ thuật ĐH Đại học KCB Khám chữa bệnh KBCB Khám bệnh chữa bệnh KHHGĐ Kế hoạch hóa gia đình HĐBT Hội đồng trưởng HSBA Hồ sơ bệnh án HSCC Hồi sức cấp cứu NVYT Nhân viên y tế TTYT Trung tâm y tế UBND Ủy ban nhân dân VTYT Vật tư y tế DANH MỤC BẢNG Tên bảng TT Số trang Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 23 Bảng 3.2 Kết tốn chi phí KCB BHYT TTYT 29 huyện Thanh Miện năm 2019 Bảng 3.3 Tỷ lệ hồ sơ bệnh án bị từ chối tốn 30 Bảng 3.4 Tỷ lệ chi phí KCB BHYT bị từ chối toán 31 Bảng 3.5 Chi phí KCB bị từ chối tốn theo nhóm chi phí 31 Bảng 3.6 Cơ cấu chi phí bị từ chối tốn theo khu vực điều trị 32 Bảng 3.7 Tỷ trọng chi phí bị từ chối toán theo khu vực điều trị 33 Bảng 3.8 Nguyên nhân chi phí ngày giường điều trị bị từ chối 34 toán Bảng 3.9 Ngun nhân chi phí thuốc bị từ chối tốn 10 Bảng 3.10 Nguyên nhân chi phí phẫu thuật thủ thuật bị từ chối 34 35 toán 11 Bảng 3.11 Nguyên nhân chi phí xét nghiệm bị từ chối tốn 36 12 Bảng 3.12 Ngun nhân chi phí cơng khám bệnh bị từ chối 36 tốn 13 Bảng 3.13 Nguyên nhân chi phí VTYT bị từ chối tốn 37 14 Bảng 3.14 Ngun nhân chi phí CĐHA-TDCNbị từ chối toán 37 15 Bảng 3.15 Các nhóm sai sót dẫn tới từ chối tốn chi phí KCB 38 BHYT 16 Bảng 3.16 Sai sót chưa nắm rõ quy định pháp lý 38 17 Bảng 3.17 Sai sót thủ tục hành 39 18 Bảng 3.18 Sai sót chun mơn 40 DANH MỤC HÌNH TT Tên hình Số trang Hình 1.1 Cơ cấu tổ chức Trung tâm Y tế huyện Thanh Miện 17 Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu 22 ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế (BHYT) sách xã hội lớn, loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo sâu sắc chiến lược dài hạn chăm sóc nâng cao sức khỏe cộng đồng, góp phần quan trọng thực công xã hội chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân Trong năm qua, nhờ đẩy mạnh mục tiêu “Bảo hiểm y tế toàn dân” số lượng người tham gia BHYT ngày gia tăng Tính đến hết năm 2019, tỷ lệ tham gia BHYT nước ta đạt 90,0% dân số (85,390 triệu người) mục tiêu ngành y tế đến cuối năm 2020 phải đạt 90,7% dân số Số lượng bệnh nhân đến khám, chữa bệnh (KCB) có BHYT tăng theo.Năm 2019 có khoảng 180 triệu lượt người khám bệnh, chữa bệnh BHYT[6] Tuy nhiên vấn đề thanh, tốn chi phí KCB vượt quỹ BHYT đặt thách thức lớn cho quan quản lý sở KCB đối tượng KCB BHYT đối tượng KCB chủ yếu sở y tế Năm 2018, năm thực việc giao dự toán chi khám KCB BHYT cho địa phương Việc giúp cho địa phương sở KCB biết nguồn quỹ sử dụng năm, từ chủ động điều tiết cân đối để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT, đảm bảo sử dụng quỹ KBCB BHYT tiết kiệm hiệu Nhưng, việc giao dự tốn cịn số bất cập, chưa phản ánh thực tế nhu cầu KCB sở y tế dẫn đến sở y tế lúng túng việc thực nhiệm vụ KCB, chi hết số dự toán giao dẫn đến sở KBCB BHYT không đủ kinh phí để hoạt động, ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh Về tốn chi phí KCB BHYT, thực thanh, toán sở KCB có phát sinh chi phí vượt quỹ, xảy lỗi quan BHXH từ chối tốn phần kinh phí lỗi sở KCB treo lại phần kinh phí vượt quỹ, gây nhiều khó khăn cho sở KCB khơng có đủ kinh phí để trang trải hoạt động thực (trả kinh phí mua thuốc, vật tư y tế, trả tiền lương, tiền công,…) Trung tâm y tế (TTYT) huyện Thanh Miện TTYT đa chức năng, trực thuộc Sở Y tế tỉnh Hải Dương Trong năm qua, số lượng bệnh nhân đến KCB đơn vị tăng dần qua năm Phần lớn số người bệnh có BHYT Đây yếu tố thuận lợi với Trung tâm đặt nhiều áp lực với Trung tâm việc nâng cao chất lượng KCB để phục vụ nhu cầu ngày cao nhân dân đồng thời tạo nhiều khó khăn cơng tác quản lý, sử dụng quỹ BHYT đơn vị Năm 2018, Trung tâm bị từ chối toán 945.820.000 đồng, từ chối tốn vượt quỹ 500.000.000 đồng; Năm 2019, Trung tâm tiếp tục bị BHXH từ chối toán hàng trăm triệu đồng Việc bị từ chối tốn chi phí KCB BHYTtrong nguồn tài Trung tâm cịn hạn hẹp khó khăn phải tự đảm bảo phần chi thường xuyên gây nhiều khó khăn việc trì hoạt động KCB, đảm bảo quyền lợi người bệnh NVYT đơn vị Trong bối cảnh đó, việc phải có nghiên cứu thực trạng từ chối tốn chi phí KCB để hạn chế tình trạng vượt quỹ BHYT, hạn chế từ chối toán chi phí KCB; từ đưa sách định hợp lý quản lý, sử dụng nguồn quỹ KCB BHYT, cân lợi ích đơn vị với đáp ứng nhu cầu, đảm bảo quyền lợi người bệnh cần thiết Chính vậy, chúng tơi thực đề tài: “Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chi trả Trung tâm y tế huyện Thanh Miện - tỉnh Hải Dương năm 2019” với 02 mục tiêu: Phân tích cấu chi phí KCB BHYT bị từ chối tốn Trung tâm Y tế huyện Thanh Miện năm 2019 Phân tích số nguyên nhân dẫn tới từ chối tốn chi phí KCB BHYT Trung tâm Y tế huyện Thanh Miện năm 2019 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 3.568 HSBA bệnh nhân bị từ chối tốn chi phí KCB BHYT TTYT huyện Thanh Miện năm 2019 thu kết sau: Về cấu chi phí KCB BHYT bị từ chối tốn Về tỷ lệ hồ sơ bị từ chối toán: Năm 2019, tổng số 144.165 hồ sơ KCB BHYT Trung tâm đề nghị tốn, có 3.568 hồ sơ bị từ chối toán chiếm 7,36% tổng số hồ sơ lấy giám định Về tỷ lệ chi phí KCB bị từ chối tốn: Chi phí KCB BHYT bị từ chối toán năm 2019 Trung tâm 173.588.520 đồng chiếm 0.45% tổng chi phí KCB BHYT đề nghị tốn Cơ cấu chi phí KCB bị từ chối toán: Năm 2019, tổng số chi phí KCB bị từ chối tốn, chiếm tỷ lệ cao chi phí ngày giường 25,18%, chi phí thuốc 21,34%, chi phí PTTT 19,01% chi phí xét nghiệm 18,02% Về nguyên nhân từ chối tốn chi phí KCB Có nhóm ngun nhân từ chối tốn gồm: nhóm ngun nhân sai sót chưa nắm rõ quy định pháp lý chiếm tỷ lệ lớn 56,10% tổng số chi phí KCB bị từ chối tốn, ngun nhân sai sót thủ tục hành chiếm 26,95%, ngun nhân sai sót chun mơn nhóm chiếm tỷ lệ thấp 16,95% • Ngun nhân từ chối tốn nhóm chi phí cụ thể: - Chi phí cơng khám bị từ chối tốn sai sót thơng tin hành người bệnh 62,08% thống kê thừa số lượng 37,92% - Chi phí xét nghiệm từ chối tốn chủ yếu định xét nghiệm không đảm bảo khoảng cách theo quy định Thông tư 35/2016/TT-BYT 55,14%, định xét nghiệm khơng phù hợp chẩn đốn, định xét nghiệm rộng rãi 24,13% sai thông tin hành người bệnh 12,16% - Chi phí CĐHA-TDCN từ chối tốn chủ yếu định khơng hợp lý 67,99% sai thơng tin hành người bệnh 22,84% 65 - Chi phí thuốc từ chối tốn chủ yếu thuốc có cấu giá DVKT 34,34%, sai thơng tin hành người bệnh 21,42% định thuốc không phù hợp tờ phơi hướng dẫn sử dụng 15,28% - Chi phí PTTTtừ chối tốn chủ yếu dochỉ định DVKT không phù hợp 38,53%, DVKT cao giá phê duyệt 26,00%, DVKT danh mục phê duyệt 16,47% áp sai mã/giá dịch vụ 10,70% - Nguyên nhân dẫn tới từ chối toán chi phí ngày giường điều trị chủ yếu áp sai mã/giá dịch vụ 66,35% thống kê thừa số lượng ngày giường 25,34% - Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới từ chối tốn chi phí VTYT VTYT ngồi danh mục phê duyệt 88,78% 66 KIẾN NGHỊ • Về phía lãnh đạo Trung tâm - Chuyển đổi nhận thức đến nhân viên đơn vị; xây dựng chế gắn trách nhiệm nhân viên, khoa phịng, phận tới chi phí KCB từ chối tốn -Duy trì hoạt động “Tổ kiểm tra HSBA” Trực tiếp đạo hoạt động tổ Phó giám đốc Trung tâm Thành viên tổ trang bị kiến thức kỹ cần thiết liên quan đến quy định chuyên môn quy định BHYT, đảm bảo có đủ lực kiểm tra, giám sát việc thực hoàn thiện HSBA hạn chế bị từ chối toán - Tập huấn sử dụng CNTT công tác KCB, triển khai thực bệnh án điện tử • Phịng Kế hoạch- Tài chính- Điều dưỡng: -Tổ chức tập huấn cho bác sỹ NVYT thông tư, văn pháp lý liên quan đến KCB BHYT, toán BHYT Cung cấp nội dung văn pháp lý đến khoa phòng, phận văn cụ thể - Thống kê lỗi dẫn tới từ chối toán giải pháp khắc phục cụ thể phổ biến tới khoa phòng văn hướng dẫn chi tiết để khoa phòng làm thực - Cung cấp hướng dẫn điều trị, quy trình kỹ thuật Bộ Y tế ban hành tới khoa lâm sàng để NVYT sẵn sàng tra cứu làm áp dụng thống Trung tâm -Tăng cường kiểm tra công tác chuyên môn, thực giám sát tuân thủ phác đồ điều trị tất khoa lâm sàng, giám sát kê đơn hợp lý - Phòng Kế hoạch, khoa Dược CNTT phối hợp định kỳ rà soát cập nhật danh mục thuốc, danh mục VTYT, danh mục dịch vụ kỹ thuật nhằm giảm thiểu việc bị từ chối toán áp sai mã/giá thuốc, DVKT ngồi danh mục 67 • Khoa Dược Hội đồng thuốc điều trị - Thực tốt hoạt động thông tin thuốc - Xây dựng danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế hợp lý,đảm bảo chất lượng điều trị tiết kiệm chi phí - Phối hợp tốt phận gồm Dược, CNTT, kế toán khoa lâm sàng thực kiểm tra, rà soát liệu khắc phục lỗi trước chuyển liệu lên cổng giám định BHXH • Với phận tiếp nhận người bệnh BHYT: kiểm tra, đối chiếu kỹ thông tin thẻ BHYT người bệnh cổng thông tin BHXH nhằm giảm thiểu lỗi sai sót thơng tin hành người bệnh • Về phía khoa lâm sàng: Các bác sĩ, cán nhân viên y tế cần tích cực chủ động tăng cường học tập nâng cao trình độ chun mơn; thường xun cập nhật thực quy định, văn pháp lý liên quan tới hoạt động KCB BHYT, toán BHYT 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO I TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015), Quyết định 1456/QĐ-BHXH ban hành quy trình giám định bảo hiểm y tế, Hà Nội Bộ y tế (2008), Kinh tế y tế bảo hiểm, Nhà xuất y học Bộ y tế (2013), Đề án thí điểm sửa đổi tốn chi phí khám chữa bệnh y tế theo định suất, Hà Nội Bộ y tế (2013), Thông tư 43/2013/TT-BYT Quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật hệ thống sở khám bệnh chữa bệnh, Hà Nội Bộ y tế (2018), Niên giám thống kê y tế năm 2018, Hà Nội Bộ y tế (2019), Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2019 nhiệm vụ, giải pháp chủ yếu năm 2020, Hà Nội Chính phủ (2013), Quyết định538/QĐ-TTg phê duyệt “Đề án thực lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 2020”, Hà Nội Chính phủ (2016), Quyết định1167/QĐ-TTg việc điều chỉnh giao tiêu thực BHYT, giai đoạn 2016 – 2020, Hà Nội Chính phủ (2018), Nghị định 146/2018/NĐ-CP Quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế, Hà Nội 10 Nguyễn Thị Hà Duyên (2020), Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh địa bàn tỉnh Nghệ An năm 2018, Luận văn Dược sỹ chuyên khoa cấp I, Trường đại học Dược Hà Nội 11 Tống Văn Đức (2014), Phân tích chi phí thuốc điều trị bệnh đái tháo đường bệnh viện đa khoa tỉnh cao năm 2013, Khóa luận tốt nghiệp dược sỹ - Đại học dược Hà Nội 12 Đỗ Thị Hồng (2018), Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị BHYT chi trả BVĐK huyện Hoài Đức-TP Hà Nội, Luận văn Thạc sỹ Dược học, Trường đại học Dược Hà Nội 13 Lê Mạnh Hùng (2012), Nghiên cứu số yếu tố ảnh hưởng đến thu chi quỹ KCB BHYT, giai đoạn 2002 - 2006, Luận án Tiến sỹ, Trường đại học Dược Hà Nội 14 Lê Trí Khải (2014), Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất số trạm y tế xã thuộc huyện Đak Tô tỉnh Kon Tum, Luận án Tiến sỹ y tế công cộng, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương 15 Nguyễn Minh Nam (2016), Phân tích chi phí điều trị việc toán BHYT ngoại trú bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014, Luận văn Thạc sỹ Dược học, Trường đại học Dược Hà Nội 16 Quốc hội (2008), Luật bảo hiểm y tế 17 Quốc hội (2014), Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế 18 Phạm Thu Huyền (2019), Quản lý quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam, Luận án Tiến sĩ, Học viện Tài 19 Đặng Thị Son (2019), Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị BHYT chi trả bệnh viện Quân Y 7, Luận văn Dược sỹ chuyên khoa cấp I, Trường đại học Dược Hà Nội 20 Lê Thanh Tuấn (2017), Ốm đau, sử dụng chi tiêu cho dịch vụ khám chữa bệnh người dân số khu vực thuộc nội thành Hà Nội, Luận án Tiến sỹ, Trường đại học Y Hà Nội 21 Bùi Thị Thu Thủy (2015), Phân tích ngun nhân xuất tốn tiền thuốc BHYT chi trả cho bệnh viện hạng II, III địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh, Luận văn Dược sỹ chuyên khoa cấp I, Trường đại học Dược Hà Nội 22 Lưu Viết Tĩnh (2012), Nghiên cứu phương thức tốn chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo nhóm chuẩn đốn nhóm bệnh tăng huyết áp,Luận án Tiến sỹ y tế công cộng, Trường đại học Y Thái Bình 23 Teramoto Minoru, Nguyễn Thị Minh Châu, Nguyễn Thị Cúc Trâm, Lê Thị Mỹ (Viện Nghiên cứu kinh tế châu Á(IDE-JETRO), (2019), Độ bao phủ mức độ sử dụng bảo hiểm y tế Việt Nam (Báo cáo kỳ) 24 Phan Văn Toàn, Lộ trình/Chiến lược tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 20122015 2020 Ủy ban nhân dân huyện Thanh Miện (2019), Báo cáo kinh tế xã hội huyện 25 