Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện yên lạc, tỉnh vĩnh phúc

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU MAI PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN YÊN LẠC TỈNH VĨNH PHÚC LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP HÀ NỘI – 2022 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU MAI PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN YÊN LẠC TỈNH VĨNH PHÚC LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP CHUYÊN NGÀNH: Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Vũ Thị Trâm Nơi thực hiện: Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội Trung tâm y tế huyện Yên Lạc, tỉnh Vĩnh Phúc HÀ NỘI - 2022 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới cô giáo tôi, TS Vũ Thị Trâm – Nguyên trưởng môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà Nội, người sát sao, tận tình hướng dẫn động viên tơi suốt q trình tơi thực hiện, hồn thành luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo, cán nhân viên trường Đại học Dược Hà Nội – người dạy bảo tạo điều kiện cho học tập rèn luyện suốt năm học vừa qua Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô Bộ môn Dược lực học hướng dẫn, tạo điều kiện cho thực hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, khoa Dược, khoa Khám bệnh đồng nghiệp công tác Trung tâm y tế huyện Yên Lạc tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập thực đề tài Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè tơi, người ln sát cánh, động viên, khích lệ, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập cơng tác Tơi xin chân thành cảm ơn! Vĩnh Phúc, ngày tháng năm 2022 Học viên Nguyễn Thị Thu Mai MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1.TỔNG QUAN 1.1.Bệnh đái tháo đƣờng 1.1.1.Định nghĩa 1.1.2 Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đƣờng 1.1.3 Phân loại bệnh đái tháo đƣờng 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đƣờng typ 1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng typ 1.1.6 Biến chứng bệnh đái tháo đƣờng 1.2 Điều trị đái tháo đƣờng Typ 1.2.1 Mục tiêu điều trị 1.2.2 Hƣớng dẫn điều trị đái tháo đƣờng typ 1.3 Các thuốc điều trị đái tháo đƣờng 16 1.3.1 Nhóm Sulfonylure 16 1.3.2 Nhóm biguanid (metformin) 17 1.3.3 Nhóm thuốc ức chế alpha- glucosidase 17 1.3.4 Thuốc có tác dụng incretin 18 1.3.5 Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 (Sodium Glucose Transporter 2) 19 1.3.6 Glinides 20 1.3.7 Insulin 21 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 24 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Kỹ thuật chọn mẫu 24 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.3 Phƣơng pháp thu thập số liệu 25 2.3 Nội dung nghiên cứu 25 2.3.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ bệnh nhân ngoại trú Trung tâm Y tế huyện Yên Lạc 25 2.3.2 Đánh giá hiệu điều trị sau tháng tháng bệnh nhân đái tháo đƣờng typ điều trị ngoại trú Trung tâm Y tế huyện Yên Lạc 26 2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 26 2.4.1 Đánh giá thể trạng bệnh nhân 26 2.4.2 Đánh giá mục tiêu điều trị 27 2.5 Xử lý số liệu 30 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đƣờng Typ bệnh nhân ngoại trú Trung tâm y tế huyện Yên Lạc 31 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 31 3.1.