VIÊM TỤY CẤP BSCKI Tô Nguyễn Ngọc Dũng 1 Giải phẫu tụy Vị trí sau phúc mạc, tương ứng với vùng thượng vị (trên thành bụng) Kích thước dài 15cm, cao 6cm, dày 3cm, vắt ngang đốt sống L1 L2 Gồm 3 thành p.
VIÊM TỤY CẤP BSCKI Tô Nguyễn Ngọc Dũng Giải phẫu tụy • Vị trí: sau phúc mạc, tương ứng với vùng thượng vị (trên thành bụng) • Kích thước: dài 15cm, cao 6cm, dày 3cm, vắt ngang đốt sống L1 L2 • Gồm thành phần : đầu tụy, thân tụy tụy Đầu tụy • Gồm cấu trúc giải phẫu như: Mỏm móc, củ mạc nối, khuyết tụy, rãnh đm mạc treo tràng Thân tụy • • • Nằm phần đầu tụy đuôi tụy Gồm : bờ (trên, dưới, trước), mặt (sau, trước, dưới) Bờ trên: đm lách, ngăn cách mặt trước sau Bờ trước: mạc treo kết tràng ngang, ngăn cách mặt trước mặt Bờ dưới: thành bụng sau khoang sau pm, ngăn cách mặt sau vs mặt Mặt trước: liên quan tới mặt sau dày (hang vị, môn vị, thân vị), D2 tá tràng Mặt sau: liên quan đến đốt sống L1,2, đm chủ bụng, tm chủ dưới, bó mạch mạc treo tràng trên, ống mật chủ, bó thắt lưng Mặt dưới: liên quan đến kết tràng ngang, mạc treo kết tràng ngang Đuôi tụy: nằm bên trái so với đầu thân tụy, liên quan đến ( phía trước: dày, phía bên: lách, phía sau: tuyến thượng thận thận) Sinh lý:chức nội tiết ngoại tiết • • • • • • • • • a Nội tiết: • Tế bào Alpha: glucagon tăng đường huyết • Tế bào Beta: insulin hạ đường huyết • Denta: somastostatin: điều hồn tiết insulin glucagon • Ngồi cịn có tế bào D1, PP b Ngoại tiết: Men tiêu hóa: protease, lipases, amylase: Protease tồn dạng zymogen (Trypsinogen, Chymotrypsinogen) proenzyme (Procarboxypeptidase Proaminopeptidase) Lipase amylase tồn dạng hoạt động, chức phân hủy mỡ carbonhydrate Sơ đồ chuyển hóa: Trypsinogen Trypsin (xúc tác enzyme: Enterokinase, Trypsin) Chymotrypsinogen Chymotrypsin (xúc tác enzyme: Trypsin) Procarboxypeptidase Carboxypeptidase (xúc tác enzyme: Trypsin) Proaminopeptidase Aminopeptidase (xúc tác enzyme: Trypsin) Tryglycerid Glycerol + Acid béo Carbonhydrate Monosaccharides (Glucose) Bircarbonate dịch nhầy: • • a • Thường tế bào ống tuyến tiết dạng : NaHCO3 hay HCO3Chức năng: trung hòa acid dịch vị (H+) Viêm tụy cấp (Pancreatitis) Khái niệm (definition): Một tình trạng viêm đột ngột xuất huyết tụy phá hủy cấu trúc men tiêu hóa tụymột q trình gọi tự tiêu hóa.(auto digestion) b Dịch tễ: Về giới bệnh viêm tụy cấp: Anh Châu Âu, Việt Nam: Viêm tụy cấp chủ yếu sỏi mật Anh: Nam (71%), Nữ (29%) Tỉ lệ Nam: Nữ = 7:3 Châu âu: Nam / nữ : 1/0.6 – 1/1.5 Việt Nam: Nữ > Nam (Tỉ lệ sỏi mật: Nữ > Nam) Tuổi: 50-55 tuổi Thành thị lớn Mỹ: Viêm tụy cấp chủ yếu rượu c Nguyên nhân: I.G.E.T.S.M.A.S.H.E.D I: Iodopathy: Không rõ nguyên G: Gallstone: sỏi mật E: Ethanol abuse: nghiện rượu T: Trauma: chấn thương S: Steroid use: dùng kháng viêm Steroid M: Mumps: quai bị A: Autoimmune disorder S: Scorpion: bọ cạp H: Hyperlipidemia, Hypercalcemia: tăng TG, Calci huyết E: Endoscopy procedure: biến chứng thủ thuật nội soi ERCP D: Drugs Chú ý: Hai nguyên nhân hàng đầu gây viêm tụy cấp Việt Nam: Gallstone (sỏi mật) Ethanol abuse (nghiện rượu) Sỏi mật gây viêm tụy cấp: Nghiện rượu gây viêm tụy cấp: d Sinh lý bệnh: Gallstone: • Sỏi mật từ đường dẫn mật (trong gan) di chuyển mắt kẹt kênh chung mật tụy (cơ vòng Oddi) • Sỏi mật gây tắc nghẽn lưu thông dịch tụy • Tăng ứ đọng dịch tụy tăng áp suất thẩm thấu hệ thống ống tụy • Thay đổi vận chuyển qua màng enzyme số chất khác • • • Kích thích hòa nhập màng zymogen (hạt dự trữ tiền enzyme) lysosome (tiêu thể) Tăng hoạt hóa zymogen enzyme hoạt động (Trypsin) Trypsin hoạt hóa proenzyme, zymogen nội bào kích thích tự “tiêu hóa” nội bào Ethanol abuse: Rượu kích thích tình trạng viêm tụy cấp qua chế + Kích thích tiết dịch vị ( H+ pepsin) ? + Gia tăng tiết zymogens từ tế bào tuyến tụy + Giảm sản xuất dịch HCO3- từ tế bào ống + Kích thích tăng co thắt vòng Oddi Dịch tụy đặc nhớt, hình thành nút chặn gây tắc nghẽn ống tụy Tăng áp lực căng phồng ống tụy Sự vận chuyển qua màng tế bào nhu mô tụy bị rối loạn … tự tiêu hóa nội bào • Đặt vấn đề: Rượu (Ethanol) có thật sư kích thích dày tiết H+?? https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1374273/ Ngồi ra, rượu kích thích tình trạng viêm tụy cấp qua chế như: + Kích thích tụy sản xuất nhiều GP2 Lithostathine, dễ kết tụ tạo tủa lòng ống tụy, kết hợp Ca2+ tạo sỏi lịng ống viêm tụy cấp + Kích thích làm tăng hàm lượng triglyceride thể, sản phẩm thối hóa TG acid béo tự gây oxi hóa tế bào, tổn thương mơ tụy viêm tụy cấp + Kích thích làm tăng hàm lượng ROS thể, gây oxi hóa tế bào tổn thương mô tụy viêm tụy cấp Tham khảo thêm: https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-anddentistry/alcoholic-pancreatitis e Triệu chứng lâm sàng: e.1 Triệu chứng (thường gặp) • Đau bụng (95%) Khởi phát: • Một thời gian ngắn ( vài giờ), sau bữa ăn thịnh soạn (nghĩ nhiều đến VTC sỏi mật) • Từ 12-48h, sau uống rượu nhiều (nghĩ nhiều VTC rượu) Tính chất đau (5 tính chất): • • • • • Khởi đầu cấp tính đạt mức tối đa (đau xé, thường nhầm với thủng tạng rỗng) sau 5-10 phút Mức dộ đau trung bình, nặng, đau nhẹ Đau liên tục, gập người trước nghiêng người sang trái giúp giảm đau Đau có khuynh hướng lan sau lưng (50%), lan ngực trái vai trái Đau liên tục, kéo dài vòng -5 ngày, triêu chứng sau thuyên giảm Giải thích: Thần kinh hướng tâm giao cảm chi phối cho tụy thần kinh thể chi phối cho vùng da sau lưng, vai trái đường dẫn truyền vỏ não Tổn thương tụy có cảm giác đau quy chiếu vai trái sau lưng Kết thúc sau 3-5 ngày khơng có diễn tiến nặng • Nơn (85%) Khởi phát: • Một thời ngắn sau đau Tinh chất nơn: • Nơn nhiều lần liên tục • Nơn khơng làm giảm đau • Chất nơn thức ăn dịch vị, khơng có chất nơn giống phân tắc ruột e.2 Triệu chứng thực thể • • • Nhìn: Bụng chướng: bụng to, mềm, không căng cứng (nguyên nhân: dịch tụy với thành phần như: cytokin, bradykinin, prostaglandin, theo hệ thống mạc treo tới quai ruột, làm phong bế đầu tận thần kinh, gây liệt ruột năng, nhu động ruột, tăng ứ dịch làm giãn quai ruột gây chướng