Thanh Miện năm 2019, Hải Dương Ủy ban nhân dân Tỉnh Hải Dương (2018), Quyết định 1992/QĐ-UBND việc 26 thành lập trung tâm y tế huyện Miện, Hải Dương Phạm Thế Xuyên, Nguyễn Thị Bạch Yến, Dương Thị Hồng, Trần Thị Lành 27 (2017), Phân tích chi phí điều trị nội trú, ngoại trú bệnh tăng huyết áp bệnh viện đa khoa huyện Điện Biên năm 2016,Tạp chí y học dự phòng- Tập 27, số 92017 II 28 TÀI LIỆU TIẾNG ANH ILO (2007), Social Health Protection: An ILO strategy towards universal access to health care, Issues in Social Protection, Discussion paper 19 29 Marc J Robert, William Hsiao, Peter Berman, Michael R Reich (2002),Getting health reform right, Oxford University Press 30 WHO (2010), The World Health Report 2010 - Health system financing: the path to universal coverage, Geneva, Switzerland PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THƠNG TIN TỪ BIÊN BẢN QUYẾT TỐN BẢO HIỂM Y TẾ STT THÔNG TIN CẦN THU THẬP QuỹKCB BHYT phân bổ Số thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu Tổng số kinh phí thanh, tốn Tổng số kinh phí bệnh viện đề nghị tốn Kinh phí bị từ chối toán Số lượt khám bệnh ngoại trú Số lượt điều trị nội trú SỐ LIỆU PHỤ LỤC BIỂU MẪU THU THẬP THÔNG TIN TỪBIỂU 79a, 80a So luot đtr ttttttttttttong kham xn cdha thuoc pttt vtyt giuong vc bhtt bnct chi Nội trú Ngoại trú Tổng PHỤ LỤC BIỂU MẪU THU THẬP THƠNG TIN TỪ HỒ SƠ TỪ CHỐI THANH TỐN, BIỂU 79b, 80b stt Ho Lydo Phanloai Khoa ttttttttTổng ten đtr xt ss đtr kham xn cdha thuoc pttt vtyt giuong vc 10 11 12 13 14 15 - (5): Mã hóa loại sai sót + 1: sai sót chưa nắm rõ quy định pháp lý + 2: sai sót thủ tục hành + 3: sai sót chun môn + 4: khác PHỤ LỤC BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN SÂU Đối tượng: Lãnh đạo TTYT huyện Thanh Miện Xin chào ơng/bà Với mục đích giúp Trung tâm hạn chế tình trạng từ chối tốn chi phí KCB BHYT diễn tơi tiến hành thực đề tài “Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chi trả Trung tâm y tế huyện Thanh Miện - tỉnh Hải Dương năm 2019” luận văn tốt nghiệp Thông qua câu hỏi vấn mong muốn thu thập thông tin nội dung như: thông tin thực trạng hoạt động tốn chi phí KCB BHYT đơn vị; quan điểm đạo, giải pháp tháo gỡ khó khăn, thuận lợi, thực tốn chi phí KCB BHYT TTYT huyện Thanh Miện Tôi cam đoan tất thông tin mà ông/bà cung cấp cho chúng tơi hồn tồn phục vụ mục đích nghiên cứu giữ bí mật Ơng/bà có quyền khơng trả lời câu hỏi mà ông/bà không muốn trả lời, ngừng tham gia vấn chừng Tuy nhiên, để đạt ý nghĩa vấn, hy vọng ông/bà tham gia trả lời đầy đủ câu hỏi cách trung thực Phương pháp: Phỏng vấn câu hỏi, có ghi chép nội dung trình vấn Thời gian vấn dự kiến 30 phút Các câu hỏi vấn Ơng/bà nêu tên số điểm số văn pháp quy liên quan tới hoạt động tốn chi phí KCB BHYT thực Trung tâm? Ông/bà cho biết năm vừa qua, tình trạng vượt quỹ từ chối tốn chi phí KCB BHYT Trung tâm nào? Ông/bà vui lịng cho biết có thuận lợi khó khăn trình KCB BHYT Trung tâm năm qua? (Về nhân lực? Về sở hạ tầng, trang thiết bị y tế? Về hành lang pháp lý?) Ơng/bà vui lịng cho biết có thuận lợi khó