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ bệnh nhân ngoại trú………………………………………………………………………………… 34 3.2 Đánh giá hiệu sau tháng tháng điều trị mẫu nghiên cứu 46 3.2.1 Sự thay đổi số hóa sinh qua lần tái khám 46 3.2.2 Mức độ kiểm soát số hoá sinh T3 T6 46 3.2.3 Sự thay đổi số BMI qua tháng tháng điều trị 48 3.2.4 Hiệu điều trị sau thay đổi phác đồ 48 Chƣơng BÀN LUẬN 50 4.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ bệnh nhân ngoại trú Trung tâm y tế huyện Yên Lạc -tỉnh Vĩnh phúc 50 4.1.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 50 4.1.2.Các số hóa sinh BN thời điểm To 51 4.1.3 Phân tích tình hình sử dụng thuốc mẫu nghiên cứu 52 4.2 Đánh giá hiệu sau tháng tháng điều trị 57 4.2.1 Đánh giá hiệu qua thay đổi số FPG qua tháng tháng điều trị………………………………………………………………………………… 57 4.2.2 Đánh giá hiệu điều trị qua số HbA1c sau tháng tháng điều trị 58 4.2.3 Đánh giá hiệu qua số Lipid máu sau tháng tháng điều trị 59 4.2.4 Đánh giá hiệu qua số BMI sau tháng tháng điều trị 59 4.2.5 Đánh giá hiệu sau thay đổi phác đồ sau tháng tháng điều trị 59 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADA American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đƣờng Mỹ) ACEI/UCMC Nhóm thuốc ức chế men chuyển ARB/UCTT Nhóm thuốc kháng thụ thể Angiotensin BMI Body mass index (chỉ số khối thể) BMV Bệnh mạch vành BN Bệnh nhân BTM Bệnh thận mạn BTMXV Bệnh tim mạch xơ vữa CCB Nhóm thuốc chẹn kênh canxi DLS Dƣợc lâm sàng ĐTĐ Đái tháo đƣờng eGFR Độ lọc cầu thận ƣớc tính FPG Fast Plasma Glucose (đƣờng máu lúc đói) GPKD Giải phóng keo dài HA Huyết áp HbA1c Glycosylated Haemoglobin (hemoglobin gắn glucose) HDL-c Hight density lipoprotein cholesterol IDF International Diabetes Federation (Hiệp hội đái tháo đƣờng quốc tế) LDL-c Low density lipoprotein cholesterol NC Nghiên cứu RLLP Rối loạn lipid TD KMM/ADR Tác dụng không mong muốn thuốc (Adverse Drug Reaction) THA Tăng huyết áp WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đƣờng ngƣời trƣởng thành, khơng có thai Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đƣờng ngƣời cao tuổi [9] Bảng 1.3 Đặc điểm loại insulin [5],[6],[9] 23 Bảng 2.4 Chỉ tiêu đánh giá số khối thể [13] 26 Bảng 2.5 Chỉ tiêu đánh giá mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 27 Bảng 2.6 Các kiểu thay đổi phác đồ điều trị 29 Bảng 2.7 Phân loại mục tiêu điều trị 29 Bảng 3.8 Đặc điểm chung bệnh nhân thời điểm ban đầu 31 Bảng 3.9 Các số hóa sinh bệnh nhân T0 33 Bảng 3.10 Chỉ số huyết áp bệnh nhân thời điểm To 34 Bảng 3.11 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ mẫu nghiên cứu 35 Bảng 3.12 Tỷ lệ thuốc điều trị ĐTĐ typ đƣợc sử dụng mẫu nghiên cứu………………………………………………………………………………….36 Bảng 3.13 Phác đồ điều trị ĐTĐ typ nghiên cứu 37 Bảng 3.14 Phân tích phác đồ điều trị thời điểm ban đầu (T0) 39 Bảng 3.15 Tính hợp lý phác đồ điều trị thời điểm