bụng.) Dấu Cullen Turner: dấu xuất huyết vùng quanh rốn hông lưng (T - P) Do máu dịch tiết từ khối tụy xuất huyết theo dầy chằng tròn khoang sau phúc mạc đến vùng quanh rốn hông lưng • Dấu co rút ngón tay: hạ calci máu nặng • Vàng da (Jaundice): bệnh lý tụy liên quan đường mật • • • Nghe: Tiếng nhu động ruột giảm hẳn liệt ruột • Gõ: Gõ vang trường hợp liệt ruột, bụng chướng nhiều • Sờ: • • Cảm ứng phúc mạc; đề kháng thành bụng Điểm đau Mayo-robson: điểm giao xương sườn 12 bờ khối lưng bên T (thân tụy), bên P (đầu tụy) Ấn vào, bệnh nhân đau e.3 Triệu chứng khác: Sốt, (76%), sốt nhẹ Mạch nhanh huyết áp thấp Khó thở, mệt mỏi, đau nhức, vả mồ hơi, f Chẩn đoán lâm sàng: Xét nghiệm men Amylase: Xét nghiệm Amylase gì: Xét nghiệm amylase xét nghiệm dùng để đo hoạt độ enzyme amylase mẫu máu lấy từ tĩnh mạch mẫu nước tiểu Có phương pháp xét nghiệm amylase: • Xét nghiệm máu: Trong máu, hoạt độ amylase tăng lên thời gian ngắn (đạt đỉnh sau 24 trở lại bình thường sau 2-3 ngày) • Xét nghiệm nước tiểu: Hoạt độ amylase nước tiểu tiếp tục cao khoảng từ 7-10 ngày sau viêm tụy cấp Khi cần xét nghiệm men Amylase: Trong trường hợp sau, xét nghiệm Amylsae máu: • Nghi ngờ viêm tụy cấp bệnh tụy khác có triệu chứng như: nặng bụng, đau lưng, sốt, buồn nôn, nôn cảm giác ngon miệng • Chẩn đốn phân biệt đau bụng viêm tụy cấp với đau bụng cần điều trị ngoại khoa nguyên nhân khác • Các trường hợp vàng da khơng rõ nguồn gốc • Xem phương pháp điều trị viêm tụy bệnh tụy khác có hiệu khơng • Định lượng hoạt độ amylase dịch cổ trướng hay dịch màng phổi (tăng hoạt độ amylase dịch gợi ý tràn dịch có nguồn gốc từ tụy) • Kiểm tra sưng viêm tuyến nước bọt Chỉ số bình thường men Amylase máu: • • Bình thường khoảng giới hạn: 22-80 U/L Một số phòng khám khác: 40-140 U/L Amylase máu tăng mang ý nghĩa gì: • • • • Amylase máu tăng từ 4-6 lần (hay lần giới hạn khoảng tham chiếu) nghĩ nhiều đến viêm tụy cấp Các bệnh lý tụy: u tế bào biêu mơ quanh bóng Vater, K tụy Ngô độc rượu Viêm tụy cấp thuốc • • • • • Bệnh lý dày, tá tràng: Viêm loét, thủng ổ loét dày, tá tràng Thai tử cung vỡ Suy thận mạn giai đoạn cuối Bệnh lý gan mật: viêm túi mật cấp, sỏi mật Bệnh lý tuyến nước bọt: viêm, sưng tuyến nước bọt… … Các trường hợp lưu ý ngoại lệ: Ở số BN bị viêm tụy cấp song khơng thấy có tăng bất thường enzym tụy Giải thích: Do mẫu xét nghiệm định lượng sau khoảng 2,3 ngày (hàm lượng amylase máu trở bình thường) Bệnh nhân viêm tụy cấp viêm tụy mạn tiến triển: mơ tụy hoại tử hay xơ hóa khơng giải phóng amylase vào máu Hoạt độ amylase máu thường giới hạn bình thường bệnh nhân viêm tụy cấp rượu Cần thiết định lượng nồng độ Amylase máu Lipase máu viêm tụy cấp • • Tăng hoạt độ amylase huyết với hoạt độ amylase niệu thấp gặp bệnh nhân bị suy thận Hoạt độ amylase huyết ≤ lần giá trị bình thường bệnh nhân có bệnh thận độ thải creatinin < 50 mL/phút diện isoamylase nguồn gốc tụy nước bọt; song hoạt độ tăng > lần giá trị bình thường khơng có tình trạng viêm tụy cấp • Một số bệnh nhân bình thường có tình trạng tăng amylase máu biết tên “macro-amylase” Tình trạng xác định bệnh nhân có tăng hoạt độ amylase máu amylase niệu bình thường khơng có tình trạng suy thận Tăng cao bất thường hoạt độ amylase máu BN amylase gắn bất thường với globulin huyết tương không chẩn đốn có viêm tụy cấp • Tính hệ số amylase/độ thải creatinin niệu (amylase/creatinine clearance ratio [ALCR] in urine) giúp làm sáng tỏ tình trạng • Hệ số amylase/độ thải creatinin niệu(ALCR)=amylase niệu/amylase huyết x creatinin huyết thanh/creatinin niệu x 100% ALCR bình thường: 1-4% Xét nghiệm Lipase máu: • • • Thường tăng Amylase máu viêm tụy cấp Thời gian tồn máu lâu so với men Amylase Lipase mang ý nghĩa chẩn đốn viêm tụy cấp: lần so với khoảng tham chiếu bình thường Xét nghiêm men không đặc hiệu khác như: Elastase, Nuclease, Phospholipase A2 hay Protease khác Triệu chứng kèm theo vàng da: • • • Bilirubin tồn phần, trực tiếp hay gián tiếp Nồng độ AST máu tăng cao Amylase máu tăng cao >2000UI/L Triệu chứng viêm kèm theo: • • • Tăng CRP, VS Tăng ILK Tăng Neutrophil-specific protease… Phân tích tế bào máu: Xét nghiêm hình ảnh học: • X quang: ngực bụng Bụng Quai ruột canh gác: đoạn hỗng tràng dãn nhu động dịch tụy viêm • Đại tràng cắt cụt: đoạn ruột già căng dãn nhu động vịch tụy viêm - 10 • Mất dấu bờ thắt lưng lớn: Sỏi, vơi hóa ống mật, ống tụy: Siêu âm: - Khuyết điểm: 20-30% bị che khuất mỡ ruột non; hình mờ tăng nước chủ mơ - Ưu điểm: Khảo sát nguyên nhân gây viêm: sỏi mật, sỏi ống tụy,… CT scan: MRI tụy ERCP,EUS : g Chẩn đốn xác định: • Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp cần thỏa hai tiêu chuẩn sau: Đau bụng điển hình với tính chất Lipase máu hay Amylase máu tăng gấp lần so với giới hạn bình thường 11 Hình ảnh CT scan, siêu âm hay MRI cho phép chẩn đoán viêm tụy cấp Lưu ý: Nếu khơng thỏa 2/3 tiêu chí trên, chẩn đoán dựa vào cận lâm sàng Chẩn đoán phân biệt: Cơn đau quặng mật, Viêm túi mật cấp Thủng loét dày, tá tràng Thai tử cung vỡ Tắc ruột, xoắn ruột Nhồi máu mạc treo ruột Phình bóc tách động mạch chủ Nhồi máu tim … h Tiên lượng bệnh: Hct tăng >44% CRP tăng đến 150 đơn vị Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống bao gồm: (thỏa tiểu chuẩn) - Thân nhiệt tăng >38 độ hay giảm 20 lần/ phút Mạch nhanh >90 bpm Bạch cầu tăng >12000 Cu/ mm3 Tham khảo thêm: https://vi.wikipedia.org/wiki/H%E1%BB%99i_ch%E1%BB%A9ng_ %C4%91%C3%A1p_%E1%BB%A9ng_vi%C3%AAm_h%E1%BB%87_th%E1%BB %91ng Tiên lượng Ranson: (Nguy nặng >=3, nguy nhẹ: 0-2) Do sỏi Không sỏi Tuổi > 55 > 70 Bạch cầu máu > 16.000/mm3 > 18.000/mm3 Lúc nhập viện 12 Glucose máu > 200 mg/dL > 220 mg/dL LDH máu > 350 UI/L > 400 UI/L AST máu > 250 UI/L > 250 UI/L Giảm Hct > 10 % 10 % Tăng BUN > mg/dL > mg/dL Can xi máu < mg/dL < mg/dL PaO2 < 60 mmHg - Mất kiềm > mEq/L > mEq/L Trong 48 đầu nhập viện Mất dịch >6L Tiêu chuẩn Glasgow: (ít điểm 48 giờ) • • • • • • • • • Nặng ≥ điểm vòng 48 Tuổi > 55 BC > 15000/mm LDH > 600 UI/l Glucose > 180 mg/dl Albumin < 3.2 g/l Canxi < mg/dl PaO < 60 mmHg Urea > 45 mg/dl Thang điểm B.I.S.A.P (Bedside index of Servere Acute Pancreatitis) • • • • • • Thang điểm BISAP (Bedside Index of Severe Acute Pancreatitis) Viêm tụy cấp nặng có ≥ tiêu chuẩn sau (B): BUN > 25g/dL (I): Rối loạn tri giác, điểm Glasgow < 15 (S): Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (A): Tuổi > 60 (P): Tràn dịch màng phổi 13 >4L i Biến chứng: i.1: Nang giả tụy: Trong VTC, hoại tử phần ống tụy nhỏ, dẫn đến dịch tụy ngồi, tụ dịch quanh tụy Dịch tụ thường hấp thu phần lớn trường hợp Trường hợp không hấp thu, gây phản ứng xơ hóa với cấu trúc xung quanh, tạo thành vỏ bao, hình thành nang giả tụy i.2: Xuất huyết nội nặng: Xuất huyết từ mạch máu bị tổn thương, nhanh chóng tiến triển thành shock giảm thể tích i.3: Đơng máu nội mạch lan tỏa (DIC): Đơng máu nội mạch lan tỏa thường kết việc tiếp xúc yếu tố mô với yếu tố đơng máu, bắt đầu dịng thác đơng máu Ngồi ra, đường tiêu sợi huyết kích hoạt DIC (xem hình) Các tế bào nội mơ bị kích thích cytokine vi mạch tổn thương, gây giải phóng chất hoạt hóa plasminogen mơ (tPA) từ tế bào nội mô Cả tPA plasminogen gắn vào polyme fibrin plasmin (được tạo phân cắt tPA plasminogen) tách fibrin thành fibrin đơn phân sản phẩm thoái hóa fibrin Do đó, DIC gây huyết khối chảy máu (nguồn MSD manuals) nguồn: https://www.msdmanuals.com/professional/hematology-and-oncology/coagulationdisorders/disseminated-intravascular-coagulation-dic i.4: Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp: ARDS Cơ chế chưa đc làm rõ 14 i.5: Nhiễm trùng huyết: HẾT Nguồn tham khảo: - Sách bệnh học ngoại khoa ĐHYK PNT Sách ngoại khoa lâm sàng BV ND Gia Định Osmosis Video: Acute Pancreatitis NCBI: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1374273/ - MSD manuals: https://www.msdmanuals.com/professional/hematology-and- oncology/coagulation-disorders/disseminated-intravascular-coagulation-dic - Wikipedia: Acute pancreatitis https://www.msdmanuals.com/professional/hematology- and-oncology/coagulation-disorders/disseminated-intravascular-coagulation-dic Và nhiều nguồn khác : - Amylase xét nghiệm: https://benh.vn/xet-nghiem-sinh-hoa-amylase-trong-mau-va-nuoctieu-4454/ Amylase xét nghiệm: https://www.vinmec.com/vi/tin-tuc/thong-tin-suc-khoe/tim-hieu-vexet-nghiem-amylase/?link_type=related_posts Hình ảnh từ Radiopaedia.org 15 ... gây viêm tụy cấp Việt Nam: Gallstone (sỏi mật) Ethanol abuse (nghiện rượu) Sỏi mật gây viêm tụy cấp: Nghiện rượu gây viêm tụy cấp: d Sinh lý bệnh: Gallstone: • Sỏi mật từ đường dẫn mật (trong. .. tham chiếu) nghĩ nhiều đến viêm tụy cấp Các bệnh lý tụy: u tế bào biêu mơ quanh bóng Vater, K tụy Ngơ độc rượu Viêm tụy cấp thuốc • • • • • Bệnh lý dày, tá tràng: Viêm loét, thủng ổ loét dày,... thường) Bệnh nhân viêm tụy cấp viêm tụy mạn tiến triển: mô tụy hoại tử hay xơ hóa khơng giải phóng amylase vào máu Hoạt độ amylase máu thường giới hạn bình thường bệnh nhân viêm tụy cấp rượu Cần