khăn q trình tốn chi phí KCB BHYT Trung tâm năm qua? Kết tổng hợp cho thấy sai sót dẫn tới từ chối tốn phân thành nhóm: chưa nắm rõ quy định pháp lý, sai tục hành chính, sai chun mơn Ơng bà nhận định nhóm sai sót chiếm chủ yếu nguyên nhân dẫn tới sai sót đó? Ơng/bà vui lịng cho biết việc triển khai văn pháp lý liên quan tới công tác KCB, toán BHYT Trung tâm thông báo thông tin kết giám định chi phí KCB Trung tâm thực nào? Ơng/bà vui lịng cho biết có giải pháp để tháo gỡ nguyên nhân gây từ chối tốn chi phí KCB BHYT Trung tâm? PHỤ LỤC BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN SÂU Đối tượng: Phó trưởng phịng KH, Kế tốn trưởng, Phó trưởng khoa Dược TTYT huyện Thanh Miện Xin chào ơng/bà Với mục đích giúp Trung tâm hạn chế tình trạng từ chối tốn chi phí KCB BHYT diễn tiến hành thực đề tài “Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chi trả Trung tâm y tế huyện Thanh Miện - tỉnh Hải Dương năm 2019” luận văn tốt nghiệp Thông qua câu hỏi vấn mong muốn thu thập thông tin nội dung như: thông tin thực trạng hoạt động tốn chi phí KCB BHYT đơn vị; quan điểm đạo, giải pháp tháo gỡ khó khăn, thuận lợi, thực tốn chi phí KCB BHYT TTYT huyện Thanh Miện Tôi cam đoan tất thơng tin mà ơng/bà cung cấp cho chúng tơi hồn tồn phục vụ mục đích nghiên cứu giữ bí mật Ơng/bà có quyền khơng trả lời câu hỏi mà ông/bà không muốn trả lời, ngừng tham gia vấn chừng Tuy nhiên, để đạt ý nghĩa vấn, hy vọng ông/bà tham gia trả lời đầy đủ câu hỏi cách trung thực Phương pháp: Phỏng vấn câu hỏi, có ghi chép nội dung trình vấn Thời gian vấn dự kiến 30 phút Các câu hỏi vấn Ơng/bà nêu tên số điểm số văn pháp quy liên quan tới hoạt động tốn chi phí KCB BHYT văn pháp lý danh mục thuốc, danh mục DVKT thực Trung tâm? Ông/bà cho biết năm vừa qua, tình trạng vượt quỹ từ chối tốn chi phí KCB BHYT Trung tâm nào? Ơng/bà vui lịng cho biết có thuận lợi khó khăn q trình KCB BHYT Trung tâm năm qua? Ơng/bà vui lịng cho biết có thuận lợi khó khăn q trình tốn chi phí KCB BHYT Trung tâm năm qua? - Khó khăn áp mã, giá danh mục thuốc,VTYT, DVKT? - Khó khăn thực phần mềm quản lý KCB, kết nối, đẩy liệu Ơng/bà vui lịng cho biết ngun nhân gây từ chối tốn chi phí KCB BHYT Trung tâm? Tại Trung tâm có giải pháp để tháo gỡ? - Nguyên nhân dẫn tới sai sót thơng tin hành người bệnh? - Nguyên nhân thống kê thừa số lượng thuốc, DVKT, ngày giường? - Nguyên nhân sai mã/giá thuốc DVKT, ngày giường? - Nguyên nhân định không hợp lý? - Nguyên nhân không nắm văn pháp lý? Ơng/bà vui lịng cho biết việc triển khai văn pháp lý liên quan tới công tác KCB, tốn BHYT Trung tâm thơng tin kết giám định chi phí KCB Trung tâm thực nào? PHỤ LỤC BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN SÂU Đối tượng: Bác sĩ, điều dưỡng trực tiếp gia công tác khám chữa bệnh TTYT huyện Thanh Miện Xin chào ông/bà Với mục đích giúp Trung tâm hạn chế tình trạng từ chối tốn chi phí KCB BHYT diễn tiến hành thực đề tài “Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chi trả Trung tâm y tế huyện Thanh Miện - tỉnh Hải Dương năm 2019” luận văn