T0 41 Bảng 3.16 Các thuốc phù hợp thuốc điều trị tăng huyết áp mẫu NC 42 Bảng 3.17 Các thuốc phù hợp thuốc điều trị rối loạn lipid mẫu NC 43 Bảng 3.18 Tỷ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị thời điểm nghiên cứu 44 Bảng 3.19 Tỷ lệ lý thay đổi phác đồ điều trị 44 Bảng 3.20 Các ADR gặp phải dùng thuốc mẫu nghiên cứu 45 Bảng 3.21 Sự thay đổi số hóa sinh qua lần tái khám 46 Bảng 3.22 Tỷ lệ mức độ kiểm sốt số hóa sinh T3 T6 47 Bảng 3.23 Tỷ lệ BMI thời điểm theo dõi nghiên cứu 48 Bảng 3.24 Hiệu điều trị sau thay đổi phác đồ (N=110) 49 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Lƣợc đồ lựa chọn thuốc phƣơng pháp điều trị ĐTĐ typ 2….….…….11 Hình 1.2 Các thuốc sử dụng ĐTĐ typ – cách tiếp cận tổng quát theo ADA 2020 … ……………………………………………………………… 12 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) bệnh lý rối loạn chuyển hoá thƣờng gặp tăng glucose máu mạn tính Bệnh có tỷ lệ mắc cao cộng đồng có xu hƣớng tăng nhanh, đặc biệt nƣớc phát triển Bệnh có ảnh hƣởng lớn đến kinh tế, xã hội vấn đề đƣợc tất quốc gia giới quan tâm Trong loại ĐTĐ ĐTĐ týp chiếm tỷ lệ khoảng 85 – 95% tổng số ngƣời mắc bệnh ĐTĐ týp có tốc độ phát triển nhanh, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp vịng 15 năm lại tăng lên gấp đơi Theo thống kê liên đoàn đái tháo đƣờng giới (International Diabetes Federation -IDF) năm 2019, giới có 463 triệu ngƣời (độ tuổi 20-79) mắc đái tháo đƣờng, ƣớc tính đến năm 2045 tăng lên 700 triệu ngƣời.[1],[3],[4],[33] Việt Nam nƣớc nằm khu vực Châu Á - Thái Bình Dƣơng có tỷ lệ ngƣời mắc ĐTĐ ngày gia tăng Theo thống kê IDF năm 2019 cho thấy , Việt Nam có 3,7 triệu ngƣời mắc ĐTĐ; khoảng 53,4% ngƣời mắc ĐTĐ chƣa đƣợc chẩn đoán ĐTĐ nguyên nhân tử vong 30 ngàn ngƣời trƣởng thành năm.[1],[3],[4], [33] Hiện giới chƣa có loại thuốc điều trị khỏi h n ĐTĐ mà làm giảm triệu chứng biến chứng bệnh Do đó, bệnh nhân ĐTĐ phải dùng thuốc suốt đời Đa số bệnh nhân sau đƣợc chẩn đoán ĐTĐ đƣợc điều trị ngoại trú thuốc kết hợp trì chế ăn uống luyện tập phù hợp để kiểm soát đƣờng huyết Đối với bệnh nhân ĐTĐ, việc kiểm soát đƣờng huyết yếu tố nguy (THA, RLLP máu) chặt chẽ đóng vai trị quan trọng việc giảm tỷ lệ biến chứng, giảm nguy tử vong giảm chi phí điều trị.[2], [3] Trung tâm y tế huyện Yên Lạc sở y tế hạng III trực thuộc Sở Y Tế Vĩnh Phúc có nhiệm vụ khám, điều trị, chăm sóc, bảo vế sức khỏe ban đầu cho nhân dân huyện bệnh nhân nơi khác đến Đến nay, phòng khám nội tiết thuộc khoa Khám bệnh Trung tâm quản lý khoảng 1000 ngƣời bệnh ĐTĐ ngoại trú theo chƣơng trình quản lý ĐTĐ quốc gia Với lƣợng bệnh nhân ĐTĐ quản lý lớn, vấn đề đặt cho việc sử dụng thuốc điều trị bệnh ĐTĐ hợp lý, an toàn, hiệu kinh tế vấn đề đƣợc quan tâm Để tăng hiệu điều trị tăng huyết áp phối hợp nhiều loại thuốc với để hạ huyết áp, nhiên không đƣợc phối hợp nhóm ức chế men chuyển với thuốc kháng thụ thể angiotensin thuốc kháng thụ thể angiotensin với thuốc ức chế renin Nếu dùng thuốc ƢCMC, thuốc kháng thụ thể angiotensin, thuốc lợi tiểu thiazid cần lƣu ý tốc độ lọc cầu thận, độ thải thận cần kiểm tra lƣợng kali