tốt nghiệp Thông qua câu hỏi vấn mong muốn thu thập thông tin nội dung như: thông tin thực trạng hoạt động tốn chi phí KCB BHYT đơn vị; giải pháp tháo gỡ khó khăn, thuận lợi, thực tốn chi phí KCB BHYT TTYT huyện Thanh Miện Tôi cam đoan tất thông tin mà ông/bà cung cấp cho chúng tơi hồn tồn phục vụ mục đích nghiên cứu giữ bí mật Ơng/bà có quyền khơng trả lời câu hỏi mà ông/bà không muốn trả lời, ngừng tham gia vấn chừng Tuy nhiên, để đạt ý nghĩa vấn, hy vọng ông/bà tham gia trả lời đầy đủ câu hỏi cách trung thực Phương pháp: Phỏng vấn câu hỏi, có ghi chép nội dung trình vấn Thời gian vấn dự kiến 30 phút Các câu hỏi vấn Ơng/bà có nắm hoạt động KCB, tốn chi phí KCB BHYT Trung tâm thực theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP Quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế thực việc khoán quỹ KCB BHYT theo hợp đồng KCB với quan BHXH? Ơng/bà nêu tên số văn pháp lý quy định giá DVKT, danh mục thuốc, danh mục DVKT, quy định định thuốc, DVKT cho NB? Các văn pháp lý nêu ơng/bà nhận qua hình thức nào? Ơng/bà có biết năm vừa qua, Trung tâm gặp tình trạng vượt quỹ từ chối tốn chi phí KCB BHYT? Thơng tin tình trạng cung cấp nào? Ông/bà vui lịng cho biết có thuận lợi khó khăn trình KCB BHYT Trung tâm năm qua? Ơng/bà vui lịng cho biết có thuận lợi khó khăn trình tốn chi phí KCB BHYT Trung tâm năm qua? - Khó khăn áp mã, giá danh mục thuốc,VTYT, DVKT? - Khó khăn thực phần mềm quản lý KCB, kết nối, đẩy liệu - Quy trình tốn cho BN khoa phịng nào? Ơng/bà vui lịng cho biết ngun nhân gây từ chối tốn chi phí KCB BHYT Trung tâm? Ơng/bà có biết/có nắm Trung tâm có giải pháp để tháo gỡ? Các thông báo ông bà nhận theo hình thức nào? - Ngun nhân sai sót thơng tin hành người bệnh? - Ngun nhân thống kê thừa số lượng thuốc, DVKT, ngày giường? - Nguyên nhân sai mã/giá thuốc DVKT, ngày giường? - Nguyên nhân định không hợp lý? - Nguyên nhân không nắm văn pháp lý? PHỤ LỤC HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU PHỤ TRÁCH CNTT TTYT HUYỆN THANH MIỆN Đối tượng: Cán phụ trách CNTT TTYT huyện Thanh Miện Xin chào ơng/bà Với mục đích giúp Trung tâm hạn chế tình trạng từ chối tốn chi phí KCB BHYT diễn tơi tiến hành thực đề tài “Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chi trả Trung tâm y tế huyện Thanh Miện - tỉnh Hải Dương năm 2019” luận văn tốt nghiệp Thông qua câu hỏi vấn mong muốn thu thập thông tin nội dung như: thông tin thực trạng hoạt động toán chi phí KCB BHYT đơn vị; giải pháp tháo gỡ khó khăn, thuận lợi, thực tốn chi phí KCB BHYT TTYT huyện Thanh Miện Tôi cam đoan tất thơng tin mà ơng/bà cung cấp cho chúng tơi hồn tồn phục vụ mục đích nghiên cứu giữ bí mật Ơng/bà có quyền khơng trả lời câu hỏi mà ông/bà không muốn trả lời, ngừng tham gia vấn chừng Tuy nhiên, để đạt ý nghĩa vấn, hy vọng ông/bà tham gia trả lời đầy đủ câu hỏi cách trung thực Phương pháp: Phỏng vấn câu hỏi, có ghi chép nội dung trình vấn Thời gian vấn dự kiến 30 phút Các câu hỏi vấn Ơng/bà có biết Trung tâm thực việc khoán quỹ KCB BHYT theo hợp đồng KCB với quan BHXH? Ơng/bà