huyết tƣơng thƣờng xun Trong nghiên cứu chúng tơi có nhóm thuốc hạ áp đƣợc phối hợp để điều trị gồm nhóm ƢCMC, nhóm kháng thụ thể angiotensin nhóm chẹn kênh canxi với 45 BN(40,9%) đƣợc điều trị Theo khảo sát nghiên cứu cho thấy khơng có bệnh nhân có chống định( nhiên việc theo dõi chức thận nồng độ K+ máu Trung tâm chƣa có xét nghiệm đầy đủ) Nhƣ việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp kèm theo phù hợp với khuyến cáo Bộ Y tế điều trị ĐTĐ với bệnh mắc kèm -Với điều trị rối loạn lipid: hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị Bộ y tế năm 2020 có định điều trị rối loạn lipid statin kết hợp với thay đổi lối sống bệnh nhân đái tháo đƣờng nhƣ sau (bất kể trị số lipid máu ban đầu bao nhiêu): có bệnh tim mạch; khơng có bệnh tim mạch nhƣng lớn 40 tuổi có nhiều yếu tố nguy tim mạch khác Các thuốc điều trị rối loạn lipid bao gồm rosuvastatin, atovastain với số bệnh nhân đƣợc điều trị rối loạn lipid 43(chiếm 39,1%) Tuy nhiên, theo bảng 3.2, 3.14 3.15 cho thấy số hóa sinh HDL-c, LDL-c, triglyceride vƣợt mức bình thƣờng mức để đạt mục tiêu nhiều BN, 100% bênh nhân mắc kèm RLLP đƣợc điều trị rối loạn lipid statin 4.2 Đánh giá hiệu sau tháng tháng điều trị 4.2.1 Đánh giá hiệu qua thay đổi số FPG qua tháng tháng điều trị Mục tiêu điều trị hàng đầu ĐTĐ typ đƣa glucose dƣới mức mục tiêu ổn định Sau tháng điều trị, nồng độ glucose mẫu nghiên cứu giảm từ 12,84±5,1 mmol/L thời điểm To xuống 9,89±7,4 mmol/L sau tháng điều trị (T3) xuống 8,92±6,5 mmol/L sau tháng điều trị (T6) Chỉ số giá trị trung bình glucose sau tháng điều trị chƣa đạt đƣợc mục tiêu điều trị < 7,2 mmol/L theo 57 hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị Bộ Y tế năm 2020 So với nghiên cứu Nguyễn Công Thục bệnh viện Đa khoa Hà Đơng, số glucose trung bình giảm từ 10,1 mmol/L thời điểm ban đầu xuống 5,8 mmol/L sau tháng điều trị [24] Hiệu điều trị nghiên cứu thấp so với bệnh viện khác, điều giải thích mẫu NC chúng tơi có nhiều BN bắt đầu điều trị nên đáp ứng chƣa cao Mặt khác BN chủ yếu ngƣời già(≥ 60 ) chiếm tỉ lệ lớn (75,5%) nên đáp ứng Một lý kê đơn thuốc ngoại trú có lẽ chƣa có giám sát chặt chẽ thầy thuốc cộng với quên thuốc xảy q trình tự dùng thuốc BN chƣa dùng đến insulin nên mức độ giảm FPG thấp Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát đƣợc glucose sau tháng điều trị đạt đƣợc mục tiêu điều trị 58,2 % so với thời điểm ban đầu đạt 6,4%, tăng 51,8% Tỷ lệ thấp so với nghiên cứu Nguyễn Công Thục bệnh viện Đa khoa Hà Đông năm 2016 (65,35%)[24] cao tỷ lệ đạt mục tiêu nghiên cứu Phạm Huy Thông bệnh viện Quân Y 354 năm 2018 (44,3%) [23] Có thể phong tục tập quán địa phƣơng ăn uống sinh hoạt chƣa thực tốt chế độ ăn kiêng cho bệnh ĐTĐ mà uống nhiều rƣợu, bia , trình độ hiểu biết bệnh ĐTĐ cịn hạn chế nên thực dùng thuốc chƣa đƣợc tốt, dẫn đến kết thấp 4.2.2 Đánh giá hiệu điều trị qua số HbA1c sau tháng tháng điều trị Sau tháng điều trị, số HbA1c trung bình giảm từ 8,86±1,7% xuống cịn 8,55 ±1,3% sau tháng 7,42±1,1% Nhƣ vậy, sau tháng điều trị ĐTĐ typ làm giảm HbA1c xuống gần với mức HbA1c mục tiêu(