nêu tên số nội dung văn pháp lý quy định giá DVKT, danh mục thuốc, danh mục DVKT? Ơng/bà có biết năm qua, Trung tâm gặp tình trạng vượt quỹ từ chối tốn chi phí KCB BHYT? Ơng/bà vui lịng cho biết có thuận lợi khó khăn trình vận hành phần mềm quản lý KCB hỗ trợ hoạt động KCB tốn chi phí BHYT Trung tâm năm qua? - Khó khăn áp mã, giá danh mục thuốc,VTYT, DVKT? - Khó khăn thực phần mềm quản lý KCB, kết nối, đẩy liệu - Quy trình tốn cho BN nội trú, ngoại trú? Ơng/bà vui lịng cho biết nguyên nhân gây từ chối toán chi phí KCB BHYT Trung tâm liên quan tới hệ thống phần mềm, công tác CNTT? - Nguyên nhân sai sót thơng tin hành người bệnh? - Nguyên nhân thống kê thừa số lượng thuốc, DVKT, ngày giường? - Nguyên nhân sai mã/giá thuốc DVKT, ngày giường? Phục lục Các số kết KCB BHYT TTYT huyện Thanh Miện năm 2019 Chỉ số Đơn vị Kết VNĐ 41.869.525.762 thẻ 111.285 VNĐ/thẻ 376.237 Tổng số lượt khám bệnh lượt 134.008 Trong đó, khám TTYT lượt 69.576 Tại trạm y tế lượt 64.432 4.2 Tổng chi KCB BHYT ngoại trú VNĐ 21.838.885.603 4.3 Chi phí bình qn lượt khám bệnh VNĐ/lượt 162.967 Tại TTYT VNĐ/lượt 255.482 Tại trạm y tế VNĐ/lượt 63.066 STT Tổng chi phí KCBBHYT Tổng số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu Chi bình quân/thẻ/năm Chi KCB BHYT ngoại trú 4.1 Chi KCB BHYT nội trú 5.1 Tổng số lượt điều trị nội trú Lượt 10.157 5.2 Tổng chi KCB BHYT nội trú VNĐ 20.030.640.159 5.3 Chi phí bình qn/lượt điều trị VNĐ/lượt 1.972.102 5.4 Tổng số ngày điều trị BHYT Ngày 64.185 5.5 Chi phí bình qn ngày điều trị VNĐ/ngày 312.077 Ngày điều trị bình quân Ngày/lượt 6,32 Tần suất khám, chữa bệnh Lượt/thẻ 1,295 Chi bình quân lượt KCB TTYT VNĐ/lượt 474.159 Phụ lục Cơ cấu chi phí KCB TTYT huyện Thanh Miện năm 2019 Đơn vị: nghìn đồng Ngoại trú STT Cơ cấu chi phí KCB BHYT Nội trú Tỷ lệ Giá trị Giá trị % Chi thuốc Chi ngày giường Chi PTTT Chi xét nghiệm Chi công khám Chi CĐHATDCN Chi VTYT Chi máu Chi vận chuyển Tổng Tổng Tỷ lệ Giá trị % 11.747.283 53,79 Tỷ lệ % 4.444.793 22,19 16.192.076 38,67 0 8.164.868 40,76 8.164.868 19,50 1.171.514 5,36 4.825.268 24,09 5.996.781 14,32 3.057.146 14,00 1.649.267 8,23 4.706.414 11,24 3.871.699 17,73 196.111 0,98 4.067.810 9,72 1.899.532 8,70 540.827 2,70 2.440.359 5,83 90.072 0,41 188.764 0,94 278.836 0,67 0,00 18.897 0,09 18.897 0,05 1.640 0,01 1.845 0,01 3.485 0,01 100 41.869.526 100 21.838.886 100 20.030.640 ... TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VŨ TẤT AN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TỐNCHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH DO BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN THANH MIỆN TỈNH HẢI DƯƠNGNĂM 2019. .. tiêu: Phân tích cấu chi phí KCB BHYT bị từ chối tốn Trung tâm Y tế huyện Thanh Miện năm 2019 Phân tích số nguyên nhân dẫn tới từ chối tốn chi phí KCB BHYT Trung tâm Y tế huyện Thanh Miện năm 2019. .. tốn chi phí KCB doBHYT chi trả TTYT huyện Thanh Miện năm 2019 Phân tích cấu chi phí KCB BHYT bị từ chối toán TTYT huyện Thanh Miện năm 2019 - Tỷ lệ hồ sơ bị từ chối tốn - Tỷ lệ chi phí KCB BHYT